K6: Nyre og urinveje cases Flashcards
(55 cards)
Nyresvigt: Tegn ved patienter (hvilke forskellige præsentationer)?
• Ødem/overhydrering
• Hypertension
• Oliguri/anuri
• Dyspnø
• Upåvirket
• Kritisk syg
• Hyperkaliæmi
• Acidose
• Hæmaturi/proteinuri
Paraklinisk udredning fra blod ved alle nyrepatienter?
B-Hb, B-leukocytter, B-trombocytter, CRP
P-kreatinin, P-karbamid, P-urat, P-natrium, P-kalium, P-glukose
P-albumin, ALAT
lipidprofil
55 årig mand indlægges med brystsmerter. Der foretages KAG med PCI. Peroperativt får patienten hjertestop. Genoplives og har fornuftig cirkulation efter 30 min, behov for pressorstøtte. Er i antihypertensiv behandling med ACE-hæmmer. Kendt DM.
• P-Kreatinin ved indlæggelsen 90 µmol/L, stiger de efterfølgende dage til 200, 350 og 500.
Anamnese
Objektiv undersøgelse
Hvad ser vi speficik i ansigt, lunger, hjerte, abdomen, genitalia, ekstremiteter, hud?
Anamnese:
Dispositioner- Andre i familien med nyresygdom (Alport, polycystisk nyresygdom) Diabetes Mellitus
Ekspositioner -Færden i skov eller bosiddende i landejendom på sydfyn (Hantavirus)
Erhverv dambrug, kloakarbejder (leptospirose)
Ny medicin (interstiel nefritis, nyrearteristenose)
Nylig kirugi/ CT kontrastundersøgelser
Tidligere Hypertension, autoimmune sygdomme, recidiverende urinvejsinfektion,
Aktuelle Symptomvarighed (dage, uger, måneder)
Feber, Sygdomsfølelse, muskel-led symptomer,
Øvre luftvejssymptomer, hæmoptyser
Vægttab, vægtøgning
Objektiv undersøgelse:
Blodtryk, Vægt, hydreringsgrad, SpO2, RF, Temperatur, Puls:
- Hyppigt hypertension (ofte overhydrering)
- Tendens til at hobe væske op ved aftagende nyrefunktion
- Monitorerer effekt af diuretika
- Lungestase, hæmoptyser, acidose
Ansigt: Periorbitale ødem, gustentblegt udseende
Lunger: Lungestase, pleuraeffusion, pulmonale bilyde
Hjerte: Pericardiel mislyd
Abdomen: Hepatomegali, forstørrrede nyrer, flankeømhed, ascites
Genitalia: Prostathypertrofi
Ekstremiteter: Ødem, pulsforhold, hævede led, compartmentsyndrom
Hud: Vaskulitis, sår, petekkier, splinters
One case from a lecture, only a picture.
- Fokuseret anamnese: diurese (volumen, farve, skummende, væskeindtag, infektion, medicin, IV kontrast, sygdomsfølelse, muskel- led
- Objektiv US (fokus på hydreringsgrad, BT, ødemer, respiration, hud, flankeømhed mm)
- Blodprøver (Hgb, krea, karb, albumin, K, Na, Ca, P, Bikarbonat, infektionstal, trombocytter, levertal)
- Urinundersøgelser (proteinuri/albuminuri, hæmaturi, leucocyturi, volumen)
- Billeddiagnostik (ultralyd af nyrer og urinveje, evt thorax, renografi, ekko, øjenbaggrund
- Evt serologiske US (ANCA, GBM, Hanta)
- Mønstergenkendelse
CASE 1 AKI
Du er læge på nyremedicinsk afdeling og skal tilse patient på ortopædkirurgisk afdeling grundet stigende nyretal. 75 årig mand kendt med hypertension og diabetes igennem mange år. Er faldet på sin cykel for 4 dage siden og har pådraget sig collum femoris fraktur. Er for 4 dage siden opereret for sin fraktur, har haft en del smerter. Patienten er nu tiltagende sløv og det er uklart hvor store diureser patienten har haft de seneste døgn. Har fået 3 liter IV væske dagligt. Han svarer på tiltale, men falder hurtigt hen. Vejede ved indlæggelsen 80 kg. Virker respiratorisk påvirket BT ved indlæggelsen 160/85 BT på anæstesiskema viser BT 80/40 i 60 min, ellers 100/60 Vitale værdier dags dato BT 110/70, puls 90, Saturation 89%.
Vanlig Medicin: Ramipril 10 mg x 1 Amlodipin 5 mg x 1 Metformin 1000 mg x 2
Tillæg af ny medicin efter operation: T panodil 1 g x4
T Ibuprofen 600 mg x 3
T morfin 10 mg pn (har fået cirka 30 mg per dag)
Overveje og begrunde årsager til nyresvigt?
Hvilke supplerende blodprøver og eventuelle røntgenundersøgelser vil du bestille?
Forhold dig til og forklar alle abnorme blodprøver – udvikling over tid.
Gennemgå medicin og forhold dig til hver enkelt præparat. Argumenter for om det skal bibeholdes/seponeres/ændres til andet præparat.
Hvilke ordinationer vil du give sygeplejersken: Skriv et journalnotat hvor du samler dine overvejelser, konklusioner og ordinationer.
Tag stilling til hvornår du vil se patienten igen (timer, dage, uger?)
CASE 1 AKI
Du er læge på nyremedicinsk afdeling og skal tilse patient på ortopædkirurgisk afdeling grundet stigende nyretal. 75 årig mand kendt med hypertension og diabetes igennem mange år. Er faldet på sin cykel for 4 dage siden og har pådraget sig collum femoris fraktur. Er for 4 dage siden opereret for sin fraktur, har haft en del smerter. Patienten er nu tiltagende sløv og det er uklart hvor store diureser patienten har haft de seneste døgn. Har fået 3 liter IV væske dagligt. Han svarer på tiltale, men falder hurtigt hen. Vejede ved indlæggelsen 80 kg. Virker respiratorisk påvirket BT ved indlæggelsen 160/85. BT på anæstesiskema viser BT 80/40 i 60 min, ellers 100/60 Vitale værdier dags dato BT 110/70, puls 90, Saturation 89%.
Vanlig Medicin: Ramipril 10 mg x 1 Amlodipin 5 mg x 1 Metformin 1000 mg x 2
Tillæg af ny medicin efter operation: T panodil 1 g x4
T Ibuprofen 600 mg x 3
T morfin 10 mg pn (har fået cirka 30 mg per dag)
Overveje og begrunde årsager til nyresvigt?
Blødning efter operation (prerenal), hypovolemi
GI-blødning
Det et prærenalt, der progredieret til intrarenalt AKI.
Hvilke supplerende blodprøver og eventuelle røntgenundersøgelser vil du bestille?
Urinundersøgelser (proteinuri/albuminuri, hæmaturi, leucocyturi, volumen)
P-glukose, levertal, samt lipidprofil
A-gas
CXR
• Billeddiagnostik (ultralyd af nyrer og urinveje, evt thorax, renografi, ekko, øjenbaggrund)
Abdominal CT
GFR?
Forhold dig til og forklar alle abnorme blodprøver – udvikling over tid.
Hb lav- blod loss eller kronisk sygdom
Leukocytter lidt høj- immune respons
Hyponatremi- Declining renal function, the ability to excrete water decreases, but yet there has been fluid intake of 3L/day IV.
Hyperkælemi- occurs when renal K+ excretion is limited by reductions in GFR, tubular flow and distal Na+ delivery
Albumin falder- Caused by reduced synthesis in liver and increased degradation of albumin (systemic inflammatory state?)
P-fosfat lidt for høj- nyresvigt
P-kreatinin høj- muskelmasse lav, lav indtag af protein, changes in GFR, nyresvigt
P-Karbamid forhøjt- GI-blødning /infektion
Bikarbonat decreasing- Renal function declines, so kidneys lose capacity to synthesize ammonia and excrete H+. (Low bicarbonate levels more common in patients with lower eGFR).
CRP ændring (decreasing now - recovery?)
Gennemgå medicin og forhold dig til hver enkelt præparat. Argumenter for om det skal bibeholdes/seponeres/ændres til andet præparat.
Ramipril pauseres pga. hyponatremi og hyperkælemi
Amlodipin kan bruges (ikke kontraindikationer ved nyrer)
Metformin ændres til Prandin?
NSAIDs pauseres.
Morfin kan bruges.
Hvilke ordinationer vil du give sygeplejersken: Skriv et journalnotat hvor du samler dine overvejelser, konklusioner og ordinationer.
Tag stilling til hvornår du vil se patienten igen (timer, dage, uger?)
Respiratorisk påvirket? Samme dag senere og ob ingenting kommer op igen næste morgen
CASE 2 AKI
34 årig kendt IV misbruger er bragt til FAM. Han er fundet liggende for enden af en trappe med højre ben klemt fast af rækværk. Har ligget der i en del timer. Lægeambulance tilkaldt da patienten var ukontaktbar med dårlig respiration. Læge på stedet har givet naloxone på grund af bevidsthedspåvirkning, respirationsinsufficiens og miotiske pupiller. Ved siden af ham lå brugt kanyle. Sparsom (50 ml) porterfarvet urin efter anlæggelse af KAD BT ved ankomst til FAM 110/65, er vågen og stærkt utilfreds med at have fået naloxone. Har lige brugt de sidste penge på dette fix. Klager voldsomt over smerter i højre femur. Røntgen viser at der ikke er fraktur. Højre lår virker måske let spændt, men ikke de store objektive fund. Du overvejer om patient plæderer for morfin.
Har i perioder fået metadon, men udeblevet fra misbrugscenter på det seneste. Aktiv IV misbruger.
b-Hæmoglobin 7-10 mmol/l 8,5
b-Leukocytter 3,5-8,8 109 /l 12
b-neutrofilocytter 1,5-7,5 109 /l 7
b-Trombocytter 120-150 109 /l 140
p-Natrium 135-145 mmol/l 135
p-Kalium 3,6-4,7mmol/l 7
p-Albumin 36-48 g/l 36
p-Calcium ion 1,18-1,32 mmol/l 1,05
p-Fosfat 0,87-1,45 mmol/l 2,6
p-Kreatinin, K: 45-90 µmol/l M: 60-105 µmol/l 130
p-Karbamid 1,1-6,4 mmol/l 11
Standard bikarbonat 22-26mmol/l 22
CRP < 6 mg/dl 20
1) Hvad er den mest sandsynlige diagnose til nyresvigt?
2) Forklare og begrunde årsager til det høje Kalium og fosfat?
3) Hvilken behandling vil du iværksætte (udover behandling af Kalium)?
4) Fortælle hvilke supplerende blodprøver du vil bestille for at bekræfte/afkræfte årsag din arbejdsdiagnose
5) Vil du bestille supplerende billeddiagnostik? Argumenter for dine valg
6) Forklare hvorfor urinen er porterfarvet
7) Patientens største problem er smerter i ben. Hvordan vil du udrede dette?
8) Forklare patogenesen til nyresvigt og smerter i ben hos denne IV misbruger
9) Er der behov for akut dialyse
10) Overveje problemer omkring anlæggelse af akut dialysekateter
CASE 2 AKI
34 årig kendt IV misbruger er bragt til FAM. Han er fundet liggende for enden af en trappe med højre ben klemt fast af rækværk. Har ligget der i en del timer. Lægeambulance tilkaldt da patienten var ukontaktbar med dårlig respiration. Læge på stedet har givet naloxone på grund af bevidsthedspåvirkning, respirationsinsufficiens og miotiske pupiller. Ved siden af ham lå brugt kanyle. Sparsom (50 ml) porterfarvet urin efter anlæggelse af KAD BT ved ankomst til FAM 110/65, er vågen og stærkt utilfreds med at have fået naloxone. Har lige brugt de sidste penge på dette fix. Klager voldsomt over smerter i højre femur. Røntgen viser at der ikke er fraktur. Højre lår virker måske let spændt, men ikke de store objektive fund. Du overvejer om patient plæderer for morfin.
Har i perioder fået metadon, men udeblevet fra misbrugscenter på det seneste. Aktiv IV misbruger.
b-Hæmoglobin 7-10 mmol/l 8,5
b-Leukocytter 3,5-8,8 109 /l 12
b-neutrofilocytter 1,5-7,5 109 /l 7
b-Trombocytter 120-150 109 /l 140
p-Natrium 135-145 mmol/l 135
p-Kalium 3,6-4,7mmol/l 7
p-Albumin 36-48 g/l 36
- p-Calcium ion 1,18-1,32 mmol/l 1,05*
- p-Fosfat 0,87-1,45 mmol/l 2,6*
- p-Kreatinin, Male: 60-105 µmol/l 130*
- p-Karbamid 1,1-6,4 mmol/l 11*
Standard bikarbonat 22-26mmol/l 22
- CRP < 6 mg/dl 20*
1) Hvad er den mest sandsynlige diagnose til nyresvigt?
Rhabdomyolyse (pigment-induceret akut tubular necrose ATN, pga release af myoglobin, immobiliseret flere timer før hospitalet). Intrarenal AKI due to trauma and compression.
2) Forklare og begrunde årsager til det høje Kalium og fosfat?
Kalium: Kidneys are unable to excrete K+
Fosfat: Kidneys are unable to excrete fosfat
3) Hvilken behandling vil du iværksætte (udover behandling af Kalium)?
IV væske indtil time-diurese >300mL og U-pH > 7
4) Fortælle hvilke supplerende blodprøver du vil bestille for at bekræfte/afkræfte årsag din arbejdsdiagnose
P-glukose, levertal, samt lipidprofil
p-Kreatininkinase (expected to be elevated)
(koronatest)
(endocarditis)- blood D+R, erytrocyte sedimentation rate
urin- protein, glucose, blood, bacteria
5) Vil du bestille supplerende billeddiagnostik? Argumenter for dine valg.
UL af nyrer + urinveje (free air, fluid)
CXR (iv user, to check the lungs for ødema/infiltrations, pneumonia, korona etc)
EKG
Abdomen CT to see possible obstructions?
6) Forklare hvorfor urinen er porterfarvet
Myoglobin release
Check kreatininkinase
7) Patientens største problem er smerter i ben. Hvordan vil du udrede dette?
ikke NSAIDS, muligvis Acetaminophen (Tylenol)
Morfin ikke?
8) Forklare patogenesen til nyresvigt og smerter i ben hos denne IV misbruger
P-karbamid elevated
Muscle tissue trauma and compression led to breakdown of tissue, which led to elevated release of myoglobin. Pain is due to immobilization, elevated pressure to muscles and vessels due to edema, and in that way compartment syndrom development.
9) Er der behov for akut dialyse
Nej, men K+ high (is it uncontrollable?)
bicarbonat is normal, there is no anuria or pulmonary edema.
10) Overveje problemer omkring anlæggelse af akut dialysekateter
vascular injury, hematoma?
trombosis?
emboli (air?)
To månader efter havde patienten med behandling med to medikamenter et blodtryk omkring 120/75. Der var næsten uændret kreatinin på 86mikromol/L, u-albumin faldet til 0.2 g/L. P-renin-aktiviteten faldet til 6.2 MIE/ml.
Take home message: Nyrerne regulerer NaCl udskillelse via RAAS styret af forstyrrelser i effektivt cirkulerende volumen og/eller tryk.
Case 3 AKI
40 årig kvinde indlægges på grund af træthed og åndenød. Hun har haft diare igennem en uge, men denne er næsten ophørt. Der har ikke været symptomer fra urinvejene. I øvrigt mener hun at være rask. Sædvanlig vægt er 85 kg. Har følt sig svimmel de seneste dage. Patienten havde p-kreatinin på 65 µmol/l for 6 uger siden BT 100/60, puls 90, vægt 80 kg, respirations frekvens 32, let påvirket almentilstand. Temperatur 39.2. I løbet af de første timer falder BT til 85/60. St p: vesiculær respiration uden bilyde St c : Regelmæssig hjerteaktion, ingen mislyde eller gnidningslyde. Abdomen: Blødt og uæmt, ingen palpabel organomegali, naturlige, livlige tarmlyde Ingen ødemer, hudturgor skønnes normal, virker ikke overhydreret. Trods indgift af 2 liter isoton NaCl ingen diureser. Ultralyd over abdomen viser to normalt store nyrer.
Vanlig Medicin: Nihil
Laboratorie tester (patient værdier bold)
b-Hæmoglobin 7-10 mmol/l 7,2
b-Leukocytter 3,5-8,8 109 /l 25
b-neutrofilocytter 1,5-7,5 109 /l 20
b-Trombocytter 120-150 109 /l 130
p-Natrium 135-145 mmol/l 132
p-Kalium 3,6-4,7mmol/l 3,5
p-Albumin 36-48 g/l 34
p-Calcium ion 1,18-1,32 mmol/l 1,05
p-Fosfat 0,87-1,45 mmol/l 1,5
p-Kreatinin, K: 45-90 µmol/l 820
p-Karbamid 1,1-6,4 mmol/l 45
(pH 7,35-7,45)
Standard bikarbonat 22-26mmol/l 10
(pCO2 4,5-6,2 kPa)
CRP < 0,6 230
1) Sandsynlige årsager til åndenød – og hvordan findes den rigtige årsag? Sandsynlige diagnoser i øvrigt
Sepsis (urosepsis), AKI (dog høj kreatinin, se efter tidligere kreatinin), ved blodige diareer skal mistænkes HUS (lave trombocytter og hæmolyse)
2) Hvilken form for nyresvigt har patienten?
3) Er der nogle blod- og urin prøver du mangler?
4) Er der nogle undersøgelser du vil bestille?
5) Hvilken konkret medicinsk og anden behandling vil du påbegynde?
6) Hvordan vil du bede sygeplejersken observere patienten? Vitale værdier hvert kvarter
7) Er der indikation for akut dialyse nu?
Case 3 AKI
40 årig kvinde indlægges på grund af træthed og åndenød. Hun har haft diare igennem en uge, men denne er næsten ophørt. Der har ikke været symptomer fra urinvejene. I øvrigt mener hun at være rask. Sædvanlig vægt er 85 kg. Har følt sig svimmel de seneste dage. Patienten havde p-kreatinin på 65 µmol/l for 6 uger siden BT 100/60, puls 90, vægt 80 kg, respirations frekvens 32, let påvirket almentilstand. Temperatur 39.2. I løbet af de første timer falder BT til 85/60. St p: vesiculær respiration uden bilyde St c : Regelmæssig hjerteaktion, ingen mislyde eller gnidningslyde. Abdomen: Blødt og uæmt, ingen palpabel organomegali, naturlige, livlige tarmlyde Ingen ødemer, hudturgor skønnes normal, virker ikke overhydreret. Trods indgift af 2 liter isoton NaCl ingen diureser Ultralyd over abdomen viser to normalt store nyrer.
Vanlig Medicin: Nihil
Laboratorie tester (patient værdier bold)
b-Hæmoglobin 7-10 mmol/l 7,2
b-Leukocytter 3,5-8,8 109 /l 25
b-neutrofilocytter 1,5-7,5 109 /l 20
b-Trombocytter 120-150 109 /l 130
p-Natrium 135-145 mmol/l 132
p-Kalium 3,6-4,7mmol/l 3,5
p-Albumin 36-48 g/l 34
p-Calcium ion 1,18-1,32 mmol/l 1,05
p-Fosfat 0,87-1,45 mmol/l 1,5
p-Kreatinin, K: 45-90 µmol/l 820
p-Karbamid 1,1-6,4 mmol/l 45
(pH 7,35-7,45)
Standard bikarbonat 22-26mmol/l 10
(pCO2 4,5-6,2 kPa)
CRP < 0,6 230
1) Sandsynlige årsager til åndenød – og hvordan findes den rigtige årsag? Sandsynlige diagnoser i øvrigt
Sepsis (urosepsis)
Other infection (karbamid for høj)
AKI (dog høj kreatinin, se efter tidligere kreatinin), ved blodige diareer skal mistænkes.
HUS (lave trombocytter og hæmolyse, E.coli, Shigella, Salmonella, Strep. pneumoniae, but rarely Strep. pyogenes)
Lungeødema
2) Hvilken form for nyresvigt har patienten?
pre? hypovolemic
3) Er der nogle blod- og urin prøver du mangler?
A-gas
Urinundersøgelser (proteinuri/albuminuri, hæmaturi, leucocyturi)
P-glukose, levertal, samt lipidprofil
4) Er der nogle undersøgelser du vil bestille?
CXR
Billeddiagnostik (ultralyd af nyrer og urinveje, evt thorax, renografi, ekko, øjenbaggrund)
Abdominal CT
Liver?
EKG?
ANCA?
Is she user of Lithium or ASA?
5) Hvilken konkret medicinsk og anden behandling vil du påbegynde?
piperazillin, taxobactam IV
6) Hvordan vil du bede sygeplejersken observere patienten? Vitale værdier hver 15min
7) Er der indikation for akut dialyse nu?
Nej, men bicarbonat er for lav (<12mmol/L)
Case 4 AKI
79 årig mand indlægges på grund af træthed, kvalme og hyppige små vandladninger. Igennem flere år nykturi x 4-6. Mangeårig hypertension. Ved objektiv undersøgelse bemærkes stor abdominal ”tumor”. Der foretages akut UL som viser fyldt blære gående til lige under umbilicus, begge nyrer med hydronefrose. Patienten har ingen smerter. Føler sig ikke specielt dyspnøisk, og forstår ikke han skal indlægges. Han får besøg af barnebarn, der er bosiddende i Østrig. Gik til lægen for at være frisk når barnebarn kom på besøg. BT 110/80, puls 75, vægt 80 kg, respirations frekvens 32, SAT 99 uden ilt. Urinstix uden proteinuri, et enkelt + for hæmaturi, Urinstix uden leukocytter og nitrit.
Amlodipin 5 mg x1
Carduran R 4 mg x 2
Spironolakton 50 mg x 1
Ramipril 5 mg x 1
Tillæg af ny medicin T. primperan 10 mg x 3 (startet for 2 dage siden)
b-Hæmoglobin 7-10 mmol/l 5,5
b-Leukocytter 3,5-8,8 109 /l 12
b-neutrofilocytter 1,5-7,5 109 /l 7,5
b-Trombocytter 120-150 109 /l 140
p-Natrium 135-145 mmol/l 140
p-Kalium 3,6-4,7mmol/l 5,7
p-Albumin 36-48 g/l 36
p-Calcium 1,16-1,32 mmol/l 1,05
p-Fosfat 0,87-1,45 mmol/l 2,1
p-Kreatinin, K: 45-90 µmol/l M: 60-105 µmol/l 1200
p-Karbamid 1,1-6,4 mmol/l 50
Standard bikarbonat 22-26mmol/l 14
CRP 20
1) Angiv den mest sandsynlige årsag til patientens nyresvigt.
2) Hvordan vil du handle på patientens ultralydsvar?
3) Gennemgå patientens medicin og foretag relevante ændringer
4) Hvordan vil du forklare (og udrede) patientens anæmi?
5) Hvorfor har patienten kvalme og opkastninger
6) Må patienten blive udskrevet som han ønsker
Case 4 AKI
79 årig mand indlægges på grund af træthed, kvalme og hyppige små vandladninger. Igennem flere år nykturi x 4-6. Mangeårig hypertension Ved objektiv undersøgelse bemærkes stor abdominal ”tumor”. Der foretages akut UL som viser fyldt blære gående til lige under umbilicus, begge nyrer med hydronefrose. Patienten har ingen smerter. Føler sig ikke specielt dyspnøisk, og forstår ikke han skal indlægges. Han får besøg af barnebarn, der er bosiddende i Østrig. Gik til lægen for at være frisk når barnebarn kom på besøg. BT 110/80, puls 75, vægt 80 kg, respirations frekvens 32, SAT 99 uden ilt Urinstix uden proteinuri, et enkelt + for hæmaturi, Urinstix uden leukocytter og nitrit.
Amlodipin 5 mg x1
Carduran R 4 mg x 2
Spironolakton 50 mg x 1
Ramipril 5 mg x 1
Tillæg af ny medicin T. primperan 10 mg x 3 (startet for 2 dage siden)
b-Hæmoglobin 7-10 mmol/l 5,5
b-Leukocytter 3,5-8,8 109 /l 12
b-neutrofilocytter 1,5-7,5 109 /l 7,5
b-Trombocytter 120-150 109 /l 140
p-Natrium 135-145 mmol/l 140
p-Kalium 3,6-4,7mmol/l 5,7
p-Albumin 36-48 g/l 36
p-Calcium 1,16-1,32 mmol/l 1,05
p-Fosfat 0,87-1,45 mmol/l 2,1
p-Kreatinin, K: 45-90 µmol/l M: 60-105 µmol/l 1200
p-Karbamid 1,1-6,4 mmol/l 50
Standard bikarbonat 22-26mmol/l 14
CRP 20
1) Angiv den mest sandsynlige årsag til patientens nyresvigt.
Prostata hypertrophi, post-renal AKI
Kræft
2) Hvordan vil du handle på patientens ultralydsvar?
Nefrostomier
3) Gennemgå patientens medicin og foretag relevante ændringer:
Diuretics (spironolacton) change to Thiazide-diuretics og
Ramipril seponeres pga høj kalium
4) Hvordan vil du forklare (og udrede) patientens anæmi?
Kronisk syg.
Hb, Fe2+/Fe3+, transferritin, MCV, EPO
Haptoglobin, LDH, bilirubin
B12/ folate
5) Hvorfor har patienten kvalme og opkastninger?
Obstipation (?)
Hyperkalemi
6) Må patienten blive udskrevet som han ønsker
Nej
CASE 6 AKI
Du er læge på Nyremedicinsk afdeling og skal undervise medicinstuderende i klinik på afdelingen i basal udredning af patient med nyresvigt. Du tager udgangspunkt i patient case.
50 årig kvinde indlægges af egen læge til udredning af forhøjet p-kreatinin på 200 µmol/L. Patienten er tidligere rask, cykler mountainbike. Får taget blodprøve i forbindelse med gruppelivsforsikring. Du skal ikke stille præcis diagnose, men planlægge et relevant basalt udredningsprogram, indeholdende blod- og urinprøver, billeddiagnostik og objektive mål. Argumenter for dine valg og overvejelser.
1) Kort journalnotat, hvor du laver forslag til fokuseret anamnese og objektiv us/målte værdier du ønsker
2) Bestil relevante blodprøver (skriv specifikt hvilke blodprøver, begrund)
3) Bestil relevante urinprøver ( skriv specifikt hvilke urinprøver, begrund)
4) Bestil relevant billeddiagnostik (hvad vil du have afklaret)
5) Evt forslag til supplerende udredning når svar på ovenstående haves
CASE 6 AKI
Du er læge på Nyremedicinsk afdeling og skal undervise medicinstuderende i klinik på afdelingen i basal udredning af patient med nyresvigt. Du tager udgangspunkt i patient case.
50 årig kvinde indlægges af egen læge til udredning af forhøjet p-kreatinin på 200 µmol/L. Patienten er tidligere rask, cykler mountainbike. Får taget blodprøve i forbindelse med gruppelivsforsikring. Du skal ikke stille præcis diagnose, men planlægge et relevant basalt udredningsprogram, indeholdende blod- og urinprøver, billeddiagnostik og objektive mål. Argumenter for dine valg og overvejelser.
1) Kort journalnotat, hvor du laver forslag til fokuseret anamnese og objektiv us/målte værdier du ønsker:
SAMPLER
(OPQRST)
Adbominal insp./palp./perc./ausc.
Nyrelogi perc./palpation
2) Bestil relevante blodprøver (skriv specifikt hvilke blodprøver, begrund)
Hb, Na, K, fosfat, kalcium, karbamid, kreatinin
albumin, lipidprofil
CRP
3) Bestil relevante urinprøver ( skriv specifikt hvilke urinprøver, begrund)
Urinstix (protein, glucose, blood, leukocytter, mikrobes)
4) Bestil relevant billeddiagnostik (hvad vil du have afklaret)
UL (størrelse af nyre, cysts)
CXR (hvis dyspnea/åndenød)
CT af abdomen
5) Evt forslag til supplerende udredning når svar på ovenstående haves
mGFR, finder vi nånting genetisk, indikation for behandling? hvis går hjem, kontrolbesøg af egen læge eller hos os hvis indiceret
CASE 1 Elektrolytter
Anamnese: 68 årig mand indlægges pga diare. Debuterer for 10 dage siden med vandtynde diareer x mange, beskriver ufordøjede føderester i afføring. Angiver manglende vandladning i 7-8 døgn. Har været sengeliggende de sidste 4 dage. Får ingen medicin. Objektivt: Vågen, fuldt orienteret. Klinisk dehydreret med nedsat hudturgor. Dyb frekvent respiration. Objektivt: Ingen palpabel blære. A-gas: pH 7,27, K 8.2, kreatinin 1500, bikarbonat 9, Co2 2,7, ion calcium 0.84 EKG: Bradykardi med frekvens på 42. BT: 95/67.
Ultralyd: normalt store nyre, tom blære.
1) Forklar sammenhængen i anamnese, objektive fund, A-gas og EKG
2) Hvordan vil du initialt behandle det høje kalium? Lav dine ordinationer som var det i en journal.
3) Forklar dine overvejelser og virkningsmekanismer for behandling af det høje kalium.
CASE 1 Elektrolytter
Anamnese: 68 årig mand indlægges pga diare. Debuterer for 10 dage siden med vandtynde diareer x mange, beskriver ufordøjede føderester i afføring. Angiver manglende vandladning i 7-8 døgn. Har været sengeliggende de sidste 4 dage. Får ingen medicin. Objektivt: Vågen, fuldt orienteret. Klinisk dehydreret med nedsat hudturgor. Dyb frekvent respiration.
Objektivt: Ingen palpabel blære. A-gas: pH 7,27, K 8.2, kreatinin 1500, bikarbonat 9, Co2 2,7, ion calcium 0.84 EKG: Bradykardi med frekvens på 42, BT: 95/67.
Ultralyd: normalt store nyre, tom blære (hypotension!)
1) Forklar sammenhængen i anamnese, objektive fund, A-gas og EKG
Dehydration (diare)
Kussmaul breathing
Nyre insufficiens due to manglende urin (prerenal, hypotension)
pH lav, Bikarbonat lav -> Metabolic acidosis
CO2 lav (kompensatory)
Hyperkalaemi obs arytmi (take EKG igen eller telemetri)
Kreatinin elevation (due to possible kidney failure, anuria)
Hypokalcaemi (pga diare eller nedsat absorption)
Hypovolemi -> lav BT -> akut nyreshock
2) Hvordan vil du initialt behandle det høje kalium? Lav dine ordinationer som var det i en journal.
Behandle med kalsium eller giv insulin (husk blod glucose), b2-agonist, Resonium, evt. NaHCO3
eller (svar fra underviser):
• Seponér kaliumholdige infusionsvæsker/medicin
• Giv loop diuretika
• Calcium
• Insulin/glucose (check blodsukker!)
• b2-agonist Bricanyl
• Resonium-calsium (reduces serum levels of potassium and removes excess potassium from the body)
• Start dialyse
3) Forklar dine overvejelser og virkningsmekanismer for behandling af det høje kalium.
Needed to bind the potassium into calsium-salt and by added diuretics potassium is easier taken out.
Hyperkalaemi obs arytmi (take EKG again or telemetri) - treat with Ca2+ for at stabilisere hjertet
-
CASE 2 Elektrolytter (see lab report)
1) Forklar udviklingen i natrium? Er det forventeligt
2) Hvad skulle der have været gjort til t= 4?
3) Efter 18 timer bliver patienten tiltagende forvirret og uklar. Efter 24 timer kramper patienten. Hvordan vil du behandle dette?
CASE 2 Elektrolytter (see lab report)
1) Forklar udviklingen i natrium? Er det forventeligt?
Has been given too much fluids pga dehydrering -> akut nyreinsufficiens.
Obs hjerneødem.
2) Hvad skulle der have været gjort til t= 4?
ABCDE
Given fluids
Checked glucose level
Blod D+R
Urinstix
CT of abdomen
UL af urinveje + nyrerne
IV bolus 2mL/kg (3% NaCl), max x3 bolus (hver bolus øger 2 mmol/L)
Korrigere Na+ max 8 mmol/L i 24h
or 6 mmol/L i 24h if P-Na < 115!
Obs osmotisk demyelinisering
3) Efter 18 timer bliver patienten tiltagende forvirret og uklar. Efter 24 timer kramper patienten.
Hvordan vil du behandle dette?
Give H2O
or 5% glucose IV
or 0.45 % NaCl
CASE 3 Elektrolytter
En 50 årig mand indlægges i FAM lettere dehydreret med pågående diare. Synes at vandladningerne har været aftagende de sidste dage. Han har derfor ”lånt” furix 40 mg af sin hustru. Han har taget 2-3 tabletter de sidste 4 dage. Han bliver indlagt af egen læge da situationen er uholdbar. Han har tabt 5 kg i vægt over den sidste uge, og føler sig nu svimmel. Vejer normalt 80 kg. BT 105/79 mmHg.
1) Hvad er det skønnede volumen deficit?
2) Hvad er det beregnede kaliumdeficit?
3) Redegør for hvor meget kalium der er i relevante intravenøse væsker. Læg en væskeplan for patienten over det næste døgn.
4) Patienten vil ikke medvirke til at få lagt drop. Hvor mange T. kaleorid vil du give ham nu, og som vedligeholdelsesbehandling
CASE 3 Elektrolytter
En 50 årig mand indlægges i FAM lettere dehydreret med pågående diare. Synes at vandladningerne har været aftagende de sidste dage. Han har derfor ”lånt” furix 40 mg af sin hustru. Han har taget 2-3 tabletter de sidste 4 dage. Han bliver indlagt af egen læge da situationen er uholdbar. Han har tabt 5 kg i vægt over den sidste uge, og føler sig nu svimmel. Vejer normalt 80 kg. BT 105/79 mmHg.
1) Hvad er det skønnede volumen deficit?
lost weight - lost fluids
lav BT
hypokalemi
hypocalcemi
bikarbonat lav (metabolic acidosis)
kreatinin høj (nyreinsufficiens)
2) Hvad er det beregnede kaliumdeficit?
K,deficit (mmol) = (K,normal lower limit − K,measured) × kg × 0.4
= (3.6-3.1) x 75 kg x 0.4
= 15 mmol
3) Redegør for hvor meget kalium der er i relevante intravenøse væsker. Læg en væskeplan for patienten over det næste døgn.
Orally or IV?
IV K-infusion 0.3 mmol/kg/h
22.5 mmol x24h = 540 mmol
Basal need for fluids for adult is 1.5mL/kg/h -> 1.5 mL x 75 kg x 24h = 2700 mL
4) Patienten vil ikke medvirke til at få lagt drop. Hvor mange Tabl. kaleorid vil du give ham nu, og som vedligeholdelsesbehandling:
Depottabletter
750mg /10 mmol ->
540 mmol /10 = 54mmol
6 tabletter (2 tabletter per dag i 3 dag)
Opgaver om syre/base til 20.12.2018 Case 1
Kvinde, 83 år, selvhjulpen på plejehjemmet, indlagt for 2 dage siden på kirurgisk afdeling pga. abdominale smerter. Er febril (38,2). Har kastet op i 4 dage, klager over diffuse mavesmerter. Fra tidl. kendt med hypertension, ryger, måske KOL? Fundet sløv ved morgenrunde på afdelingen med snorkende respiration. Kan knap vækkes. BT 100/60, puls 84, vægt 92 kg, RF=12, let påvirket almentilstand. Temperatur 38.2 Melding fra stamafdeling: Pt. er ”dårlig” og skal på intensiv… Arterieblodgas ( A-punktur) viser: • pH 7.30 • pCO2 9,8 kPa • SAT 96 • pO2 11 kPa • SBE 0,6 • Na 136 mmol/l • K 3,1 mmol/l • Laktat 4,9 mmol/l
Sandsynlige årsager til sløvhed – og hvordan findes den rigtige årsag?
Sandsynlige diagnoser i øvrigt
Er der nogle blod- og urin prøver du mangler?
Er der nogle undersøgelser du vil bestille?
Hvilken konkret medicinsk og anden behandling vil du påbegynde?
Hvordan vil du bede sygeplejersken observere patienten?
Er der indikation for akut intervention nu?
Opgaver om syre/base til 20.12.2018 Case 1
Kvinde, 83 år, selvhjulpen på plejehjemmet, indlagt for 2 dage siden på kirurgisk afdeling pga. abdominale smerter. Er febril (38,2). Har kastet op i 4 dage, klager over diffuse mavesmerter. Fra tidl. kendt med hypertension, ryger, måske KOL? Fundet sløv ved morgenrunde på afdelingen med snorkende respiration. Kan knap vækkes. BT 100/60, puls 84, vægt 92 kg, RF=12, let påvirket almentilstand. Temperatur 38.2. Melding fra stamafdeling: Pt. er ”dårlig” og skal på intensiv… Arterieblodgas ( A-punktur) viser:
• pH 7.30 • pCO2 9,8 kPa • SAT 96 • pO2 11 kPa • SBE 0,6 • Na 136 mmol/l • K 3,1 mmol/l • Laktat 4,9 mmol/l
Sandsynlige årsager til sløvhed – og hvordan findes den rigtige årsag?
hypokalemi
kastet op flere dage
Acidosis, hyperkapni
Sandsynlige diagnoser i øvrigt:
mave-tarmkanal infection?
Salmonella? Shigella?
Urinvejsinfection, E.coli?
Er der nogle blod- og urin prøver du mangler?
Hb, Ca2+, fosfat, blodsukker, kreatinin, karbamid (for nyrerne), CRP, liverfunction (ALAT, albumin)
Urinstix (protein, glucose, blood, leukocytter, mikrobes, nitrit), D+R, UVIs?
Blod D+R vedr. infection
Er der nogle undersøgelser du vil bestille?
AT, kapillarrespons, extremiteter farve, kalte, varme, UL af nyre og urinveje, CT af abdomen (ileus?), CXR (pga febril, KOL, snorkende respiration, pneumonia?), EKG
Hvilken konkret medicinsk og anden behandling vil du påbegynde?
diuretics? but low BT
K-infusion (+telemetri)
ileus? Movicol
Empirisk antibiotika
Hvordan vil du bede sygeplejersken observere patienten?
Hver 15min
BT, puls, RF, kapillarrespons, SpO2
A-gas / 1h
EKG igen senere or telemetri
Er der indikation for akut intervention nu?
Depends on the results
Case 2
Dreng 16 år, indbragt til skadestue fra en privat fest lørdag aften. Tidligere rask, ingen daglig medicinering. Nu aggressiv, usammenhængende, hurtig respiration (35-40). Har slået næsen i døren og har næseblod. Har kastet op, ukendt hvad han har drukket/taget. Virker febril, men vil ikke være med til blodprøver. Melding fra skadestue: Han er ”dårlig” og skal observeres på intensiv… Syre/base (A-punktur) viser: • pH 7,16 • pCO2 2,8 kPa • SAT 88% • pO2 7,8 kPa • SBE -16 • Na 136 mmol/l • Laktat 4,9 mmol/l
Tolkning?
Sandsynlige årsager til hans tilstand – og hvordan findes den rigtige årsag?
Sandsynlige diagnoser i øvrigt – gerne flere!
Er der nogle blod- og urin prøver du mangler?
Er der nogle undersøgelser du vil bestille?
Hvilken konkret medicinsk og anden behandling vil du påbegynde?
Hvordan vil du bede sygeplejersken observere patienten?
Hvor skal observation foregå?
Er der indikation for akut intervention nu?
Case 2
Dreng 16 år, indbragt til skadestue fra en privat fest lørdag aften. Tidligere rask, ingen daglig medicinering. Nu aggressiv, usammenhængende, hurtig respiration (35-40). Har slået næsen i døren og har næseblod. Har kastet op, ukendt hvad han har drukket/taget Virker febril, men vil ikke være med til blodprøver. Melding fra skadestue: Han er ”dårlig” og skal observeres på intensiv… Syre/base (A-punktur) viser: • pH 7,16 • pCO2 2,8 kPa • SAT 88% • pO2 7,8 kPa • SBE -16 • Na 136 mmol/l • Laktat 4,9 mmol/l
Tolkning?
Sepsis, meningitis
Ecstasy (MDMA) ?- febril, dehydrated
Metabolic acidosis
Hypoxi
Laktat elevated
Sandsynlige årsager til hans tilstand – og hvordan findes den rigtige årsag?
Ecstasy (MDMA) ?- febril, dehydrated
or dehydrated due to alkohol (aggressivt)
drug screening (urin) og ethanol
blodtester
lactatacidosis ved methanol?
Sandsynlige diagnoser i øvrigt – gerne flere!
MDMA, forgiftning fx med methanol, mixed doses of drugs and alcohol, diabetes? Sepsis, meningitis.
Er der nogle blod- og urin prøver du mangler?
- Blod: Hb, K+, D+R, ethanol, blodsukker, bikarbonat
- Urin: blod, glucose, protein, leukocytter, mikrobes, D+R + drugscreening
- Nyre: kreatinin, karbamid, Ca2+, fosfat
- Lever: ALAT, albumin
Er der nogle undersøgelser du vil bestille?
Abdomen CT, CXR
UL af blære, nyrer?
Timediurese
EKG
Hvis finder ikke infektion, men stadig mistanke og feber -> lumbal punkture
Hvilken konkret medicinsk og anden behandling vil du påbegynde?
behandle mulig forgifning
ecstasy->
amfetamin ->
methanol -> ethanol
giv væske, O2
psykiatrisk?
Hvordan vil du bede sygeplejersken observere patienten?
Intensiv monitoring, but peaceful environment
BT, puls, RF, temperature, SpO2 hver 15-30min
Hvor skal observation foregå?
Intensiv
Er der indikation for akut intervention nu?
Ja
og ungdomspsykiatri ved indikation
Case 3
65-årig mand med kendt kronisk obstruktiv lungesygdom fundet sorttalende og bevidsthedssvækket hjemme af sin søn. Benægter sygdomsfølelse eller indtagelse af medicin. BT 90/55, puls 135 uregelmæssig, RF=14. SAT O2=84%. Ikke orienteret i tid, sted eller egne data. Får til daglig bricanyl, magnyl + apozepam. Indlagt akut i FAM. Melding fra FAM: Han er ”dårlig” og skal observeres på intensiv… Syre/base (A-punktur) viser:
• pH 7,22 • pCO2 4,1 kPa • SAT 85% • pO2 7,5 kPa • SBE - 8 • Na 138 mmol/l • Laktat 2,3 mmol/l. Tolkning?
Sandsynlige årsager til bevidsthedssvækkelse – og hvordan findes den rigtige årsag?
Sandsynlige diagnoser i øvrigt?
Er der nogle blod- og urin prøver du mangler?
Er der nogle undersøgelser du vil bestille?
Hvilken konkret medicinsk og anden behandling vil du påbegynde?
Hvordan vil du bede sygeplejersken observere patienten?
Hvor skal observation foregå?
Er der indikation for akut intervention nu?
Case 3
65-årig mand med kendt kronisk obstruktiv lungesygdom fundet sorttalende og bevidsthedssvækket hjemme af sin søn. Benægter sygdomsfølelse eller indtagelse af medicin. BT 90/55, puls 135 uregelmæssig, RF=14. SAT O2=84%. Ikke orienteret i tid, sted eller egne data. Får til daglig bricanyl, magnyl + apozepam. Indlagt akut i FAM. Melding fra FAM: Han er ”dårlig” og skal observeres på intensiv… Syre/base (A-punktur) viser:
• pH 7,22 • pCO2 4,1 kPa • SAT 85% • pO2 7,5 kPa • SBE - 8 • Na 138 mmol/l • Laktat 2,3 mmol/l. Tolkning?
Sandsynlige årsager til bevidsthedssvækkelse – og hvordan findes den rigtige årsag?
Metabolic acidosis
Resp. alkalosis? should be respiratory acidosis if lung disease
pO2 lav
SBE -8 lav
Laktat obs høj
Sandsynlige diagnoser i øvrigt?
bricanyl (terbutaline for KOL, bronchodilator)
magnyl (to prevent clogs)
apozepam for anxiety (KOL) -> drowsiness
worsening of KOL eller lung cancer?
ryger?
Hjerteinsufficiens? Edema?
Er der nogle blod- og urin prøver du mangler?
Hb, kreatinin, CRP, Ca2+,
levertale + albumin, nyretale
urinstix
Blod D+R (+ diff. tale including trombocytter)
Er der nogle undersøgelser du vil bestille?
UL af nyrerne
Abdomen CT, CXR?
EKG telemetri
Temperature
Hvilken konkret medicinsk og anden behandling vil du påbegynde?
ABCDE
Væske, ilt
Hvordan vil du bede sygeplejersken observere patienten?
Hver 15min: BT, puls, temperatura, RF, Sat O2
EKG telemetri
Blood in the evening again
Hvor skal observation foregå?
Lungeavdeling eller intensiv (i nogle fald palliativ avdeling)
Er der indikation for akut intervention nu?
Ja, obs KOL
CASE 2 CKD
Du er læge i Nyremedicinsk ambulatorium og skal se patient til ambulant kontrol. 50 årig kvinde, kendt med DM siden 3 års alderen. Har været fulgt i nefrologisk ambulatorium i 4 år med aftagende nyrefunktion. Klager over træthed. Kan ikke forstå vægten stiger da hun ikke har den store appetit BT 150/95, vægt 76 kg (+4 kg), højde 1,75 Kreatininclearance 14 ml/min, for et år siden 20 ml/min Døgnproteinudskillelse 3 g per døgn.
Vanlig Medicin
Ramipril 10 mg dgl
Amlodipin 10 mg x1
Furix 80 mg x 2
Aranesp 30 mcg ugentligt
Etalpha 0,5 micg x 1
Unikalk B 500 mg x 3
Sevalemer 800 mg x 3
Resonium 15 g dagligt
Insuman rapid Insulatard
Natriumbikarbonat 500 mg x 3
1) Hvilke symptomer vil du spørge ind til?
2) Hvad vil du fokusere på i forbindelse med objektiv us?
3) Hvordan vil du behandle blodtrykket?
4) Hvordan vil du behandle patientens anæmi?, mangler du nogle blodprøver?
5) Hvordan vil du behandle patientens acidose?
6) Hvordan vil du behandle patientens calcium fosfat stofskifte, mangler du nogle blodprøver?
7) Patienten fortæller at han har bemærket at hun har aftagende insulinbehov, kan du forklare dette?
8) Skal patienten indlægges?
9) Vil du ændre den nuværende medicinske behandling
10) Hvordan vil du planlægge fremtidige behandling af patientens nyresvigt?
CASE 2 CKD
Du er læge i Nyremedicinsk ambulatorium og skal se patient til ambulant kontrol. 50 årig kvinde, kendt med DM siden 3 års alderen. Har været fulgt i nefrologisk ambulatorium i 4 år med aftagende nyrefunktion. Klager over træthed. Kan ikke forstå vægten stiger da hun ikke har den store appetit BT 150/95, vægt 76 kg (+4 kg), højde 1,75
Kreatininclearance 14 ml/min, for et år siden 20 ml/min Døgnproteinudskillelse 3 g per døgn.
Vanlig Medicin
Ramipril 10 mg dgl
Amlodipin 10 mg x1
Furix 80 mg x 2
Aranesp 30 mcg ugentligt
Etalpha 0,5 micg x 1
Unikalk B 500 mg x 3
Sevalemer 800 mg x 3
Resonium 15 g dagligt
Insuman rapid Insulatard
Natriumbikarbonat 500 mg x 3
1) Hvilke symptomer vil du spørge ind til?
Hvor træt er hun, smerter, vandladningsskema, neurologisk (neuropati i benene osv), øjensymptomer (retinopatia), itching, kalte føtter eller hænder
2) Hvad vil du fokusere på i forbindelse med objektiv us?
Almentilstand, ødemer, hudfarve (pleg pga lav Hb, icterus?)
Abdominal inspection, palpation (udfyldninger, tumorer), auscultation, percussion af abdomen og nyrene
Vitalværdier
(p-kreatinin og karbamid høj)
3) Hvordan vil du behandle blodtrykket?
Diuretika
4) Hvordan vil du behandle patientens anæmi?, mangler du nogle blodprøver?
Macro-normo-microcytær? Fjern, EPO, folat?
Urat?
5) Hvordan vil du behandle patientens acidose?
NaHCO3?
6) Hvordan vil du behandle patientens calcium fosfat stofskifte, mangler du nogle blodprøver?
PTH høj?
lav calsium, høj fosfat ->
Dialyse?
7) Patienten fortæller at han har bemærket at hun har aftagende insulinbehov, kan du forklare dette?
Glucose clearance…?
8) Skal patienten indlægges?
Ja
9) Vil du ændre den nuværende medicinske behandling
10) Hvordan vil du planlægge fremtidige behandling af patientens nyresvigt?
65-årig mand, har gennem nogle måneder haft tiltagende besværet vandladning, fornemmelse af dårlig blæretømning, desuden lændesmerter.
Gennem nogle timer tiltagende besvær med at komme af med urinen og desuden besvær med at holde på luft og afføring.
Hvad skal der lægges vægt på i anamnesen og ved objektiv undersøgelse?
Hvilke laboratorieundersøgelser skal bestilles?
Hvilke parakliniske undersøgelser kan/skal bestilles?
Overvejelser om diagnose?
Hvad skal der ske i urologisk ambulatorie?
65-årig mand, har gennem nogle måneder haft tiltagende besværet vandladning, fornemmelse af dårlig blæretømning, desuden lændesmerter.
Gennem nogle timer tiltagende besvær med at komme af med urinen og desuden besvær med at holde på luft og afføring.
Hvad skal der lægges vægt på i anamnesen og ved objektiv undersøgelse?
Supplerende anamnese, varighed, ob det er progressive eller pludseligt. B-symptomer (vægttab, feber, AT, svedeture, nattesved, træthed). Hvordan er lændesmerter: Provokation, lindring, scala 1-10, stråling, hvor lange tid er det, er der en spesifik timme i dagen. Afføringsmønster ændringer? Ridebukse anestesi?
Symptomgennemgang, indlæggelser, family anamnesis af fx prostatacancer, ryger han? Blod i urin, smerter ved urination? Medication, koagulation? Tidligere cancer?
objektiv undersøgelse:
-AT
-inspection, palpation, percussion og auscultation af abdomen
-inspection and palpation af genitalia
-rektal eksploration? obs cauda equina
-cremaster reflex
-Laseque: spinal prolapse?
-Har han BPH
-metastases spredning perineural mulig
Hvilke laboratorieundersøgelser skal bestilles?
-PSA (hvor var sidste ejakulation) x2
Obs når
>3 microg/L (<60 årig)
>4 microg/L (60-70 årig)
>5 microg/L (>70 årig)
-urin D+R (blood, leukocytter, nitrit, sukker, protein nature)
-Na+, K+, alkaline fostatase
-blood D+R (+CRP, Hb, kreatinin)
Hvilke parakliniske undersøgelser kan/skal bestilles?
-UL af abdomen
-transrectal UL + biopsi x10 (TRUS)
-knogle scintigrafi (metastases i lænderyg)
-PET-CT (thorax + abdomen mindestens)
-MRI?
mulig diagnose og behandling i almen praksis?
-prostata cancer
-BPH (svær BPH -> blokerer urinary systemet, hydronefrosis)
-spinal prolapse
-Kræftpakkeforløb (neurologi, smerter, mistanke)
Hvad skal der ske i urologisk ambulatorie?
-Renograf, blærefunktion, strålekraft
Indledning_nefrologi_CASE_3_18.-19.5.2021
32-årig mand henvender sig akut hos vagtlægen på grund af kraftige turvise smerter i venstre flanke med udstråling til blæren. Ingen feber. Er meget urolig.
Ved objektiv undersøgelse findes blødt abdomen, let ømhed i venstre flanke. Der er mikroskopisk hæmaturi. Normal S-kreatinin.
Oversigt over urinvejene viser et lille konkrement udfor L4 på venstre side.
Hvad skal der lægges vægt på i anamnesen og ved objektiv undersøgelse?
Hvilke laboratorieundersøgelser skal bestilles?
Hvilke parakliniske undersøgelser kan/skal bestilles?
Overvejelser om diagnose?
Indledning_nefrologi_CASE_3_18.-19.5.2021
32-årig mand henvender sig akut hos vagtlægen på grund af kraftige turvise smerter i venstre flanke med udstråling til blæren. Ingen feber. Er meget urolig.
Ved objektiv undersøgelse findes blødt abdomen, let ømhed i venstre flanke. Der er mikroskopisk hæmaturi. Normal S-kreatinin.
Oversigt over urinvejene viser et lille konkrement udfor L4 på venstre side.
Hvad skal der lægges vægt på i anamnesen og ved objektiv undersøgelse?
-Ob der har varit nyresten tidligere
-Family anamnesis ved nyresten
-Smerter (OPQRST)
Onset Provokation Quality (characteristics) Radiation + where does it radiate from Severity (scala 1-10) Time (how often, when, how long, development
-andre symptomer (smerter ved urination, hvor often, er der blod, ændringer in vandlanding)
-andre symptomer
Objektiv undersøgelse?
-Inspection, AT, how he is moving
-Inspection, palpation, percussion og auscultation af abdomen
-Palpation af venstre flanke / nyre
Hvilke laboratorieundersøgelser skal bestilles?
-Blodtest: CRP, Hb, Kreatinin
-Urinstix (protein, glucose, leukocytter, blod, nitrit)
Hvilke parakliniske undersøgelser kan/skal bestilles?
-NCCT
Overvejelser om diagnose?
-Nyresten
-Cyst
-Tumor
Akut behandling:
-Vand, smertestillende: Diclofenac (Diclon), opidoider, (Confortid suppositorer)
-alfa-blokker
-Thiazid diuretica (reduce urin calcium)
Additive behandling:
-Operation
-(ectracorporal UL shock waves ESWL)
Indledning_nefrologi_CASE_4_18.-19.5.2021
55-årig mand, der pludselig opdager, at han kvitterer rød urin. Ingen smerter. Tilfældet går i ro, inden han når at kontakte læge. Nyt tilfælde opstår efter fire måneder, fortsat ingen smerter. Der er blod i urinen under hele vandladningen, men også anden gang går tilfældet hurtigt i ro.
Har i det store og hele været rask tidligere, har arbejdet som mekaniker, har røget ca. 20 cigaretter siden 14-års alderen. Har rejst meget i Afrika.
Hvilke undersøgelser vil være formålstjenstlige at gøre og i hvilken rækkefølge?
Hvad skal der lægges vægt på i anamnesen og ved objektiv undersøgelse
Hvilke laboratorieundersøgelser skal bestilles
Hvilke parakliniske undersøgelser kan/skal bestilles
Overvejelser om diagnose
Indledning_nefrologi_CASE_4_18.-19.5.2021
55-årig mand, der pludselig opdager, at han kvitterer rød urin. Ingen smerter. Tilfældet går i ro, inden han når at kontakte læge. Nyt tilfælde opstår efter fire måneder, fortsat ingen smerter. Der er blod i urinen under hele vandladningen, men også anden gang går tilfældet hurtigt i ro.
Har i det store og hele været rask tidligere, har arbejdet som mekaniker, har røget ca. 20 cigaretter siden 14-års alderen. Har rejst meget i Afrika.
Hvad skal der lægges vægt på i anamnesen og ved objektiv undersøgelse
-Ryger, rejse (Afrika, scistosomiasis)
-Arbejdsanamnesis (farvestoffer)
-Cancer history
-Family anamnesis af urinveje cancer
-Lynch syndrome (HNPCC)
-hvor det bløder fra
-om blødningen er konstant eller intermitterende
-hvilken slags patologisk proces, der er involveret
Hvilke laboratorieundersøgelser skal bestilles
Urin (blod, tumorceller)
Blod (Hb, kreatinin, CRP)
Hvilke parakliniske undersøgelser kan/skal bestilles
Multidetektor CT-urografi
CT
Cystoscopy med biopsi bekræfter diagnosen
PET-CT
Overvejelser om diagnose
-Blærecancer
-Cancer i urinsystemet
(Scistosomiasis -> squamous cell carsinoma)
Behandling:
Flushing of the bladder (BGT)
TURBT (transurethral resection of bladder tumor)
Case 5
Du sidder i praksis, og der kommer en 65-årig kvinde, som henvender sig på grund af ubehag i maven. Pt. Har åndenød. Hun har lidt ondt i ryggen. Har tidligere været rask. Har født fire gange. Ingen blødninger. Ingen vandladningsgener eller betændelse i urinvejen eller blodig urin. Hun har taget lidt på i vægt.
Dag 1.
a. Hvilke yderligere spørgsmål vil I stille?
b. Hvilke yderligere undersøgelser vil I foretage?
c. Skal patienten til specialist/sygehus?
Dag 2. Der forhøjet sænkning (SR) og anæmi. Ultralydsscanningen viser solid proces i venstre nye.
a. Hvilke yderligere undersøgelser er indiceret?
b. Hvilken behandling kan vi tilbyde?
c. Er tilstanden arvelig?
Du sidder i praksis, og der kommer en 65-årig kvinde, som henvender sig på grund af ubehag i maven. Pt. Har åndenød. Hun har lidt ondt i ryggen. Har tidligere været rask. Har født fire gange. Ingen blødninger. Ingen vandladningsgener eller betændelse i urinvejen eller blodig urin. Hun har taget lidt på i vægt.
Dag 1.
a. Hvilke yderligere spørgsmål vil I stille?
-AT, temperature, andre symptomer, stress i livet eller ændringer, har hun medication, familie anamnesis, cancer history (hvilket cancer), nausea, diare, consipation, hvad spiser hun (hvor meget), TSH, energisk, søvn
-Gynekologisk lidelser eller history?
-Åndenød: Huste, RF, hevede ankler, pitting edema? (hjerte insufficiens, lunge ødem)
-Symptomsgennemgang, vandlandingskema
- *-Ryg smerter: OPQRST**
b. Hvilke yderligere undersøgelser vil I foretage?
-blood (CRP, Hb, kreatinin), urin (blod, protein, glucose, bacteria, nitrit), TSH
- *-UL af nyre og urinveje**
c. Skal patienten til specialist/sygehus?
Måske ja
Dag 2. Der forhøjet sænkning (SR) og anæmi. Ultralydsscanningen viser solid proces i venstre nye.
a. Hvilke yderligere undersøgelser er indiceret? Renografi, blærefunktion, CT-urografi eller PET-CT (FGR)
b. Hvilken behandling kan vi tilbyde?
- *cystektomi +preope kemo, eller stråle (65-årig, comorbities?)**
c. Er tilstanden arvelig?
depends what it is
Case 6
55-årig kvinde med diabetes indlægges på grund af træthed og hæmaturi. Der har været feber, men ingen smerter eller svie ved vandladning. Patienten har røget 20 cigaretter dagligt i 40 år. Er i antihypertensiv behandling. Blodtryk 135/80. Vægt 65 kg. Ingen ødemer.
a. Hvilke almene symptomer skal der spørges ud om?
b. Hvilke undersøgelser skal foretages under indlæggelse?
Dag 2. Der er mikroskopisk og let makroskopisk hæmaturi.
a. Hvilke undersøgelser skal foretages?
Dag 3. Cystoskopi er normal. CT-scanning viser en tumor i venstre nyrebækken.
a. Hvilke undersøgelser skal foretages?
b. Er der mulighed for behandling?
Case 6
55-årig kvinde med diabetes indlægges på grund af træthed og hæmaturi. Der har været feber, men ingen smerter eller svie ved vandladning. Patienten har røget 20 cigaretter dagligt i 40 år. Er i antihypertensiv behandling. Blodtryk 135/80. Vægt 65 kg. Ingen ødemer.
a. Hvilke almene symptomer skal der spørges ud om? vandladningskema, vægttab, svedeture? how long has she been tired, how long fever, pain? tegn på infektion? has she had radiation therapy earlier? AK-behandling? kidney stones? where does she work? has had cancer before?
b. Hvilke undersøgelser skal foretages under indlæggelse?
-Blood D+R (Hb, kreatinin, karbamid, CRP),-urin D+R (blood, leukocytter, nitrit, sukker, protein)
-inspection, palpation, percussion og auscultation af abdomen, percussion and palpation af nyre
-inspection of genitalia (GU)
-(rektal eksploration?)
-UL af abdomen
-residual urin
Dag 2. Der er mikroskopisk og let makroskopisk hæmaturi.
a. Hvilke undersøgelser skal foretages? Cystoskopi med biopsi af blære, (renografi, strålekraft, blærefunktion), CT
Dag 3. Cystoskopi er normal. CT-scanning viser en tumor i venstre nyrebækken.
a. Hvilke undersøgelser skal foretages?
PET-CT
MRI
FGR
- *Are there metastases?**
b. Er der mulighed for behandling?
55-årig, hver ikke metastates -> ektomi med pre-operativ kemoterapi
Case 7
70-årig med tidligere AMI kommer på grund af synligt blod i urinen, som er aftaget. Behandlet flere gange for urinvejsinfektioner. Nu igen synligt blod ved vandladning. Ved den objektive undersøgelse finder I patienten lidt bleg. Han virker træt og opgivende. Let diffus ømhed i abdomen.
Dag 1.
a. Hvordan vil I håndtere denne patient, når han kommer i almen praksis?
– Diagnostiske overvejelser?
– undersøgelser/udredning i almen praksis?
– henvisning til sygehus?
b. Patienten indlægges
- på hvilken afdeling?
– Hvad er jeres diagnostiske overvejelser?
– Giv forslag til undersøgelsesprogram.
– hvilke resultater giver undersøgelserne (svar ud fra jeres diagnoseforslag)?
Dag 2.
Resultater af undersøgelsesprogram:
Røntgen af thorax viser emfysema.
Blodprøver: Hæmoglobin på 5,9 mmol/L (5.5 limit to give blood). Alle andre normale.
CT-urografi viser kontrast defekt i blærebund.
Cystoskopi viser stor tumor i blærevæg.
a. Hvordan stilles cancerdiagnosen?
b. Hvad fejler patienten? Kom med forslag til behandling.
c. Skal patienten kontrolleres? – hvorfor? – hvordan?
d. Hvilke behandlingsmuligheder er der ved recidiv?
-Opfølgning
Case 7
70-årig med tidligere AMI kommer på grund af synligt blod i urinen, som er aftaget. Behandlet flere gange for urinvejsinfektioner. Nu igen synligt blod ved vandladning. Ved den objektive undersøgelse finder I patienten lidt bleg. Han virker træt og opgivende. Let diffus ømhed i abdomen.
Dag 1.
a. Hvordan vil I håndtere denne patient, når han kommer i almen praksis?
vandladningskema, symptomskema
-rygning
-smerter
-andre symptomer / B-symptomer
-residual urin
-hvor det bløder fra
-om blødningen er konstant eller intermitterende
-hvilken slags patologisk proces, der er involveret
– Diagnostiske overvejelser?
blærecancer, recidiverende urinvejeinfektioner, prostata (?), nyre
– undersøgelser/udredning i almen praksis:
-Arbejdskontakt med farvestoffer og rygning er risikofaktorer for blærekræft
-Blood D+R (Hb, kreatinin, CRP),-urin D+R (blood, leukocytter, nitrit, protein, bacteria)
-celleprove fra urin (malignancy)
-Makroskopisk hæmaturi: synligt blod i urinen. Kræver over 1 ml/døgn
-UL
-inspection, palpation, percussion og auscultation af abdomen
-inspection and palpation af genitalia
-rektal eksploration? prostata?
-UL af abdomen + nyrer
-residual urin
– henvisning til sygehus?
ja
b. Patienten indlægges
- på hvilken afdeling? urinvejskirurgi, kraftpakke
– Hvad er jeres diagnostiske overvejelser? cancer,
– Giv forslag til undersøgelsesprogram
-CT, PET-CT, cytoskopi, (renografi, strålekraft, blærefunktion), PSA
– hvilke resultater giver undersøgelserne (svar ud fra jeres diagnoseforslag)?
-CT-tumor, lokalisation (blærecacer, prostata, nyre)
-MR- tumor type?
-cystoscopi? -benign eller cancer
-PET-CT- metastases?
-renografi : nyre aktivitet
Dag 2.
Resultater af undersøgelsesprogram:
Røntgen af thorax viser emfysema (due to metastases? ….). Blodprøver: Hæmoglobin på 5,9 mmol/L (5.5 limit to give blood). Alle andre normale.
CT-urografi viser kontrast defekt i blærebund.
Cystoskopi viser stor tumor i blærevæg.
a. Hvordan stilles cancerdiagnosen? Cystoscopi med biopsi, cytologi
-Multidetektor CT-urografi inklusiv ekskretionsfase er den foretrukne billeddiagnostiske undersøgelse ved hæmaturi
-MR-urografi (expensive)
b. Hvad fejler patienten? Kom med forslag til behandling. Blærecancer, cystektomi + preoperativ kemo (if not metastases)
c. Skal patienten kontrolleres? – hvorfor? – hvordan?
for recidiv: if low-grade: 4/ 8 /12 måned (if OK after 12 månader, not controlled)
(if high-grade, livsland with cytoskopi)
d. Hvilke behandlingsmuligheder er der ved recidiv?
-stråle?
-Opfølgning
-Efter en infektion med ledsagende hæmaturi bør urinen kontrolleres
-Ny udredning er først indiceret ved forandret symptomatologi med smerter, gentagne infektioner eller makroskopisk hæmaturi
-STOP rygning
UVI case 1
40 årig nyretransplanteret mand indlægges højfebril med dysuri. Har forsnævring på ureter og er aflastet med JJ kateter. Har netop afsluttet behandling for UVI via egen læge for 3 dage siden.
Hvilke kliniske og diagnostiske overvejelser gør du i almen praksis?
Hvis pt indlægges hvilke kliniske og diagnostiske overvejelser gør du på afdeling og hvilken afdeling bør have pt?
Skal pt behandles og hvis ja hvordan ?
UVI case 1
40 årig nyretransplanteret mand indlægges højfebril med dysuri. Har forsnævring på ureter og er aflastet med JJ kateter. Har netop afsluttet behandling for UVI via egen læge for 3 dage siden.
Hvilke kliniske og diagnostiske overvejelser gør du i almen praksis?
AT, sepsis mistanke, akut (urosepsis)
Hvis pt indlægges hvilke kliniske og diagnostiske overvejelser gør du på afdeling og hvilken afdeling bør have pt?
Blod D+R
Urin D+R
Urologisk afdeling
Skal pt behandles og hvis ja hvordan ?
KAD eller JJ-kateter
starte med empirisk AB
væske oral (+IV?)
