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CM - CIRROSE E COMPLICAÇÕES Flashcards

1
Q

O que é cirrose hepática?

A

É a distorção da arquitetura hepática, com os hepatócitos sendo substituidos por fibrose, gerando um fígado duro e nodular.

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2
Q

Quais as principais causas de cirrose?

A
  • Hepatite B e C (cronificam)
  • Doença hepática gordurosa não alcoólica
  • Doença hepática associada ao álcool
  • Hemocromatose
  • Doença celíaca
  • Doença de Wilson (depósito de cobre);
  • Doença hepática policística.
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3
Q

Descreva o quadro clínico da cirrose hepática.

A
  • Icterícia;
  • Ascite;
  • Hipertensão portal;
  • Aranha vasculares;
  • Circulação colateral;
  • Ginecomastia;
  • Eritema palmar.
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4
Q

Quais alterações laboratoriais esperar na cirrose?

A
  • Aumento da protrombina (TAP e INR)
  • Hipoalbuminemia (estado catabólico)
  • Hiperbilirrubinemia (sobretudo direta)
  • Aumento DISCRETO das transaminases (TGO>TGP)

Lembrar que transaminases não avaliam função hepática.

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5
Q

Qual score melhor é usado para avaliar prognóstico no paciente cirrótico?

A

Child-Pugh.

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6
Q

Descreva o Child-Pugh.

A
  • Classe A = 1-6 pontos
  • Classe B = 7-9 pontos (Memorizar)
  • Classe C = > 9 pontos
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7
Q

Quais parametros são analisados no score MELD? Para que geralmente é utilizado?

A
  • Bilirrubina
  • INR
  • Creatinina
  • Sódio (MELD-Na)

Geralmente usado para avaliação de transplantes (>=11).

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8
Q

Quais parametros na elastografia excluem cirrose?

A

<= 15 KPa e Plaquetas > 150.000

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9
Q

O que é encefalopatia hepática?

A

Distúrbio neurológico agudo e reversível causado pelo acúmulo de escórias nitrogenadas, notadamente a amônia.

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10
Q

Quais as classes da encefalopatia cirrótica?

A

Classe A - Aguda - Insuficiência hepática aguda.

Classe B - Bypass - Quando ocorre bypass portal-sistêmico sem doença hepatocelular intrínseca.

Classe C - Cirrose - Ocorrendo no contexto de cirrose com hipertensão portal ou shunt sistêmico.

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11
Q

Qual tratamento medicamentoso pode ser instaurado na encefalopatia?

A
  • Lactulose: é a droga de escolha.
    Reduz o pH intestinal, o tornando mais ácido, favorecendo a conversão de amônia e amônio, assim como, aumenta o trânsito intestinal. Objetivo é evacuar 2-3 vezes no dia.
  • Antibióticos não absorvíveis (neomicina ou rifaximina).
    Reduz a quantidade de bactérias produtoras de amônia.
  • LOLA (L-aspartato de L-ornitina).
    Favorece a transformação de amônia em glutamina.

A lactulose é a droga de escolha, as demais são adicionais.

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12
Q

Como diferenciar lesão hepatocelular de colestase?

A

Pelo cálculo do valor R.

R = (TGP/LSN) / (FA/LSN).

Se R>5 - Lesão hepatocelular.
Se R<2 - Lesão colestática.

Ambas cursam com aumento de BD.

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13
Q

Qual é a falha no metabolismo hepático que justifica o surgimento das alterações cutâneas/vasculares da cirrose (eritema palmar, taleangectasias), ginecomastia e rarefação de pêlos?

A

O hiperestrogenismo.

O fígado participa do metabolismo do estrogênio.

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14
Q

Qual é a etapa limitante no metabolismo da bilirrubina que justifica seu acúmulo no paciente cirrótico?

A

A fase de excreção.

É a fase que demanda energia.

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15
Q

Qual o quadro clínico da ascite?

A
  • Saciedade precoce;
  • Distensão abdominal;
  • Abdome batráquio/avental.
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16
Q

Quais as manobras no exame físico que podem diagnosticar a ascite?

A
  • Piparote:
    Sente-se as ondas pós percussão.
  • Semicírculos de Skoda:
    Percebe-se a macicez nas áreas mais baias do abdome.
  • Macicez de decúbito móvel.
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17
Q

Como calcular o GASA?

A

Albumina sangue - Albumina líquido ascítico.

Hipertensão portal: >= 1,1
Doença peritoneal: < 1,1

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18
Q

Quando GASA for >= 1,1 como diferenciar hipertensão portal de causa cirrótica da causa cardiogênica?

A

Pelas proteínas.

Se proteínas > 2,5 temos a causa cardiogênica.
Se proteínas < 2,5 sugere causa cirrótica.

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19
Q

Quando fazer restrição hídrica no tratamento da ascite?

A

Apenas se Na < 120-125.

Nesses casos, recomenda-se 1 a 1,5 litro/dia.

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20
Q

Qual a principal conduta no tratamento da ascite?

A
  • Restrição de Sódio - até 2g/dia (88 mEq) - 4/6g de NaCl;
  • Diuréticos que aumentem perda de Sódio, como furosemida e espironolactona;
  • Restrição hídrica (se Na < 120-125).
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21
Q

Quando fechamos diagnostico de PBE?

A
  • Cultura monomicrobiana positiva para gram negativo entérico (principalmente E. coli);
  • > 250 PMN.
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22
Q

O que é a ascite neutrofílica?

A
  • PMN > 250;
  • Cultura negativa.
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23
Q

O que é a bacterascite?

A
  • Cultura positiva;
  • PMN < 250.

Se tiver sintomas, tratar como PBE.
Se assintomático, repetir em 24-48h.

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24
Q

A partir de quantos litros de líquido retirado da ascite deve-se fazer reposição da albumina? Como fazer?

A

A partir de 5 litros retirados.

Deve-se repor de 6-8 gramas de albumina/por litro retirado.

A intenção é diminuir a probabilidade de disfunção circulatória e SHR.

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25
Q

Qual a posologia que geralmente se faz de furosemida e espironolactona para tratamento diurético da ascite?

A
  • Furosemida 40-100 mg/dia;
  • Espironolactona 100-400 mg/dia.

OBS 1: Tenta-se manter essa proporção 40:100 pare evitar perdas excessivas de potássio.

OBS 2: Se for fazer apenas um, prefere-se a espironolactona.

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26
Q

Em que consiste a ascite diurético resistente?

A

É a ascite que, confirmada a ausência de uso crônico de AINE, tem-se:

  • Inabilidade de mobilizar líquido, paciente não perde peso;
  • Rápido (re)acúmulo de líquido pós parecentese;
  • Complicações ao uso do diurético (acidose, DHE, encefalopatia, IRA).
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27
Q

Em que consiste o hidrotórax hepático?

A

É um quadro que simula ascite, mas o líquido se acumula no espaço pleural, causando hidrotórax.

Pode ocorrer na ausência de ascite.

O estudo do líquido de assemelha ao do líquido ascítico (GASA > 1,1 e proteína total < 2,5 g/dl).

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28
Q

Quando deve-se suspeitar de hidrotórax no paciente cirrótico?

A

Presença de derrame pleural em um paciente com cirrose, que não tem outras razões para ter um derrame pleural.

29
Q

Como conduta do paciente com hidrotórax hepático, pode-se realizar a drenagem torácica do paciente.

V ou F?

A

Falso.

Não se deve drenar.

Esse procedimento pode depledar maciçamente proteínas e eletrólitos, predispor a infecções, IRA e sangramentos.

30
Q

Em que consiste a PBE?

A

É a infecção do líquido ascítico, sem foco infeccioso abdominal evidente.

31
Q

Quais suas principais causas de PBE?

A
  • Translocação bacteriana;
  • Perda da opsonização do líquido ascítico.
32
Q

Quais os principais fatores de risco para PBE?

A
  • Proteína do líquido ascítico < 1,0 g/dl;
  • PBE prévia;
  • ITU;
  • HDA;
  • Internação hospitalar.
33
Q

Qual o quadro clínico típico da PBE?

A
  • Febre;
  • Dor abdominal;
  • Encefalopatia hepática;
  • Disfunção renal.
34
Q

Em que consiste a PBS?

A

Advém de um acometimento abdominal, estando relacionada com algum foco infeccioso.

Vai ter uma cultura polimicrobiana.

35
Q

Quando fecha-se o diagnóstico para PBS?

A
  • PMN > 250 + Cultura polimicrobiana
    (avaliar foco infeccioso abdominal).
  • PMN > 250 + 2 dos critérios:
    Glicose < 50;
    Proteínas > 1g
    DHL acima do LSN
    CEA>5
    FA>240
    Leuco > 10.000.
36
Q

Qual a tratamento a ser aplicado na PBE?

A
  • Cefalosporina de 3ª geração (cefatoxima ou ceftriaxona);
  • Amoxilina + Clavulonato.
  • Profilaxia para SHR:
    Albumina 1,5 g/kg no 1º e 3º dia.

Ou seja: Antibiótico + Albumina.

37
Q

Qual terapia a ser feita na profilaxia secundária para PBE?

A
  • Ceftriaxona EV;
  • Norfloxacino VO ou Ciprofloxacino ou SMZ-TMP.

Essas medições devem ser feitas após o tratamento.

38
Q

Paciente que apresenta flapping/asterix já pode ser enquadrado em que grau na classificação de West Haven?

A

Já é Grau II ou III de EH.

39
Q

Além de terapia medicamentosa, quais outras medidas devem ser tomadas no manejo da encefalopatia hepática?

A
  • Procura por sinais de sangramentos do TGI ou hipovolemia (fatores desencadeantes);
  • Rastreio infeccioso;
  • Precaução de quedas e desidratação (paciente em estado confusional);
  • Suporte nutricional.
40
Q

Pacientes com suspeita de encefalopatia hepática deve ter suporte nutricional porém com restrição proteica (proteínas podem aumentar ainda mais a conversão em amônia).

V ou F?

A

Falso.

Não existe recomendação para restringir proteínas.

Deve-se fazer 1,2-1,5 g/kg/dia.

41
Q

Em que consiste a síndrome hepatorrenal - SHR?

A

Com a disfunção hepática, não há degradação do NO produzido, fazendo com que ocorra dilatação esplâncnica.

Com isso, gera-se uma resposta de vasoconstricção renal.

É como se fosse uma lesão pré-renal funcional.

42
Q

Como deve ser feito o tratamento da síndrome hepatorrenal - SHR?

A
  • Albumina endovenosa 20-40 g/dia;
  • Vasoconstritores sistêmicos (terlipressina, octreotide, noradrenalina).

Usa-se albumina por 5 a 15 dias, ou até Cr < 1,5.

Objetiva-se melhorar a PAM e diminuir atividade do SRAA, melhorando a função renal.

43
Q

Quais os critérios diagnósticos para colangite biliar primária?

A
  • Aumento da fosfatase alcalina (1,5x LSN);
  • Anticorpo anti-mitocôndria positivo;
  • Biópsia hepática com achados característicos.

Comum em mulheres de meia idade, que se apresentam com fadiga e prurido.

44
Q

Como podemos fechar o diagnóstico para a ascite resiste a diurético?

A

Manutenção da resistência da ascite, associada a:
- Diuréticos em doses máximas (400 mg espironolactona e 160mg furosemida);
- Dieta com restrição de sódio.

Se confirmada, a terapia seria TIPS ou transplante hepático.

45
Q

Qual medicação deve ser suspensa nos pacientes com ascite refratária a diuréticos?

A

Medicações que diminuem a PA (betabloqueadores, IECA, BRA).

Eles podem ser a causa da refratariedade aos diuréticos.

46
Q

A albumina do líquido ascítico menor que 1,5 g/dL fala a favor de hipertensão portal no envolvimento da ascite.

V ou F?

A

Verdadeiro.

Isso seria um achado que fala a favor de transudato, que é o líquido ascítico da hipertensão portal.

47
Q

Qual achado no exame de sangue indica que o paciente tem uma doença hepática crônica?

A

Albumina baixa.

Sua meia vida é de 21 dias, logo, não é um bom marcador de lesões hepáticas agudas.

48
Q

Pode-se afirmar que diuréticos e infecções são os principais fatores precipitantes da encefalopatia hepática.

V ou F?

A

Verdadeiro.

49
Q

A PBE, em 60% dos episódios tem como agente etiológico bactérias gram-negativas entéricas.

V ou F?

A

Verdadeiro.

50
Q

A utilização de antibioticoprofilaxia depende da gravidade da hemorragia digestiva no cirrótico com ascite.

V ou F?

A

Falso.

A antibioticoprofilaxia SEMPRE deve ser feita.

Feita com cefalosporina 3ª geração, geralmente, ceftriaxona.

51
Q

Cite algumas condições que contraindicam o TIPS.

A
  • Insuficiência cardíaca;
  • Insuficiência tricúspide severa;
  • Hipertensão pulmonar.
  • INR > 2,5;
  • Obstrução biliar.**

** Dilatação das vias biliares aumenta o risco de perfuração durante o procedimento.

52
Q

Paciente com hepatite alcoólica se beneficia da terapia com corticoide, preferencialmente prednisolona, a partir de que score de Maddrey?

A

> 32 pontos.

52
Q

Cite algumas condições que são indicação clássica de TIPS.

A
  • Ascite refratária;
  • Varizes esofágicas com sangramento refratário ao tto inicial;
  • Gastropatia hipertensiva portal;
  • Cirrose com hidrotórax sintomático,
53
Q

Qual é uma droga que pode ser usada como segunda opção nos pacientes com hepatite alcoólica que não respondem a corticoide?

A

Pentoxifilina.

54
Q

Caso não ocorra resposta importante ao corticoide na hepatite alcoólica, seu uso deve ser interrompido.

V ou F?

A

Verdadeiro.

55
Q

Para indicar transplante hepático, é necessário uma abstinência alcoólica de pelo menos 06 meses.

V ou F?

A

Verdadeiro.

56
Q

A N-acetilcisteína tem que mostrado superior à terapia padrão com corticoide na redução da mortalidade em pacientes com hepatite alcoólica aguda.

V ou F?

A

Falso.

Ela é usada nos casos de hepatite por toxicidade pelo acetaminofeno (paracetamol).

57
Q

Qual agente etiológico envolvido com infecções pós manipulação e ingestão de ostras?

A

Vibrio vulnificus.

Pode trazer quadro muito grave, especialmente em cirróticos.

58
Q

A ausência de melhora da creatinina após dois dias de suspensão dos diuréticos e reposição de albumina, é um critério diagnóstico para que condição?

A

Síndrome hepatorrenal.

59
Q

Sódio urinário abaixo de 40 mEq/24horas é um critério diagnóstico da sindrome hepatorrenal.

V ou F?

A

Falso.

Apesar do sódio urinário estar sim baixo (SRAA gera reabsorção maciça), ele não é utilizado como critério diagnóstico.

60
Q

Quais pacientes tem indicação de realizar profilaxia primária para PBE?

A

Proteínas no LA < 1,5 +:
- Creatinina > 1,2;
- Ureia > 53,5;
- CHILD > 9;
- (outra condição que denote gravidade).

Questão:
Trouxe a necessidade de profilaxia apenas com a presença de Proteínas < 1,5.

61
Q

A síndrome hepatorrenal se dá por insuficiência renal, causada por vasodilatação esplâncnica e vasoconstricção renal.

V ou F?

A

Verdadeiro.

62
Q

Porque a reduzida quantidade de proteínas no líquido ascítico predispõe a infecções?

A

Porque as opsoninas (proteínas)são importantes nos mecanismos de defesa, ajudando no clearance de bactérias pelos macrófagos e neutrófilos.

63
Q

Cite uma medida clínica que melhora desfecho em pacientes com hepatite alcoólica.

A
  • Terapia nutricional, com aporte calórico de 40-50 kcal/kg/dia.
  • Resposição de Tiamina;
  • Prednisolona (se Maddre > 32).

Paciente alcoólotras geralmente são desnutridos.

64
Q

O gradiente proteína plasma ascite menor que 1,1 g/dl é sugestivo de ascite inflamatória ou neoplásica.

V ou F?

A

Falso.

O gradiente é da albumina, não proteína.

65
Q

Pode-se afirmar que 50% dos cirróticos vão ter varizes de esôfago.

V ou F?

A

Verdadeiro.

66
Q

A síndrome hepatorrenal é uma contraindicação ao TIPS.

V ou F?

A

Falso.

Pelo contrário, geralmente é uma indicação.

67
Q

Qual é o principal fator de risco para desenvolvimento da hepatite gordurosa não alcoólica?

A

A síndrome metabólica com alteração do perfil lipídico.

TGO/TGP < 1.

Geralmente TGP é tipicamente maior que TGO.

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