K10: cases Flashcards

Question

"3-årig pige tager sig til højre øre, grædt i nat" Almen praksis, Øresmerter, uge 2, case 5 ## Footnote **Anamnese** **Fysikale objektive fund** **Supplerende undersøgelse** **Arbejdsdiagnose/ Differential diagnose** **Hvornår henvisning til specialiseret afdeling?** **Behandling** **Kontrol**

Answer 1

"3-årig pige tager sig til højre øre, grædt i nat" i Almen praksis, Øresmerter, uge 2, case 5 **AOM** **Identificera patient med hele navn og CRP numret.** **Anamnese (SVAMPLER):** synkesmerter, dyspnø, svær at atme, fever, hoste, vaccinationer, allergier, medikation, spise, drikke, gener ved vandladning, afføring, børnehave rejse, kontakt, tildligere infektioner/tilstande, ellers rask? forgiftninger, medicin, family history, er brøderne/siskone påvirket, også? **OPQRSTU** onset -when, what was she doing when it started? fremdelegeme? provocation/palliation quality/character of pain Timewise how long, variety region/radiation scale (VAS 1-10) time, how long, have you taken any medication, has it been effective understanding/impact -what you think could have caused this? er mor/far bekymret? **ABCDE:** **ørene og mund, svalg** A: AT, gang, talking B: RF, SpO2, ausc af lungene, perkussion C: puls, BT, hudfarve, varmt/kaldt periferi, kapillar response, ausk af hjerte, EKG D: GCS, glucose, sideforskel E: **Temperatur,** Insp/palp/perc/ausc af abdomen, percussion af nyreloci, palpation af lymph noder, urtikaria, ødemer **Fysikale objektive fund** Pylrende og irritable Hvis hul på trommehinden, pus ud **Supplerende undersøgelse** (Hb, CRP og L+D hvis svært) **Differential diagnoses:** Virus Strep-A Fremmedlegeme **Behandling** De fleste går over i 2-4 dage Smertestillende/feber: paracetamol Hoved højere i natt Ved GAS (group A strep) overvejes behandling med Penicillin V **Henvisning** Svære tilfælde, respirations- og synkebesvær, tisser mindre Ved recidiverende, en prop *Obs Mastoiditis:* Feber, rødmen og hævelse bag øret, om øret begynder at stritte mere, betændelse spreder sig til knoglen eller ind til hjernehinderne 1. Indlægge barnet, give i.v. antibiotika 2. Punktere trommehinden, så pus kan løbe ud 3. Et dræn i trommehinden 4. Efter et snit i huden fjernes den betændte knogle bag øren **Råd til patienten** * Kontakt til læge ved påvirket almentilstand * besvær med føde- og væskeindtagelse * Kontrolleret hos lægen 4-8 uger efter * Stadig står væske i øret, opfølgning for at forebygge høreproblemer og dårlig søvn * Gentagne mellemørebetændelser kan give skader på trommehinden * Kan udvikle sig til kronisk mellemørebetændelse (KOM) * Mulig opfølgning hos en ØNH-læge

Answer 2

"3-årig pige 4 uger efter AOM" Almen praksis Øresmerter uge 2, case 6 ## Footnote **SOM**

Answer 3

"1-årig pige forkølet i 3 dage, nu stridor, hoste og cyanose af læber" FAM Stridor og hæshed, uge 2, case 7. Pige hadde gått i sengen, sovat et par timmer og vågnet op med stridor og hoste. **(Akut laryngit, laryngotracheit,** **falsk strubehoste**, **pseudocroup, croup, spasmodic croup, parainfluenza virus)** **croup= "to croak"** **Identificera patient med hele navn og CRP numret.** **ABCDE:** A: **sounds, mund, svalg, næse, AT** B: RF, SpO2, **ausc af lungene,** perkussion C: puls, BT, **hudfarve**, varmt/kaldt periferi, kapillar response, **ausk af hjerte,** (EKG) D: GCS, glucose, sideforskel E: **Temperatur,** Insp/palp/perc/ausc af abdomen, percussion af nyreloci, palpation af lymph noder, urtikaria, ødemer **ørene** **Supplerende undersøgelse** (Hb, CRP og L+D) Laryngoskopi? Ved uklarhed om der kan foreligge epiglottit (men kun ved beredskab til tracheostomi) THX-RTG ved uklar symptomer **Anamnese (SVAMPLER):** synkesmerter, dyspnø, svær at atme, fever, hoste, fremdelegeme vaccinationer, allergier, medikation, spise, drikke (hvad), gener ved vandladning, afføring rejse, kontakt, tildligere infektioner/tilstande, ellers rask? forgiftninger, medicin, family history, er brøderne/siskone påvirket, også? **OPQRSTU** onset -when, what was she doing when it started? fremdelegeme? provocation/palliation, quality/character of pain, Timewise how long, variety, region/radiation, scale (VAS 1-10), time, how long, have you taken any medication, has it been effective, understanding/impact -what you think could have caused this? er mor/far bekymret? **Fysikale objektive fund** Påvirket **Differential diagnoses:** Epiglottit Fremmedlegeme i trakea eller bronkier Akut bronkitis Astma attack Akut allergisk reaktion **Behandling** * Hvis ikke akut i hjemmet, sidde op og få friske, kaldte luft * I hospital: Sikre åbne luftveje, O2, inhalation med adrenalin og steroid (budesonid), * (evt. 1 dosis af systemisk steroid) * Intubation meget sjælden * Indlæggelse 1/2- max 1 døgn * Ved GAS (group A strep) overvejes behandling med Penicillin V * Smertestillende/feber: paracetamol **Etiologi** 75% parainfluenzavirus (type 1, 2 og 3), også ses influenza-, adeno-, rhino-, RS-, mæslinge og coronavirus Ødemet blokerer i større eller mindre grad luftstrømmen gennem trachea og fører til inspiratorisk stridor og gøende hoste **Henvisning tilbake** Respirations- og synkebesvær, spise eller drikke problemer Ved recidiverende

Answer 4

"Barn med stridor, nu svært påvirket, højfebril og savlende" FAM Stridor og hæshed, uge 2, case 8 Epiglottitis

Answer 5

"Barn med stridor, nu upåvirket, afebril, stridor væk" FAM Stridor og hæshed, uge 2, case 9 **(Fremmedlegeme)** **Identificera patient med hele navn og CRP numret.** **ABCDE:** A: sounds, mund, svalg, næse, AT B: RF, SpO2, ausc af lungene, perkussion C: puls, BT, hudfarve, varmt/kaldt periferi, kapillar response, ausk af hjerte, (EKG) D: GCS, glucose, sideforskel, reflexer E: Temperatur, Insp/palp/perc/ausc af abdomen (ømhed?), percussion af nyreloci, palpation af lymph noder, urtikaria, ødem ørene **Supplerende undersøgelse** For alle **røntgen** af hals, bryst og øvre del af maven Husk: fremmedlegemer af træ, plastik, glas samt fiske- og kyllingeben kan man *ikke se* på røntgen (anbefales **kontrastrøntgen)** eller en **kikkertundersøgelse (endoskopi)** af spiserør og mavesækken **CT-scan, ultralyd og MR-scan** at påvise røntgen-gennemsigtige objekter (Hb, CRP og L+D) **Laryngoskopi?** Ved uklarhed om epiglottit (men kun ved beredskab til tracheostomi) **De hyppigste steder, hvor tilstopning kan ske** * I nedre del af svælget * Midterste tredjedel af spiserøret * Nedre lukkemuskel i spiserøret * Ved udløbet af mavesækken * I overgangen mellem tyndtarm og tyktarm **Anamnese (SVAMPLER):** synkesmerter, dyspnø, svær at atme, hoste, fremmedlegeme, feber, opkastninger, mavesmerter vaccinationer, allergier, medikation, spise, drikke (hvad), gener ved vandladning, afføring rejse, kontakt, tildligere infektioner/tilstande, ellers rask? forgiftninger, medicin, kemikaler i hjemmet, rygning i hjemmet **OPQRSTU** onset -when, what was she doing when it started? fremmedlegeme, provocation/palliation, quality/character of pain, Timewise how long, variety, region/radiation, scale (VAS 1-10), time, how long, have you taken any medication, has it been effective, understanding/impact -what you think could have caused this? er mor/far bekymret? **Fysikale objektive fund** **Differential diagnoses:** Fremmedlegeme i trakea eller bronkier, eller spist Falsk strubehoste Astma attack **Behandling** I hospital: Sikre åbne luftveje, røntgen Smerter? paracetamol **Fakta** Børn mellem 6 måneder- 6 år De fleste passere igennem mave-tarm-kanalen *Magnetisk legetøj og små knapbatterier skal altid fjernes med detsamme ved endoskopi (kan medføre, at der går hul på tarmen)* Børn, som har slugt et skarpt, røntgen-gennemsigtigt objekt (f.eks. et fiskeben) vil gennemgå laryngoskopi. Hvis denne undersøgelse er normal, og symptomerne varer ved, bliver udført endoskopi. De fleste stumpe genstande i spiserøret kan observeres i op til 24 timer (hvis længere end 24 timer, eller af ukendt varighed, bør fjernes ved en endoskopi) Mønter er en af de almindeligste genstande, som børn synker, fjernes ved endoskopi. **Fremmedlegeme som befinder sig nedenfor spiserøret** 90% af fremmedlegemerne, som har passeret spiserøret, vil passere gennem mave-tarm-kanalen af sig selv. Skarpe objekter bør dog fjernes ved endoskopi, inden de er passeret forbi tolvfingertarmen. Skarpe objekter, som ikke kan fjernes ved endoskopi, bør følges med daglig røntgen. Lægen vil overveje operation, hvis genstanden ikke har flyttet på sig i løbet af 3 dage. Store genstande, som ikke har passeret tolvfingertarmen, bør fjernes med endoskop på grund af øget risiko for tilstopning af tarmen. Hos børn på 1 år eller ældre kan genstande længere end 3-5 cm have problemer med at passere. Lægen vil da overveje at fjerne disse ved endoskopi Små, stumpe genstande, og genstande som ikke giver symptomer, og som er udenfor rækkevidde af endoskop, bør observeres. De fleste genstande vil passere i løbet af 4-6 dage, men nogle gange kan det tage op til 4 uger. Røntgentætte genstande bør følges med røntgenbilleder. Ethvert fremmedlegeme, som ikke har passeret mavesækken i løbet af 3-4 uger, bør fjernes ved endoskopi. Stumpe genstande, som befinder sig nedenfor mavesækken og som forbliver på samme sted i mere end én uge, bør fjernes ved operation. Ethvert fremmedlegeme som forårsager feber, opkastninger, mavesmerter eller betydelige symptomer bør fjernes umiddelbart. Skade mulig 4h efter, at barnet har indtaget et knapbatteri. Knapbatterier, som forbliver i mavesækken i mere end 48 timer, eller som har større diameter end 2 cm, bør fjernes ved endoskopi. Hvis batteriet har passeret forbi tolvfingertarmen (duodenum), vil 85 % af batterierne passere ukompliceret gennem mave-tarm-kanalen i løbet af 72 timer. Barnet skal som regel have taget røntgen hver 3.-4. dag for at følge passagen af batteriet, indtil det er kommet ud med afføringen. **Er der behov for nogen efterkontrol?** Hvis forældrene mislykkes i at påvise genstanden i afføringen, når den passerer ud. Derfor er der nogle eksperter, som anbefaler kontrastrøntgen (max to uger efter indtagelsen) **Henvisning tilbake** Besværet åndedræt med hvæsen Generel irritabilitet Ændret adfærd Spise eller drikke problemer

Answer 6

"70-årig mand med langvarig hæshed"Almen praksis, Stridor og hæshed, uge 2, case 10 Larynxcancer

Answer 7

"55-årig mand med timers hæshed og dyspnø" Vagtlæge Hæshed og håndtering af luftvej, uge 2, case 11 **Angioødem, en særlig form for nældefeber (urticaria), små blodkar hæver** Angioødem og nældefeber kan komme sammen eller hver for sig Gentagne episoder af den ene eller begge, en periode der er kortere end 6 uger (akutte gener) eller længere end 6 uger (kroniske gener) **Identificera patient med hele navn og CRP numret.** **ABCDE:** A: talking, mund, svalg, næse, AT B: RF, SpO2, ausc af lungene, perkussion C: puls, BT, hudfarve, varmt/kaldt periferi, kapillar response, ausk af hjerte, (EKG) D: GCS, glucose, sideforskel E: Temperatur, Insp/palp/perc/ausc af abdomen, percussion af nyreloci, palpation af lymph noder, reflexer, urtikaria, ødem **Supplerende undersøgelse** Hb, CRP og L+D Laryngoskop ved uklarhed om epiglottit (men kun ved beredskab til tracheostomi) THX-RTG ved uklar symptomer **Anamnese (SVAMPLER):** synkesmerter, feber, hoste, opkastninger, diare, er det svær at ånde vaccinationer, allergier, medikation (ACE-hæmmere, "prils") spise, drikke, gener ved vandladning, afføring, søvn rejse, kontakt, tildligere infektioner/tilstande, insektstik alkohol, rygning, droger, forgiftninger, misbrug af medicin, family history af larynx cancer **OPQRSTU** onset -when, what was she doing when it started? provocation/palliation quality/character of pain Timewise how long, variety region/radiation scale (VAS 1-10) time, how long, have you taken any medication, has it been effective understanding/impact -what you think could have caused this? **Fysikale objektive fund** Røde hævelser, der ikke svinder for tryk, velafgrænsede, klør ikke og gør ikke ondt Hovedet og halsen og kan omfatte ansigt, læber, mund, tunge og strube, eller hvor som helst på kroppen Hævelse i tarmvæggen kan give symptomer som koliksmerter, kvalme, opkastninger og diarré Man kan også få en blanding af nældefeber (flygtige, overfladiske vabler i huden) og angioødem Åndedrætsbesvær, stridor, høj puls, kvalme **Differential diagnoses:** Akut bronkitis Astma attack Akut allergisk reaktion (insektstik, madallergi, latex) Angioødem af medicin (ACE-hæmmere, NSAIDs, salisylat, røntgenkontrast, morfin) Arvelig (C1 esterasehæmmer, C1-INH, høj bradykinin, ikke kløe/urtikaria, muligvis ikke laryngeal symptomer, behandle med C1-Inh-konsentrat eller Ikatibant/bradykinin-antagonist) Undgå ACE-hæmmere eller estrøgen eller idiopatisk angioødem Fremmedlegeme i trakea eller bronkier **Behandling** * I hospital: Sikre åbne luftveje * Adrenalin, antihistamin, kortikosteroid injektioner * evt. adrenalin indåndet i forstøvet form * Intubation hvis indikation * Nødtracheotomi * Smertestillende/feber: paracetamol * Marke CAVE for ACE-hæmmere * Finde nytt medikamente for blodtryk **Kontrol** * Personer, der har haft alvorlige episoder, bør have en epipen med adrenalin på sig. Anfald kan komme tilbage i næste 2 dage * Milde tilfælde behandles med antihistamin * Muligvis allergi tester * Kontrol besøg med hypertension

Answer 8

"51-årig kvinde med vægtøgning, hoste og dyspnø" hos Kardiolog Hoste og åndenød, uge 2, case 1, 2. time, (ligger ikke på itslearning) **Non-iskæmisk hypertrofi (hjertesvigt, symptomer + abnorm ekko i hvile)** **Anamnese SVAMPLER / OPQRSTU** Er tilstanden vedvarende eller optræder den anfaldsvis? Smerter? Tryk? Er der udløsende faktorer? Fysisk aktivitet, alkoholindtag, infektion, tid på døgnet, ved sengeleje Underliggende sygdomme? Hjertesygdom, hypertension, diabetes, lungesygdom. Evt. tidligere tromboemboliske episoder? Rygning? **Klinisk fund** * Angst, konfusion * Takypnø * Bleghed, cyanose * Halsvenestase * Deklive ødemer - pitting * Takyarytmier, evt. tredje hjertelyd * Ascites og/eller pleuraeksudat * Hepatomegali * Brystsmerter (ved myokardieinfarkt) * Bleg, "gusten" hud og hypotension i alvorlige tilfælde **Klinisk /Paraklinisk undersøgelse (ABCDE)** EKG UL af hjertet for alle Evt. TEE (posterior iskemi, klapsygdom?) Evt. Holter-EKG Evt. røntgen af thorax Blod: Hb, glucose/HbA1c, leukocytter, trombocytter, TSH, Na, K, Creatinin, troponin, levertale, lipidprofil (evt. CRP, urat, karbamid, Ca, Mg, Fe, ferritin, transferrin) evt. urinanalyse evt. lungefunktioner evt. koronarangiografi evt. Hjerte-MR Grad af kliniske symptomer og fund er dårlig korreleret til objektive hjertefunktionsmål, fx left ventrcular ejection fraction (LVEF) \<50% NYHA-klassificering I-IV **Arbejdsdiagnose/diff.diagnoser** Hjerteinsufficiens Myokardiel infarkt KOL/svær astma Lungeødem (skummende, blodig expektorat?), lunge-emboli, pneumonia Panikangst Overvægt, Nyresvigt Hypothyroidism, Diabetes AF, AP, AKS **Behandling/Kontrol** 1. O2 2. væskeregulering 3. Kompression til benene 4. NYHA I: ACE-hæmmer, betablokker 5. NYHA II: ACE-hæmmer +betablokker +aldosteronantagonist +SGLT2-inhibitor + loop-diuretikum (sidstnævnte hvis symptomer) 6. NYHA III/IV: alle samme som i NYHA II 7. eventuelt pacemaker og ICD for patienter med: * Hjertesvigtssymptomer svarende til NYHA II-IV trods optimal medicinsk behandling (NYHA IV: fortrinsvis ambulante, ikke-hospitaliserede patienter), og * EF ≤ 35 % (ved en nylig ekkokardiografi), og * Venstresidigt grenblok med QRS ≥ 130 ms **Råd til patienten** * Komplians med medicinindtagelse * Reducere væskeindtag (max 2 L/dag) og salt, mærke væskeophobing og stigende vægt, mange færdigretter indeholder store mængder salt * Vejer sig dagligt og kan øge den vanddrivende behandling i perioder med øget væske * Fysisk aktivitet * Rygeophør, evt. nicotinsubstitution * Ved optimal behandling kan de fleste patienter være seksuelt aktive og evt. behandles med sildenafil mod erektil dysfunktion, *såfremt de ikke har aktiv iskæmi eller ikke behøver nitrater* * Vægtreduktion søges opnået (vægtkontrol/diætist) * Alkohol bør undgås i større mængder * Søvnapnø kan behandles * Særlig vigtig er råd om at undgå brug af non-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID) * Forværring af symptomer uden effekt af øget vaddrivende bør udløse kontakt til læge **Kontrol** Patienten med stabilt hjertesvigt bør afhængig af NYHA gruppe undersøges mindst 3-4 gange årligt i almen praksis Vægtøgning \> 2 kg bør medføre medicinsk justering af diuretika Hb, elektrolytter, kreatinin

Answer 9

"45-årig kvinde med hoste over uger og dyspnø"Almen praksisHoste og åndenød, 1. time23 ## Footnote Obstruktiv lungesygdom

Answer 10

"68-årig mand med hoste og funktionsdyspnø"Almen praksis Hoste og åndenød, 1. time, uge 2, case 4 **?**

Answer 11

"25-årig mand med funktionsdyspnø"KardiologHoste og åndenød, 2. time (ligger ikke på itslearning), uge 2, case 2 ## Footnote Bikuspid aortaklap, utæt

Answer 12

"63-årig kvinde med AFLI og dyspnø" Kardiolog Hoste og åndenød, 2. time (ligger ikke på itslearning), uge 2, case 4 **Papillærmuskel ruptur**

Answer 13

"69-årig mand med akut respirationsinsufficiens" FAM Hoste og åndenød, 3. time, uge 2, case 4 **(Hæmothorax og miltruptur**) **Tilstande som kan medføre umiddelbar død (inden få minutter):** Hjerteruptur Store aortaskader Hjertekontusion **Øjeblikkelig livstruende skader - "The lethal six":** Luftvejsobstruktion, trykpneumothorax, perikardietamponade, åben pneumothorax, massiv hæmothorax og "flail chest" (ustabil brystkasse) **Massiv hæmothorax** Skyldes oftest blødning i interkostalkar, evt. i hilare kar, vena cava eller aorta **Identificera patient med hele navn og CRP numret.** **ABCDE:** A: talking, mund, svalg, AT B: RF, SpO2, ausc af lungene, perkussion C: puls, BT, hudfarve, varmt/kaldt periferi, kapillar response, ausk af hjerte, EKG D: GCS, glucose, sideforskel E: Temperatur, Insp/palp/perc/ausc af abdomen, percussion af nyreloci, palpation af lymph noder, reflexer, muskelkraft, urtikaria, ødem **Supplerende undersøgelse** Hb, blodtype, CRP, leukocytter, Na, K, Ca, Cl, kreatinin, leverprøver, bloddyrkning A-gas THX-RTG viser udtalt fortætning over hele lunge **Anamnese (SVAMPLER):** smerter, synkebesvær, feber, hoste (aspiration), opkastninger vaccinationer, allergier, medikation (ACE-hæmmere, morfin) spise, drikke, gener ved vandladning, afføring, søvn rejse, kontakt, infektioner/tilstande, insektstik alkohol, rygning, droger, forgiftninger, misbrug af medicin, family history **OPQRSTU** onset -when, what were you doing when it started? provocation/palliation quality/character Timewise how long, variety region/radiation scale (VAS 1-10) time, how long, have you taken any medication, has it been effective *understanding/impact -what you think could have caused this?* **Fysikale objektive fund** Åndedrætsbesvær, høj puls Patienten udvikler blødningsshock, ensidig ophørt eller svækket respirationslyd og ensidig perkussionsdæmpning **Differential diagnoses:** Trauma Fremmedlegeme i trakea eller bronkier Astma attack Akut allergisk reaktion (insektstik, madallergi, latex) Angioødem/bivirkning af medicin (ACE-hæmmere, NSAIDs, salisylat, røntgenkontrast, morfin) **Tilstande som kan medføre død i løbet af minutter til timer** Luftvejsobstruktion Trykpneumothorax Lungekontusion Hjertetamponade Karskader i thoraxvæggen **Behandling** I hospital: Sikre åbne luftveje Intravenøs adgang til volumenbehandling Drænet lægges i 5. intercostalrum Svær blødning (\> 1500 ml blod ved etablering af pleuradrænet) eller (\>500 mL/h i 2 timer eller \>800 mL/4h) -\> akut thorakotomi Intubation hvis indikation Smertestillende O2 Patienten skal faste Monitor Blodtryk, SpO2 og EKG Speciel opmærksomhed mod penetrerende transmediastinale skader Evt. ekkokardiografi Evt. tetanusprofylakse Efter at blødninger er stabiliserede, gøres evt. CT, øsofagoskopi og bronkoskopi Ved mistanke om skade på store kar -\> angiografi **Miltruptur: Diagnose** Anamnese: Ved traume (og smerter) mod øvre venstre del af bugen fraktur af nedre venstresidige ribben klinik og CT skanning (evt. FAST) Tegn til udvikling af shock i form af hurtig og svag puls, nedsat blodtryk og koldsved Abdomen spændt på grund af blodet **Behandling** Afhængig af blødningsklassifikation 1-5 (CT skanning) og patientens tilstand -\> konservativ eller akut operation Svært ustabil patient med positiv anamnese opereres *hyper-akut* Bevare milten (ved konservativ behandling) hvis muligt! **Kontrol** Hvis splenectomi -\> pneumococcus vaccine efter 2 uger

Answer 14

"44 årig kvinde, kronisk smertepatient, har tabt sig 8 kg på et år, astmatiker" AP, Vægttab, uge 2, Case 1

Answer 15

Samme som foroven ("77 årig mand tabt 5-6 kilo gennem det seneste år, bor med dement hustru," i Almen praksis, har selv bestilt tid + har vægttab samt nattesved Vægttab, hæmatologi, uge 2, Case 3 **CLL (leukæmi)**

Answer 16

"74 årig kvinde med vægttab, forhøjede levertal og smerter i epigastriet" Vægttab, onkologisk, uge 2, Case 4 Hvor? ? **Identificera patient med hele navn og CRP numret.** **ABCDE:** A: talking, mund, svalg, AT B: RF, SpO2, ausc af lungene, perkussion C: puls, BT, hudfarve, varmt/kaldt periferi, kapillar response, ausk af hjerte, EKG D: GCS, glucose, sideforskel E: Temperatur, Insp/palp/perc/ausc af abdomen, percussion af nyreloci, palpation af lymph noder, urtikaria, ødem **Supplerende undersøgelse** EKG (inferior iskemi?) (Hb, CRP, leukocytter, Na, K, Ca, kreatinin, leverprøver (ALAT, albumin, karbamid, LDH, bilirubin), bloddyrkning) THX-RTG CT skanning (evt. FAST) **Anamnese (SVAMPLER):** smerter, feber, opkastninger, alkohol, (B-symptomer: træthed, nattesvedt, vægttab, nedsat madlyst, uklare symptomer/infektioner) vaccinationer, allergier, medikation, spise, drikke, gener ved vandladning, afføring, søvn rejse, kontakt, infektioner (hepatitis)/tilstænde, alkohol, rygning, forgiftninger, misbrug af narkotika eller medicin (paracetamol?), family history med cancer **OPQRSTU** onset -what were you doing when it started? provocation/palliation quality/character Timewise how long, variety region/radiation scale (VAS 1-10) time, how long, have you taken any medication, has it been effective understanding/impact -what you think could have caused this? **Fysikale objektive fund** --- **Differential diagnoses:** Onkologisk/hematologisk (esophagus, gastric, pankreas) Alkohol Hepatitis / pankreatitis Hjerteinfarkt **Behandling** Smertestillende, beroligere patienten, diskutere om mulig kræft sygdom, O2, Patienten skal faste hvis øsophagoskopi, gastroskopi PET-CT / MRI markører **Kontrol**

Answer 17

"56 årig mand med vægttab og træthed, kendt med astma, diabetes og allergi" Vægttab, gastroenterologisk, uge 2, Case 5 ## Footnote Kronisk pankreassygdom

Answer 18

Samme som case 1 ("56 årig mand med vægttab og træthed), kendt med gigt og været i prednisolonbeh som er udtrappet over de sidste 6 mdr Vægttab, endokrinologisk, uge 2, Case 6 **Binyrebarkinsufficiens pga steroidbehandling** ABCDE? **Anamnese SVAMPLER, OPQRSTU** **Fysikale fund** **(ved tertiært insufficiens)** Svaghed, mangel på energi, reduceret muskelstyrke Vægttab, feber Myalgi, ledsmerter Svimmelhed, (ortostatisk hypotension) Tør og kløende hud hos kvinder, hårtab Irritabilitet **Supplerende undersøgelse** en ACTH-test (Synacthentest, kun efter 48h pause af prednisolon) måling af s-kortisol til tiderne 0 og 30 min - hvis efter 30 min er I situationer hvor det ikke er muligt at lave en ACTH stimulationstest anbefales at tage prøve til bestemmelse af ACTH og Cortisol. En Cortisolværdi Na, K, Ca - da hyponatriæmi og hyperkaliæmi hyppig Renin og Aldosteron Hb, reticulocytter, MCV, ferritin, eosinofile - da normokrom anæmi og eosinofili kan forekomme Glukose - hypoglykæmi kan forekomme Creatinin og carbamid - da let forhøjede værdier kan forekomme CRP og leukocytter med differentialtælling bør bestemmes, da infektion kan være udløsende årsag Morgen P-kortisol \< 100 nmol/l tyder på binyrebarkinsufficiens **Arbejdsdiagnose/ Differential diagnose** Glukokortikoid-induceret binyrebarkinsufficiens udløst af glukokortikoidholdige lægemidler og suppression af hele hypothalamus-hypofyse-binyre aksen Interaktion med lægemidler, der inhiberer CYP P4503A4 forlænger glukokortikoiders halveringstid og fører derved til øget binyresupression. Ex antivirale protease hæmmere og itraconazol Mifepriston, Antipsykotika Cushing's syndrome **Behandling** Patienten nedtrappes til en dosis svt. 5 mg prednisolon dagligt. Ved mistanke om binyrebarkinsufficiens kan en Synacthen-test udføres efter ca. 48 timers prednisolonpause Patienten skiftes fra fx prednisolon til hydrocortison i 2 mdr, hvorefter der udføres Synacthen-test. Argumentet for denne metode er at mange patienter vil have genvundet normal binyrebarkfunktion efter 2 måneder på hydrocortison. Ulempen er, at man ved denne metode ikke fanger de patienter, der har normal binyrebarkfunktion umiddelbart efter endt prednisolonbehandling, for hvem 2 mdr. hydrokortison beh. er overflødig Hydrocortison giver med sin kortere halveringstid binyrerne bedre chance for at restituere end syntetiske glukokortikoider som fx prednisolon **Glukokortikoid-induceret binyrebarkinsufficiens:** Alle patienter i behandling med glukokortikoid-holdige lægemidler bør informeres om risikoen for udvikling af binyrebarkinsufficiens, mulige symptomer og forholdregler herved ikke evidens for den gavnlige effekt af rutinemæssig substitutions behandling af denne patientgruppe Som for andre patienter med sekundær binyrebarkinsufficiens med rest hypofysefunktion (partiel suppression) skal det overvejes, om patienten har brug for daglig substitution, kan nøjes med supplerende doser måske kun ved major stress. Man skal være opmærksom på, at uspecifikke symptomer og symptomoverlap med grundsygdom komplicere den kliniske vurdering af behandlingsbehov **Ved seponering af glukokortikoid behandling:** Aftrapningen garanterer ikke normal binyrebarkfunktion, stor individuel variation i varigheden af binyresuppression (dage til år) **Behandle gigt (urat \>480 mikromol/L for mænd):** Undgå hele lille fiske, lever, øl, vin husk BMI og vægt i kontrol for smerter NSAIDs/paracetamol / kaldte påse / Allopurinol / Febuksostat / intra-artikular kortikosteroid-injektioner min 2L væske / dag **Kontrol** * DEXA-scan? * Patienten skal gøres opmærksom på sin reducerede tolerance for psykiske og fysiske belastninger (stress) * Detaljerede retningslinjer for, hvordan patienten skal takle stress * Nødvendigheden af at bære medicinkort på sig * De første 1-2 år efter diagnosen hver 3.-6. måned til klinisk og paraklinisk kontrol * Velsubstituerede patienter kontrol 1 x årligt

Answer 19

"55 årig mand med træthed, vægtøgning mm." i Almen Praksis Træthed, 1. time , uge 3 "Peter 55 år" Myxødem=hypothyreose

Answer 20

"52 årig kvinde, træt, forpustet og svimmel, vægttab" i AP Træthed, 1. time, uge 3 "Jette" **Thyrotoxikose,** **Anamnese** **SVAMPLER** hjertebanken, retrobulbare smerter, dobbeltsyn, ændret farvesyn, uro, varme intolerans, søvnproblemer, diare, svedttendens, tidligere behandling med * amiodaron, * immunmodulerende præparater * jod excess * Lithium * røntgen kontrast hvor meget vægttab, family history? **OPQRSTU** **Fysikale objektive fund** Tremor, takykardi, HTN, hjertebanken, uro, varme intolerans, svedttendens, (orbital ødem eller ødem omkring øjene) **Diffust struma** og exophthalmus giver høj sandsynlighed for Graves' sygdom **Nodøs struma** Ældre patient, Sygdomsudviklingen er snigende, klassiske symptomer kan mangle, Hyppige symptomer: slaphed, vægttab, atrieflimmer **Subakut thyreoidit** smerter, palpationsømhed i glandula thyreoidea (test CRP) **Thyreotoksisk krise** Er meget sjælden, efter en belastende sygdom, ubehandlet eller underbehandlet hyperthyreose Delirium, betydelig takykardi, feber, opkastninger, diarré, dehydrering **Supplerende undersøgelse** Hb, leukocyttal + diff, TSH -\> hvis TSH lav, tages...T4, (T3) TSH-receptorantistof (TRAb), * påvises hos over 95 % af Graves' sygdom * kan benyttes til at følge aktiviteten * Anti-TPO: Denne ses også hos raske og hypohyreose, har ingen plads i diagnostik af thyrotoksikose EKG **Arbejdsdiagnose/ Differential diagnose** Thyrotoxikose Arytmi (AF?), Malignitet, menopause, mani Stress, angstneurose **Behandling** 1. Thiamatsol/ Carbimatsol op til 18 MDR, (5-15 mg x2/D) 2. Propylthiouracil 100-300 mg / D, hæmmere af T4 til T3 3. Radiojod behandling for Multinodøs toksisk struma og toksisk adenom, eller ved Recidiver af Graves' sygdom 4. Kirurgi, (nær)total ektomi **Kontrol** Blodtester efter 1 måned, derefter hver 3-4 MDR Hvis hypothyroidisme -\> L-thyroxin starte 0.1 mg/D **Råd til patienten** * Søg læge ved symptomer på højs stofskifte * Stop rygning (undgå recidiv) * Der vil ofte går flere uger til der mærkes effekt * Bivirkninger som udslæt, urticaria, artralgier (polyartrit), hepatotoksisitet, akut hepatit * *Agranulocytose* alvorligste - risikoen højest i de første måneder, pludseligt opstående * **Patienterne bør altid orienteres om denne bivirkning og bør ved høj feber og kraftig halsbetændelse have kontrolleret leucocytter**

Answer 21

"42 årig mand med træthed" i AP, Træthed, 1. time, uge 3 "Hans, 43 år" ?

Answer 22

"40 årig kvinde med ulidelig træthed gennem lang tid" i AP Træthed, 2. time, uge 3, case 1 **Anæmi grundet alkoholmisbrug** **Anamnese** **SVAMPLER, OPQRSTU** Gastrit? depression? B-symptomer? Kraftigt menstruation? Ernæring, melena? Infektioner? Risiko: Alkohol. Har ni børn? **Afhængighed: Mindst 3 af 6 symptomer indenfor de seneste 12 måneder:** Trang ("craving"), Kontroltab, Abstinenssymptomer. Toleransudvikling, Dominerende rolle med hensyn til prioritering og tidsforbrug, Fortsat brug mod bedre viden **Mængde:** Høj risiko hvis mere end 14 genstande om ugen for kvinde (21 før mænd) **Fysikale objektive fund** Bleghed, **Supplerende undersøgelse** Hb, CRP, leukocyttal + diff, MCV, jærn, GGT eller CDT (carbohydrate deficient transferrin), Na, K, Ca, ALAT, ASAT, kreatinin, basisk fosfatase, TSH -\> macrocytær anæmi (MCV \> 95 fL) EKG Leverskade: Palmart erytem, hepatomegali, icterus, spider nævi, øsofagus varicer, anæmi, encefalopati -\> UL af lever De validerede screeningsinstrumenter omfatter fx AUDIT **Arbejdsdiagnose/ Differential diagnose** Alkohol misbrug Leverskade /Hepatit Psykiatrisk lidelse Thyrotoxikosis **Behandling** B12 / Folat tildkud Ernærings tilskud (vitamin B, C) Motiverende samtale, individuelle plan, psykiatrisk støtte, Kognitiv adfærdsterapi, medikation (Naltrexone=opioidantagonist, Acamprosat=NMDA antagonist) lokale kommunale alkoholbehandlingstilbud Nogle patienter ønsker blot at blive ædru for en kort periode (Disulfiram, husk bivirkninger) (MMSE hvis indikation for dementia udredning hos ældre) **Ambulant alkoholbehandling er gratis og uafhængig af bopæl** Hvis personen ønsker det, har personen krav på anonym behandling Der er 14 dages behandlingsgaranti **Akut behandling: Drug of choice er Chlordiazepoxid** 1-4 tabletter ved subjektive symptomer op til en gang i timen samt ved manglende søvn over 1-4 dage Thiamin 300 mg /D B-combin forte 1 tablet × 3 dagligt i 2 uger **Ved indlæggelse** inj. B-combin Stærk 2 ml iv + inj. Thiamin 400 mg i.v. Ved manifest Wernicke-Korsakoffs syndrom gives inj. B-combin Stærk 2 ml iv. x 1 dagligt i 5 dage og inj. Thiamin 400 mg x 3 iv. dagligt i 5 dage Herefter gives Thiamin 300 mg dagligt og B-combin forte 1 tablet × 3 dagligt i 2 uger **Kontrol** Ved indikation, næste 3-6 måneder (3 hvis startede medikation) **Råd til patienten / pårørende** Huske at spørge hjælp hvis nødvendigt

Answer 23

"77 årig kvinde, svimmelhed, træthed og hovedpine gennem mdr" i AP Træthed, 2. time, uge 3, case 2 ## Footnote **Jernmangelanæmi**

Answer 24

"50 årig mand, træthed gennem mdr, stive led" i AP Træthed, 2. time, uge3, case 3 **Inflammatorisk anæmi** **Anamnese** **SVAMPLER OPQRSTU** Feber, Træthed, hovedpine, svimmelhed, øresusen, hjertebanken, åndedrætsbesvær, tidligere infektioner eller reumatisk lidelse? **Centrale spørgsmål** Har anæmien andre årsager end den inflammatoriske? I hvor høj grad bidrager patientens lave Hb til det kliniske billede? **Fysikale objektive fund** Bleg hud og slimhinder Hvor ser/føles led ud? Rødme, ømhed, hævelse? **Supplerende undersøgelse** Hb, MCV, jern, ferritin, CRP, leukocyttal + diff, trombocytter, nyretal, Na+ og K+, basisk fosfatase, bilirubin, levertal ALAT og LDH, Koagulationsfaktor 2,7,10 og plasma albumin: nedsatte værdier afspejler nedsat leversyntese (plasma albumin almindeligvis nedsat ved inflammation) kreatinin: forhøjet værdi kan give anæmi (nefrogen anæmi som følge af nedsat erytropoietinproduktion, ofte først ved GFR under 30ml/min) UL af led Aspiration? -\> Dyrkning? Infektion? Fokusjakt (hvis mistanke om andre, Ca2+, M-komponenet, Igs, TSH, HbA1c, B12, folat, homocystein, urinstix) **Arbejdsdiagnose/ Differential diagnose** Inflammation/infektion **Behandling** Behandle lidelse bag anemien AB? intra-artikular glukokortikoid injektion? **Kontrol** Blod i 2-4 MDR **Råd til patienten**

Answer 25

"70 årig mand, træt gennem 1 år, svimmelhed og hovedpine" AP Træthed, 2. time, uge 3, case 4 **B12 mangel anæmi**

Answer 26

"Palæstinensisk gravida 1, para 0 med træthed" i AP Træthed, 2. time, uge 3, case 5 **Thalassæmi** **Anamnese (ABCDE)** **SVAMPLER, OPQRSTU** Gravida uge/trimester, gener, blødning? Anemi/hemolytiske sygdomme i familie? (Talassæmier autosomalt recessive) **Klinisk fund** Normal (ved minor) eller Bleghed og splenomegali (ved hemoglobin H sygdom/intermediar) **Paraklinisk** Hb, hæmatokrit, MCV, retikulocytter, ferritin, blodudstryg og hæmoglobin elektroforese (viser normal fordeling mellem HbA, HbA2 og HbF, men HbH ses kun ved intermediar/H sygdom) (CRP, leukocyttal + diff, trombocytter) **Supplerende** Prænatal diagnostik af chorion villus biopsi og amniocentese (PCR for punktmutationer i første trimester) **Hæmatologisk screening** (alfa-talassemia minor) er hæmatokrit reduceret (32-40 %) og MCV reduceret til 60-75 fL, men ingen symptomer Kronisk hæmolytisk anæmi (intermedia, hemoglobin H sygdom) med hæmatokrit 22-32 % og MCV 60-70 fL *Fire defekte gener medfører svær hydrops føtalis og spontan abort/dødfødsel* **Arbejdsdiagnose / Differential diagnose** Thalassemi Jernmangel anæmi Sickle cell disease **Behandling** **1. Personer med talassemia minor**: ingen behandling **2. Patienter med thalassemia intermedia/ hæmoglobin H sygdom:** * folsyre * undgå indtag af jern og oxidative medikamenter, f.eks. sulfonamider **3. Patienter med alvorlig talassæmi:** * som tidligere plus regelmæssige transfusioner * Akutte transfusionskrævende forværringer kan opstå med f.eks. infektioner * for at opretholde Hb-niveauet på ca. 5,5-6,0 mmol/L, hvilket bedrer vækst og udvikling og reducerer hepatosplenomegali og knogledefekter, idet graden af ekstramedullær hæmatopoiese bliver reduceret * Deferoxamin som jern-chelator for at begrænse udvikling af hæmosiderose * Splenektomi kan blive aktuelt, hvis hypersplenisme giver væsentlig øget transfusionsbehov * Komplikationer: Multiple transfusioner giver svær hæmosiderose og et hæmokromatoselignende billede med bl.a. hjertesvigt, cirrhose og endokrinopatier (hypopituitarisme) **Ved alvorlig talassemia major:** * allogen knoglemarvstransplantation * Hvis transplantation foretages, før barnet har udviklet alvorlige hæmosiderose-associerede organskader, er langtidsoverlevelsen over 80 % **Henvisning** Ved alvorlig sygdom til hæmatolog / gyn-obstetri Råd til: * Oprindelse fra område med høj prævalens * Par hvor en eller begge har talassæmi * Forældre som har født børn med talassæmi tidligere **Kontrol** Patienter som kommer til regelmæssige transfusioner, bør følges med bl.a. Hb, hæmatokrit, MCV, ferritin, retikulocytter Følgning med gradivitet (Ved mistanke om alvorlig hæmosiderose -\> leverbiopsi for at afgøre, om der er tilkommet organkomplikationer)

Answer 27

"78 årig mand med træthed, vægttab, smerter i nakke, skulder, hofte og lår" i AP Træthed, 3. time, uge 3, case 1 **Polymyalgia rheumatika (etiologi: HLA-DR4, parvovirus B19, adenovirus)** **Anamnese** først ensidig skulder eller hoftesmerter, smerter i tendons og bursae, vægttab **Fund** CRP førhøjet kreatininkinase normalt (ikke polymyositis) **-\> mulig arteritis temporalis sammetidigt, obs synførstyrrelser** **Behandling** lav-dosis prednisolon (+ vitamin D + kalk)

Answer 28

Samme case som foroven. "78 årig mand med træthed, vægttab, smerter i nakke, skulder, hofte og lår" "Hvad hvis pludselig synsforstyrrelse, smerter i hovedbund, hovedpine" i AP Træthed, 3. time, uge 3, case 1.2 **Arteritis temporalis (Kæmpecellearteritis)** **Anamnesis** **SVAMPLER, OPQRSTU** Feber, nedsat madlyst, tygge/synke smerter, vægttab, muskel/led smerter, nedsat syn, dobbeltsyn Finns reumatologisk lidelse/migræne/meningitis/kræft i familie? Hovedpinne: Svært, ensidigt, voldsom i natt Patienter klager over ”ømhed i hårrødderne” og "som en skygge som dækker øjet" **Klinisk/paraklinisk** Hud, mucosa, øjene, palpation/auskultation af store karene, BT fra begge arme, lunge, hjerte, ledde, musklerne, neurologisk udredning Hb, CRP, nyretal, væsketal, levertal, blod dyrkning, U-dyrkning + celler, EKG, Thorax-røntgen (udelukke systemisk vaskulit) Biopsi af a. temporalis (muligvis førre prednisolon) Hvis mistanke om hjernekar vaskulit -\> MRI og lumbal punkture **Fund** * nedsat syn, dobbeltsyn, (polymyalgia reumatika) * Ømhed, hævelse, nedsat puls (over arteriæ temporales/store kar omkring hoved) * Førhøjet CRP, Anemi, trombocytosis, leukocytosis * (Hvis eosinophilic -\> ANCA-positiv småkar eosinophilic granulomatous polyangit; Churg-Strauss syndrome hos astmatiker/atopiker) * mulig pitting ødem **Oftalmoskopi** Kan vise iskæmisk optisk neuritis med bleghed og ødem af synsnervepapillen. I nogle tilfælde ledsaget af bomuldspletter og blødninger omkring papillen, (Disse forandringer kommer ofte efter synstab) **Henvisning** Akut indlæggelse til reumatologi **Behandling (1-2 år)** *Hvis der er synsforstyrrelser med det samme tbl. prednisolon 75 mg* (i Finland: 1 g metylprednisolon i.v. for 3 dage) + derefter prednisolon 60-80 mg x1 for 4-8 uger + udtrapning + ASA 100 mg x1 + vitamin D 800 IE + 500-1000 mg kalk) **Kontrol** CRP DEXA-scan (+ bisfosfonat)

Answer 29

Som foroven "78 årig mand med træthed, vægttab, smerter i nakke, skulder, hofte og lår" i AP "Hvad hvis intenderet vægttab, normal tp, igangsætningssmerter, lindring ved bevægelse" i AP Træthed, 3. time, uge 3, case 1.3 Artrose (slidgigt)

Answer 30

"35 årig kvinde med sygdomsfornemmelse, hævelse af PIP og MCP, morgenstivhed" i AP Træthed, 3. time, uge 3 **(Reumatoid artrit/Parvovirus B19)** **Anamnese SVAMPLER, OPQRSTU** Feber, smerter? Rejse, infektioner, STDs? Rygning? Varighed af morgenstivhed (\>en time)? Reumatoid lidelse i familie? Borreliosis risiko? 50-75 % har i flere måneder vage og uklare symptomer, nedsat appetit, depression, slaphed, vægttab, vage ledsmerter - starter gerne i et led og spreder sig efterhånden til flere led - og morgenstivhed udvikles -\> vurdering af hævelse, ømhed, lokal temperatur, bevægelsessmerter, deformiteter, hudforandringer og bevægelsesudslag **Fysikale objektive fund** Ømhed, hævelse, varme over ledde Kan ses: * Atrofi af muskulatur * ulnar deviation af fingrene * Svanehalsdeformitet af fingrene, som skyldes hyperekstension af PIP * knappehulsdeformiteter, som skyldes samtidig fleksion i PIP * Atlantoaksial subluksation * Ansamling i knæleddet * Hammertæer * noduli reumatici * Keratokonjunktivitis sicca * Perikardit, lungefibrose * (osteoporosis) **Diagnose** Ledinvolvering: 1 stort led score = 0 point 2-10 store led score = 1 point 1-2 små led score = 2 point 4-10 små led score = 3 point \> 10 led hvoraf mindst ét er et lille score = 5 point **Serologiske undersøgelser** Negativ for både RF og ACPA. Score = 0 point Lavtitret RF eller *lav titret antiCCP* (sidstenavnte mere spesifik). Score = 2 point Højtitret RF eller ***højtitret ant-CCP.*** Score = **3 point** **Akutte faserespons** Normal CRP = 0 point Abnorm høj CRP = 1 point **Varighed af symptomer** \< 6 uger score = 0 point \> eller = med 6 uger score = 1 point **Supplerende undersøgelse** Hb (lidt lav), CRP, leukocyttal + diff (lidt høj), trombocyttal (høj), nyretal, levertal, Røntgen: usurer (paraartikulære knoglevævsdestruktioner), UL: ses erosioner, udelukke akut synovitis **Arbejdsdiagnose/ Differential diagnose** *Rheumatoid artrit* Polymyalgia rheumatica Infektiøs artrit, reaktiv artrit/ borreliose/chlamydia Lupus/psoriasis/fibromyalgia **Behandling** Hurtig henvisning til reumatologi Ønsker børn? Skal bruge adækvat prævention, visse typer DMARD har skadelige effekter på fostret combination af disease modifying antirheumatic drugs = DMARD (methotrexat MTX 5-25 mg / UGE) + ciclosporin/sulfasalazin/hydroxycloroquin 5-10 mg kortikosteroider x1 + langsamt udtrapning, Ca, vitamin D, NSAIDs, Intra-artikulare steroidinjektioner, biologiske lægemidler som TNF-alfa-blokkere (etanercept), IL-6-hæmmere (tocilizumab), B-cellepletering (rituximab), CD80/CD86 kompleksdannelse-hæmmere med CD28 imellem antigenpræsenterende celle og T-celle (abatacept) **Bivirkninger:** Vægttøgning, blå mærker, *MTX-induceret pneumonitis mest frygtede* **Folsyre som** forebyggende behandling: beskyttende effekt på de mukosale, gastrointestinale og hæmatologiske bivirkningerne **Kontraindikationer methotrexate:** Alkohol misbrug, ønske af graviditet **Kontrol** Klinisk billede hos reumatologi Nogle tilfælde hos almen praksis **Methotrexat kontrol** Hb, LPK, TPK, ALAT, ASAT, kreatinin *før* *behandling* Første 3 mdr.: nævnte tester tages hver eller anden hver uge Senere kontroller hver 6-8-12 uge Ved dosis øgning: Kontroller hver eller hver anden uge de første 3-4 uger **Graviditet** Hydroxycloroquine and sulfasalazin kan bruges ved graviditet og amning Ca. 75 % oplever markant bedring under graviditeten, 20 % ingen ændring, og 5 % bliver værre RA giver en let øget forekomst af præeklampsi, for tidlig fødsel, lav fødselsvægt og kejsersnit Efter fødslen oplever næsten alle symptomforværrelse **Råd til patienten** Både aerob træning ved moderat til høj intensitet, samt styrketræning (Fysioterapi, Ergoterapi, kirurgi)

Answer 31

Som foroven. "35 årig kvinde med sygdomsfornemmelse, hævelse af PIP og MCP, morgenstivhed" i AP "Hvad hvis raynauds fænomen, lysfølsomt ansigtsudslæt, hårtab"i AP Træthed, 3. time, uge 3 SLE (lupus)

Answer 32

Som foroven. "35 årig kvinde med sygdomsfornemmelse, hævelse af PIP og MCP, morgenstivhed" i AP "Hvad hvis ødemer periorbital og i fødder hos en kendt bindevævssyg pt" Træthed, 3. time, uge 3 **Glomerulonefrit** Primær (Goodpastures) eller sedundær (Lupus, småkar vaskulitis som Churg-Strauss, Wegeners granulomatose, mikroskopisk polyangit, mediumkar vaskulit=Henoch-Schønlein purpura, eller Strep A, endokardit, Hep B og C, paraneoplasias) Hos børn: Oftest minimal change syndrom **Glomerulonefritis manifesterer sig ved 5 forskellige kliniske syndromer:** * Akut nefritisk syndrom med hæmaturi, ødemer og hypertension * Såkaldt rapidly progressive glomerulonefritis med hastigt aftagende nyrefunktion, evt. nyresvigt-akut * Nefrotisk-syndrom med kraftig proteinuri, nedsat p-albumin og hyperlipidæmi * Kronisk glomerulonefritis med nedsat, langsomt aftagende nyrefunktion * Monosymptomatisk proteinuri og/eller hæmaturi **En patient med glomerulonefritis kan således karakteriseres ved:** Primær eller sekundær ætiologi Den histologiske diagnose, herunder immunaflejringer i nyrevævet, elektronmikroskopiske abnormiteter og tilstedeværelse af kroniske forandringer i form af sklerotiske glomeruli og fibrose i interstitiet Det kliniske syndrom Man afstår ofte fra biopsi hos børn eller hos mennesker med monosymptomatisk hæmaturi og proteinuri \< 2 g, hvor biopsi ikke har behandlingsmæssig konsekvens **Differentialdiagnoser** Andre årsager til akut nyresvigt Akut interstitiel nefritis Akut tubulær nekrose Afløbshindring Kronisk pyelonefritis Nyretraume Diabetisk nefropati Amyloidose Akut hæmorragisk cystitis **Paraklinisk:** B-Hb, P-CRP, B-trombocytter, B-leukocytter, P-kalium, P-kalcium, P-karbamid, P-kreatinin, P-albumin, P-lipider, leverprøver Urin-stix og undersøgelse af spoturin for albumin-kreatinin ratio Kan vise hæmaturi, proteinuri **Andre undersøgelser** UL af nyrerne Ved kronisk glomerulonefritis med nedsat nyrefunktion ses som regel formindskede nyrer pga. fibrose i nyreparenkymet. Hvis nyrerne er formindskede, er der ringe diagnostisk udbytte af biopsi, og blødningsrisikoen ved biopsien er øget Nyrebiopsi-Vigtigste diagnostiske undersøgelse, Størst betydning tidligt Evt. markører for immunologiske systemsygdomme: ANCA, anti-GBM, ANA, anti-DNA Evt. udredning for malignitet **Behandling** ACE-hæmmere og angiotensin II receptorantagonister * Aktuelt ved proteinuri og nedsat nyrefunktion * Reducerer proteinuri og forsinker progressionen af nyresygdommen * Kombinationsbehandling med de to medikamenttyper frarådes Evt. loop-diuretika Kortikosteroider- Er aktuelt ved nogle typer af glomerulonefritis **Andre immunundæmpende medikamenter** Har gunstige effekter ved en række typer glomerulonefritis, herunder ANCA-associeret glomerulonefritis, Goodpastures syndrom og lupusnefritis: cyclophosphamid, azathioprin, ciclosporin, tacrolimus, mycophenolat. Rituximab, mod CD-20 antigenet på B-lymfocytterne, har i mindre studier vist effekt ved nogle former for glomerulonefritis Præparaterne er ikke altid effektive, og de er ofte forbundet med alvorlige bivirkninger Beslutningen om at starte behandling med immunsuppressiva kan være vanskelig og kræver nøje vurdering af diagnosen, patientens almentilstand og komorbiditet, risiko for bivirkninger og komplikationer samt prognostiske faktorer **Anden behandling** Plasmaferese Fjernelse af antistoffer fra cirkulationen er nyttig ved Goodpastures syndrom og evt. ved de alvorligste tilfælde af ANCA-associeret glomerulonefritis Dialyse ved alvorlig nyresvigt **Hvornår skal patienten henvises?** Alle patienter med mistanke skal henvises til nyremedicinsk afdeling, børn til børneafdeling Hurtigt progredierende glomerulonefritis kan være livstruende, hvorfor hurtig diagnostik og behandling er afgørende for både overlevelse og nyreprognose

Answer 33

"26 årig mand, tiltagende træthed, sover meget uden at føle sig udhvilet" Psykiatri, Træthed, 4. time, uge 3, Case 1 Bipolær lidelse

Answer 34

"77 årig kvinde med KOL, tiltagende træt og trist efter ægtefællens død" Psykiatri Træthed, 4. time, Case 2 Tilpasningsreaktion? SVAMPLER, OPQRSTU Lyttning, mulig henvisning til psykolog Mulig medikamente (melatonin, antidepressiva) KOL årskontrol?

Answer 35

"55-årig kvinde med smerter i højre knæ""AP Led- og rygsmerter, 1. time, uge 3, case 1A Atrose

Answer 36

"55-årig kvinde med smerter i højre knæ, nu akut smertefuld hævelse" i AP Led- og rygsmerter, 1. time, uge 3. case 1B Septisk artrit **Anamnese** SVAMPLER, OPQRSTU varmt, rødt, betydeligt hævet led eller ved feber og medtaget almen tilstand Mest sandsydligt S.aureus, borreliosis, streptococcus Chlamydia? Diare? -\> tarmbakterie undersøgelse **Ved mistanke om septisk artritis indlægges patienten akut i ortopædkirurgisk regi via CVI med denne diagnose** **Paraklinisk** Hb, CRP, leukocytter + diff., Na, K, kreatinin, ALAT UL af leddet Væske ud fra knæleddet + dyrkning **Behandling** Antibiotika i.v. for 2 uger + p.o. for 4-6 uger evt. glukokortikoider **Akutte smerter** Tbl. ibuprofen op til 1800 mg dagligt. Tbl. paracetamol op til 4 g dgl. Tbl. tramadol op til 400 mg dgl. ???????

Answer 37

"73-årig kvinde med smerter i højre hofte og evt. ryg" Ortopædkirurgisk Led- og rygsmerter, 2. time, uge 3, case 2 Hofte artrose

Answer 38

"34-årig håndværker med nyoppstået lændesmerter"AP Led- og rygsmerter, 2. time, uge 3. case 3 **Lændehold**

Answer 39

"25-årig tømrer med natlige smerter og problemer med hofte ved fodbold" i AP Led- og rygsmerter, 3. time, uge 3, case 5 **Spondylartropati (SpA):** * **Udifferentieret spondylartritis (USpA)** * **Ankyloserende spondylitis** * Reaktiv artritis (tidligere kaldet Reiters syndrom) * SpA forbundet med psoriasis/ psoriatisk artritis * SpA forbundet med Crohns sygdom eller ulcerative kolit * Juvenil spondylartritis **Anamnese SVAMPLER, OPQRSTU** -Morgen stivhed? Trauma? Infektioner? Familie history med reumatiske lidelse/IBDs/osteoporose/hjertelidelse? Smertet mere end 3 MDR? **See efter** symmetri, hævelse, rødme, fejlstilling **Palpate** **Test** bevælighed (aktiv, passiv), muskelkraft, sensibilitet **Fund** Inflammatoriske rygsmerter hyppigste symptom (start før 40-års, gradvis udvikling, i mindst tre måneder, ledsagende morgenstivhed og bedring ved fysisk aktivitet) inflammation i sakroiliakaleddene * Den vigtigste forskel mellem USpA og ankyloserende spondylitis: røntgen viser ikke tegn til eller kun beskedne fund på sakroiliitis ved USpA* * a*symmetrisk oligoartritis (knæe, ankler, hævet!) entesitis (hvor ligamenter hæfter til knogle, hævelse ved hælene, kraftigt smerter) daktylitis ("pølsefingrene") Bevægelighed: Kraft: læsioner på genitalia/ huden, konjunktivitis/anterior uveitis, tarminflammation (akut/kronisk) **Paraklinisk** * Røntgen af ryg, IS-led og involverede perifere led og enteser (hvis mangeårige symptomer) * Fund: bilateral grade 2/unilateral grade 3-4 sakroiliitis og symmetriske syndesmofytter * Dunagtige erosioner kan ses i områder med entesitt som ved hælene * Kan forekomme forkalkninger sv.t. enteser * MR (Ved negative eller tvetydige røntgenfund) -\> "shiny corners" på vertebrae, *knoglemarvs ødem* * Synovialvæske ved monoartrit for at udelukke kristaller (specielt hvis psoriasis som disponerer til artritis urica) * eller for at teste bakteria (reaktiv artrit) * HLA-B27 **Behandling** TNF-alfa-hæmmere (Infliximab, Etanercept), udelukke aktiv infektion først NSAIDs Steroidinjektioner Hvis kun perifer artrit: NSAIDs, intra-artikular steroidinjektioner, DMARDs, Biologisk lægemiddel + peritendinøs steroidinjektioner til entesitis **Hvad kan patienten selv gøre?** Øvelser og fysisk aktivitet RYGESTOP

Answer 40

"51-årig mand fra Somalia med rygsmerter efter flyvetur" hos Reumatolog Led- og rygsmerter, 3. time, uge 3, case 6 Spondylodiscit

Answer 41

"28-årig kvinde med forfodssmerter ved gang i 6 uger og hævede småled" Reumatolog Led- og rygsmerter, 4. time, uge 3, case 7 **(Rheumatoid artrit)** Morgenstivhed? Hævede MCP, PIP? **Paraklinisk** CRP og anti-CCP førhøjet **Behandling** DMARDs (sulfasalazin/ hydroxycloroquin/ ciclosporin), obs bivirkingen som pneumonit NSAIDs Kortikosteroidinjektioner Prednisolon (+kalk + vitamin D) Fysisk aktivitet + muskeltræning

Answer 42

"45-årig kvinde med recidiverende hovedpine, nu gennem 5 dage" i AP Hovedpine, uge 3, case 1 **Spændingshovedpine** Kan udløses af muskelspændinger i ansigt, nakke og skulder ved bl.a. uhensigtsmæssige arbejdsstillinger eller holdningsanormalier. Kan forværres ved ændret livsmønster og smertetolerance som ses ved stress eller belastende psykosociale faktorer Kronisk eller episodisk forløb Ofte dage med vedvarende hovedpine af let til moderat intensitet Ofte bilateral; klemmende, trykkende, pressende; pande-, isse- eller nakkehovedpine Ofte bedring ved bevægelse og udspænding af muskler Normal klinisk status, evt. ømme nakke-, hals- og ansigtsmuskler og indskrænket nakkebevægelighed

Answer 43

"34-årig kvinde med akut hovedpine under træning" i FAM Hovedpine, uge 3, case 1 **SAH (subaracnoidal hemoragi, subaraknoidalblødning, non-traumatisk mest hyppigt)** Akut blødning fra store og middelstore intrakranielle arterier i subaraknoidalrummet Hovedpinen begynder som regel pludselig med maksimal smerte og aftager derefter Ledsagende symptomer: nakkestivhed, kvalme og opkastninger Bevidsthedspåvirkning kan udvikles senere (hydrocephalus) Nogle oplevet pludselig hovedpine som gik over (warning leak) **"Røde flag"** * *Akut debut af "den værste hovedpine i patientens liv"* * Ændret hovedpinemønster * Nyopstået hovedpine hos personer \<10 år eller \>40 år * Feber, Kramper * Personlighedsændring * Symptomer på øget intrakranialt tryk * Hovedpine på morgonen, eller som forværres ved hoste, nys, brug af bugpresse * Ændret syn, Neurologiske udfald **Differential diagnoses** Apoplexia cerebri Meningit Sinustrombose Tumor cerebri Migræne **Andre undersøgelser** (Røntgen af kranium, bihuler og cervikalkolumna er normalt til ringe nytte ved fravær af fokale tegn eller symptomer) Endelig diagnose stilles ved cerebral CT og/eller lumbalpunktur med påvisning af blodnedbrydningsprodukter i cerebrospinalvæsken Hyponatremi Forhøjet BT, hjertemuskulaturiskemi **Behandling** Tranexamsyre Smertestillende (panodil, morfin), respiratorbehandling ved behov Mikrokirurgisk lukning af blødningskilden Forebyggelse og behandling af sekundærskader (hydrocephalus, vasospasmer mv.) Labetalol, mål 160/100 mmHg eller Nimodipin (Ca-blokkere) PPIs LMWHs væske, albumin, dopamin, CVC, intra-arterial BT-måling, EKG-monitorering, mulig kortikosteroider, mulig metoclopramid/granisetron pga kvalme **Henvisning** Patienter med subaraknoidal blødning skal akut konfereres med neurokirurgisk vagthavende på lokale neurokirurgiske afdeling **Råd til patienten** Søg læge ved akut indsættende hovedpine, smæld i baghovedet. Som "sparket af en hest i nakken"

Answer 44

"43-årig mand med 2-3 ugers tiltagende, stilliingsafhængig hovedpine" FAM Hovedpine, uge 3, case 2 **Spændingshovedpine** Anamnese: Dage eller ugens tid af hovedpinne, starter på morgonen, værst på aftenen. Lindring ved at ligge ned "et trykkende bånd om hovedet" Ingen neurologisk udfald **Behandling** Udspænding af muskler (hvis akut, muskelrelaksantter i.m. orfenadriinisitrate eller p.o. titsanidine) * Motion * Rigeligt med væske * Regelmæssig søvn paracetamol/NSAIDs Hovedpinnedagbog (Forebyggelse: Trisykliske antidepressanter/Mirtazapin) **Differential diagnose** Migræne Har man hovedpine mere end 2 dage om ugen, skal man undgå smertestillende medicin i håndkøb, da det kan medføre _medicinoverforbrug hovedpine (MOH)_. I stedet kan man forsøge med forebyggende medicin. Ved kronisk spændingshovedpine har det vist sig gavnligt med træning i smerte- og stresshåndtering.

Answer 45

"44-årig kvinde, akut voldsom hovedpine ved løft, nu nedsat bevidsthed" i FAM Hovedpine, uge 3, case 3A SAH

Answer 46

"Case over 4 dage senere med højresidig hemiparese og øget hovedpine" i FAM Hovedpine, uge 3, case 3B **Vasospasmer**

Answer 47

"24-årig kvinde med tiltagende hovedpine over 6 mdr." i FAM Hovedpine, uge 3, case 4 **Benign tumor** **ABCDE** **SVAMPLER, OPQRSTU** Varighed, frekvens, lokalisation, aura? Familie historien med hovedpinne/hjernetumorer? Lidelser som borde være i viden? Kronisk Tegn for forhøjet intrakraniel tryk? Neurologisk udfald? Hvis akut: A-gas x mange gang, 30 grad forhøjet hoved O2 væske hoved-CT / MRI tumor ødem? -\> deksometason

Answer 48

"31-årig kvinde med 3-4 ugers tiltagende hovedpine og synsforstyrrelser" Neurolog Hovedpine, uge 3, case 5 Idiopatisk intrakranielt hypertension

Answer 49

"45-årig kvinde med tiltagende og nu kronisk hovedpine" Neurolog Hovedpine, uge 3, case 6 **Medicinoverforbrug** **Karakteristika** • Kronisk hovedpine Oftest mitte i panden * Overforbrug af anfaldsmedicin i mindst 3 måneder (simple analgetika, kombinationspræparater, triptaner, opioider) * Sekundær til anden hovedpine, oftest migræne/spændingshovedpine * Øget hovedpinefrekvens, behandlingsrefraktær med nedsat eller manglende effekt af behandling **Medicinsanering** Stop af al smertestillende medicin i 2 måneder, Sygemelding de første 1-2 uger anbefales Støtte og behandling af abstinenssymptomer er vigtigt Støttemedicin ved behov * Levomepromazin * Promethazin **Forebyggende medicinsk behandling** Kan med fordel startes samtidig med medicinsanering Målrettes den tilgrundliggende hovedpine **Forebyggelse** Begrænsning af indtagelse af smertestillende medicin • Højst 9 dage per måned (hvis udelukkende paracetamol og/eller NSAID er grænsen 14 dage per måned) Hovedpinekalender for at dokumentere effekten og brug af smertestillende medicin Behandling og forebyggelse af tilgrundliggende hovedpine

Answer 50

"35-årig mand med hyppig hovedpine" Neurolog Hovedpine, uge 3, case 7 ## Footnote Spændingshovedpine

Answer 51

"20-årig kvinde med højresidige ulidelige hovedsmerter" hos Neurolog Hovedpine, uge 3, case 8 **Migræne med aura** * • Episodisk: 1-14 dage/måned * • Kronisk: \> 14 dage/måned * 20-40-årige kvinder mest hyppigt Aura: Synfeltførstyrrelse, lys, sensorisk eller motorisk ekstermitet- eller hemiparese, sværighed at tale, eller alle nævnte som "march efter hinanden når en forsvinder" Hovedpinne EFTER aura, oftest ensidig Sensitivitet for lys, lyd eller lugter Kvalme, søvnhed Attak 4-72 h **Behandling** Skal afprøves ved 3 anfald uden succes før man går videre til næste behandlingstrin Svagt oplyst rum, antiemetiker NSAID/paracetamol- Bør højest bruges 14 dage per måned for at undgå medicinoverforbrugshovedpine (MOH) eller triptane (evt infusion af hydrokortison + indometasine), kan man afprøve flere typer, hvis den første ikke virker * Bør højest bruges 9 dage/ måned for at undgå MOH * Hvis man kombinerer simple analgetika og triptaner, bør de samlet set højest bruges 9 dage per måned for at undgå MOH i.v. væske **Forebyggelse** Er der grundlag for forebyggelse? * \> 2 migræneanfald per måned * Dårlig effekt af anfaldsbehandling Kan reducere frekvensen/sværhedsgraden af anfald men vil formentlig ikke få hovedpinen til at forsvinde helt • En succes hvis sværhedsgraden/frekvensen halveres uden for generende bivirkninger Brug hovedpinekalender for at dokumentere effekten **Medicinsk forebyggelse** 1. valg: Metoprolol/propranolol 2. valg: Candesartan 3. valg: Topiramat, valproat 4. valg: CGRP-antistof, botox **Ikke-medicinsk forebyggelse** Træning, ændring af kost/livsstil, akupunktur, fysioterapi og afspænding

Answer 52

"65-årig kvinde med gentagne anfald med flimmersyn" Neurolog, Hovedpine, uge 3, case 9 ## Footnote Aura uden hovedpine

Answer 53

"Dyrlæge sparket af en hest i låret" i AP Traumatologi, uge 4