K9: Geriatri og farmakologi

Question 1

Sygehistorie:

Du møder i modtagelsen en 65-årig mand som ankommer med sin ægtefælle. Ægtefællen fortæller at patienten er blevet tiltagende rastløs, og kan ikke sove. Han er blevet svimmel, konfus, og begyndt at ”se syner” gennem de sidste 2-3 dage. Patienten er kendt med kronisk obstruktiv lungesygdom, hypertension og type II diabetes samt moderat depression. For 6 dage siden blev han sat i behandling med clarithromycin på grund af forværring i lungesygdommen og fluconazol på grund af mundsvamp.

Objektivt:

• Rastløs, uklar, hallucinerende.
• Blodtryk 105/60; Puls 82; Respirationsfrekvens 20; SAT O2; 96%
• EKG: QTc = 485ms (reference ved denne pulsfrekvens < 380ms) ellers normalt
• Lungestetoskopi: Spredte ronchi - ingen klar pneumoni.

Samlet overblik over medicinindtagelse:

• Tiotropium (inhalator) 18μg x 1 dagligt
• Prednisolon 10 mg x 1 dagligt
• Metformin 1g x 2 dagligt
• Amlodipin 10mg x 2 dagligt
• Bendroflumethiazid/kaliumclorid 2,5/573mg 1x 2 dagligt
• Citalopram 20mg x 2 dagligt
• Clarithromycin 500mg x 2 dagligt
• Fluconazol 400mg x 1 dagligt

Akutte biokemiske prøvesvar:

• Hæmoglobin: 7,9 mmol/L (ref: 8,3-10,5 mmol/L)
• Middel glucose (fra HbA1c): 8,1 mmol/L (ref: 5,4-7,3 mmol/L)
• P-glucose: 9,5 mmol/L (ref [faste]: 4,2-6,3 mmol/L)
• P-albumin: 35 g/L (ref: 37-48 g/L)
• P-Bilirubin: 12 μmol/L (ref: <20 μmol/L)
• P-ALAT: 45 U/L (ref: <70 U/L)
• INR: 1.2 (ref:0.9-1.2)
• P-Kalium: 2,4 mmol/L (ref: 3,3-4,7 mmol/L)
• P-Natrium 139 mmol/l (ref: 136-146 mmol/L)
• P-Kreatinin: 110 μmol/L (ref: 60-105 μmol/L)
• eGFR, Glomerulær Filtration, 43 ml/min/1,73 m2 (ref: > 60 ml/min/1,73 m2)
• CRP 13 mg/L (ref: <10 mg/L)

1. Angiv de vigtigste kliniske problemstillinger og diskuter disse i forhold til sygdomsforløbet, lægemidler og biokemiske prøvesvar
2. Angive forslag til medicinsanering efter den akutte fase

Answer 1

Angiv de vigtigste kliniske problemstillinger og diskuter disse i forhold til sygdomsforløbet, lægemidler og biokemiske prøvesvar:

1. Psykose udløst af prednisolon efter initiering af claritromycin og fluconazol. Prednisolon omsættes af CYP3A4 som er effektivt hæmmet af disse to lægemidler. Differentialdiagnose: Delir. Claritromycin kan give søvnløshed.
2. QTc forlængelse – dette er potentielt livstruende og kan ikke negligeres hos denne patient. Kan skyldes samtidig anvendelse af lægemidler med påvirkning af QTc intervallet (citalopram og clarithromycin) kombineret med farmakokinetisk interaktion: fluconazol hæmmer både CYP2C19 (citalopram) & CYP3A4 (clarithromycin) og øger koncentrationen af disse med væsentlig risiko for QTc påvirkning.
3. Hypotension (svimmelhed): øget amlodipin koncentration som følge af interaktion med clarithromycin og fluconazol der hæmmer CYP3A4 og dermed nedbrydningen af amlodipin. Dosis af amlodipin er i forvejen for høj.

Andre fund:

1. Diabetes dysregulering: Prednisolonbehandlingen påvirker kulhdratmetabolismen i diabetogen retning – dette er forværret af interaktionen.
2. Nyrefunktionspåvirkning: Obs. dosis af metformin.
3. Hypokaliæmi: diuretika

Question 2

Sygehistorie:

Du møder i modtagelsen en 65-årig mand som ankommer med sin ægtefælle. Ægtefællen fortæller at patienten er blevet tiltagende rastløs, og kan ikke sove. Han er blevet svimmel, konfus, og begyndt at ”se syner” gennem de sidste 2-3 dage. Patienten er kendt med kronisk obstruktiv lungesygdom, hypertension og type II diabetes samt moderat depression. For 6 dage siden blev han sat i behandling med clarithromycin på grund af forværring i lungesygdommen og fluconazol på grund af mundsvamp.

Objektivt:

• Rastløs, uklar, hallucinerende.
• Blodtryk 105/60; Puls 82; Respirationsfrekvens 20; SAT O2; 96%
• EKG: QTc = 485ms (reference ved denne pulsfrekvens < 380ms) ellers normalt
• Lungestetoskopi: Spredte ronchi - ingen klar pneumoni.

Samlet overblik over medicinindtagelse:

• Tiotropium (inhalator) 18μg x 1 dagligt
• Prednisolon 10 mg x 1 dagligt
• Metformin 1g x 2 dagligt
• Amlodipin 10mg x 2 dagligt
• Bendroflumethiazid/kaliumclorid 2,5/573mg 1x 2 dagligt
• Citalopram 20mg x 2 dagligt
• Clarithromycin 500mg x 2 dagligt
• Fluconazol 400mg x 1 dagligt

Akutte biokemiske prøvesvar:

• Hæmoglobin: 7,9 mmol/L (ref: 8,3-10,5 mmol/L)
• Middel glucose (fra HbA1c): 8,1 mmol/L (ref: 5,4-7,3 mmol/L)
• P-glucose: 9,5 mmol/L (ref [faste]: 4,2-6,3 mmol/L)
• P-albumin: 35 g/L (ref: 37-48 g/L)
• P-Bilirubin: 12 μmol/L (ref: <20 μmol/L)
• P-ALAT: 45 U/L (ref: <70 U/L)
• INR: 1.2 (ref:0.9-1.2)
• P-Kalium: 2,4 mmol/L (ref: 3,3-4,7 mmol/L)
• P-Natrium 139 mmol/l (ref: 136-146 mmol/L)
• P-Kreatinin: 110 μmol/L (ref: 60-105 μmol/L)
• eGFR, Glomerulær Filtration, 43 ml/min/1,73 m2 (ref: > 60 ml/min/1,73 m2)
• CRP 13 mg/L (ref: <10 mg/L)

1. Angiv de vigtigste kliniske problemstillinger og diskuter disse i forhold til sygdomsforløbet, lægemidler og biokemiske prøvesvar
2. Angive forslag til medicinsanering efter den akutte fase

Answer 2

Angive forslag til medicinsanering efter den akutte fase:

• Tiotropium (inhalator) 18μg x 1 dagligt
  
  • Fortsættes som før
• Prednisolon 10 mg x 1 dagligt
  
  • Seponeres, gradvis nedtrapning
• Metformin 1g x 2 dagligt
  
  • Fortsættes, med dosisreduktion (nyrepåvirkning)
• Amlodipin 10mg x 2 dagligt
  
  • Nedjusteres, evt. seponeres (kontrol af BT, hypotension)
• Bendroflumethiazid/kaliumclorid 2,5/573mg 1x 2 dagligt
  
  • Fortsættes
• Citalopram 20mg x 2 dagligt
  
  • Nedjustere dosis. Revurdere behov, evt. seponeres
• Clarithromycin 500mg x 2 dagligt
  
  • Byttes til præparat uden QTc-påvirkning (amoxicillin)
• Fluconazol 400mg x 1 dagligt
  
  • Seponeres. Lokalbehandling

Tillægges:

• D-vitamin
  
  • Langvarig prednisolonbehandling
• Kalk
  
  • Langvarig prednisolonbehandling
• Kaliumtilskud
  
  • Diuretikabehandling - hypokaliæmi
• ”Antidiabetika”
  
  • Optimering af antidiabetisk kontrol

Question 3

Sygehistorie:

En kvinde på 63 år henvender sig da hun døjer med led- og muskelsmerter, søvn-besvær, træthed, fokuseringsbesvær (øjnene), humørsvingninger og svimmelhed (både ortostatisk og spontant) samt tørhed i munden. Det er især efter seneste besøg hos en psykiater med tillæg af amitriptylin, at symptomerne er taget til. Patienten er kendt med DM II, hypertension, restless legs syndrome, urgency inkontinens og panikangst.

Objektivt:

• Vågen, klar, orienteret. Ikke akut påvirket.
• Blodtryk 126/84 mmhg, Puls 74, perifer sat 97%
• EKG: QTc 413 ms (reference ved denne pulsfrekvens <410ms), sinusrytme.
• Stetoskopi af hjerte: Regelmæssig frekvens uden pulsdeficit. Ingen mislyde.
• Stetoskopi af lunger: Vesikulær respiration, ingen bilyde

Samlet overblik over medicinindtagelse:

• T. sertralin, 100 mg x 1 dagligt
• T. tolterodin 4 mg x 1 dagligt
• T. amitriptylin, 25 mg x 2 dagligt
• T. mirtazapin, 30 mg x 2 dagligt
• T. quetiapin, 25 mg x 1 dagligt
• T. metformin 500 mg x 2 dagligt
• T. lansoprazol, 30 mg x 2 dagligt
• T. enalapril, 20 mg x 1 dagligt
• T. pramipexol, 0,18 mg x 1 dagligt
• T. magnesia, 1000 mg x 2 dagligt

Biokemiske prøvesvar:

• Hæmoglobin: 8,9 mmol/L (ref: 8,3-10,5 mmol/L)
• Middel glucose (fra HbA1c): 6,9 mmol/L (ref: 5,4-7,3 mmol/L)
• P-glucose: 5,9 mmol/L (ref [faste]: 4,2-6,3 mmol/L)
• P-albumin: 41 g/L (ref: 37-48 g/L)
• P-Kalium: 3,8 mmol/L (ref: 3,3-4,7 mmol/L)
• P-Natrium 139 mmol/l (ref: 136-146 mmol/L)
• P-Kreatinin: 86 μmol/L (ref: 60-105 μmol/L)
• eGFR, Glomerulær Filtration, 86 ml/min/1,73 m2 (ref: > 60 ml/min/1,73 m2)
• CRP 5 mg/L (ref: <10 mg/L)

1. Undersøg listen for mulige lægemiddelinteraktioner. Angiv hvilke problematiske eller potentielt problematiske interaktioner der oplyses om.
2. Giv en kort fortolkning af sygehistorien med henblik på sammenhæng mellem symptomer, sygehistorie og lægemidler.
3. Angiv og begrund forslag til videre tiltag

Answer 3

Undersøg listen for mulige lægemiddelinteraktioner. Angiv hvilke problematiske eller potentielt problematiske interaktioner der oplyses om:

Interaktionsdatabasen:

• Risiko for hypoglykæmi ved kombination af enalapril + metformin
• Farmakodynamiske interaktioner (især antikolinergt, men også tre antidepressiva)

Question 4

Sygehistorie:

En kvinde på 63 år henvender sig da hun døjer med led- og muskelsmerter, søvn-besvær, træthed, fokuseringsbesvær (øjnene), humørsvingninger og svimmelhed (både ortostatisk og spontant) samt tørhed i munden. Det er især efter seneste besøg hos en psykiater med tillæg af amitriptylin, at symptomerne er taget til. Patienten er kendt med DM II, hypertension, restless legs syndrome, urgency inkontinens og panikangst.

Objektivt:

• Vågen, klar, orienteret. Ikke akut påvirket.
• Blodtryk 126/84 mmhg, Puls 74, perifer sat 97%
• EKG: QTc 413 ms (reference ved denne pulsfrekvens <410ms), sinusrytme.
• Stetoskopi af hjerte: Regelmæssig frekvens uden pulsdeficit. Ingen mislyde.
• Stetoskopi af lunger: Vesikulær respiration, ingen bilyde

Samlet overblik over medicinindtagelse:

• T. sertralin, 100 mg x 1 dagligt
• T. tolterodin 4 mg x 1 dagligt
• T. amitriptylin, 25 mg x 2 dagligt
• T. mirtazapin, 30 mg x 2 dagligt
• T. quetiapin, 25 mg x 1 dagligt
• T. metformin 500 mg x 2 dagligt
• T. lansoprazol, 30 mg x 2 dagligt
• T. enalapril, 20 mg x 1 dagligt
• T. pramipexol, 0,18 mg x 1 dagligt
• T. magnesia, 1000 mg x 2 dagligt

Biokemiske prøvesvar:

• Hæmoglobin: 8,9 mmol/L (ref: 8,3-10,5 mmol/L)
• Middel glucose (fra HbA1c): 6,9 mmol/L (ref: 5,4-7,3 mmol/L)
• P-glucose: 5,9 mmol/L (ref [faste]: 4,2-6,3 mmol/L)
• P-albumin: 41 g/L (ref: 37-48 g/L)
• P-Kalium: 3,8 mmol/L (ref: 3,3-4,7 mmol/L)
• P-Natrium 139 mmol/l (ref: 136-146 mmol/L)
• P-Kreatinin: 86 μmol/L (ref: 60-105 μmol/L)
• eGFR, Glomerulær Filtration, 86 ml/min/1,73 m2 (ref: > 60 ml/min/1,73 m2)
• CRP 5 mg/L (ref: <10 mg/L)

1. Undersøg listen for mulige lægemiddelinteraktioner. Angiv hvilke problematiske eller potentielt problematiske interaktioner der oplyses om.
2. Giv en kort fortolkning af sygehistorien med henblik på sammenhæng mellem symptomer, sygehistorie og lægemidler.
3. Angiv og begrund forslag til videre tiltag

Answer 4

Giv en kort fortolkning af sygehistorien med henblik på sammenhæng mellem symptomer, sygehistorie og lægemidler:

Symptomer: Overordnet skal der tænkes antikolinerg byrde. Patienten har antikolinerge symptomer med mundtørhed, svimmelhed, akkomodationsbesvær, ortostatisk hypotension m.m.

Medicin: Medicinlisten indeholder lægemidler med Antikolinerg effekt. Amitriptylin og Tolterodin (kraftig antikolinerg påvirkning) samt mirtazapin, quetiapin og pramipexol (nogen antikolinerg påvirkning).

Konklusion: Tidsmæssig sammenhæng med forværring af symptomer efter tillæg af amitriptylin der har kraftig antikolinerg effekt.

Question 5

Sygehistorie:

En kvinde på 63 år henvender sig da hun døjer med led- og muskelsmerter, søvn-besvær, træthed, fokuseringsbesvær (øjnene), humørsvingninger og svimmelhed (både ortostatisk og spontant) samt tørhed i munden. Det er især efter seneste besøg hos en psykiater med tillæg af amitriptylin, at symptomerne er taget til. Patienten er kendt med DM II, hypertension, restless legs syndrome, urgency inkontinens og panikangst.

Objektivt:

Vågen, klar, orienteret. Ikke akut påvirket.

• Blodtryk 126/84 mmhg, Puls 74, perifer sat 97%
• EKG: QTc 413 ms (reference ved denne pulsfrekvens <410ms), sinusrytme.
• Stetoskopi af hjerte: Regelmæssig frekvens uden pulsdeficit. Ingen mislyde.
• Stetoskopi af lunger: Vesikulær respiration, ingen bilyde

Samlet overblik over medicinindtagelse:

• T. sertralin, 100 mg x 1 dagligt
• T. tolterodin 4 mg x 1 dagligt
• T. amitriptylin, 25 mg x 2 dagligt
• T. mirtazapin, 30 mg x 2 dagligt
• T. quetiapin, 25 mg x 1 dagligt
• T. metformin 500 mg x 2 dagligt
• T. lansoprazol, 30 mg x 2 dagligt
• T. enalapril, 20 mg x 1 dagligt
• T. pramipexol, 0,18 mg x 1 dagligt
• T. magnesia, 1000 mg x 2 dagligt

Biokemiske prøvesvar:

• Hæmoglobin: 8,9 mmol/L (ref: 8,3-10,5 mmol/L)
• Middel glucose (fra HbA1c): 6,9 mmol/L (ref: 5,4-7,3 mmol/L)
• P-glucose: 5,9 mmol/L (ref [faste]: 4,2-6,3 mmol/L)
• P-albumin: 41 g/L (ref: 37-48 g/L)
• P-Kalium: 3,8 mmol/L (ref: 3,3-4,7 mmol/L)
• P-Natrium 139 mmol/l (ref: 136-146 mmol/L)
• P-Kreatinin: 86 μmol/L (ref: 60-105 μmol/L)
• eGFR, Glomerulær Filtration, 86 ml/min/1,73 m2 (ref: > 60 ml/min/1,73 m2)
• CRP 5 mg/L (ref: <10 mg/L)

1. Undersøg listen for mulige lægemiddelinteraktioner. Angiv hvilke problematiske eller potentielt problematiske interaktioner der oplyses om.
2. Giv en kort fortolkning af sygehistorien med henblik på sammenhæng mellem symptomer, sygehistorie og lægemidler.
3. Angiv og begrund forslag til videre tiltag

Answer 5

Angiv og begrund forslag til videre tiltag:

• T. sertralin, 100 mg x 1 dagligt
  
  • Fortsættes
  • Øges til fuld dosis (200 mg dagligt)
  • Samlede behandling af angst og psykiatrisk sygdom skal revurderes, monoterapi tilstræbes
• T. tolterodin 4 mg x 1 dagligt
  
  • Forsøges seponeret, se om pt. kan undvære den
  • Sterk antikolinerg effekt
• T. amitriptylin, 25 mg x 2 dagligt
  
  • Seponer/udtrap
  • Sterk antikolinerg effekt
  • Øgning i sertralin
• T. mirtazapin, 30 mg x 2 dagligt
  
  • Revurdering af indikation
  • Forsøg seponering
  • Evt. nedtrapning til kun aftendosis
• T. quetiapin, 25 mg x 1 dagligt
  
  • Seponeres
  • Tvivlsom effekt af denne lave dosis
• T. metformin 500 mg x 2 dagligt
  
  • Beholdes som den er, velreguleret
• T. lansoprazol, 30 mg x 2 dagligt
  
  • Dosisreduktion til 30 mg x 1 dagligt
  • Evt. forsøg seponering
• T. enalapril, 20 mg x 1 dagligt
  
  • Velreguleret, beholdes
• T. pramipexol, 0,18 mg x 1 dagligt
  
  • Forsøg seponering
  • Se om nedsat ACB bedrer symptomer
  • Tvivlsom effekt
• T. magnesia, 1000 mg x 2 dagligt
  
  • Revurder behov efter sanering af antikolinerg byrden

Question 6

Du er medicinsk læge og modtager Signe, 85 år gammel, en torsdag aften i akutmodtagelsen. Hun er kommet ind med ambulance i roligt tempo efter at plejehjemslægen har meldt hende med følgende besked:

Siden i går tiltagende forvirret og ulykkelig med hurtige skift fra forvirring til normal tilstand over døgnet. Patienten har også synshallucinationer.

• Temperatur 38,3, Puls 85, Ilt-mætning 95% og BT 150/90.
• Ikke nakkestiv.
• Urinen koncentreret og ildelugtende.
• CRP 102 mg/L (ref. <6), Na+ 137 mmol/l (ref. 137-145), Kreatinin 165 mmol/l (ref. 60-105).
• Blodprøver taget for 14 dage siden var normale.
• Opstartet behandling med tbl. Pivmecillinam dagen før.
• Patienten er kendt med demens diagnosticeret for 1 år siden, får Donepezil . Yderligere kendt med hypertension, får Enalapril, BT for en uge siden 140/85

Over måneder tiltagende skrøbelighed, hun taber lidt i vægt (2 kg over 2-3 måneder), er mere træt og gangen er blevet langsommere. Hun er mobiliseret med rolator og ikke faldtruet. Til daglig beskrives hun som rolig, og deltager i diverse aktiviteter på plejehjemmet så godt som hun kan med sin demens.

1. Hvad er de mest sandsynlige arbejdsdiagnoser for den akutte tilstand? Begrund i faglige termer.
2. Du ringer nu til plejehjemmet for at få mere at vide om hvad der er sket, og hvordan Signe har haft det de sidste dage op til indlæggelsen. Beskriv hvordan du forventer de akutte forandringer i hendes opførsel med fokus på Signes uro vil blive beskrevet af personalet på plejehjemmet, og hvilke symptomer hun vil have haft her i den akutte fase, hvis dine arbejdsdiagnoser skal passe?
3. Du skriver nu journal inkl. behandlingsplan.
   
   • Beskrive de vigtigste symptomer og objektive fund (positiv og negative) du forventer at finde.
   • Beskriv de vigtigste tiltag i forhold til Signes forvirring og ulykkelighed og begrund.

Answer 6

Hvad er de mest sandsynlige arbejdsdiagnoser for den akutte tilstand? Begrund i faglige termer.

• Delir, velkendte delir symptomer
• UVI, dehydratio

Question 7

Du er medicinsk læge og modtager Signe, 85 år gammel, en torsdag aften i akutmodtagelsen. Hun er kommet ind med ambulance i roligt tempo efter at plejehjemslægen har meldt hende med følgende besked:

Siden i går tiltagende forvirret og ulykkelig med hurtige skift fra forvirring til normal tilstand over døgnet. Patienten har også synshallucinationer.

• Temperatur 38,3, Puls 85, Ilt -mætning 95% og BT 150/90.
• Ikke nakkestiv.
• Urinen koncentreret og ildelugtende.
• CRP 102 mg/L (ref. <6), Na+ 137 mmol/l (ref. 137-145), Kreatinin 165 mmol/l (ref. 60-105).
• Blodprøver taget for 14 dage siden var normale.
• Opstartet behandling med tbl. Pivmecillinam dagen før.
• Patienten er kendt med demens diagnosticeret for 1 år siden, får Donepezil . Yderligere kendt med hypertension, får Enalapril, BT for en uge siden 140/85

Over måneder tiltagende skrøbelighed, hun taber lidt i vægt (2 kg over 2-3 måneder), er mere træt og gangen er blevet langsommere. Hun er mobiliseret med rolator og ikke faldtruet. Til daglig beskrives hun som rolig, og deltager i diverse aktiviteter på plejehjemmet så godt som hun kan med sin demens.

1. Hvad er de mest sandsynlige arbejdsdiagnoser for den akutte tilstand? Begrund i faglige termer.
2. Du ringer nu til plejehjemmet for at få mere at vide om hvad der er sket, og hvordan Signe har haft det de sidste dage op til indlæggelsen. Beskriv hvordan du forventer de akutte forandringer i hendes opførsel med fokus på Signes uro vil blive beskrevet af personalet på plejehjemmet, og hvilke symptomer hun vil have haft her i den akutte fase, hvis dine arbejdsdiagnoser skal passe?
3. Du skriver nu journal inkl. behandlingsplan.
   
   • Beskrive de vigtigste symptomer og objektive fund (positiv og negative) du forventer at finde.
   • Beskriv de vigtigste tiltag i forhold til Signes forvirring og ulykkelighed og begrund.

Answer 7

Du ringer nu til plejehjemmet for at få mere at vide om hvad der er sket, og hvordan Signe har haft det de sidste dage op til indlæggelsen. Beskriv hvordan du forventer de akutte forandringer i hendes opførsel med fokus på Signes uro vil blive beskrevet af personalet på plejehjemmet, og hvilke symptomer hun vil have haft her i den akutte fase, hvis dine arbejdsdiagnoser skal passe?

• Urolig, hallucineret, angst, går hvileløst rundt, tager efter ting i luften, mistænksom osv.
• Skifter hurtigt mellem disse symptomer og rolig, normal opførsel
• Generelt dårlig almen tilstand

Kriterier for delir:

1. Reduceret klarhed eller opmærksomhed med nedsat evne til at fokusere, opretholde eller ændre fokus
2. Ændret kognition eller opfattelse
3. Hukommelsessvigt, desorientering, sprogforstyrrelser eller udvikling af perceptionsforstyrrelser, hallucinationer, flygtige vrangforestillinger og illusioner er almindeligt
4. Tilstanden udvikles oftest over timer til få dage, og vil typisk svinge i løbet af dagen
5. Sygehistorie/fund der bekræfter udløsende organisk årsag

Question 8

Du er medicinsk læge og modtager Signe, 85 år gammel, en torsdag aften i akutmodtagelsen. Hun er kommet ind med ambulance i roligt tempo efter at plejehjemslægen har meldt hende med følgende besked:

Siden i går tiltagende forvirret og ulykkelig med hurtige skift fra forvirring til normal tilstand over døgnet. Patienten har også synshallucinationer.

• Temperatur 38,3, Puls 85, Ilt -mætning 95% og BT 150/90.
• Ikke nakkestiv.
• Urinen koncentreret og ildelugtende.
• CRP 102 mg/L (ref. <6), Na+ 137 mmol/l (ref. 137-145), Kreatinin 165 mmol/l (ref. 60-105).
• Blodprøver taget for 14 dage siden var normale.
• Opstartet behandling med tbl. Pivmecillinam dagen før.
• Patienten er kendt med demens diagnosticeret for 1 år siden, får Donepezil . Yderligere kendt med hypertension, får Enalapril, BT for en uge siden 140/85

Over måneder tiltagende skrøbelighed, hun taber lidt i vægt (2 kg over 2-3 måneder), er mere træt og gangen er blevet langsommere. Hun er mobiliseret med rolator og ikke faldtruet. Til daglig beskrives hun som rolig, og deltager i diverse aktiviteter på plejehjemmet så godt som hun kan med sin demens.

1. Hvad er de mest sandsynlige arbejdsdiagnoser for den akutte tilstand? Begrund i faglige termer.
2. Du ringer nu til plejehjemmet for at få mere at vide om hvad der er sket, og hvordan Signe har haft det de sidste dage op til indlæggelsen. Beskriv hvordan du forventer de akutte forandringer i hendes opførsel med fokus på Signes uro vil blive beskrevet af personalet på plejehjemmet, og hvilke symptomer hun vil have haft her i den akutte fase, hvis dine arbejdsdiagnoser skal passe?
3. Du skriver nu journal inkl. behandlingsplan.
   
   • Beskrive de vigtigste symptomer og objektive fund (positiv og negative) du forventer at finde.
   • Beskriv de vigtigste tiltag i forhold til Signes forvirring og ulykkelighed og begrund.

Answer 8

Du skriver nu journal inkl. behandlingsplan:

1. Beskrive de vigtigste symptomer og objektive fund (positiv og negative) du forventer at finde.
   
   • Typiske delir symptomer med uro, hallucinationer, vekslende mental tilstand
   • Ikke nakkestiv, ingen struma eller halsvenestase, normal-hjerte/lungestetoscopi, abdomen blødt med let palpationsømhed over blæren.
   • Ingen crurale ødemer. Står usikkert på benene.
   • Neurologisk undersøgelse uden fokale neurologiske udfald
2. ​Beskriv de vigtigste tiltag i forhold til Signes forvirring og ulykkelighed og begrund.
   
   • ​​Standard udredning og behandling af delir
   • Væske evt. som drop
   • Fortsat antibiotikabehandling med Pivmecillinam

Question 9

Du sidder som KBU-læge i almen praksis. Din næste patient er Gudrun på 80 år. I følge FMK har hun gennem længere tid fået:

• Tbl. Enalapril for hypertension
• Tbl. Mirtazapin for søvnbesvær og lidt trist humør
• Tbl. Pantoprazol – muligvis for gastrit eller ulcus ventriculi
• Tbl. Unikalk silver jf almindelige rekommandationer

Patienten bor alene, har et højt funktionsniveau og er kognitivt intakt.

Patienten har været faldet for 3 dage siden. Der var tale om et regulært uheld, hvor hun snublede over en skæv fortovsflise. Hun var på skadestuen, hvor hun blev undersøgt for smerter i ryggen med palpationsømhed af lumbalcolumna. Rtg. af columna viste friskt sammenfald på 2. lumbalhvirvel. Øvrige almindelige undersøgelser normale. På skadestuen blev hun medgivet 10 tbl. Ibuprofen a 400 mg til pn brug.

De første dage lå hun i seng, men nu vil hun mobiliseres (hun bliver ”skør af at ligge i sengen”). Mobiliseringen giver store smerter i ryggen angivet til NRS (Numeric Rating Scale 0 -10) 7-8.

1. Hvordan bedømmer du den smertebehandling der er sat i gang fra skadestuen?
2. Hvilke specifikke oplysninger fra de objektive undersøgelser mangler du og hvorfor?
3. Hvilke specifikke symptomer vil du spørge efter i den sammenhæng?
4. Hvilken smertebehandling vil du foreslå patienten?
5. Hvornår vil du evaluere effekten af den ændrede behandling og hvordan?
6. Ved næste kontakt 3 dage efter, er der stadig smerter svarende til NRS 6-7, som patienten har svært ved at udholde. Hvordan vil du justere behandlingen, når en objektiv undersøgelse og anamnese ikke giver fornyet mistanke om ændring i bruddet?

Answer 9

1. Hvordan bedømmer du den smertebehandling der er sat i gang fra skadestuen?
   
   • ​​Upassende
   • NSAID undgåes hos ældre
   • NSAID og mulig ulcus ventriculi ingen god kombination
2. Hvilke specifikke oplysninger fra de objektive undersøgelser mangler du og hvorfor?
   
   • ​​Neurologisk undersøgelse af underekstremiteter, inkluderet anal sphincter tonus
   • Bekymret for rodtryk/spinalkanalaffektion
3. Hvilke specifikke symptomer vil du spørge efter i den sammenhæng?
   
   • ​​Føleforstyrrelser eller nedsat følelse på benene (specialt øverst på lårene)
   • Kraft i UE
   • Inkontinens (afføring, flatus)
   • Urinretention
4. Hvilken smertebehandling vil du foreslå patienten?
   
   • ​​T. Paracetamol
     
     • Gerne retard
     • Pinex R 500 mg
     • 3+0+3+0
   • T. morfin depot 5 mg
     
     • 1+0+1+0
   • T. morfin 10 mg
     
     • 1/2 pn, max x 2
   • Obs laxantia
5. Hvornår vil du evaluere effekten af den ændrede behandling og hvordan?
   
   • ​​3-4 dage efter ændring
   • Smerteintensitet NRS (1-10), subjektiv ændring
   • Bivirkninger (obstipation)
6. Ved næste kontakt 3 dage efter, er der stadig smerter svarende til NRS 6-7, som patienten har svært ved at udholde. Hvordan vil du justere behandlingen, når en objektiv undersøgelse og anamnese ikke giver fornyet mistanke om ændring i bruddet?
   
   • ​​Voldsomme smerter retferdiggør øgning i morfinbehandling
   • Øget morfin = Øget laxantia
   • Aftale om fornyet opfølgning

Question 10

87-årig mand er blevet bragt til fælles akutmodtagelsen (FAM), hvor du modtager ham. Han fortæller, at han har haft det skidt de seneste dage; er træt, hoster, er svimmel, og tisser ikke så meget, som han plejer. Han har haft ondt i ryggen og er opstartet smertestillende medicin for 2 uger siden. Han fortæller desuden, at han lider af hævede ben, og får behandling for dette også. Patienten fik taget blodprøver for 4 uger siden, hvor alle blodprøver, var indenfor normalområdet. Nedenstående blodprøver blev taget i forbindelse med indlæggelsen i nat. Hans medicinske historie omfatter et AMI (blodprop i hjertet) 7 år tidligere og en kendt hypertension i over 20 år.

Medicinliste ved indlæggelsen:

• Furosemid 40 mg 1 tablet x 2 daglig
• Simvastatin 40 mg1 tablet daglig
• Acetylsalicylsyre 150 mg1 tablet daglig
• Clopidogrel 75 mg1 tablet daglig
• Pantoprazol 40 mg 1 enterotablet x 2 daglig
• Paracetamol 500 mg 1 tablet x 3 daglig
• Amlodipin 10 mg1 tablet daglig
• Ibuprofen 600 mg1 tablet 3 gange daglig
• Enalapril 20 mg 1 tablet daglig
• Metoprololsuccinat 100 mg 1½ depottablet daglig

Klinik:

• Blodtryk 100/60 mmHg
• Puls 42 slag/min
• Iltmætning 97% uden ilt

Blodprøvesvar (ved indlæggelse):

• Hæmoglobin 8,2 mmol/L (8,0-11,0 mmol/L)
• P-Kalium 5,0 mmol/L (3,3-4,7 mmol/L)
• P-Natrium 140 mmol/L (136-146 mmol/L)
• P-Kreatinin 260 μmol/L (60-105 μmol/L)
• eGFR, Glomerulær Filtration Rate 18 ml/min/1,73m2 (>60 ml/min/1,73m2)

1. Er behandlingen korrekt mht. rationel farmakoterapi?
2. Er der lægemidler, der kan forklare patientens symptomer og blodprøvesvar?
3. Er der nogle oplysninger, du mangler?
4. Hvilke medicinændringer vil du foreslå?

Answer 10

1. Er behandlingen korrekt mht. rationel farmakoterapi?
   
   • Nej.
   • Overbehandling antihypertensiva (hopotension)
   • Underbehandling med paracetamol (smerter)
   • NSAID er kontraindiceret til ældre
     
     • Hvis der findes indikation for PPI er også dette kontraindikation for NSAID
   • Ikke indikation for dobbelt pladehæmning
2. Er der lægemidler, der kan forklare patientens symptomer og blodprøvesvar?
   
   • Ja.
   • Furosemid for hævede ben, som muligvis er grundet amlodipin (ordinationskaskade)
   • Akut nyresvigt kan forklares af samtidig behandling med NSAID, ACE-hæmmer og vanddrivende
3. Er der nogle oplysninger, du mangler?
   
   • Indikation for PPI-behandling (ulcus profylakse)
   • Tidsmæssig sammenhæng mellem NSAID-opstart og akut nyresvigt
   • Indikationen for trestofs antihypertensiva, ved samtidig hypotension. Er patienten hjerte- eller nyresyg? Hvis ikke er der ikke indikation for loop-diuretika.
   • Hvornår er amlodipin startet? Hvis det er for nyligt kan det måske forklare ødemer
4. Hvilke medicinændringer vil du foreslå? Begrund svarene.
   
   • Furosemid 40 mg 1 tablet x 2 daglig
     
     • Seponeres
   • Simvastatin 40 mg 1 tablet daglig
     
     • Ingen ændring
   • Acetylsalicylsyre 150 mg1 tablet daglig
     
     • Seponeres
   • Clopidogrel 75 mg1 tablet daglig
     
     • Seponeres
   • Pantoprazol 40 mg 1 enterotablet x 2 daglig
     
     • Reduceres til en dosis dagligt
     • Langsom seponering hvis der ikke findes indikation
   • Paracetamol 500 mg 1 tablet x 3 daglig
     
     • Dosisøgning
   • Amlodipin 10 mg1 tablet daglig
     
     • Pauseres
   • Ibuprofen 600 mg1 tablet 3 gange daglig
     
     • Seponeres
   • Enalapril 20 mg 1 tablet daglig
     
     • Pauseres
   • Metoprololsuccinat 100 mg 1½ depottablet daglig
     
     • Seponeres

Question 11

Du er KBU-læge i FAM og modtager en 63-årig mand, som indbringes med Falck på mistanke om apopleksi. Patienten har bredsporet gang, rykvise bevægelser, sløret tale og udtalt træthed, hvilket er tilkommet over de seneste dage. Hustruen oplyser, at patienten er kendt med bipolar affektiv lidelse, velbehandlet igennem en årrække, artritis urica samt hypertension. For en uge siden er patienten via egen læge sat i behandling med ibuprofen pga. et artritis urica-anfald.

Ved objektiv undersøgelse findes tegn på bevidsthedssløring og ukoordinerede bevægelser. Venstre storetå er rød og hævet. Ellers ingen abnormiteter. CTC er uden tegn på apopleksi.

Medicinliste:

• Ibuprofen 400 mg 1 tablet x 3 dagligt
• Paracetamol 500 mg 2 tabletter x 4 dagligt
• Litarex (lithiumcitrat) 6 mmol, 2 tabletter x 1 dagligt
• Centyl med KCl (bendroflumethiazid) 2,5 + 573 mg 1 tablet x 1 dagligt
• Allopurinol 300 mg1 tablet x 1 dagligt

Klinik:

• Blodtryk 135/80 mmHg
• Puls 68 slag/min
• Iltmætning 98% uden ilt

Blodprøvesvar:

• Hæmoglobin 6,9 mmol/L (8,0-11,0 mmol/L)
• Leukocytter 9,5 x 109/L (3,5-8,8 x 109/L)
• P-Natrium Na+ 147 mmol/L (136-146 mmol/L)
• P-Kalium K+ 5,1 mmol/L (3,3-4,7 mmol/L)
• eGFR, Glomerulær Filtration Rate 35ml/min/1,73m2 (>60 ml/min/1,73m2)
• ALAT 135 U/L (10-45 U/L)
• TSH 6,1 ml U/L (0,3-4,0 ml U/L)
• Thyroxin (T4) 15 nmol/L (60-130 nmol/L)
• P-Litium 1,8 mmol/L (0,5-0,8 mmol/L)

1. Angiv den mest sandsynlige årsag til patientens symptomer.
2. Er der lægemidler, som kan forklare patientens symptomer og blodprøvesvar?
3. Hvilke medicinændringer vil du foreslå? Begrund svarene.

Answer 11

1. Angiv den mest sandsynlige årsag til patientens symptomer.
   
   • ​​Lithiumforgiftning.
2. Er der lægemidler, som kan forklare patientens symptomer og blodprøvesvar?
   
   • ​​Farmakokinetisk interaktion mellem lithium, NSAID og thiazid opstået efter nyligt tillæg af ibuprofen. Dette øger risikoen for nedsat nyrefunktion som afspejlet i eGFR. Lithium udskilles renalt og derfor bliver patienten klinisk forgiftet.
   • Natrium, kalium og TSH er høje som følge af lithiumbehandling og T4 kompensatorisk lav.
   • Ændringer i hæmoglobin, leukocyttal og ALAT er uspecifikke – kan dog være relateret til inflammation i tilslutning til artritis urica.
3. Hvilke medicinændringer vil du foreslå? Begrund svarene.
   
   • Ibuprofen 400 mg 1 tablet x 3 dagligt
     
     • Seponeres
   • Paracetamol 500 mg 2 tabletter x 4 dagligt
   • Litarex (lithiumcitrat) 6 mmol, 2 tabletter x 1 dagligt
     
     • Pauseres
     • Følg med på nyrefunktion ved opstart
     • Evt. bytte til andet stemningsstabiliserende lægemiddel
   • Centyl med KCl (bendroflumethiazid) 2,5 + 573 mg 1 tablet x 1 dagligt
   • Allopurinol 300 mg1 tablet x 1 dagligt
     
     • Justeres efter nyrefunktion
   • I nøgle er det ovenstående alt der findes. Men er ikke patienten underbehandlet nu for sit andfald af urinsyregigt? Kan vi tillægge Colchicin i reduceret dosis (grunder eGFR)?

Question 12

Sygehistorie:

På Psykiatrisk Skadestue indbringes en 38-årig mand med et kendt betydeligt alkoholoverforbrug. Han er agiteret, svedende med stærkt rystende hænder og en puls på 95. Han fremtræder rodende, uklar og desorienteret i tid og sted.

Idet du skal antage (og andre diagnoser er udelukket) at der er tale om abstinenssymptomer:

1. Angiv kort de(n) vigtigste medicinsk behandling.
2. Foreslå et lægemiddel til recidivprofylaktisk behandling efterfølgende.

Answer 12

1. Angiv kort de(n) vigtigste medicinsk behandling:
   
   • ​​Langtidsvirkende bezodiazepiner
     
     • For sedation
     • Fenemal
   • Thiamin (vitamin B1)
     
     • Forebyggelse af Wernickes encefalopati
     • Intravenøst
   • Følg med på glykæmi, tillægg evt. glukose EFTER thiamin!
2. Foreslå et lægemiddel til recidivprofylaktisk behandling efterfølgende:
   
   • ​Acamprosat
   • Evt. naltrexon

Question 13

Du er forvagt i FAM og modtager en 88-årig kvinde, som kommer fra eget hjem, hvor hun bor alene. Hun er fundet liggende på badeværelsesgulvet af hjemmeplejen her til morgen, og kan ikke mobiliseres pga. diffuse smerter. Uvist hvor længe hun har ligget. Patienten er kendt med hypertension, let vaskulær demens, atrieflimmer og diabetes. Hun er normalt mobiliseret med rollator både inden- og udendørs. Bor alene i ældrevenlig bolig. Patienten ligger på lejet og klager sig. Hun kan kun i begrænset omfang medvirke til anamneseoptagelse og objektiv undersøgelse. Ved objektiv undersøgelse findes hun vågen, varm, tør og afebril. GCS 14. Der er ingen klinisk mistanke om fraktur.

Medicinliste:

• T. Enalapril 5 mg 1 tabl. dgl. (ACE hæmmer)
• T. Alendronat 70 mg 1 tabl. ugentligt (biphosphonat)
• T. Metformin 1g 1 tabl. x 2 dgl. (oralt anti-diabetika)
• T. Eliquis 5 mg 1 tabl. x 2 dgl. (Direkte oral antikoagulantia)
• T. Paracetamol 500 mg 1 tabl. x 2 dgl. (smertestillende)
• T. Metoprololsuccinat 100 mg 1 tabl. x 1 dgl. (beta-blokker)
• T. Unikalk med D-vitamin 400 mg + 10 mikrogram 1 tabl. x 2 dgl. (kalk og D-vitamin)

1. Hvilke undersøgelser vil du umiddelbart foretage/bestille?

Answer 13

1. Hvilke undersøgelser vil du umiddelbart foretage/bestille?
   
   • Vitale parametre (ABC)
   • Neurologisk undersøgelse
   • Blodsukkermåling
   • A-gas
   • EKG
   • Blodprøver med væsketal, infektionstal, kreatinkinase og myoglobin
   • CTC

Question 14

Du er forvagt i FAM og modtager en 88-årig kvinde, som kommer fra eget hjem, hvor hun bor alene. Hun er fundet liggende på badeværelsesgulvet af hjemmeplejen her til morgen, og kan ikke mobiliseres pga. diffuse smerter. Uvist hvor længe hun har ligget. Patienten er kendt med hypertension, let vaskulær demens, atrieflimmer og diabetes. Hun er normalt mobiliseret med rollator både inden- og udendørs. Bor alene i ældrevenlig bolig. Patienten ligger på lejet og klager sig. Hun kan kun i begrænset omfang medvirke til anamneseoptagelse og objektiv undersøgelse. Ved objektiv undersøgelse findes hun vågen, varm, tør og afebril. GCS 14. Der er ingen klinisk mistanke om fraktur.

Medicinliste:

• T. Enalapril 5 mg 1 tabl. dgl. (ACE hæmmer)
• T. Alendronat 70 mg 1 tabl. ugentligt (biphosphonat)
• T. Metformin 1g 1 tabl. x 2 dgl. (oralt anti-diabetika)
• T. Eliquis 5 mg 1 tabl. x 2 dgl. (Direkte oral antikoagulantia)
• T. Paracetamol 500 mg 1 tabl. x 2 dgl. (smertestillende)
• T. Metoprololsuccinat 100 mg 1 tabl. x 1 dgl. (beta-blokker)
• T. Unikalk med D-vitamin 400 mg + 10 mikrogram 1 tabl. x 2 dgl. (kalk og D-vitamin)

1. Hvilke undersøgelser vil du umiddelbart foretage/bestille?
   
   • Vitale parametre (ABC)
     
     • BT 100/60
     • P: 52 (uregelmæssig)
     • Tp.: 37,3
     • Sat.: 96% uden ilt
     • RF: 18
   • Neurologisk undersøgelse
   • Blodsukkermåling
   • A-gas
   • EKG
   • Blodprøver:
     
     • Hæmoglobin 8,0 (8,3-10,5)
     • Leukocytter 9,0 (3,5-8,8)
     • Trombocytter 150 (145-350)
     • Albumin 45 (36-48)
     • Kreatinin 200 (60-105)
     • Kalium 4,8 (3,5-4,4)
     • Natrium 145 (137-145)
     • eGFR 19 (>60)
     • Myoglobin 800 (< 50)
     • Kreatinkinase 1200 (35-200)
     • ALAT 70 (10-70)
     • Basisk fosfatase 105 (35-105)
     • Blodsukker 6
     • CRP 10 (< 6)
   • CTC
2. Hvilken behandling og kontroller vil du iværksætte?

Answer 14

2. Hvilken behandling og kontroller vil du iværksætte?

• Væskebehandling for rhabdomyolyse (2,5-3 L væske pr. døgn)
• KAD
• Diuresemål på 2000 ml. pr. døgn
• Væskebalance, kontrol af indgift og udgift x 1 i døgnet
• Blodsukker kontroller (bs x 8 eller bs x 5)

Question 15

Du er forvagt i FAM og modtager en 88-årig kvinde, som kommer fra eget hjem, hvor hun bor alene. Hun er fundet liggende på badeværelsesgulvet af hjemmeplejen her til morgen, og kan ikke mobiliseres pga. diffuse smerter. Uvist hvor længe hun har ligget. Patienten er kendt med hypertension, let vaskulær demens, atrieflimmer og diabetes. Hun er normalt mobiliseret med rollator både inden- og udendørs. Bor alene i ældrevenlig bolig. Patienten ligger på lejet og klager sig. Hun kan kun i begrænset omfang medvirke til anamneseoptagelse og objektiv undersøgelse. Ved objektiv undersøgelse findes hun vågen, varm, tør og afebril. GCS 14. Der er ingen klinisk mistanke om fraktur.

Medicinliste:

• T. Enalapril 5 mg 1 tabl. dgl. (ACE hæmmer)
• T. Alendronat 70 mg 1 tabl. ugentligt (biphosphonat)
• T. Metformin 1g 1 tabl. x 2 dgl. (oralt anti-diabetika)
• T. Eliquis 5 mg 1 tabl. x 2 dgl. (Direkte oral antikoagulantia)
• T. Paracetamol 500 mg 1 tabl. x 2 dgl. (smertestillende)
• T. Metoprololsuccinat 100 mg 1 tabl. x 1 dgl. (beta-blokker)
• T. Unikalk med D-vitamin 400 mg + 10 mikrogram 1 tabl. x 2 dgl. (kalk og D-vitamin)

1. Hvilke undersøgelser vil du umiddelbart foretage/bestille?
   
   • Vitale parametre (ABC)
     
     • BT 100/60
     • P: 52 (uregelmæssig)
     • Tp.: 37,3
     • Sat.: 96% uden ilt
     • RF: 18
     • Neurologisk undersøgelse
     • Blodsukkermåling
     • A-gas
     • EKG
   • Blodprøver:
     
     • Hæmoglobin 8,0 (8,3-10,5)
     • Leukocytter 9,0 (3,5-8,8)
     • Trombocytter 150 (145-350)
     • Albumin 45 (36-48)
     • Kreatinin 200 (60-105)
     • Kalium 4,8 (3,5-4,4)
     • Natrium 145 (137-145)
     • eGFR 19 (>60)
     • Myoglobin 800 (< 50)
     • Kreatinkinase 1200 (35-200)
     • ALAT 70 (10-70)
     • Basisk fosfatase 105 (35-105)
     • Blodsukker 6
     • CRP 10 (< 6)
     • CTC
2. Hvilken behandling og kontroller vil du iværksætte?
   
   • Væskebehandling for rhabdomyolyse (2,5-3 L væske pr. døgn)
   • KAD
   • Diuresemål på 2000 ml. pr. døgn
   • Væskebalance, kontrol af indgift og udgift x 1 i døgnet
   • Blodsukker kontroller (bs x 8 eller bs x 5)
3. Angiv og begrund de ændringer, du vil foreslå til medicinlisten under indlæggelsen.

Answer 15

3. Angiv og begrund de ændringer, du vil foreslå til medicinlisten under indlæggelsen.

• Pause/reduktion af Betablokker
  
  • Lavt BT og lav frekvens af AFLI
• Pause Metformin
  
  • Grundet nyrefunktion
• Ny ordination: Insulin efter skema
  
  • Grundet DM og nu pause med metformin
• Pause Alendronat
  
  • Grundet nyrefunktion
• Reducere Eliquis
  
  • Grundet nyrefunkton, og alder
• Pause/reduktion af Enalapril
  
  • Grundet nyrefunktion og BT

Question 16

Ældre oplever med tiden funktionstab, og mange sygdomme er ofte forbundet med overdødelighed. Fysisk træning kan have effekt på risikoen for fald og død. Hvilket er det korrekte svar?

1. Fysisk træning øger dødeligheden hos alle ældre.
2. Fysisk træning er kontraindiceret ved osteoporose efter hoftefraktur pga. risikoen for fraktur af modsidige hofte.
3. Risikoen for død reduceres kun ved mere end 150 minutters ugentlig moderat til hård fysisk aktivitet.
4. Et kvarters moderat hård fysisk træning om dagen reducerer den relative mortalitetsrisiko med 22% om året.
5. Der ses kun positiv effekt af fysisk træning, hvis den ældre har et godt fysisk udgangspunkt med høj muskelstyrke.

Answer 16

Ældre oplever med tiden funktionstab, og mange sygdomme er ofte forbundet med overdødelighed. Fysisk træning kan have effekt på risikoen for fald og død. Hvilket er det korrekte svar?

1. Fysisk træning øger dødeligheden hos alle ældre.
2. Fysisk træning er kontraindiceret ved osteoporose efter hoftefraktur pga. risikoen for fraktur af modsidige hofte.
3. Risikoen for død reduceres kun ved mere end 150 minutters ugentlig moderat til hård fysisk aktivitet.
4. Et kvarters moderat hård fysisk træning om dagen reducerer den relative mortalitetsrisiko med 22% om året.
5. Der ses kun positiv effekt af fysisk træning, hvis den ældre har et godt fysisk udgangspunkt med høj muskelstyrke.

Question 17

Fald er en hyppig årsag til sygehuskontakt hos ældre. Der findes mange forskellige årsager til fald. Hvilken af nedenstående tilstande er ikke associeret med fald episoder?

1. Normaltrykshydrocephalus
2. Zink mangel
3. 3.grads AV blok
4. Grå stær

Answer 17

Fald er en hyppig årsag til sygehuskontakt hos ældre. Der findes mange forskellige årsager til fald. Hvilken af nedenstående tilstande er ikke associeret med fald episoder?

1. Normaltrykshydrocephalus
2. Zink mangel
3. 3.grads AV blok
4. Grå stær

Question 18

Hvilket af følgende udsagn er korrekt, når 80+ årige skal gennemgå større elektiv kirurgi?

1. Patienten skal faste fra aftenen før operations dagen
2. AK behandling skal ikke seponeres, da ældre mobiliseres langsomt
3. Markering af operations felt er kun påkrævet når patienten er i general anæstesi
4. Det er vigtigt at patienten er normoterm under og efter kirurgi
5. Postoperativ kognitive dysfunktion er ikke aldersafhængig

Answer 18

Hvilket af følgende udsagn er korrekt, når 80+ årige skal gennemgå større elektiv kirurgi?

1. Patienten skal faste fra aftenen før operations dagen
2. AK behandling skal ikke seponeres, da ældre mobiliseres langsomt
3. Markering af operations felt er kun påkrævet når patienten er i general anæstesi
4. Det er vigtigt at patienten er normoterm under og efter kirurgi
5. Postoperativ kognitive dysfunktion er ikke aldersafhængig

Question 19

Flere præparater giver obstipation som bivirkning hvorfor det er vigtigt med fokus på forebyggende tiltag. Hvilket af følgende præparater har ikke obstipation som bivirkning?

1. Morfin
2. Jern C
3. Kalk og D vitamin
4. Acetylsalicylsyre
5. Alendronat

Answer 19

Flere præparater giver obstipation som bivirkning hvorfor det er vigtigt med fokus på forebyggende tiltag. Hvilket af følgende præparater har ikke obstipation som bivirkning?

1. Morfin
2. Jern C
3. Kalk og D vitamin
4. Acetylsalicylsyre
5. Alendronat

Question 20

Frede er 83 år og bor i egen bolig med 10 år yngre hustru, som han har følgeskab af i lægekonsultationen. Frede er ifølge hustru blevet tiltagende forvirret og glemsom. Han har et par gange faret vild i nabokvarter og fandt kun hjem med besvær og hjælp fra naboer. Hustru er oprevet. Frede kan ikke bidrage meget til anamnesen. Hver gang du spørger ham om noget drejer han hovedet mod sin hustru (head turning sign). Angiv det mest korrekte af nedenstående udsagn:

1. Denne patient kan vurderes at være til fare for sig selv og den praktiserende læge bør i samarbejde med pårørende og hjemkommune træffe foranstaltninger så Frede kan få ophold på skærmet enhed.
2. Der er bestyrket mistanke om demens. Frede bør umiddelbart henvises til udredning ved geriatisk eller psykiatrisk afdeling
3. Der opnås bedst effekt af medicinsk behandling når den indsættes så tidligt som muligt. Når demens er så oplagt sandsynligt som i Fredes tilfælde, bør den praktiserende læge derfor iværksætte behandling med kolinesterasehæmmer, der har effekt på demens uanset type.
4. Udredning ved mistanke om demens bør indledningsvist finde sted i almen praksis, med uddybning af anamnese, psykometriske test og paraklinik, hvorefter der henvises til speciallæge i geriatri eller psykiatri.
5. På dette tidlige tidspunkt i udredningen, er det mest hensigtsmæssigt at henvise til den kommunale demenskoordinator, der er specialuddannet sygeplejerske, der kan råde og vejlede om hensigtsmæssige foranstaltninger i hjemmet.

Answer 20

Frede er 83 år og bor i egen bolig med 10 år yngre hustru, som han har følgeskab af i lægekonsultationen. Frede er ifølge hustru blevet tiltagende forvirret og glemsom. Han har et par gange faret vild i nabokvarter og fandt kun hjem med besvær og hjælp fra naboer. Hustru er oprevet. Frede kan ikke bidrage meget til anamnesen. Hver gang du spørger ham om noget drejer han hovedet mod sin hustru (head turning sign). Angiv det mest korrekte af nedenstående udsagn:

1. Denne patient kan vurderes at være til fare for sig selv og den praktiserende læge bør i samarbejde med pårørende og hjemkommune træffe foranstaltninger så Frede kan få ophold på skærmet enhed.
2. Der er bestyrket mistanke om demens. Frede bør umiddelbart henvises til udredning ved geriatisk eller psykiatrisk afdeling
3. Der opnås bedst effekt af medicinsk behandling når den indsættes så tidligt som muligt. Når demens er så oplagt sandsynligt som i Fredes tilfælde, bør den praktiserende læge derfor iværksætte behandling med kolinesterasehæmmer, der har effekt på demens uanset type.
4. Udredning ved mistanke om demens bør indledningsvist finde sted i almen praksis, med uddybning af anamnese, psykometriske test og paraklinik, hvorefter der henvises til speciallæge i geriatri eller psykiatri.
5. På dette tidlige tidspunkt i udredningen, er det mest hensigtsmæssigt at henvise til den kommunale demenskoordinator, der er specialuddannet sygeplejerske, der kan råde og vejlede om hensigtsmæssige foranstaltninger i hjemmet.

Question 21

87-årige D. Poulsen er plejehjemsbeboer og ankommer til akut modtagelsen pga. konfusion. Hun er kendt med alzheimers demens, type 2 diabetes, atrieflimren, hypertension, kronisk nyreinsufficiens og osteoporose. Hun er vanligt selvstændigt mobiliseret med rolator, er præget af demens og har behov for hjælp til dagligdags gøremål. Ved objektiv undersøgelse (inkl. neurologisk undersøgelse) gør du følgende abnorme fund:

• Patienten er konfus og virker utryg.
• ABC-stabil. Blodtryk, puls, saturation og temperatur er normale.
• GCS=14 (fradrag pga konfusion).
• Hun har uregelmæssig hjerteaktion
• Let diffus ømhed i abdomen
• Kommer ikke selvstændigt ud af sengen.
• Usikkert gående, skal have støtte af to personer ved gang med rolator.

Hvad vil være din første diagnostiske tilgang til denne patient?

1. Jeg vil bestille infektions-, væske- og levertal, EKG og udrede med akut CTC samt bestille neurologisk tilsyn
2. Jeg vil bestille infektions-, væske- og levertal, EKG og røntgen af begge hofter og bækken
3. Jeg vil bestille infektions-, væske- og levertal, blodsukker, EKG, urinstix samt akut organkirurgisk tilsyn
4. Jeg vil bestille infektions-, væske- og levertal, EKG, urinstix, bloddyrkninger og røntgen af thorax
5. Jeg vil bestille infektions-, væske- og levertal, blodsukker, EKG, urinstix og blæreskanning
6. Der er højst sandsynligt tale om forværring af patientens demens, for at undgå udvikling af delir, returneres patienten til plejehjemmet, hvor man kender hende godt og patienten er tryg

Answer 21

87-årige D. Poulsen er plejehjemsbeboer og ankommer til akut modtagelsen pga. konfusion. Hun er kendt med alzheimers demens, type 2 diabetes, atrieflimren, hypertension, kronisk nyreinsufficiens og osteoporose. Hun er vanligt selvstændigt mobiliseret med rolator, er præget af demens og har behov for hjælp til dagligdags gøremål. Ved objektiv undersøgelse (inkl. neurologisk undersøgelse) gør du følgende abnorme fund:

• Patienten er konfus og virker utryg.
• ABC-stabil. Blodtryk, puls, saturation og temperatur er normale.
• GCS=14 (fradrag pga konfusion).
• Hun har uregelmæssig hjerteaktion
• Let diffus ømhed i abdomen
• Kommer ikke selvstændigt ud af sengen.
• Usikkert gående, skal have støtte af to personer ved gang med rolator.

Hvad vil være din første diagnostiske tilgang til denne patient?

1. Jeg vil bestille infektions-, væske- og levertal, EKG og udrede med akut CTC samt bestille neurologisk tilsyn
2. Jeg vil bestille infektions-, væske- og levertal, EKG og røntgen af begge hofter og bækken
3. Jeg vil bestille infektions-, væske- og levertal, blodsukker, EKG, urinstix samt akut organkirurgisk tilsyn
4. Jeg vil bestille infektions-, væske- og levertal, EKG, urinstix, bloddyrkninger og røntgen af thorax
5. Jeg vil bestille infektions-, væske- og levertal, blodsukker, EKG, urinstix og blæreskanning
6. Der er højst sandsynligt tale om forværring af patientens demens, for at undgå udvikling af delir, returneres patienten til plejehjemmet, hvor man kender hende godt og patienten er tryg

Question 22

Anna er 83 år og har været faldet og brækket hoften, ikke andre traumer. Hun blev opereret for 2 dage siden. Du er forvagt på ortopædkirurgisk afdeling og bliver kontaktet af aftensygeplejersken. Anna er urolig, hun vil hjem, mener, at I holder hende indespærret for at lave eksperimenter med hende. Du siger til sygeplejersken, at Anna nok er i delir og at det første, der skal gøres er:

1. Akut blodprøvescreening, urin-stix og urin til D+R, psykiatrisk tilsyn og kontakt til pårørende for at høre, om de kan være lidt hos Anna og hjælpe med at få ro på, indtil der kan lægges videre plan.
2. Akut blodprøvescreening, Serenase® (Haloperidol) som tablet eller injektion efter gældende retningslinje, urin-stix og urin til D+R og kontakt til pårørende for at høre, om de kan være lidt hos Anna og hjælpe med at få ro på, indtil der kan lægges videre plan.
3. Akut blodprøvescreening, akut CTC, urin-stix og urin til D+R og kontakt til pårørende for at høre, om de kan være lidt hos Anna og hjælpe med at få ro på, ind-til der kan lægges videre plan.
4. Opstart af Selexid® (Pivmecillinam) mod urinvejsinfektion, akut blodprøvescree-ning, urin-stix og urin til D+R og kontakt til pårørende for at høre, om de kan være lidt hos Anna og hjælpe med at få ro på, indtil der kan lægges videre plan.
5. Akut blodprøvescreening, urin-stix og urin til D+R og kontakt til pårørende for at høre, om de kan være lidt hos Anna og hjælpe med at få ro på, indtil der kan lægges videre plan

Answer 22

Anna er 83 år og har været faldet og brækket hoften, ikke andre traumer. Hun blev opereret for 2 dage siden. Du er forvagt på ortopædkirurgisk afdeling og bliver kontaktet af aftensygeplejersken. Anna er urolig, hun vil hjem, mener, at I holder hende indespærret for at lave eksperimenter med hende. Du siger til sygeplejersken, at Anna nok er i delir og at det første, der skal gøres er:

1. Akut blodprøvescreening, urin-stix og urin til D+R, psykiatrisk tilsyn og kontakt til pårørende for at høre, om de kan være lidt hos Anna og hjælpe med at få ro på, indtil der kan lægges videre plan.
2. Akut blodprøvescreening, Serenase® (Haloperidol) som tablet eller injektion efter gældende retningslinje, urin-stix og urin til D+R og kontakt til pårørende for at høre, om de kan være lidt hos Anna og hjælpe med at få ro på, indtil der kan lægges videre plan.
3. Akut blodprøvescreening, akut CTC, urin-stix og urin til D+R og kontakt til pårørende for at høre, om de kan være lidt hos Anna og hjælpe med at få ro på, ind-til der kan lægges videre plan.
4. Opstart af Selexid® (Pivmecillinam) mod urinvejsinfektion, akut blodprøvescree-ning, urin-stix og urin til D+R og kontakt til pårørende for at høre, om de kan være lidt hos Anna og hjælpe med at få ro på, indtil der kan lægges videre plan.
5. Akut blodprøvescreening, urin-stix og urin til D+R og kontakt til pårørende for at høre, om de kan være lidt hos Anna og hjælpe med at få ro på, indtil der kan lægges videre plan

Question 23

Sygehistorie:

En 73-årig mand henvender sig i skadestuen efter et kortvarigt bevidsthedstab. Han har følt sig træt, afkræftet og svimmel i løbet af den sidste uge. Han er kendt med hofteledsartrose og atrieflimren og stabil KOL (som han har fået prednisolon og inhalationsbehandling med tiotropium for i mange år). På grund af tiltagende hoftesmerter har han selv suppleret med ibuprofen i håndkøb gennem ca. 2 uger; typisk 6-8 tabletter dagligt.

Objektive fund:

• Vågen, sufficient respiration, lidt bleg.
• Puls uregelmæssig 109
• BT 97/62
• O2-Saturation 95%
• EKG: Atrieflimren med hurtig ventrikelaktion

Medicinliste:

• T. Paracetamol 1g x 4
• T. Ibuprofen 200 mg p.n. (håndkøb)
• T. Acetylsalicylsyre 100 mg x 1
• T. Dabigatran 150 mg x 2
• T. Digoxin 125 μg x 2
• T. Prednisolon 10 mg x 1
• Inhalation Thiotropium 18 μg x 1

Akutte blodprøvesvar:

• Hæmoglobin 4,5 (8,3-10,5 mmol/l)
• Leukocytter 9,7 (3,50-8,80 x 109/l)
• Trombocytter 377 (145-350 x 109/l)
• Kalium 3,2 (3,5-4,4 mmol/l)
• Kreatinin 149 (45-90 mikromol/l)
• eGFR 37 ml/min (>60 ml/min)
• Natrium146 (137-145 mmol/l)
• INR 1,1 (0,9-1,2)
• CRP 1 (< 6 mg/l)

1. Giv en kort fortolkning af sygehistorien med henblik på sammenhæng mellem symptomer, sygehistorie, blodprøvesvar og lægemidler.
2. Angiv og begrunde de(n) væsentligste akutte problemstilling(er) og foreslå akutte handlinger.

Answer 23

1. Giv en kort fortolkning af sygehistorien med henblik på sammenhæng mellem symptomer, sygehistorie, blodprøvesvar og lægemidler.
   
   • ​Mistanke om alvorlig GI blødning
     
     • Hb lav, krædsløbssymptomer
     • NSAID + glukokortikoid + alder
     • Forværret af AK + trombocythæmmende behandling
   • Mulig digoxinforgiftning
     
     • Nyrepåvirkning, svimmelhed
   • Middelsvær nyrefunktionspåvirkning
     
     • Prærenal, NSAID eller kombination af disse
   • Normal INR
     
     • Påvirkes ikke af NOAK-præparater
2. Angiv og begrunde de(n) væsentligste akutte problemstilling(er) og foreslå akutte handlinger.
   
   • ​Alvorlig GI-blødning​
     
     • Seponer AK og trombocythæmmende behandling
       
       • Pause al medicin
     • IV adgange og forlig på blod
     • Kontakt relevant afdeling mhp. akut gastroskopi
   • Middelsvær nyrefunktionspåvirkning
     
     • Komplicerer såvel AK behandling som digoxinbehandling
     • S-digoxin bestemmelse
       
       • Evt antidot
     • (Eventuelt: Måling af ”dabigatran” (indirekte via dTT, kalibreret fortyndet trombintid).
     • Kontakt eventuelt hæmostasevagten eller tilsvarende ekspertise)

Question 24

Sygehistorie:

Du er forvagt i FAM og modtager en 78-årig kvinde, som kommer fra plejehjemmet pga. smerter og konfusion. Patienten er kendt med hypertension, demens, overaktiv blære, periodisk depression og osteoporose med sammenfald i ryggen, hvorfor hun er sengeliggende. Patientens datter oplyser, at hun igennem ca. 2 måneder har været i behandling med tramadol via egen læge pga. stærke smerter, men ikke synes at have effekt af dette. Over denne periode er tilkommet kvalme og madlede og senest også opkastninger, og patienten har tabt sig ca. en tøjstørrelse. Hun er blebruger, og det er oplyst fra plejehjemmet, at hun ikke har haft afføring de seneste 4-5 dage.

Patienten ligger på lejet og klager sig og kan kun i begrænset omfang medvirke til anamneseoptagelse og objektiv undersøgelse. Abdomen kan ikke palperes i dybden pga. smerter.

Medicinliste:

• Enalapril 5 mg dgl.
• Alendronat 70 mg ugentligt
• Sertralin 150 mg dgl.
• Tolterodin 4 mg dgl.
• Tramadol 50 x 4 dgl.
• Paracetamol 500 mg x 2 dgl.
• Unikalk med D-vitamin 400 mg + 10 mikrogram x 2 dgl.

1. Angiv de mest nærliggende årsager til patientens aktuelle tilstand.
2. Angiv behandlingsforslag til denne tilstand.
3. Redegør for de interaktioner, som ovenstående medicinliste vil kunne resultere i.
4. Angiv og begrund de ændringer, du vil foreslå til medicinlisten fremover, inkl. dosering af den smertestillende behandling.

Answer 24

1. Angiv de mest nærliggende årsager til patientens aktuelle tilstand.
   
   • ​​Svær obstipation
     
     • Tramadolbehandling uden samtidig behandling med laksantia
     • Immobilitet samt dehydrering og elektrolytderangering pga. opkastninger og manglende fødeindtagelse.
   • Urinretention og obstipation pga. tolterodins antikolinerge virkning.
2. Angiv behandlingsforslag til denne tilstand.
   
   • Laksantia indtil effekt, f.eks. macrogol.
   • Rehydrering.
3. Redegør for de interaktioner, som ovenstående medicinliste vil kunne resultere i.
   
   • Samtidig ordination af tramadol og tolterodin kan medføre forøget risiko for obstipation.
     
     • Tramadol hæmmer peristaltikken
     • Tolterodin har antikolinerge effekt
   • Samtidig ordination af tramadol og sertralin kan medføre forøget risiko for serotonergt syndrom.
     
     • Disse lægemidler hæmmer genoptagelsen af serotonin i hjernens neuroner.
4. Angiv og begrund de ændringer, du vil foreslå til medicinlisten fremover, inkl. dosering af den smertestillende behandling.
   
   • ​​Omlægning af tramadol til morfin
     
     • Tramadol mangler mulig effekt hos CYP2D6 poor metabolizers
     • Ptentiel serotonerg påvirkning, interaktionspotentiale med sertralin
     • Morfin gives som depottablet 2 gange dagligt for at opnå god døgndækning, dosis 10-15 mg dgl. i alt.
       
       • 1:10 ift. tramadol, minimumsreduktion på 25% pga. opioidrotation, måske større reduktion hvis patienten er nyrepåvirket
   • Øgning i paracetamol til 4 g dgl. for at bedre den smertestillende behandling.
   • Ordination af fast laksantia
     
     • Primært osmotisk virkende i første omgang
     • Undgå obstipationsgener fremover
     • F.eks. fast Magnesia 1-1,5 g nocte, Lactulose 10-15 mL x 3 dgl. eller bisacodyl 10 mg nocte.
   • Seponering af Tolterodin
     
     • Patienten har antikolinerge bivirkninger i form af konfusion og obstipation
     • Patienten er blebruger, der er ingen indikation

Question 25

Din næste patient er en overvægtig 38-årig kvinde. Hun har haft type 2 diabetes de sidste 5 år og er aktuelt i tablet behandling med metformin 1 g 2 gange dgl. og empagliflozin 25 mg 1 gang dgl. Hun er igen generet af svamp i vagina, og tror hun måske har blærebetændelse. 1. **Hvilke type bivirkning (A eller B) er det patienten formentlig oplever? Begrund dine overvejelser.** 2. **Begrund hvilken behandling vil du anbefale at patienten overgår til?**

Answer 25

1. **Hvilke type bivirkning (A eller B) er det patienten formentlig oplever? Begrund dine overvejelser.** * **​​**Vaginal candidiasis og urinvejsinfektion er klassiske type A bivirkninger til empagliflozin. * Kan udledes af lægemidlets effekt på kendte virkningssteder (SGLT-2-inhibitor, som hæmmer glucosereabsorption i nyrerne reduceres, og dermed udskilles glucose i urinen → uninvejsinfektion og svamp). * Dosisafhængig * Kan fremkaldes hos et stort antal brugere ved hjælp af høje doser * Forudsigelig * Relativt hyppige (Almindelige (1-10%)) * Sjældent alvorlig * Identificeres ofte i fase I-III 2. **Begrund hvilken behandling vil du anbefale at patienten overgår til?** * **​​**Foretrækkes: * **​**Metformin + DPP4-I * Evt. Metformin + GLP1-analog (dyr, giver vægttab) * 3. valg: * Metformin + SU (risiko for hypoglykæmi + vægtstigning) * Metformin + insulin er også en mulighed, men bør gemmes lidt da hun er overvægtig. ## Footnote *Basislisten –De studerende skal argumentere med nedenstående tanker.*

Question 26

Hr Klausen 85 år kommer ind i FAM kl 17. Han siger han er faldet/snublet på vej til toilettet. Efter faldet ringende han til sin datter, da han havde sin mobil i lommen. _Anamnese:_ * Hjertesvigt * EF 35% * EKKO 1 år siden * Artrose knæ * Numeric Rating Scale 7-8 * Dårligt gående * Obs. faldrisiko * Vurderet af ortopæd for en måned siden * Kan ikke opereres * Ikke haft effekt af steroid-injektion) * Gastrit * Øvre gastro duodenoskopi for 2 år siden * Bor hjemme * Daglig hjælp til mad og pleje * Går med rollator rundt i lejligheden – kommer ikke selv på gaden * Datter ser til patienten flere gange om ugen * Datter har oplyst at patientenhar svigtende hukommelse –aldrig udredt for dette * Angiver sig tiltagende træt _Observationer:_ * O-saturation 95% * BT 110/80 mmHg * Glascow Coma Scale 14 – sløv * Puls 100 regelmæssig * Almentilstand noget akut medtaget 1. **Hvilke undersøgelser og handlinger vil du foretage dig?**

Answer 26

1. **Hvilke undersøgelser og handlinger vil du foretage dig?** * væske 1 l NaCl * BP – infektionstal, hgb, elentrolytter * ekg * a-gas * objektiv undersøgelse incl. focuseret neurologisk undersøgelse

Question 27

Hr Klausen 85 år kommer ind i FAM kl 17. Han siger han er faldet/snublet på vej til toilettet. Efter faldet ringende han til sin datter, da han havde sin mobil i lommen. _Anamnese:_ * Hjertesvigt * EF 35% * EKKO 1 år siden * Artrose knæ * Numeric Rating Scale 7-8 * Dårligt gående * Obs. faldrisiko * Vurderet af ortopæd for en måned siden * Kan ikke opereres * Ikke haft effekt af steroid-injektion * Gastrit * Øvre gastro duodenoskopi for 2 år siden * Bor hjemme * Daglig hjælp til mad og pleje * Går med rollator rundt i lejligheden – kommer ikke selv på gaden * Datter ser til patienten flere gange om ugen * Datter har oplyst at patientenhar svigtende hukommelse –aldrig udredt for dette * Angiver sig tiltagende træt _Observationer:_ * O-saturation 95% * BT 110/80 mmHg * Glascow Coma Scale 14 – sløv * Puls 100 regelmæssig * Almentilstand noget akut medtaget _Blodprøvesvar:_ * Hgb 6,5 (8,3-10,5 mmol/l) * MCV 80 (82-98 fL) * MCHC 1,5 (1,7-2,1 fmol) * Na 138 (137-145 mmol/l) * K 3,6 (3,5-4,4 mmol/l) * Kreatinin 93 (60-105 μmol/l) * GFR 63 (\>59 mL/min) * crp 15 (\<6 mg/L) * EKG SR, 88 s/m, normalt _Medicinliste (fra FMK):_ * t paracetamol 500 mg. 2+2+0+2 * t furix 40 mg 1+0+0+0 * t kaleorid 1+0+0+0 * t pantoprazol 20 mg. pn * endvidere angiver patienten nogle ekstra piller han tager pga. sine smerter (fundet dem i medicinskabet, hedder noget med Kolymas, tager 2-3 af dem dagligt) 1. Hvilke undersøgelser og handlinger vil du foretage dig? 2. **Hvad siger blodprøverne, og kan de forklare den akutte situation?**

Answer 27

**Hvad siger blodprøverne, og kan de forklare den akutte situation?** * Microcytær anæmi * Kan bidrage til trædthed og fald

Question 28

Hr Klausen 85 år kommer ind i FAM kl 17. Han siger han er faldet/snublet på vej til toilettet. Efter faldet ringende han til sin datter, da han havde sin mobil i lommen. _Anamnese:_ * Hjertesvigt * EF 35% * EKKO 1 år siden * Artrose knæ * Numeric Rating Scale 7-8 * Dårligt gående * Obs. faldrisiko * Vurderet af ortopæd for en måned siden * Kan ikke opereres * Ikke haft effekt af steroid-injektion * Gastrit * Øvre gastro duodenoskopi for 2 år siden * Bor hjemme * Daglig hjælp til mad og pleje * Går med rollator rundt i lejligheden – kommer ikke selv på gaden * Datter ser til patienten flere gange om ugen * Datter har oplyst at patientenhar svigtende hukommelse –aldrig udredt for dette * Angiver sig tiltagende træt _Observationer:_ * O-saturation 95% * BT 110/80 mmHg * Glascow Coma Scale 14 – sløv * Puls 100 regelmæssig * Almentilstand noget akut medtaget _Blodprøvesvar:_ * Hgb 6,5 (8,3-10,5 mmol/l) * MCV 80 (82-98 fL) * MCHC 1,5 (1,7-2,1 fmol) * Na 138 (137-145 mmol/l) * K 3,6 (3,5-4,4 mmol/l) * Kreatinin 93 (60-105 μmol/l) * GFR 63 (\>59 mL/min) * crp 15 (\<6 mg/L) * EKG SR, 88 s/m, normalt _Medicinliste (fra FMK):_ * t paracetamol 500 mg. 2+2+0+2 * t furix 40 mg 1+0+0+0 * t kaleorid 1+0+0+0 * t pantoprazol 20 mg. pn * endvidere angiver patienten nogle ekstra piller han tager pga. sine smerter (fundet dem i medicinskabet, hedder noget med Kolymas, tager 2-3 af dem dagligt) 1. Hvilke undersøgelser og handlinger vil du foretage dig? 2. Hvad siger blodprøverne, og kan de forklare den akutte situation? 3. **Er der en tentativ diagnose? Og i givet fald hvilken?**

Answer 28

**Er der en tentativ diagnose? Og i givet fald hvilken?** * Øvre GI-blødning

Question 29

Hr Klausen 85 år kommer ind i FAM kl 17. Han siger han er faldet/snublet på vej til toilettet. Efter faldet ringende han til sin datter, da han havde sin mobil i lommen. _Anamnese:_ * Hjertesvigt * EF 35% * EKKO 1 år siden * Artrose knæ * Numeric Rating Scale 7-8 * Dårligt gående * Obs. faldrisiko * Vurderet af ortopæd for en måned siden * Kan ikke opereres * Ikke haft effekt af steroid-injektion * Gastrit * Øvre gastro duodenoskopi for 2 år siden * Bor hjemme * Daglig hjælp til mad og pleje * Går med rollator rundt i lejligheden – kommer ikke selv på gaden * Datter ser til patienten flere gange om ugen * Datter har oplyst at patientenhar svigtende hukommelse –aldrig udredt for dette * Angiver sig tiltagende træt _Observationer:_ * O-saturation 95% * BT 110/80 mmHg * Glascow Coma Scale 14 – sløv * Puls 100 regelmæssig * Almentilstand noget akut medtaget _Blodprøvesvar:_ * Hgb 6,5 (8,3-10,5 mmol/l) * MCV 80 (82-98 fL) * MCHC 1,5 (1,7-2,1 fmol) * Na 138 (137-145 mmol/l) * K 3,6 (3,5-4,4 mmol/l) * Kreatinin 93 (60-105 μmol/l) * GFR 63 (\>59 mL/min) * crp 15 (\<6 mg/L) * EKG SR, 88 s/m, normalt _Medicinliste (fra FMK):_ * t paracetamol 500 mg. 2+2+0+2 * t furix 40 mg 1+0+0+0 * t kaleorid 1+0+0+0 * t pantoprazol 20 mg. pn * endvidere angiver patienten nogle ekstra piller han tager pga. sine smerter (fundet dem i medicinskabet, hedder noget med Kolymas, tager 2-3 af dem dagligt) 1. Hvilke undersøgelser og handlinger vil du foretage dig? 2. Hvad siger blodprøverne, og kan de forklare den akutte situation? 3. Er der en tentativ diagnose? Og i givet fald hvilken? 4. **Hvad vil du spørge patienten om nu?**

Answer 29

**Hvad vil du spørge patienten om nu?** * Mavegener * Mavesmerter * Sort afføring * Obstipation/diarre * Nedsat appetit/faldende vægt

Question 30

Hr Klausen 85 år kommer ind i FAM kl 17. Han siger han er faldet/snublet på vej til toilettet. Efter faldet ringende han til sin datter, da han havde sin mobil i lommen. _Anamnese:_ * Hjertesvigt * EF 35% * EKKO 1 år siden * Artrose knæ * Numeric Rating Scale 7-8 * Dårligt gående * Obs. faldrisiko * Vurderet af ortopæd for en måned siden * Kan ikke opereres * Ikke haft effekt af steroid-injektion * Gastrit * Øvre gastro duodenoskopi for 2 år siden * Bor hjemme * Daglig hjælp til mad og pleje * Går med rollator rundt i lejligheden – kommer ikke selv på gaden * Datter ser til patienten flere gange om ugen * Datter har oplyst at patientenhar svigtende hukommelse –aldrig udredt for dette * Angiver sig tiltagende træt _Observationer:_ * O-saturation 95% * BT 110/80 mmHg * Glascow Coma Scale 14 – sløv * Puls 100 regelmæssig * Almentilstand noget akut medtaget _Blodprøvesvar:_ * Hgb 6,5 (8,3-10,5 mmol/l) * MCV 80 (82-98 fL) * MCHC 1,5 (1,7-2,1 fmol) * Na 138 (137-145 mmol/l) * K 3,6 (3,5-4,4 mmol/l) * Kreatinin 93 (60-105 μmol/l) * GFR 63 (\>59 mL/min) * crp 15 (\<6 mg/L) * EKG SR, 88 s/m, normalt _Medicinliste (fra FMK):_ * t paracetamol 500 mg. 2+2+0+2 * t furix 40 mg 1+0+0+0 * t kaleorid 1+0+0+0 * t pantoprazol 20 mg. pn * endvidere angiver patienten nogle ekstra piller han tager pga. sine smerter (fundet dem i medicinskabet, hedder noget med Kolymas, tager 2-3 af dem dagligt) 1. Hvilke undersøgelser og handlinger vil du foretage dig? 2. Hvad siger blodprøverne, og kan de forklare den akutte situation? 3. Er der en tentativ diagnose? Og i givet fald hvilken? 4. Hvad vil du spørge patienten om nu? 5. **Patienten spørger ind til, om der kan gøres noget for hans smerter i knæene, hvad vil du forslå?**

Answer 30

**Patienten spørger ind til, om der kan gøres noget for hans smerter i knæene, hvad vil du forslå?** * Fortsat paracetamol i samme dosis * T tradolan 50 mg. pn (mx 3 stk) eller morfin 5 mg. pn (max 3 stk) * NSAID creme/gel 1+0+1+0 * T magnesia pn * Stoppe kodymagnyl

Question 31

Ved opstart af opioid behandling af en ældre smertepatient skal patienten: 1. advares om obstipation/opstartes i laksantia og advares om faldrisiko 2. have målt blodtryk og advares om faldrisiko 3. have kontrolleret electrolytter og advares om obstipation/opstartes i laxantia 4. have målt blodtryk og have kontrolleret electrolytter

Answer 31

Ved opstart af opioid behandling af en ældre smertepatient skal patienten: 1. **advares om obstipation/opstartes i laksantia og advares om faldrisiko** 2. have målt blodtryk og advares om faldrisiko 3. have kontrolleret electrolytter og advares om obstipation/opstartes i laxantia 4. have målt blodtryk og have kontrolleret electrolytter

Question 32

Fremtidens sundhedsvæsen udfordres blandt andet af? 1. at 70-79 årige har flere sygdomme end 80+-årige 2. at der er født mange flere børn omkring 1960 end omkring 1945 3. at 70-79 årige hyppigere indlægges akut end 80+-årige 4. at antallet af 80+-årige øges med mere end 100% i løbet af de næste 25 år 5. Sammenlignet med i dag vil antallet af hospitalssenge bliver mindsket

Answer 32

Fremtidens sundhedsvæsen udfordres blandt andet af? 1. at 70-79 årige har flere sygdomme end 80+-årige 2. at der er født mange flere børn omkring 1960 end omkring 1945 3. at 70-79 årige hyppigere indlægges akut end 80+-årige 4. **at antallet af 80+-årige øges med mere end 100% i løbet af de næste 25 år** 5. Sammenlignet med i dag vil antallet af hospitalssenge bliver mindsket

Question 33

Mere end 80% af forebyggelige indlæggelser blandt ældre forårsages af: 1. sukkersyge, blodmangel og væskemangel 2. nedre luftvejsinfektion, forstoppelse, og urinvejsinfektion 3. knoglebrud, forstoppelse, blodmangel 4. nedre luftvejsinfektion, knoglebrud, væskemangel

Answer 33

Mere end 80% af forebyggelige indlæggelser blandt ældre forårsages af: 1. sukkersyge, blodmangel og væskemangel 2. nedre luftvejsinfektion, forstoppelse, og urinvejsinfektion 3. knoglebrud, forstoppelse, blodmangel 4. **nedre luftvejsinfektion, knoglebrud, væskemangel**

Question 34

En stor andel af de ældre er udsat for polyfarmaci dvs. behandling med flere præparater på samme tid. Polyfarmaci kan blandt andre tiltag hensigtsmæssigt mindskes ved: 1. at man tilstræber kun at behandle med livsvigtig medicin 2. at man ved ordination af mere end 5 forskellige præparater altid seponerer mindst 1 præparat inden man ordinerer et nyt præparat 3. at forebyggende behandling seponeres, hvis den forventede effekt ikke står i rimeligt forhold til patientens forventede restlevetid 4. at man undlader at ordinere psykofarmaka eller andre CNS aktive stoffer til de ældre 5. at afstår fra symptomatisk farmakologisk behandling

Answer 34

En stor andel af de ældre er udsat for polyfarmaci dvs. behandling med flere præparater på samme tid. Polyfarmaci kan blandt andre tiltag hensigtsmæssigt mindskes ved: 1. at man tilstræber kun at behandle med livsvigtig medicin 2. at man ved ordination af mere end 5 forskellige præparater altid seponerer mindst 1 præparat inden man ordinerer et nyt præparat 3. **at forebyggende behandling seponeres, hvis den forventede effekt ikke står i rimeligt forhold til patientens forventede restlevetid** 4. at man undlader at ordinere psykofarmaka eller andre CNS aktive stoffer til de ældre 5. at afstår fra symptomatisk farmakologisk behandling

Question 35

Den borgerrettede forebyggelsesindsats rettet mod raske ældre over 75 år foregår primært ved: 1. forebyggende årlige helbredssamtaler med den praktiserende læge 2. opsøgende hjemmebesøg initieret af den praktiserende læge med deltagere fra den kommunale sundhedstjeneste 3. kommunernes forebyggende besøg hos +75-årige 4. der er ingen systematisk forebyggende indsat rettet mod de ældre over 75 år 5. samfundet tilbyder forebyggende indsats til alle skrøbelige borgere uanset alder

Answer 35

Den borgerrettede forebyggelsesindsats rettet mod raske ældre over 75 år foregår primært ved: 1. forebyggende årlige helbredssamtaler med den praktiserende læge 2. opsøgende hjemmebesøg initieret af den praktiserende læge med deltagere fra den kommunale sundhedstjeneste 3. **kommunernes forebyggende besøg hos +75-årige** 4. der er ingen systematisk forebyggende indsat rettet mod de ældre over 75 år 5. samfundet tilbyder forebyggende indsats til alle skrøbelige borgere uanset alder

Question 36

Frede er 83 år og bor i egen bolig med 10 år yngre hustru, som han har følgeskab af i lægekonsultationen. Frede har i 20 år været i substitutionsbehandling for hypotyreose, og han er i behandling med enalapril for let hjerteinsufficiens. For 8 år siden fik han lagt stent pga AMI. Han behandles med simvastatin og acetylsalicylsyre. Han kommer jævnligt til opfølgning i praksis - senest for 3 måneder siden, hvor han var helt velbefindende klinisk og paraklinisk. Siden sidst er Frede ifølge hustru blevet tiltagende forvirret og glemsom. Han har et par gange faret vild i nabokvarter og fandt kun hjem med besvær og hjælp fra naboer. Hustru er oprevet. Frede kan ikke bidrage meget til anamnesen. Hver gang du spørger ham om noget drejer han hovedet mod sin hustru. Angiv korrekt udsagn: 1. Denne patient har demens og bør mest hensigtsmæssigt henvises til specialistbehandling på geriatrisk afdeling. 2. Man må mistænke, at Frede har demens, hvorfor han skal henvises til udredning på sygehuset. 3. Når demens er så oplagt sandsynligt som i Fredes tilfælde, bør den praktiserende læge starte behandling med kolinesterasehæmmer, der har effekt på demens uanset type. Ved behov kan herefter henvises til vurdering på demensklinik. 4. Udredning ved mistanke om demens kan finde sted i almen praksis. Anamnesen sammenholdt med laboratorieprøver, MMSE test og urskivetest støtter mistanken. Den praktiserende læge kan med fordel henvise til CT scanning af cerebrum, men den endelige diagnose stilles af speciallæge i geriatri eller psykiatri 5. På dette tidlige tidspunkt i udredning af om Frede eventuelt har demens, er det mest hensigtsmæssigt at henvise til den kommunale demenskoordinator, der er specialuddannet sygeplejerske, der kan råde og vejlede om hensigtsmæssige foranstaltninger i hjemmet.

Answer 36

Frede er 83 år og bor i egen bolig med 10 år yngre hustru, som han har følgeskab af i lægekonsultationen. Frede har i 20 år været i substitutionsbehandling for hypotyreose, og han er i behandling med enalapril for let hjerteinsufficiens. For 8 år siden fik han lagt stent pga AMI. Han behandles med simvastatin og acetylsalicylsyre. Han kommer jævnligt til opfølgning i praksis - senest for 3 måneder siden, hvor han var helt velbefindende klinisk og paraklinisk. Siden sidst er Frede ifølge hustru blevet tiltagende forvirret og glemsom. Han har et par gange faret vild i nabokvarter og fandt kun hjem med besvær og hjælp fra naboer. Hustru er oprevet. Frede kan ikke bidrage meget til anamnesen. Hver gang du spørger ham om noget drejer han hovedet mod sin hustru. Angiv korrekt udsagn: 1. Denne patient har demens og bør mest hensigtsmæssigt henvises til specialistbehandling på geriatrisk afdeling. 2. Man må mistænke, at Frede har demens, hvorfor han skal henvises til udredning på sygehuset. 3. Når demens er så oplagt sandsynligt som i Fredes tilfælde, bør den praktiserende læge starte behandling med kolinesterasehæmmer, der har effekt på demens uanset type. Ved behov kan herefter henvises til vurdering på demensklinik. 4. **Udredning ved mistanke om demens kan finde sted i almen praksis. Anamnesen sammenholdt med laboratorieprøver, MMSE test og urskivetest støtter mistanken. Den praktiserende læge kan med fordel henvise til CT scanning af cerebrum, men den endelige diagnose stilles af speciallæge i geriatri eller psykiatri** 5. På dette tidlige tidspunkt i udredning af om Frede eventuelt har demens, er det mest hensigtsmæssigt at henvise til den kommunale demenskoordinator, der er specialuddannet sygeplejerske, der kan råde og vejlede om hensigtsmæssige foranstaltninger i hjemmet.

Question 37

Hvad er karakteristisk for vaskular demens? 1. Patienten har nedsat kortidshukommelse 2. Der er som oftest sammenhæng mellem debut af kognitive deficit og apopleksi eller anden cerebral skade 3. Ses aldrig sammen med andre demensformer 4. Diagnosen kan stilles umiddelbart samtidig med apopleksien 5. Kognitive udfald jævnt fordelt over tid

Answer 37

Hvad er karakteristisk for vaskular demens? 1. Patienten har nedsat kortidshukommelse 2. **Der er som oftest sammenhæng mellem debut af kognitive deficit og apopleksi eller anden cerebral skade** 3. Ses aldrig sammen med andre demensformer 4. Diagnosen kan stilles umiddelbart samtidig med apopleksien 5. Kognitive udfald jævnt fordelt over tid

Question 38

Adfærdsforstyrrelser ved demens: 1. Er ofte til stede tidligt i demensforløbet 2. Skal behandles med antipsykotika 3. Skal behandles med antipsykotika i meget lave doser 4. Er altid svære symptomer, som kræver medicinsk behandling 5. Er ofte en akut forværring som følge af delir

Answer 38

Adfærdsforstyrrelser ved demens: 1. Er ofte til stede tidligt i demensforløbet 2. Skal behandles med antipsykotika 3. Skal behandles med antipsykotika i meget lave doser 4. Er altid svære symptomer, som kræver medicinsk behandling 5. **Er ofte en akut forværring som følge af delir**

Question 39

Hvilke 5 symptomkomplekser betegnes også Olympiade syndromet? 1. Instabilitet, Infektion, Iatrogenese, Immobilitet og Inkontinens 2. Instabilitet, Iatrogenese, Intellektuel reduktion, Inkontinens og Immobilitet 3. Instabilitet, Infektion, Immobilitet, Inkontinens og Intoxikation 4. Immobilitet, Infektion, Inkontinens, Intellektuel reduktion og Iatrogenese 5. Instabilitet, Inflammation, Intellektuel reduktion, Iatrogenese og Inkontinens

Answer 39

Hvilke 5 symptomkomplekser betegnes også Olympiade syndromet? 1. Instabilitet, Infektion, Iatrogenese, Immobilitet og Inkontinens 2. **Instabilitet, Iatrogenese, Intellektuel reduktion, Inkontinens og Immobilitet** 3. Instabilitet, Infektion, Immobilitet, Inkontinens og Intoxikation 4. Immobilitet, Infektion, Inkontinens, Intellektuel reduktion og Iatrogenese 5. Instabilitet, Inflammation, Intellektuel reduktion, Iatrogenese og Inkontinens

Question 40

Frailty er er geriatrisk syndrom som er kendetegnet ved kroppens aftagende evne til at reagere adækvat på belastninger. Der findes flere værktøjer til estimering af frailty. Når en ældre er ”frail” kan det bruges til at prædiktere: 1. Funktionstab 2. Aktiv cancer 3. 5 års overlevelse 4. Restlevetid 5. Risiko for kardiovaskulære events (AMI eller apopleksi)

Answer 40

Frailty er er geriatrisk syndrom som er kendetegnet ved kroppens aftagende evne til at reagere adækvat på belastninger. Der findes flere værktøjer til estimering af frailty. Når en ældre er ”frail” kan det bruges til at prædiktere: 1. **Funktionstab** 2. Aktiv cancer 3. 5 års overlevelse 4. Restlevetid 5. Risiko for kardiovaskulære events (AMI eller apopleksi)

Question 41

1. Hvad disponerer til delir? (nævn 5 vigtige faktorer) 2. Hvad udløser hyppigst delir? (nævn 3 hyppige) 3. Hvad er kardinalsymtomerne på delir? (nævn 5 symptomer) 4. Hvordan behandles delir? (nævn 4 vigtige tiltag)

Answer 41

1. Hvad disponerer til delir? (nævn 5 vigtige faktorer) 1. Skrøbelighed 2. Høj alder 3. Polyfarmaci 4. Demens 5. Multipatologi 2. Hvad udløser hyppigst delir? (nævn 3 hyppige) 1. Infektion 2. Smerte 3. Obstipation 4. Urinretention 3. Hvad er kardinalsymtomerne på delir? (nævn 5 symptomer) 1. Konfusion 2. Hurtigt indsættende 3. Inverteret døgnrytme 4. Synshallucinationer 4. Hvordan behandles delir? (nævn 4 vigtige tiltag) 1. Non-farmakologisk delirbehandling 2. Undersøgelse og behandling af udløsende årsag 3. Fast vagt 4. Serenase/Haloperidol (ej til Parkinson-patienter)

Question 42

Hvilket antidepressivt lægemiddel betragtes som førstevalg til behandling af moderat-svær depression og angst? 1. Mirtazapin 2. Paroxetin 3. Sertralin 4. Nortriptylin (Noritren) 5. Vortioxetin (Brintellix)

Answer 42

Hvilket antidepressivt lægemiddel betragtes som førstevalg til behandling af moderat-svær depression og angst? 1. Mirtazapin 2. Paroxetin 3. **Sertralin** 4. Nortriptylin (Noritren) 5. Vortioxetin (Brintellix)

Question 43

Hvordan seponerer man antidepressiv behandling? 1. Det skal trappes ud over lang tid – som tommelfingerregel 1 måned per års behandling 2. Det kan seponeres abrupt fra den ene dag til den anden 3. Man trapper ned over 4-5 dage med 20-25% dosisreduktion per dag 4. Man trapper ned over uger til måneder

Answer 43

Hvordan seponerer man antidepressiv behandling? 1. Det skal trappes ud over lang tid – som tommelfingerregel 1 måned per års behandling 2. Det kan seponeres abrupt fra den ene dag til den anden 3. Man trapper ned over 4-5 dage med 20-25% dosisreduktion per dag 4. **Man trapper ned over uger til måneder**

Question 44

Hvad er førstevalg til behandling af søvnbesvær? 1. Benzodiazepiner, f.eks. oxazepam 15 mg til natten 2. Z-hypnotika, f.eks. zolpidem 10 mg til natten 3. Non-farmakologiske tiltag, herunder søvnhygiejne 4. Melatonin, f.eks. 3 mg til natten 5. Sederende antihistaminer, f.eks. prometazin (Phenergan) 25 mg til natten

Answer 44

Hvad er førstevalg til behandling af søvnbesvær? 1. Benzodiazepiner, f.eks. oxazepam 15 mg til natten 2. Z-hypnotika, f.eks. zolpidem 10 mg til natten 3. **Non-farmakologiske tiltag, herunder søvnhygiejne** 4. Melatonin, f.eks. 3 mg til natten 5. Sederende antihistaminer, f.eks. prometazin (Phenergan) 25 mg til natten

Question 45

Hvilken bivirkning skal man være særligt opmærksom på ved brug af SNRI-præparaterne venlafaxin og duloxetin i forhold til andre antidepressiva? 1. Hypertension 2. Serotonergt syndrom 3. Ortostatisk hypotension 4. Suicidaltanker 5. Obstipation

Answer 45

Hvilken bivirkning skal man være særligt opmærksom på ved brug af SNRI-præparaterne venlafaxin og duloxetin i forhold til andre antidepressiva? 1. **Hypertension** 2. Serotonergt syndrom 3. Ortostatisk hypotension 4. Suicidaltanker 5. Obstipation

Question 46

Hvad vil du vælge som det næste farmakologiske behandlingstrin, hvis behandling med SSRI-præparatet citalopram ikke er tilstrækkeligt effektivt til en patient med moderat depression? 1. Et andet SSRI, f.eks. sertralin 2. Et tricyklisk antidepressivum, f.eks. amitriptylin (Saroten) 3. Tillæg af mirtazapin 4. Tillæg af lithium 5. Et SNRI, f.eks. venlafaxin

Answer 46

Hvad vil du vælge som det næste farmakologiske behandlingstrin, hvis behandling med SSRI-præparatet citalopram ikke er tilstrækkeligt effektivt til en patient med moderat depression? 1. Et andet SSRI, f.eks. sertralin 2. Et tricyklisk antidepressivum, f.eks. amitriptylin (Saroten) 3. Tillæg af mirtazapin 4. Tillæg af lithium 5. **Et SNRI, f.eks. venlafaxin**

Question 47

Hvilke typer af antidepressiva giver hyppigst forøget blødningsrisiko? 1. SSRI og SNRI 2. Mirtazapin og mianserin 3. Tricykliske antidepressiva 4. Ingen af ovennævnte

Answer 47

Hvilke typer af antidepressiva giver hyppigst forøget blødningsrisiko? 1. **SSRI og SNRI** 2. Mirtazapin og mianserin 3. Tricykliske antidepressiva 4. Ingen af ovennævnte

Question 48

Hvorfor bruges benzodiazepiner ikke oftere, på trods af en veldokumenteret effekt på angstsymptomer? 1. Benzodiazepiner forårsager afhængighed 2. Alle patienter i behandling med benzodiazepiner skal have kørselsforbud 3. Benzodiazepiner må kun bruges i 5 dage ifølge EMA 4. Benzodiazepiner har nefrotoksisk virkning ved kumulerede doser over 1 g

Answer 48

Hvorfor bruges benzodiazepiner ikke oftere, på trods af en veldokumenteret effekt på angstsymptomer? 1. **Benzodiazepiner forårsager afhængighed** 2. Alle patienter i behandling med benzodiazepiner skal have kørselsforbud 3. Benzodiazepiner må kun bruges i 5 dage ifølge EMA 4. Benzodiazepiner har nefrotoksisk virkning ved kumulerede doser over 1 g

Question 49

Hvornår kan man forsøge at seponere antidepressiv behandling hos en patient behandlet for første depressive episode med god effekt? 1. Med det samme, der er ingen effekt af antidepressiv medicin 2. Så snart der ses effekt 3. Efter ½-1 år 4. Aldrig – der er tale om livslang behandling

Answer 49

Hvornår kan man forsøge at seponere antidepressiv behandling hos en patient behandlet for første depressive episode med god effekt? 1. Med det samme, der er ingen effekt af antidepressiv medicin 2. Så snart der ses effekt 3. **Efter ½-1 år** 4. Aldrig – der er tale om livslang behandling

Question 50

Hvilket leverenzym skal man være særligt opmærksom på ved brug af tricykliske antidepressiva, fordi der kan være risiko for interaktioner? 1. CYP1A2 2. CYP2D6 3. CYP2C9 4. CYP2C19 5. CYP3A4

Answer 50

Hvilket leverenzym skal man være særligt opmærksom på ved brug af tricykliske antidepressiva, fordi der kan være risiko for interaktioner? 1. CYP1A2 2. **CYP2D6** 3. CYP2C9 4. CYP2C19 5. CYP3A4

Question 51

Hvilke bivirkninger skal man være særligt opmærksom på ved brug af tricykliske antidepressiva? 1. QT-forlængelse 2. Ortostatisk hypotension 3. Antikolinerge bivirkninger 4. Alle ovennævnte

Answer 51

Hvilke bivirkninger skal man være særligt opmærksom på ved brug af tricykliske antidepressiva? 1. QT-forlængelse 2. Ortostatisk hypotension 3. Antikolinerge bivirkninger 4. **Alle ovennævnte**

Question 52

Hvad ville du foreslå til en patient med angst, som har haft utilstrækkelig effekt af behandling med SSRI og SNRI? 1. Pregabalin 2. Tricykliske antidepressiva 3. Benzodiazepiner 4. Sederende antihistaminer, f.eks. hydroxyzin (Atarax) 5. Alle ovenstående muligheder kan bruges, det afhænger af patientens øvrige tilstande

Answer 52

Hvad ville du foreslå til en patient med angst, som har haft utilstrækkelig effekt af behandling med SSRI og SNRI? 1. Pregabalin 2. Tricykliske antidepressiva 3. Benzodiazepiner 4. Sederende antihistaminer, f.eks. hydroxyzin (Atarax) 5. **Alle ovenstående muligheder kan bruges, det afhænger af patientens øvrige tilstande**

Question 53

Hvordan seponeres længerevarende behandling med benzodiazepiner? 1. Seponeres abrupt, fra den ene dag til den anden 2. Aftrappes over 4-5 dage med 20-25% per dag 3. Aftrappes over lang tid (tommelfingerregel: 1 måned per års behandling) 4. Aftrappes over uger til måneder

Answer 53

Hvordan seponeres længerevarende behandling med benzodiazepiner? 1. Seponeres abrupt, fra den ene dag til den anden 2. Aftrappes over 4-5 dage med 20-25% per dag 3. **Aftrappes over lang tid (tommelfingerregel: 1 måned per års behandling)** 4. Aftrappes over uger til måneder

Question 54

Hvordan skifter man fra et antidepressivum til et andet, f.eks. ved uacceptable bivirkninger? 1. Man trapper det første lægemiddel ud og starter derefter det næste. 2. Man krydstitrerer de to lægemidler (det ene trappes ned, mens det andet trappes op). 3. Man seponerer det første lægemiddel brat og starter det andet dagen efter. 4. Det afhænger af de involverede lægemidlers farmakokinetik – alle ovenstående muligheder kan være relevante.

Answer 54

Hvordan skifter man fra et antidepressivum til et andet, f.eks. ved uacceptable bivirkninger? 1. Man trapper det første lægemiddel ud og starter derefter det næste. 2. Man krydstitrerer de to lægemidler (det ene trappes ned, mens det andet trappes op). 3. Man seponerer det første lægemiddel brat og starter det andet dagen efter. 4. **Det afhænger af de involverede lægemidlers farmakokinetik – alle ovenstående muligheder kan være relevante.**

Question 55

Hvilke bivirkninger skal man være særligt opmærksom på ved benzodiazepiner? 1. Kvalme, opkastninger og diarré 2. Leverpåvirkning 3. Sedation, konfusion og faldtendens 4. Depressions- og angstsymptomer 5. Serotonergt syndrom

Answer 55

Hvilke bivirkninger skal man være særligt opmærksom på ved benzodiazepiner? 1. Kvalme, opkastninger og diarré 2. Leverpåvirkning 3. **Sedation, konfusion og faldtendens** 4. Depressions- og angstsymptomer 5. Serotonergt syndrom

Question 56

Du er læge i geriatrisk ambulatorium. Hr. Hansen er 86 år. Han har været faldet flere gange i de seneste måneder. Faldene minder meget om hinanden, idet de sker når Hr Hansen rejser sig op. Det seneste fald var i forbindelse med at Hr Hansen rejste sig fra sofaen. Han følte at det sortnede for øjnene, og han faldt bagover ned i sofaen igen. Hr. Hansen har ikke ved nogen af faldene haft brystsmerter, hjertebanken, åndenød eller svimmelhed. Ingen ledsagende kraftnedsættelse i arme eller ben. Der har ikke været problemer med at tale. Der har ikke på noget tidspunkt været observeret kramper, tungebid eller ekskret afgang. Han har aldrig været besvimet. Ved yderligere udspørgen er der kun gener med udtalt tørhed i munden og til tider en brændende fornemmelse på tungen. Generelt har Hr Hansen det godt og er rigtig tilfreds med livet. Tidligere: Arteriel hypertension 2012 Neuropatiske smerter i benene. Behandles med amitriptylin 2017 Let KOL. FEV1/FVC var 69% og FEV1 var 75% Socialt: Bor med hustru i hus med to etager. Modtager ikke hjemmehjælp. Kører fortsat bil. Går en tur med hustru hver dag. Går med stok. Alkohol: Intet dagligt forbrug. KLINISKE VÆRDIER: BT 110/75 mmHg Puls 46 pr minut Respirationsfrekvens 15 pr minut Tp 37,10 C MEDICINLISTE Centyl 2,5+573 x 1 (thiazid) Metoprololsuccinat 50 mg x 1 (betablokker) Amitriptylin 25 mg x 1 (tricyklisk antidepressivum) Trimbow 1 pust x 2 (Kombination af syntetisk glukokortikoid (ICS), langtidsvirkende sympatomimetikum (LABA) og langtidsvirkende antikolinergikum (LAMA)) OBJEKTIV UNDERSØGELSE Vågen, klar og orienteret i tid, sted, egne data Cavum oris: Hvidlige belægninger på venstre side af tungen St.c: Regelmæssig, normofrekvent aktion uden mislyde St.p: Vesikulær respiration bilateralt uden bilyde. Ingen dæmpning Abdomen: Blødt og uden smerter eller patologiske udfyldninger Underekstremiteter: Slanke uden ødemer. God puls i areteria dorsalis pedis bilateralt Neurologisk undersøgelse indbefattende kranienerver: Upåfaldende EKG Sinusrytme med 1. grad AV-blok og bradykardi frekvens på 45 pr minut. PARAKLINISK B-Hgb 8,5 (7,0 – 10,0 mmol/l) B-Leukocytter 4,8 (3,0 – 10,0 x 109 /l) P-Kreatinin 95 (44 – 114 µmol/l) P-Natrium 130 (136 – 146 mmol/l) P-Kalium 4,0 (3,3 – 4,7 mmol/l) P-Calcium ion 1,25 (1,19 – 1,29 mmol/l) P-Vitamin D 75 (50 – 160 nmol/l) P-CRP 6 (\<10 mmol/l) DU SKAL NU 1. Angive din mest sandsynlige forklaring på Hr. Hansens faldtendens og den undersøgelse du vil foretage for at komme det nærmere 2. Gennemgå Hr Hansens medicinliste og angive de symptomer, objektive fund og parakliniske data der kan forklares ud fra medicinlisten 3. Angive de medicinændringer du vil foretage i forhold til Hr Hansens problemer 4. Hvilke undersøgelser vil du planlægge til næste opfølgende kontrol

Answer 56

1. Angive din mest sandsynlige forklaring på Hr. Hansens faldtendens og den undersøgelse du vil foretage for at komme det nærmere **Ortostatisk blodtryksfald/ortostatisk hypotension og Ortostatisk blodtryksmåling** 2. Gennemgå Hr Hansens medicinliste og angive de symptomer, objektive fund og parakliniske data der kan forklares ud fra medicinlisten **TCA – centrale antikolinerge bivirkning – ortostatisme samt TCA kontraindiceret ved blok på EKG Centyl – Overbehandlet hypertension, hyponatriæmi Metoprololsuccinat – bradykardi, overbehandlet hypertension og ortostatisk hypotension Trimbow - antikolinerge bivirkninger og oral candida** 3. Angive de medicinændringer du vil foretage i forhold til Hr Hansens problemer **Udtrappe Amitriptylin. Seponer Centyl. Evt reducer metoprololsuccinat. Trimbow ændres til LABA eller LAMA.** 4. Hvilke undersøgelser vil du planlægge til næste opfølgende kontrol * **EKG** * **Kontrol af nyretal incl elektrolytter 1-2 uger efter seponering af centyl** * **BT**

Question 57

Opg.nr. 13 Hr. Hansen er indlagt på geriatrisk afdeling til behandling for lungeødem. Patienten er kendt med hjertesvigt, kroniske rygsmerter og følger efter en tidligere apoplexi. Han er vanligt mobiliseret med rollator og går dagligt ture udendørs. Men under nuværende sygdom kan han kun mobilisere sig fra stol til seng. Du går stuegang, og sygeplejersken oplyser, at patienten klager over smerter i maven, og har svært ved at komme af med afføringen, som er hård og knoldet. Ved objektiv undersøgelse finder du abdomen lettere meteoristisk, og ved rektal eksploration findes lidt knoldet afføring i ampullen. Du mistænker obstipation. Vitale parametre: Blodtryk 112/85 mmHg Puls 86/minut Saturation 95 % Temperatur 36,8 0C Vægt 73 Kg Medicinliste under indlæggelsen: Inj. Furix 40 mg x 3 dgl (loop-diuretikum) Tbl. Kaleorid 750 mg 1x 3 dgl (kaliumchlorid) Tbl. Clopidogrel 75 mg 1x1 dgl (trombocytfunktionshæmmer) Tbl. Unikalk Silver 1x 2 dgl (kalk og d-vitamin) Tbl. Enalapril 10 mg 1x 1 dgl (ACE-hæmmer) Tbl. Jern C 1 tbl. 1x 2 dgl (jern og vitamin C) Tbl. Simvastatin 40 mg 1x 1dgl (statin) Tbl. Contalgin 5 mg 1x2 dgl (opioidagonist) Laboratorietal (se billede) 1: Opstille forslag til mulige udløsende årsager til patientens obstipation. Du skal tage udgangspunkt i ovenstående oplysninger om patienten. 2: Opstille plan for behandling af patientens obstipation. 3: Kort redegøre for forskellige typer af almindelige laksantia.

Answer 57

1: Opstille forslag til mulige udløsende årsager til patientens obstipation. Du skal tage udgangspunkt i ovenstående oplysninger om patienten. **dehydratio, immobilisering, morfika, hyperkalkæmi, unikalk, jern-tilskud** 2: Opstille plan for behandling af patientens obstipation. **væske (f.eks. 73kg x 30 ml/kg/dag evt.lidt mindre pga risiko for lungestase), mobilisering, pause jern og unikalk, laksantia (1. valg osmotisk virkende, ikke magnesia pga påvirket nyrefunktion)** 3: Kort redegøre for forskellige typer af almindelige laksantia. **osmotisk virkende, peristaltik fremmende og lokalt virkende**

Question 58

En 73-årig mand henvender sig i skadestuen efter et kortvarigt bevidsthedstab. Han har følt sig træt, afkræftet og svimmel i løbet af den sidste uge. Han er kendt med hofteledsartrose og atrieflimren og stabil KOL (som han har fået prednisolon og inhalationsbehandling med tiotropium for i mange år). På grund af tiltagende hoftesmerter har han selv suppleret med ibuprofen i håndkøb gennem ca. 2 uger; typisk 6-8 tabletter dagligt. Objektive fund: Vågen, sufficient respiration, lidt bleg. Puls uregelmæssig 109; BT 97/62; O2-Saturation 95%. EKG: Atrieflimren med hurtig ventrikelaktion. Medicinliste * T. Paracetamol 1g x 4 * T. Ibuprofen 200 mg p.n. (håndkøb) * T. Acetylsalicylsyre 100 mg x 1 * T. Dabigatran 150 mg x 2 * T. Digoxin 125 µg x 2 * T. Prednisolon 10 mg x 1 * Inhalation Thiotropium 18 µg x 1 1) Giv en kort fortolkning af sygehistorien med henblik på sammenhæng mellem symptomer, sygehistorie, blodprøvesvar og lægemidler. 2) Angiv og begrunde de(n) væsentligste akutte problemstilling(er) og foreslå akutte handlinger.

Answer 58

1) Giv en kort fortolkning af sygehistorien med henblik på sammenhæng mellem symptomer, sygehistorie, blodprøvesvar og lægemidler. **a) Mistanke om alvorlig GI blødning: svimmelhed - træthed – besvimelse; lavt HB og kredsløbspåvirkning.** * **Bivirkning til NSAID særligt i kombination med glukokortikoider (prednisolon)** * **Forværret af AK og trombocythæmmende behandling (som er en overbehandling med både ASA og NOAK)** * **Digoxin forgiftning er en mulighed (svimmelhed – nyrefunktionspåvirkning)** **b) Middelsvær nyrefunktionspåvirkning** * **Kan være prærenal, bivirkning til NSAID eller en kombination af dette** **c) Normal INR** * **Påvirkes ikke af dabigatran eller andre NOAK-præparater** 2) Angiv og begrunde de(n) væsentligste akutte problemstilling(er) og foreslå akutte handlinger. **a) Livstruende GI blødning: akut indlæggelse.** * **Seponering af al AK og trombocythæmmende behandling (pause al medicin)** * **Sikre i.v. adgang og forlig på blod.** * **Kontakt relevant specialafdeling mhp akut gastroskopi** **b) Middelsvær nyrefunktionspåvirkning.** * **Komplicerer såvel AK behandling som digoxinbehandling evt. S-digoxin bestemmelse. (Eventuelt: Måling af ”dabigatran”, indirekte via dTT, kalibreret fortyndet trombintid).** * **Kontakt eventuelt hæmostasevagten eller tilsvarende ekspertise** * **(Eventuel antidot afhængig af svaret)**

Question 59

* Du er forvagt i FAM og modtager en 78-årig kvinde, som kommer fra plejehjemmet pga. smerter og konfusion. Patienten er kendt med hypertension, demens, overaktiv blære, periodisk depression og osteoporose med sammenfald i ryggen, hvorfor hun er sengeliggende. Patientens datter oplyser, at hun igennem ca. 2 måneder har været i behandling med tramadol via egen læge pga. stærke smerter, men ikke synes at have effekt af dette. Over denne periode er tilkommet kvalme og madlede og senest også opkastninger, og patienten har tabt sig ca. en tøjstørrelse. Hun er blebruger, og det er oplyst fra plejehjemmet, at hun ikke har haft afføring de seneste 4-5 dage. Patienten ligger på lejet og klager sig og kan kun i begrænset omfang medvirke til anamneseoptagelse og objektiv undersøgelse. Abdomen kan ikke palperes i dybden pga. smerter. Medicinliste * Enalapril 5 mg dgl. * Alendronat 70 mg ugentligt * Sertralin 150 mg dgl. * Tolterodin 4 mg dgl. * Tramadol 50 mg \* 4 dgl. * Paracetamol 500 mg \* 2 dgl. * Unikalk med D-vitamin 400 mg + 10 mikrogram \* 2 dgl. 1) Angiv de mest nærliggende årsager til patientens aktuelle tilstand. 2) Angiv behandlingsforslag til denne tilstand. 3) Redegør for de interaktioner, som ovenstående medicinliste vil kunne resultere i. 4) Angiv og begrund de ændringer, du vil foreslå til medicinlisten fremover, inkl. dosering af den smertestillende behandling?

Answer 59

1) Angiv de mest nærliggende årsager til patientens aktuelle tilstand. **Svær obstipation på baggrund af tramadol-behandling uden samtidig behandling med laksantia, ledsaget af immobilitet samt dehydrering og elektrolytderangering pga. opkastninger og manglende fødeindtagelse. Urinretention og obstipation pga. tolterodins antikolinerge virkning.** 2) Angiv behandlingsforslag til denne tilstand. **Laksantia indtil effekt, f.eks. macrogol. Rehydrering.** 3) Redegør for de interaktioner, som ovenstående medicinliste vil kunne resultere i. **Samtidig ordination af tramadol og tolterodin kan medføre forøget risiko for obstipation, tramadol pga. dette lægemiddels evne til at hæmme peristaltikken og tolterodin pga. den antikolinerge effekt af dette lægemiddel. Samtidig ordination af tramadol og sertralin kan medføre forøget risiko for serotonergt syndrom pga. disse lægemidlers hæmning af genoptagelsen af serotonin i hjernens neuroner.** 4) Angiv og begrund de ændringer, du vil foreslå til medicinlisten fremover, inkl. dosering af den smertestillende behandling? **Omlægning af tramadol til morfin pga. tramadols mulige manglende effekt hos CYP2D6 poor metabolizers og potentielle serotonerge påvirkning samt interaktionspotentiale i forhold til sertralin. Morfin gives som depottablet 2 gange dagligt for at opnå god døgndækning, dosis 10-15 mg dgl. i alt. initielt (1:10 ift. tramadol, minimumsreduktion på 25% pga. opioidrotation, måske større reduktion hvis patienten er nyrepåvirket). Øgning i paracetamol til 4 g dgl. for at bedre den smertestillende behandling. Ordination af fast laksantia, primært osmotisk virkende i første omgang, for at undgå obstipationsgener fremover, f.eks. fast Magnesia 1-1,5 g nocte, Lactulose 10-15 mL\* 3 dgl. eller bisacodyl 10 mg nocte. Seponering af Tolterodin, da patienten har antikolinerge bivirkninger i form af konfusion og obstipation og i øvrigt er blebruger.**

Question 60

Din næste patient er en overvægtig 38-årig kvinde. Hun har haft type 2 diabetes de sidste 5 år og er aktuelt i tablet behandling med metformin 1 g 2 gange dgl. og empagliflozin 25 mg 1 gang dgl. Hun er atter generet svamp i vagina, og tror hun måske har blærebetændelse. 1. Hvilke type bivirkning (A eller B) er det patienten formentlig oplever? Begrund dine overvejelser. 2. Begrund hvilken behandling vil du anbefale at patienten overgår til?

Answer 60

1. Hvilke type bivirkning (A eller B) er det patienten formentlig oplever? Begrund dine overvejelser. * **Vaginal candidiasis og urinvejsinfektion er klassiske type A bivirkninger til empagliflozin.** * **Kan udledes af lægemidlets effekt på kendte virkningssteder (SGLT-2- inhibitor, som hæmmer glucosereabsorption i nyrerne reduceres, og dermed udskilles glucose i urinen -\> uninvejsinfektion og svamp).** * **Dosisafhængig** * **Kan fremkaldes hos et stort antal brugere ved hjælp af høje doser** * **Forudsigelig** * **Relativt hyppige (Almindelige (1-10%))** * **Sjældent alvorlig** * **Identificeres ofte i fase I-III** 2. Begrund hvilken behandling vil du anbefale at patienten overgår til? **Metformin + DPP4-I eller Metformin + GLP1-analog er første valg til denne patient (sidste er dyr men medfører vægttab).** **Metformin + SU er 3 valget grundet risiko for hypoglykæmi + vægtstigning. Metformin + insulin er også en mulighed men bør gemmes lidt da hun er overvægtig. Basislisten – De studerende skal argumentere med nedenstående tanker.**

Question 61

Delopgave 1. Hr Klausen 85 år kommer ind i FAM kl 17. Han siger han er faldet/snublet på vej til toilettet. Efter faldet ringende han til sin datter, da han havde sin mobil i lommen. Kendt med/anamnese: hjertesvigt EF 35% (EKKO 1 år siden), artrose knæ, Numeric Rating Scale 7-8, dårligt gående (obs. faldrisiko, vurderet af ortopæd. for en måned siden – kan ikke opereres – ikke haft effekt af steroidinjektion), gastrit (øvre gastro duodenoskopi for 2 år siden), bor hjemme, daglig hjælp til mad og pleje, går med rollator rundt i lejligheden – kommer ikke selv på gaden, datter ser til patienten flere gange om ugen, datter har oplyst at patienten har svigtende hukommelse – aldrig udredt for dette, angiver sig tiltagende træt. * O-saturation 95% * BT 110/80 mmHg * Glascow Coma Scale 14 – sløv * Puls 100 regelmæssig * Almentilstand - noget akut medtaget 1) Hvilke undersøgelser og handlinger vil du foretage dig? 2) * Hgb 6,5 (8,3-10,5 mmol/l) * MCV 80 (82-98 fL) * MCHC 1,5 (1,7-2,1 fmol) * Na 138 (137-145 mmol/l) * K 3,6 (3,5-4,4 mmol/l) * Kreatinin 93 (60-105 µmol/l) * GFR 63 (\>59 mL/min) * CRP 15 (\<6 mg/L) * EKG SR, 88 slag/minut, normalt. Hvad siger blodprøverne, og kan de forklare den akutte situation? Medicinliste i flg FMK: * t paracetamol 500 mg. 2+2+0+2 * t furix 40 mg. 1+0+0+0 * t kaleorid 1+0+0+0 * t pantoprazol 20 mg. pn * endvidere angiver patienten nogle ekstra piller han tager pga. sine smerter – fundet dem i medicinskabet - hedder noget med Kolymas...2-3 daglig. 3) Er der en tentativ diagnose? Og i givet fald hvilken? 4) Hvad vil du spørge patienten om nu? 5) Patienten spørger ind til, om der kan gøres noget for hans smerter i knæene, hvad vil du forslå?

Answer 61

**Hvilke undersøgelser og handlinger vil du foretage dig?** * **væske 1 l NaCl** * **BP – infektionstal, hgb, elentrolytter** * **ekg** * **a-gas** * **objektiv undersøgelse incl. focuseret neurologisk undersøgelse** **2) Hvad siger blodprøverne, og kan de forklare den akutte situation?** * **microcytær anæmi** * **kan bidrage til faldet og endvidere trætheden** **3) Er der en tentativ diagnose? Og i givet fald hvilken?** * **øvre gastrointestinal blødning** **4) Hvad vil du spørge patienten om nu?** * **mavegener** * **mave-smerter** * **sort afføring – obstipation/diarre** * **nedsat appetit / faldende vægt** **5) Patienten spørger ind til, om der kan gøres noget for hans smerter i knæene, hvad vil du forslå?** * **fortsat paracetamol i samme dosis** * **T tradolan 50 mg. pn (mx 3 stk) eller morfin 5 mg. pn (max 3 stk)** * **NSAID creme/gel 1+0+1+0** * **T magnesia pn** * **stoppe kodymagnyl !**

Question 62

1 rigtigt svar: Ved opstart af opioid behandling af en ældre smertepatient skal patienten: 1. advares om obstipation/opstartes i laksantia og advares om faldrisiko 2. have målt blodtryk og advares om faldrisiko 3. have kontrolleret electrolytter og advares om obstipation/opstartes i laxantia 4. have målt blodtryk og have kontrolleret electrolytter

Answer 62

**1. advares om obstipation/opstartes i laksantia og advares om faldrisiko**

Question 63

Fremtidens sundhedsvæsen udfordres blandt andet af? 1. at 70-79 årige har flere sygdomme end 80+-årige 2. at der er født mange flere børn omkring 1960 end omkring 1945 3. at 70-79 årige hyppigere indlægges akut end 80+-årige 4. at antallet af 80+-årige øges med mere end 100% i løbet af de næste 25 år. 5. Sammenlignet med i dag vil antallet af hospitalssenge bliver mindsket.

Answer 63

**1. at 70-79 årige har flere sygdomme end 80+-årige**

Question 64

Mere end 80% af forebyggelige indlæggelser blandt ældre forårsages af: 1. sukkersyge, blodmangel og væskemangel 2. nedre luftvejsinfektion, forstoppelse, og urinvejsinfektion 3. knoglebrud, forstoppelse, blodmangel 4. nedre luftvejsinfektion, knoglebrud, væskemangel

Answer 64

**4. nedre luftvejsinfektion, knoglebrud, væskemangel**

Question 65

En stor andel af de ældre er udsat for polyfarmaci dvs. behandling med flere præparater på samme tid. Polyfarmaci kan blandt andre tiltag hensigtsmæssigt mindskes ved: 1. at man tilstræber kun at behandle med livsvigtig medicin 2. at man ved ordination af mere end 5 forskellige præparater altid seponerer mindst 1 præparat inden man ordinerer et nyt præparat 3. at forebyggende behandling seponeres, hvis den forventede effekt ikke står i rimeligt forhold til patientens forventede restlevetid 4. at man undlader at ordinere psykofarmaka eller andre CNS aktive stoffer til de ældre 5. at afstår fra symptomatisk farmakologisk behandling

Answer 65

**3. at forebyggende behandling seponeres, hvis den forventede effekt ikke står i rimeligt forhold til patientens forventede restlevetid**

Question 66

Den borgerrettede forebyggelsesindsats rettet mod raske ældre over 75 år foregår primært ved: 1. forebyggende årlige helbredssamtaler med den praktiserende læge 2. opsøgende hjemmebesøg initieret af den praktiserende læge med deltagere fra den kommunale sundhedstjeneste 3. kommunernes forebyggende besøg hos +75 -årige 4. der er ingen systematisk forebyggende indsat rettet mod de ældre over 75 år 5. samfundet tilbyder forebyggende indsats til alle skrøbelige borgere uanset alder

Answer 66

**3. kommunernes forebyggende besøg hos +75 -årige**

Question 67

Frede er 83 år og bor i egen bolig med 10 år yngre hustru, som han har følgeskab af i lægekonsultationen. Frede har i 20 år været i substitutionsbehandling for hypotyreose, og han er i behandling med enalapril for let hjerteinsufficiens. For 8 år siden fik han lagt stent pga AMI. Han behandles med simvastatin og acetylsalicylsyre. Han kommer jævnligt til opfølgning i praksis - senest for 3 måneder siden, hvor han var helt velbefindende klinisk og paraklinisk. Siden sidst er Frede ifølge hustru blevet tiltagende forvirret og glemsom. Han har et par gange faret vild i nabokvarter og fandt kun hjem med besvær og hjælp fra naboer. Hustru er oprevet. Frede kan ikke bidrage meget til anamnesen. Hver gang du spørger ham om noget drejer han hovedet mod sin hustru. Angiv korrekt udsagn: 1. Denne patient har demens og bør mest hensigtsmæssigt henvises til specialistbehandling på geriatrisk afdeling. 2. Man må mistænke, at Frede har demens, hvorfor han skal henvises til udredning på sygehuset. 3. Når demens er så oplagt sandsynligt som i Fredes tilfælde, bør den praktiserende læge starte behandling med kolinesterasehæmmer, der har effekt på demens uanset type. Ved behov kan herefter henvises til vurdering på demensklinik. 4. Udredning ved mistanke om demens kan finde sted i almen praksis. Anamnesen sammenholdt med laboratorieprøver, MMSE test og urskivetest støtter mistanken. Den praktiserende læge kan med fordel henvise til CT scanning af cerebrum, men den endelige diagnose stilles af speciallæge i geriatri eller psykiatri. 5. På dette tidlige tidspunkt i udredning af om Frede eventuelt har demens, er det mest hensigtsmæssigt at henvise til den kommunale demenskoordinator, der er specialuddannet sygeplejerske, der kan råde og vejlede om hensigtsmæssige foranstaltninger i hjemmet.

Answer 67

**4. Udredning ved mistanke om demens kan finde sted i almen praksis. Anamnesen sammenholdt med laboratorieprøver, MMSE test og urskivetest støtter mistanken. Den praktiserende læge kan med fordel henvise til CT scanning af cerebrum, men den endelige diagnose stilles af speciallæge i geriatri eller psykiatri.**

Question 68

Hvad er karakteristisk for vaskular demens? 1. Patienten har nedsat kortidshukommelse 2. Der er som oftest sammenhæng mellem debut af kognitive deficit og apopleksi eller anden cerebral skade 3. Ses aldrig sammen med andre demensformer 4. Diagnosen kan stilles umiddelbart samtidig med apopleksien 5. Kognitive udfald jævnt fordelt over tid

Answer 68

**2. Der er som oftest sammenhæng mellem debut af kognitive deficit og apopleksi eller anden cerebral skade**

Question 69

Adfærdsforstyrrelser ved demens: 1. Er ofte til stede tidligt i demensforløbet 2. Skal behandles med antipsykotika 3. Skal behandles med antipsykotika i meget lave doser 4. Er altid svære symptomer, som kræver medicinsk behandling 5. Er ofte en akut forværring som følge af delir

Answer 69

**5. Er ofte en akut forværring som følge af delir**

Question 70

9. Hvilke 5 symptom-komplekser betegnes også Olympiade syndromet? 1. Instabilitet, Infektion, Iatrogenese, Immobilitet og Inkontinens 2. Instabilitet, Iatrogenese, Intellektuel reduktion, Inkontinens og Immobilitet 3. Instabilitet, Infektion, Immobilitet, Inkontinens og Intoxikation 4. Immobilitet, Infektion, Inkontinens, Intellektuel reduktion og Iatrogenese 5. Instabilitet, Inflammation, Intellektuel reduktion, Iatrogenese og Inkontinens

Answer 70

**2. Instabilitet, Iatrogenese, Intellektuel reduktion, Inkontinens og Immobilitet**

Question 71

Frailty er er geriatrisk syndrom som er kendetegnet ved kroppens aftagende evne til at reagere adækvat på belastninger. Der findes flere værktøjer til estimering af frailty. Når en ældre er ”frail” kan det bruges til at prædiktere: 1. Funktionstab 2. Aktiv cancer 3. 5 års overlevelse 4. restlevetid 5. risiko for kardiovaskulære events (AMI eller apopleksi)

Answer 71

**1. Funktionstab**

Question 72

Tema, delir 1) (6 point) Hvad disponerer til delir? (nævn 5 vigtige faktorer)

Answer 72

1. **Medikation/alkohol/druge (=polyfarmasi)** 2. **Demens/Alzheimer** 3. **Multipatologi** 4. **Ældre** 5. **Skrøbelighed**

Question 73

Hvad udløser hyppigst delir? (nævn 3 hyppige, 3 points)

Answer 73

1. **Smerte!** 2. **Infektion** 3. **Obstipation/ urinretention**

Question 74

Hvad er kardinalsymtomerne på delir? (nævn 5 symptomer) (6p)

Answer 74

1. **Akut insættende (2 points!)** 2. **Konfusion/ratløshed** 3. **Hurtig fluktuation** 4. **Visuelle hallucinationer** 5. **Søvnbesvær (=inverteret døgnrytme)**

Question 75

(5 point) Hvordan behandles delir? (nævn 4 vigtige tiltag)

Answer 75

1. **Undersøgelse og behandling af udløsende årsag** 2. **non-farmakologisk delir behandling (Egne brille, høreapparat, kalender, ure for orientation)** 3. **Medikation: Antipsykotika som Haloperidol for ældre 1.25 mg p.o max 10/dag (ej til Parkinson patient), eller starte med Bensodiazepam (+vitamin B1 + Combiforte hvis alkohol)** 4. **Rolig omgivelser, fast vagt, døgnrytme**

Question 76

87-årig mand er blevet bragt til fælles akutmodtagelsen (FAM), hvor du modtager ham. Han fortæller, at han har haft det skidt de seneste dage; er træt, hoster, er svimmel, og tisser ikke så meget, som han plejer. Han har haft ondt i ryggen og er opstartet smertestillende medicin for 2 uger siden. Han fortæller desuden, at han lider af hævede ben, og får behandling for dette også. Patienten fik taget blodprøver for 4 uger siden, hvor alle blodprøver, var indenfor normalområdet. Nedenstående blodprøver blev taget i forbindelse med indlæggelsen i nat. Hans medicinske historie omfatter et AMI (blodprop i hjertet) 7 år tidligere og en kendt hypertension i over 20 år. Medicinliste ved indlæggelsen: * Furosemid 40 mg 1 tablet x 2 daglig * Simvastatin 40 mg 1 tablet daglig * Acetylsalicylsyre 150 mg 1 tablet daglig * Clopidogrel 75 mg 1 tablet daglig * Pantoprazol 40 mg 1 enterotablet x 2 daglig * Paracetamol 500 mg 1 tablet x 3 daglig * Amlodipin 10 mg 1 tablet daglig * Ibuprofen 600 mg 1 tablet 3 gange daglig * Enalapril 20 mg 1 tablet daglig * Metoprololsuccinat 100 mg 1½ depottablet daglig * Blodtryk 100/60 mmHg * Puls 42 slag/min * Iltmætning 97% uden ilt * Hæmoglobin 8,2 mmol/L 8,0-11,0 mmol/L * P-Kalium 5,0 mmol/L 3,3-4,7 mmol/L * P-Natrium 140 mmol/L 136-146 mmol/L * P-Kreatinin 260 µmol/L 60-105 µmol/L * eGFR 18 ml/min/1,73m2 \> 60 ml/min/1,73m2 1) Er behandlingen korrekt mht. rationel farmakoterapi? 2) Er der lægemidler, der kan forklare patientens symptomer og blodprøvesvar? 3) Er der nogle oplysninger, du mangler? 4) Hvilke medicinændringer vil du foreslå? Begrund svarene.

Answer 76

**1) Er behandlingen korrekt mht. rationel farmakoterapi?** **Nej. Patienten er overbehandlet mht antihypertensiva; Bliver underbehandlet med paracetamol, og får NSAID, som er kontraindiceret til ældre. Ikke indikation for dobbelt pladehæmning.** **2. Er der lægemidler, der kan forklare patientens symptomer og blodprøvesvar?** **Ja. Patienten får furosemid for hævede ben, som muligvis er grundet amlodipin (ordinationskaskade). Patientens akutte nyresvigt kan formentlig forklares ved den samtidige behandling med NSAID, ACE-hæmmer og vanddrivende.** **3) Er der nogle oplysninger, du mangler?** **Indikation for PPI-behandling (ulcus profylakse?); Tidsmæssig sammenhæng mellem NSAID-opstart og akut nyresvigt; Indikationen for tre-stofs antihypertensiva, ved samtidig hypotension;** **Er patienten hjerte- eller nyresyg normal? Hvis ikke så er der ikke indikation for loop-diuretika. Hvornår er amlodipin startet? Hvis det er for nyligt kan det måske forklare ødemer.** **4) Hvilke medicinændringer vil du foreslå? Begrund svarene.** **a. Seponer NSAID** **b. Reducer Pantoprazol og giv én dosis daglig (slowly)** **d. Seponer Clopidogrel** **e. Pause enalapril, amlodipin og metoprolol** **f. Seponate furosemid** **g. Øg dosis paracetamol (max 3000mg/dag app)** **e. Reduce ASA til 75 mg x1/dag**

Question 77

OSCE: Patienten er en tidligere rask 30-årig kvinde, som har født et raskt barn for 6 uger siden. Hun henvender sig i din praksis med kliniske tegn på depression. Du stiller diagnosen middelsvær depression og beslutter, at patienten bør have medicinsk behandling. Amningen er veletableret, og kvinden giver udtryk for et stort ønske om at fortsætte amningen. Du skal nu på vedlagte svarark 1) Redegøre for forskellige faktorer af betydning for valg af lægemiddel til denne patient. 2) Den relative vægtjusterende dosis for det antidepressive lægemiddel paroxetin er under 1 %. Angiv hvad dette betyder ved behandling af aktuelle patient 3) Gør rede for hvorledes antipsykotiske lægemidler kan påvirke den fysiologiske regulation af prolaktin

Answer 77

1) Redegøre for forskellige faktorer af betydning for valg af lægemiddel til denne patient. **-Er medikation nødvendig?** **-Sekretion via modermælk (RVD)** **-Mængden** **-Ob det er lipophilic/ andre egenskaper** **-Timing af medikation relatered til tid for amning** 2) Den relative vægtjusterende dosis for det antidepressive lægemiddel paroxetin er under 1 %. Angiv hvad dette betyder ved behandling af aktuelle patient **-RVD skulle vara under 5% i Danmark so paroxetin er mest sandsyndligt tryg.** **-Barnet tilføres højest 1 % af moderens dosis pr. døgn, justeret for vægt, gennem modermælken** 3) Gør rede for hvorledes antipsykotiske lægemidler kan påvirke den fysiologiske regulation af prolaktin **Antipsykotika er dopaminatagonister. Derved forhindres den naturlige negative sekretoriske kontrol af prolaktin, som primært er relateret til frisættelse af dopamin fra hypothalamus.** **Dopamin hæmmer frisættelse af prolactin fra hypofysens forlap. Antipsykotika hæmmer dette negative signal og medfører ofte prolaktinstigning og i nogle tilfælde mælkeflod.** Promedicin: Antipsykotika kan fremkalde især prolaktinøgning (obs lavdosis 1. generations antipsykotika, amisulprid, risperidon, paliperidon, sulpirid (pt. ikke markedsført) i højere doseringer). Det kan vise sig som brystspænding, galaktoré og amenoré, men der kan også ses dæmpning af libido, erektion/lubrikation og orgasme. Specielt hos kvinder udvikling af osteoporose relateret til østrogenpåvirkning. Der bør udvises forsigtighed ved anvendelse af antipsykotika til kvinder i behandling for brystkræft på grund af den mulige prolaktinstigning.

Question 78

Du er læge i ambulatoriet på medicinsk afdeling. Du læser følgende henvisning fra egen læge: 85-årig mand der er behandlet for Parkinsons syge i de sidste 5 år. Derudover har patienten forhøjet blodtryk som er velbehandlet. Er for nyligt set i almen praksis med klager over vandladningsbesvær. Patienten er behandlet herfor medicinsk og er henvist til urologisk afdeling. Patienten henvises nu fordi der i den senere tid har været tiltagende klager over svimmelhed og flere faldepisoder. Patienten er efterhånden bange for at gå uden for en dør. Patienten har af kommunen fået en rollator, men føler sig fortsat usikker. Aktuel medicin indbefatter: * Tabletter Madopar (L-DOPA) 125 mg 1 + 1 + 1 + 1 * Tabletter Centyl med Kaliumklorid 1 + 0 + 0 + 0 * Tabletter Xatral (alfa-1 blokker) 2,5 mg 1 + 0 + 1 + 0 • Uddybe anamnesen (6 minutter). Du skal ikke undersøge patienten. Efter 6 minutter får du udleveret et undersøgelsessvar. Du skal herefter (4 minutter): * Informere patienten om dine diagnostiske overvejelser * Give patienten forslag til behandling * Al kommunikation foregår med patienten Blodtryk - liggende - hvile i 10 minutter: 135/85 mmHg - puls 82/minut * BT i 5 minuter (mmHg): 100-100-110-110-120 * PULS 84-88-86-84-84

Answer 78

**Anamnese:** Faldhyppighed, tidspunkter for fald, bevidsthedspåvirkning, fornemmelse af fald, kramper, tungebid, urinafgang, slag, svimmel ved rejse op, sammenhæng med medicin og fald. **Forklaring af blodtryksmåling, fald og diagnose:** Asympatikoton ortostatisk hypotension **Forklare og begrunde handleplan:** Xatral seponeres, Madopar reduceres eller neurologisk tilsyn mhp. anden parkinson-behandling, Centyl seponeres eller reduceres + senere kontrol af BT.

Question 79

Du er KBU-læge i FAM, og modtager en 40-årig mand med nyopståede brystsmerter. Han har fået 300 mg ASA. Mens der bliver taget EKG giver du ham nitroglycerin for at se om det hjælper på smerterne. 1. **Hvordan administrerer du nitroglycerin, og hvorfor?** 2. **Hvad er first-pass metabolisme?** 3. **Hvad er et prodrug, og hvorfor bruges denne formulering?** 4. **Hvordan defineres biotilgængeligheden til et lægemiddel, og hvilke faktorer har betydning for denne?** 5. **Patienten har god smertelindrende effekt, men den aftager efter 10 minutter. Du starter iv. nitroglycerin. Hvad er biotilgængeligheden af dette?** 6. **Hvilke fordeler er der med iv. formulering?**

Answer 79

1. **Hvordan administrerer du nitroglycerin, og hvorfor?** 1. Sublingualt eller som spray 2. Meget høj first-pass metabolisme, god optagelse over slimhinder 2. **Hvad er first-pass metabolisme?** 1. Metabolisme der sker inden lægemiddelet når fra applikationsstedet (tarm) til systemisk kredsløb 2. Vesentlig faktor: Metabolisering i lever 3. **Hvad er et prodrug, og hvorfor bruges denne formulering?** 1. Prodrug skal metaboliseres til den aktive form 2. Effekt på ønsket plads, øget biotilgængelighed 4. **Hvordan defineres biotilgængeligheden til et lægemiddel, og hvilke faktorer har betydning for denne?** 1. Den andel af lægemiddelet der optages over en membran og efterfølgende er tilgængeligt for kroppens receptorer 2. Løselighed i fedt/vand, pH og molekylstørrelse afgør biotilgængeligheden 5. **Patienten har god smertelindrende effekt, men den aftager efter 10 minutter. Du starter iv. nitroglycerin. Hvad er biotilgængeligheden af dette?** 1. Direkte indførsel i blodbanen = 100% 6. **Hvilke fordeler er der med iv. formulering?** 1. 100% biotilgængelighed 2. Elimination af variation i absorption 3. Præcis kontrol på mengden lægemiddel pr tidsenhed

Question 80

Herr Pedersen er en 83 år gammel mann med kjent iskemisk hjertesykdom, atrieflimmer, hypertensjon og dårlig hørsel. han kommer til akuttmottaket via fastlegen grunnet konfusjon. sønnen besøkte Pasienten hjemme tidligere i dag og fant hamsliten, matt og forvirret. 1. Hva vil du legge vekt på i den supplerende anamnesen med utgangspunkt i de forskjellige organsystemene?

Answer 80

1. Hva vil du legge vekt på i den supplerende anamnesen med utgangspunkt i de forskjellige organsystemene? **cerebralt:** hodepine, kvalme, svimmelhet, nevrologiske utfall, syns-/hørselsforstyrrelser, forvirring, hallusinasjoner, uro, hukommelsesproblemer (også tidligere). **cardiopulmonalt:** hoste (produktiv?), åndenød, brystsmerter, hjertebank. **gastrointestinale:** kvalme, oppkast, diare, forstoppelse, blod **urogenitalt:** hyppig vannlatning, smerter, mørkfarget urin, lukt, blod, kateter, kronisk blærebetennelse, inkontinens, kjent BPH **ekstremiteter:** motoriske forstyrrelser, sanseforstyrrelser, Kraftnedsettelse, balanse **hud:** utslett, sår, rødme, hevelse, varme, hudturgor

Question 81

Herr Pedersen er en 83 år gammel mann med kjent iskemisk hjertesykdom, atrieflimmer, hypertensjon og dårlig hørsel. han kommer til akuttmottaket via fastlegen grunnet konfusjon. sønnen besøkte Pasienten hjemme tidligere i dag og fant hamsliten, matt og forvirret. Pasienten kan ikke bidra til anamnesen og sønnen har ikke sett sin far de siste tre dagene. sønnen kan opplyse at hukommelsen har begynt å svikte litt. Det er visst også noe med at pasienten har vanskeligheter med å urinere. **Hva legger du vekt på for å få et inntrykk av pasientens habituell funksjonsnivå?**

Answer 81

**Hva legger du vekt på for å få et inntrykk av pasientens habituell funksjonsnivå?** * bor han på sykehjem eller hjemme? * har han hjemmehjelp? Hvor ofte og til hva? * Hvem lager mat, handler og Hvordan håndterer han personlig hygiene? * bruker han gangredskaper?

Question 82

Herr Pedersen er en 83 år gammel mann med kjent iskemisk hjertesykdom, atrieflimmer, hypertensjon og dårlig hørsel. han kommer til akuttmottaket via fastlegen grunnet konfusjon. sønnen besøkte Pasienten hjemme tidligere i dag og fant hamsliten, matt og forvirret. Pasienten kan ikke bidra til anamnesen og sønnen har ikke sett sin far de siste tre dagene. sønnen kan opplyse at hukommelsen har begynt å svikte litt. Det er visst også noe med at pasienten har vanskeligheter med å urinere. Pasienten bor alene i eget hjem. hjemmehjelp kommer hver 14. dag til rengjøring, men Pasienten er forøvrig selvhjulpen. Han bruker stokk. medisinliste: * Marevan 2,5 mg etter skjema * selo-zok 100 mg x 1 daglig * losartan/hydroklortiazid 50/12,5 mg x 1 daglig * vesicare 10 mg x 1 daglig **hva skal en relevant objektiv undersøkelse av denne Pasienten inneholde? Hva forventer du å finne?**

Answer 82

**hva skal en relevant objektiv undersøkelse av denne Pasienten inneholde? Hva forventer du å finne?** Vitalparametere: * BT 100/74 mmhg * Puls 104/min * RF 26/min * saturasjon 98% uten oksygen * temperatur 37,6 * GCS 13 hud: varm og fuktig, tørre slimhinner Kardiell auskultasjon: uregelmessig rytme lik med perifer Puls, ingen mislyder pulmonal auskultasjon: ingen anmerkninger abdomen: bløt, svak diffus ømhet. du finner en stor blære ved palpasjon og perkusjon. Uømme nyrelosjer rektaleksplorasjon: stor prostata, føles fast og uten palpable tumores (overkanten kan ikke nås). ingen Faces i ampullen nevrologisk: fremstår intakt ekstremiteter: Slanke, uten ødem. vanskeligheter med å stå på gulvet Pasienten hører dårlig men dette korrigeres fint med høreapparater

Question 83

Herr Pedersen er en 83 år gammel mann med kjent iskemisk hjertesykdom, atrieflimmer, hypertensjon og dårlig hørsel. han kommer til akuttmottaket via fastlegen grunnet konfusjon. sønnen besøkte Pasienten hjemme tidligere i dag og fant hamsliten, matt og forvirret. Pasienten kan ikke bidra til anamnesen og sønnen har ikke sett sin far de siste tre dagene. sønnen kan opplyse at hukommelsen har begynt å svikte litt. Det er visst også noe med at pasienten har vanskeligheter med å urinere. Pasienten bor alene i eget hjem. hjemmehjelp kommer hver 14. dag til rengjøring, men Pasienten er forøvrig selvhjulpen. Han bruker stokk. medisinliste: * Marevan 2,5 mg etter skjema * selo-zok 100 mg x 1 daglig * losartan/hydroklortiazid 50/12,5 mg x 1 daglig * vesicare 10 mg x 1 daglig Vitalparametere: BT 100/74 mmhg, Puls 104/min, RF 26/min, saturasjon 98% uten oksygen, temperatur 37,6 grader Celsius, GCS 13 hud: varm og fuktig, tørre slimhinner Kardiell auskultasjon: uregelmessig rytme lik med perifer Puls, ingen mislyder pulmonal auskultasjon: ingen anmerkninger abdomen: bløt, svak diffus ømhet. du finner en stor blære ved palpasjon og perkusjon. Uømme nyrelosjer rektaleksplorasjon: stor prostata, føles fast og uten palpable tumores (overkanten kan ikke nås). ingen Faces i ampullen nevrologisk: fremstår intakt ekstremiteter: Slanke, uten ødem. vanskeligheter med å stå på gulvet Pasienten hører dårlig men dette korrigeres fint med høreapparater **Hva er dine tentativ diagnoser når du sammen holder anamnesen og den objektive undersøkelsen?**

Answer 83

**Hva er dine tentativ diagnoser når du sammen holder anamnesen og den objektive undersøkelsen?** _sepsis:_ sliten, forvirret, subfebril, hypotensiv, tachycard, forhøyet respirasjonsfrekvens, klamtsvettende, urinretensjon _dehydrering:_ sliten, konfus, hypotensive, takykard, tørre slimhinner, bruker vanndrivende medisiner _delir:_ konfus men samtidig nevrologisk intakt _cerebral katastrofe:_ konfus, blodfortynnende farmaka

Question 84

Herr Pedersen er en 83 år gammel mann med kjent iskemisk hjertesykdom, atrieflimmer, hypertensjon og dårlig hørsel. han kommer til akuttmottaket via fastlegen grunnet konfusjon. sønnen besøkte Pasienten hjemme tidligere i dag og fant hamsliten, matt og forvirret. Pasienten kan ikke bidra til anamnesen og sønnen har ikke sett sin far de siste tre dagene. sønnen kan opplyse at hukommelsen har begynt å svikte litt. Det er visst også noe med at pasienten har vanskeligheter med å urinere. Pasienten bor alene i eget hjem. hjemmehjelp kommer hver 14. dag til rengjøring, men Pasienten er forøvrig selvhjulpen. Han bruker stokk. medisinliste: * Marevan 2,5 mg etter skjema * selo-zok 100 mg x 1 daglig * losartan/hydroklortiazid 50/12,5 mg x 1 daglig * vesicare 10 mg x 1 daglig Vitalparametere: BT 100/74 mmhg, Puls 104/min, RF 26/min, saturasjon 98% uten oksygen, temperatur 37,6 grader Celsius, GCS 13 hud: varm og fuktig, tørre slimhinner Kardiell auskultasjon: uregelmessig rytme lik med perifer Puls, ingen mislyder pulmonal auskultasjon: ingen anmerkninger abdomen: bløt, svak diffus ømhet. du finner en stor blære ved palpasjon og perkusjon. Uømme nyrelosjer rektaleksplorasjon: stor prostata, føles fast og uten palpable tumores (overkanten kan ikke nås). ingen Faces i ampullen nevrologisk: fremstår intakt ekstremiteter: Slanke, uten ødem. vanskeligheter med å stå på gulvet Pasienten hører dårlig men dette korrigeres fint med høreapparater **hvilke parakliniske undersøkelser vil du ordinere for å supplere din objektive undersøkelse?**

Answer 84

**hvilke parakliniske undersøkelser vil du ordinere for å supplere din objektive undersøkelse?** * A-gass * ekg * blodprøver: infeksjonstall, væsketall * røntgen thorax * vurdere behov for CTC

Question 85

Herr Pedersen er en 83 år gammel mann med kjent iskemisk hjertesykdom, atrieflimmer, hypertensjon og dårlig hørsel. han kommer til akuttmottaket via fastlegen grunnet konfusjon. sønnen besøkte Pasienten hjemme tidligere i dag og fant hamsliten, matt og forvirret. Pasienten kan ikke bidra til anamnesen og sønnen har ikke sett sin far de siste tre dagene. sønnen kan opplyse at hukommelsen har begynt å svikte litt. Det er visst også noe med at pasienten har vanskeligheter med å urinere. Pasienten bor alene i eget hjem. hjemmehjelp kommer hver 14. dag til rengjøring, men Pasienten er forøvrig selvhjulpen. Han bruker stokk. medisinliste: * Marevan 2,5 mg etter skjema * selo-zok 100 mg x 1 daglig * losartan/hydroklortiazid 50/12,5 mg x 1 daglig * vesicare 10 mg x 1 daglig Vitalparametere: BT 100/74 mmhg, Puls 104/min, RF 26/min, saturasjon 98% uten oksygen, temperatur 37,6 grader Celsius, GCS 13 hud: varm og fuktig, tørre slimhinner Kardiell auskultasjon: uregelmessig rytme lik med perifer Puls, ingen mislyder pulmonal auskultasjon: ingen anmerkninger abdomen: bløt, svak diffus ømhet. du finner en stor blære ved palpasjon og perkusjon. Uømme nyrelosjer rektaleksplorasjon: stor prostata, føles fast og uten palpable tumores (overkanten kan ikke nås). ingen Faces i ampullen nevrologisk: fremstår intakt ekstremiteter: Slanke, uten ødem. vanskeligheter med å stå på gulvet Pasienten hører dårlig men dette korrigeres fint med høreapparater Paraklinisk finnes følgende: * HB 8,0 mmol/l * leukocytter 2,3 mrd/l * nøytrofile 16,4 mrd/l * CRP 156 mg/l * Kreatinin 180 umol/l (99 umol/l for 6 måneder siden) * eGFR 33 ml/min (60 ml/min for 6 måneder siden) * kalium 4,9 mill/l * natrium 130 mill/l * normale lever- og organ markører * normal TNI A-gass: laktat 2,5 Mmol/l, blodsukker 5,4 mmol/l, ellers normalt urinstiks: positiv for nitritt, 3+ for leukocytter, 2+ for blod Røntgen thorax som normalt, ingen synlige infiltrater EKG viser: * uregelmessig rytme * frekvens 112/min * Ingen tydelige P-bølger (atrieflimmer) * smale QRS-komplekser * ingen ST-depresjoner eller -elevasjoner * negative T-bølger i I, AVL og V2-V5 * ingen nye forandringer fra tidligere EKG **Hvilken hoveddiagnose og hvilke bidiagnoser mistenker du? Forklar hvorfor.**

Answer 85

Hoveddiagnose: sepsis, urosepsis. SIRS-kriterier er oppfylt. Bidiagnoser: dehydrering (høy kreatinin), atrieflimmer (uregelmessig rytme, manglende p-bølger), delir (biokjemi og klinikk peker på infeksjon, særlig geriatriske pasienter er utsatte), hyponatremi

Question 86

Herr Pedersen er en 83 år gammel mann med kjent iskemisk hjertesykdom, atrieflimmer, hypertensjon og dårlig hørsel. han kommer til akuttmottaket via fastlegen grunnet konfusjon. sønnen besøkte Pasienten hjemme tidligere i dag og fant hamsliten, matt og forvirret. Pasienten kan ikke bidra til anamnesen og sønnen har ikke sett sin far de siste tre dagene. sønnen kan opplyse at hukommelsen har begynt å svikte litt. Det er visst også noe med at pasienten har vanskeligheter med å urinere. Pasienten bor alene i eget hjem. hjemmehjelp kommer hver 14. dag til rengjøring, men Pasienten er forøvrig selvhjulpen. Han bruker stokk. medisinliste: * Marevan 2,5 mg etter skjema * selo-zok 100 mg x 1 daglig * losartan/hydroklortiazid 50/12,5 mg x 1 daglig * vesicare 10 mg x 1 daglig Vitalparametere: BT 100/74 mmhg, Puls 104/min, RF 26/min, saturasjon 98% uten oksygen, temperatur 37,6 grader Celsius, GCS 13 hud: varm og fuktig, tørre slimhinner Kardiell auskultasjon: uregelmessig rytme lik med perifer Puls, ingen mislyder pulmonal auskultasjon: ingen anmerkninger abdomen: bløt, svak diffus ømhet. du finner en stor blære ved palpasjon og perkusjon. Uømme nyrelosjer rektaleksplorasjon: stor prostata, føles fast og uten palpable tumores (overkanten kan ikke nås). ingen Faces i ampullen nevrologisk: fremstår intakt ekstremiteter: Slanke, uten ødem. vanskeligheter med å stå på gulvet Pasienten hører dårlig men dette korrigeres fint med høreapparater Paraklinisk finnes følgende: * HB 8,0 mmol/l * leukocytter 2,3 mrd/l * nøytrofile 16,4 mrd/l * CRP 156 mg/l * Kreatinin 180 umol/l (99 umol/l for 6 måneder siden) * eGFR 33 ml/min (60 ml/min for 6 måneder siden) * kalium 4,9 mill/l * natrium 130 mill/l * normale lever- og organ markører * normal TNI A-gass: laktat 2,5 Mmol/l, blodsukker 5,4 mmol/l, ellers normalt urinstiks: positiv for nitritt, 3+ for leukocytter, 2+ for blod Røntgen thorax som normalt, ingen synlige infiltrater EKG viser: * uregelmessig rytme * frekvens 112/min * Ingen tydelige P-bølger (atrieflimmer) * smale QRS-komplekser * ingen ST-depresjoner eller -elevasjoner * negative T-bølger i I, AVL og V2-V5 * ingen nye forandringer fra tidligere EKG **Du mistenker urosepsis, samt dehydrering, atrieflimmer, delir og hyponatremi. Hvordan vil du behandle og følge opp pasienten?**

Answer 86

**infeksjon:** * urin til dyrkning og resistens * ekspektorat/trakealsug til dyrkning og resistens * bloddyrkning * røntgen thorax * etter at dyrkningsprøver er tatt startes antibiotikabehandling mot ukjent fokus * når du mottar mikrobiologiske dyrkningssvar justeres antibiotika etter dette * måling av vitale parameter (blodtrykk, puls, saturasjon, respirasjonsfrekvens, temperatur), etter triage-skjema for avdelingen, for eksempel hver annen time * kontroll av infeksjonstall neste dag **dehydrering:** ved hypotensjon gis natriumklorid iv. med hurtig innløp. systolisk blodtrykk bør være over 90 mmhg. Pasienten bør også kateteriseres grunnet urinretensjon. dette kateteret fjernes når Pasienten kan urinere på egenhånd. kontroll av væsketall dagen etter. seponere diuretika. **hjerteproblematikk:** atrieflimmer er sannsynligvis forverret grunnet aktuell infeksjon. på nåværende tidspunkt aksepteres disse endringene som de er. nytt EKG neste dag. kontrollere INR de neste dagene. fortsett behandling med Marevan og zelo-sok. **cerebralt:** vurder CTC. pasientens konfusjon er foreløpig godt forklart på bakgrunn av sepsis. hvis bedring mangler eller det tilkommer forandringer eller cerebrale symptomer skal CTC igjen overveies. Det skal også vurderes å seponere blodfortynnende.

Question 87

Herr Pedersen er en 83 år gammel mann med kjent iskemisk hjertesykdom, atrieflimmer, hypertensjon og dårlig hørsel. han kommer til akuttmottaket via fastlegen grunnet konfusjon. sønnen besøkte Pasienten hjemme tidligere i dag og fant hamsliten, matt og forvirret. Pasienten kan ikke bidra til anamnesen og sønnen har ikke sett sin far de siste tre dagene. sønnen kan opplyse at hukommelsen har begynt å svikte litt. Det er visst også noe med at pasienten har vanskeligheter med å urinere. Pasienten bor alene i eget hjem. hjemmehjelp kommer hver 14. dag til rengjøring, men Pasienten er forøvrig selvhjulpen. Han bruker stokk. medisinliste: * Marevan 2,5 mg etter skjema * selo-zok 100 mg x 1 daglig * losartan/hydroklortiazid 50/12,5 mg x 1 daglig * vesicare 10 mg x 1 daglig Vitalparametere: BT 100/74 mmhg, Puls 104/min, RF 26/min, saturasjon 98% uten oksygen, temperatur 37,6 grader Celsius, GCS 13 hud: varm og fuktig, tørre slimhinner Kardiell auskultasjon: uregelmessig rytme lik med perifer Puls, ingen mislyder pulmonal auskultasjon: ingen anmerkninger abdomen: bløt, svak diffus ømhet. du finner en stor blære ved palpasjon og perkusjon. Uømme nyrelosjer rektaleksplorasjon: stor prostata, føles fast og uten palpable tumores (overkanten kan ikke nås). ingen Faces i ampullen nevrologisk: fremstår intakt ekstremiteter: Slanke, uten ødem. vanskeligheter med å stå på gulvet Pasienten hører dårlig men dette korrigeres fint med høreapparater Paraklinisk finnes følgende: * HB 8,0 mmol/l * leukocytter 2,3 mrd/l * nøytrofile 16,4 mrd/l * CRP 156 mg/l * Kreatinin 180 umol/l (99 umol/l for 6 måneder siden) * eGFR 33 ml/min (60 ml/min for 6 måneder siden) * kalium 4,9 mill/l * natrium 130 mill/l * normale lever- og organ markører * normal TNI A-gass: laktat 2,5 Mmol/l, blodsukker 5,4 mmol/l, ellers normalt urinstiks: positiv for nitritt, 3+ for leukocytter, 2+ for blod Røntgen thorax som normalt, ingen synlige infiltrater EKG viser: * uregelmessig rytme * frekvens 112/min * Ingen tydelige P-bølger (atrieflimmer) * smale QRS-komplekser * ingen ST-depresjoner eller -elevasjoner * negative T-bølger i I, AVL og V2-V5 * ingen nye forandringer fra tidligere EKG **Du mistenker urosepsis, samt dehydrering, atrieflimmer, delir og hyponatremi. Du behandler etter prosedyre. Hvordan vil du følge opp Pasienten under innleggelsen?**

Answer 87

* kontrollere blodprøver i løpet av de neste dagene * væskeplan for det neste døgnet. (for eksempel 3 liter NaCl pr døgn, vær OBS på overhydrering) * når dyrkningssvar kommer endres antibiotika iht resistensmønster. overgang til tablettbehandling når klinisk bedring og fall i infeksjonstall foreligger. * vurderer urologisk utredning avhengig av anamnese * kontroll EKG med hensyn på revurdering av atrieflimmer * ved normalisering av blodtrykk overveies gjenopptagelse av antihypertensiva

Question 88

Herr Pedersen er en 83 år gammel mann med kjent iskemisk hjertesykdom, atrieflimmer, hypertensjon og dårlig hørsel. han kommer til akuttmottaket via fastlegen grunnet konfusjon. sønnen besøkte Pasienten hjemme tidligere i dag og fant ham sliten, matt og forvirret. Pasienten kan ikke bidra til anamnesen og sønnen har ikke sett sin far de siste tre dagene. sønnen kan opplyse at hukommelsen har begynt å svikte litt. Det er visst også noe med at pasienten har vanskeligheter med å urinere. Pasienten bor alene i eget hjem. hjemmehjelp kommer hver 14. dag til rengjøring, men Pasienten er forøvrig selvhjulpen. Han bruker stokk. medisinliste: * Marevan 2,5 mg etter skjema * selo-zok 100 mg x 1 daglig * losartan/hydroklortiazid 50/12,5 mg x 1 daglig * vesicare 10 mg x 1 daglig Vitalparametere: BT 100/74 mmhg, Puls 104/min, RF 26/min, saturasjon 98% uten oksygen, temperatur 37,6 grader Celsius, GCS 13 hud: varm og fuktig, tørre slimhinner Kardiell auskultasjon: uregelmessig rytme lik med perifer Puls, ingen mislyder pulmonal auskultasjon: ingen anmerkninger abdomen: bløt, svak diffus ømhet. du finner en stor blære ved palpasjon og perkusjon. Uømme nyrelosjer rektaleksplorasjon: stor prostata, føles fast og uten palpable tumores (overkanten kan ikke nås). ingen Faces i ampullen nevrologisk: fremstår intakt ekstremiteter: Slanke, uten ødem. vanskeligheter med å stå på gulvet Pasienten hører dårlig men dette korrigeres fint med høreapparater Paraklinisk finnes følgende: * HB 8,0 mmol/l * leukocytter 2,3 mrd/l * nøytrofile 16,4 mrd/l * CRP 156 mg/l * Kreatinin 180 umol/l (99 umol/l for 6 måneder siden) * eGFR 33 ml/min (60 ml/min for 6 måneder siden) * kalium 4,9 mill/l * natrium 130 mill/l * normale lever- og organ markører * normal TNI A-gass: laktat 2,5 Mmol/l, blodsukker 5,4 mmol/l, ellers normalt urinstiks: positiv for nitritt, 3+ for leukocytter, 2+ for blod Røntgen thorax som normalt, ingen synlige infiltrater EKG viser: * uregelmessig rytme * frekvens 112/min * Ingen tydelige P-bølger (atrieflimmer) * smale QRS-komplekser * ingen ST-depresjoner eller -elevasjoner * negative T-bølger i I, AVL og V2-V5 * ingen nye forandringer fra tidligere EKG Du mistenker urosepsis, samt dehydrering, atrieflimmer, delir og hyponatremi. Du behandler etter prosedyre. klokken 23:00 ringer de på deg fra avdelingen. Pasienten er sengeflyktig og sykepleierne vet ikke hvordan de skal håndtere han. han ligger på firemannsrom og de andre pasientene får heller ikke sove. objektivt finner du Pasienten konfus, urolig, vanskelig å fastholde, lett aggressiv og sengeflyktig. Han er kun delvis orientert i eget navn og fødselsdato. han fremstår synshallusinert. sykepleierne sier at han har hatt skiftende bevissthetsnivå siden ankomst på avdelingen. han fremstår ikke som abstinent på nåværende tidspunkt. som tidligere vurderer du ham nevrologisk intakt, men han medvirker dårlig til undersøkelsen. **Hvilke differensialdiagnoser overveier du på bakgrunn av ovenstående objektive funn? Risikofaktorer for disse?**

Answer 88

**Delir:** * Infeksjon, urosepsis * mulig begynnende demens (sønnen har snakket om sviktende hukommelse) * polyfarmasi/medisinbivirkninger (mulig antikolinerg effekt av Vesicare) * endrede omgivelser ved innleggelse * dårlig hørsel * mulig sdh **subduralt hematom:** * kan ha oppstått før innleggelsen * mulig fall? * røyking? * Alder * etnisitet * blodfortynnende behandling * hypertensjon

Question 89

Herr Pedersen er en 83 år gammel mann med kjent iskemisk hjertesykdom, atrieflimmer, hypertensjon og dårlig hørsel. han kommer til akuttmottaket via fastlegen grunnet konfusjon. sønnen besøkte Pasienten hjemme tidligere i dag og fant ham sliten, matt og forvirret. Pasienten kan ikke bidra til anamnesen og sønnen har ikke sett sin far de siste tre dagene. sønnen kan opplyse at hukommelsen har begynt å svikte litt. Det er visst også noe med at pasienten har vanskeligheter med å urinere. Pasienten bor alene i eget hjem. hjemmehjelp kommer hver 14. dag til rengjøring, men Pasienten er forøvrig selvhjulpen. Han bruker stokk. medisinliste: * Marevan 2,5 mg etter skjema * selo-zok 100 mg x 1 daglig * losartan/hydroklortiazid 50/12,5 mg x 1 daglig * vesicare 10 mg x 1 daglig Vitalparametere: BT 100/74 mmhg, Puls 104/min, RF 26/min, saturasjon 98% uten oksygen, temperatur 37,6 grader Celsius, GCS 13 hud: varm og fuktig, tørre slimhinner Kardiell auskultasjon: uregelmessig rytme lik med perifer Puls, ingen mislyder pulmonal auskultasjon: ingen anmerkninger abdomen: bløt, svak diffus ømhet. du finner en stor blære ved palpasjon og perkusjon. Uømme nyrelosjer rektaleksplorasjon: stor prostata, føles fast og uten palpable tumores (overkanten kan ikke nås). ingen Faces i ampullen nevrologisk: fremstår intakt ekstremiteter: Slanke, uten ødem. vanskeligheter med å stå på gulvet Pasienten hører dårlig men dette korrigeres fint med høreapparater Paraklinisk finnes følgende: * HB 8,0 mmol/l * leukocytter 2,3 mrd/l * nøytrofile 16,4 mrd/l * CRP 156 mg/l * Kreatinin 180 umol/l (99 umol/l for 6 måneder siden) * eGFR 33 ml/min (60 ml/min for 6 måneder siden) * kalium 4,9 mill/l * natrium 130 mill/l * normale lever- og organ markører * normal TNI A-gass: laktat 2,5 Mmol/l, blodsukker 5,4 mmol/l, ellers normalt urinstiks: positiv for nitritt, 3+ for leukocytter, 2+ for blod Røntgen thorax som normalt, ingen synlige infiltrater EKG viser: * uregelmessig rytme * frekvens 112/min * Ingen tydelige P-bølger (atrieflimmer) * smale QRS-komplekser * ingen ST-depresjoner eller -elevasjoner * negative T-bølger i I, AVL og V2-V5 * ingen nye forandringer fra tidligere EKG Du mistenker urosepsis, samt dehydrering, atrieflimmer, delir og hyponatremi. Du behandler etter prosedyre. klokken 23:00 ringer de på deg fra avdelingen. Pasienten er sengeflyktig og sykepleierne vet ikke hvordan de skal håndtere han. han ligger på firemannsrom og de andre pasientene får heller ikke sove. objektivt finner du Pasienten konfus, urolig, vanskelig å fastholde, lett aggressiv og sengeflyktig. Han er kun delvis orientert i eget navn og fødselsdato. han fremstår synshallusinert. sykepleierne sier at han har hatt skiftende bevissthetsnivå siden ankomst på avdelingen. han fremstår ikke som abstinent på nåværende tidspunkt. som tidligere vurderer du ham nevrologisk intakt, men han medvirker dårlig til undersøkelsen. Ved gjennomgang av medisinlisten bemerker du at han får Vesicare som er en muscarin-reseptorhemmer mot overaktiv blære. Dette har han fått gjennom flere år og har aldri hatt problemer med behandlingen. imidlertid har Pasienten utviklet prostata hypertrofi, som du la merke til ved rektaleksplorasjon. nå er Pasienten innlagt med palpabel stor blære. Vesicare er kontraindisert ved urinretensjon. på grunn av den antikolinerge effekten av vesicare kan det også bidra til delir, særlig hos eldre. du seponerer Vesicare. **du utreder og behandler utløsende årsak til delir, i dette tilfelle pasientens urosepsis. Hva er relevant behandling for delir?**

Answer 89

* enerom * fastvakt (skjerming, avverge seponering av kad og drypp) * Kontakt pårørende for trygging hvis mulig * seponere Vesicare * psykofarmaka overveies (for eksempel haloperidol)

Question 90

Fru Hansen på 84 år Han kommer akuttmottaket i ambulanse. Hun ble funnet av en hjemmesykepleier etter et fall på badet. det antas at hun har ligget der i opptil 15 timer på hjemmesykepleien fortalte til ambulansearbeiderne at hun i løpet av de siste ukene har virket mer sliten, men ellers fremstått kognitivt som sitt vanlige jeg. Det er fra tidligere 2 TC i tilfeller for tre år siden, ingen sekvele etter dette. hjerteinfarkt for to år siden uten betydelige senfølger. Ellers har hun velregulert atrieflimmer, hypertensjon, hyperkolesterolemi, dyspepsi og kronisk lett anemi på grunn av multiple divertikler i sigmoideum konstatert for et halvt år siden. **Hva vil du fokusere på i din supplerende anamnese med utgangspunkt i hvert organsystem?**

Answer 90

cerebralt: hodepine kommer kvalme kommer svimmelhet, motoriske eller sensoriske avvik, synes eller hørsels forstyrrelser, forvirring, hukommelsesvansker, besvimelse, urin eller Faces avgang, tungebitt. cardiopulmonalt: hoste (produktiv?), åndenød, brystsmerter, hjertebank. gastrointestinale: kvalme, oppkast, diare, obstipasjon, tegn til blod. urogenitalt: endret frekvens på urinavgang, smerter, svie, farge, lukt, blod. ekstremiteter: motoriske eller sensoriske forstyrrelser, Kraft nedsettelse, normal gangfunksjon og aktuell gangfunksjon, utdypning av funksjonsnivå.

Question 91

Fru Hansen på 84 år Han kommer akuttmottaket i ambulanse. Hun ble funnet av en hjemmesykepleier etter et fall på badet. det antas at hun har ligget der i opptil 15 timer på hjemmesykepleien fortalte til ambulansearbeiderne at hun i løpet av de siste ukene har virket mer sliten, men ellers fremstått kognitivt som sitt vanlige jeg. Det er fra tidligere 2 TCI tilfeller for tre år siden, ingen sekvele etter dette. hjerteinfarkt for to år siden uten betydelige senfølger. Ellers har hun velregulert atrieflimmer, hypertensjon, hyperkolesterolemi, dyspepsi og kronisk lett anemi på grunn av multiple divertikler i sigmoideum konstatert for et halvt år siden. Pasienten forteller at hun falt på badet i løpet av natten kom av Hun husker ikke tydelig hvordan det skjedde, Det skjedde bare. når spurte direkte kan hun ikke si sikkert om hun har besvimt. hun mener at hun ikke har hatt hodepine, svimmelhet, kvalme, hjertebank, brystsmerter eller plutselig oppstått åndenød før eller etter Fallet. Hun har dog bemerket at hun har følt det vanskeligere å puste i det siste i tillegg til at hun har hostet en del. når du spør om hun kunne bruke armer og Ben som vanlig etter Fallet forklarer hun at det kunne hun egentlig ikke. Hun følte seg så trøtt og sliten i kroppen at hun ikke hadde krefter til å reise seg og hun hadde jo slått seg ganske mye. Hun har fortsatt vondt i hele kroppen. før Fallet var Pasienten på toalettet, hadde avføring som vanlig og husker ikke at hun har blitt utilpass i denne forbindelse. ingen blødning fra endetarmen. medisinliste: * hjertemagnyl 75 mg x 1 daglig * persantin retard 200 mg 1 + 0 + 1 + 0 * Lansoprazol 15 mg x 1 daglig * selo-zok 100 mg x 1 daglig * losartan/hydroklortiazid 50/12,5 mg x 1 daglig * jern-c 1 x 3 daglig * simvastatin 40 mg x 1 daglig med de foregående opplysningene, Hvilke risikofaktorer kan ha ført til Pasientens fall?

Answer 91

* ny apopleksi * hjertelidelse med rytmeforstyrrelser eller fornyet akutt koronarsyndrom * mulig svimmelhetstendens på bakgrunn av anemi eller udiagnostisert ortostatisk hypotensjon * vasovagal synkope i forbindelse med feks toalettbesøk med diare eller obstipasjon

Question 92

Fru Hansen på 84 år Han kommer akuttmottaket i ambulanse. Hun ble funnet av en hjemmesykepleier etter et fall på badet. det antas at hun har ligget der i opptil 15 timer på hjemmesykepleien fortalte til ambulansearbeiderne at hun i løpet av de siste ukene har virket mer sliten, men ellers fremstått kognitivt som sitt vanlige jeg. Det er fra tidligere 2 TCI tilfeller for tre år siden, ingen sekvele etter dette. hjerteinfarkt for to år siden uten betydelige senfølger. Ellers har hun velregulert atrieflimmer, hypertensjon, hyperkolesterolemi, dyspepsi og kronisk lett anemi på grunn av multiple divertikler i sigmoideum konstatert for et halvt år siden. Pasienten forteller at hun falt på badet i løpet av natten kom av Hun husker ikke tydelig hvordan det skjedde, Det skjedde bare. når spurte direkte kan hun ikke si sikkert om hun har besvimt. hun mener at hun ikke har hatt hodepine, svimmelhet, kvalme, hjertebank, brystsmerter eller plutselig oppstått åndenød før eller etter Fallet. Hun har dog bemerket at hun har følt det vanskeligere å puste i det siste i tillegg til at hun har hostet en del. når du spør om hun kunne bruke armer og Ben som vanlig etter Fallet forklarer hun at det kunne hun egentlig ikke. Hun følte seg så trøtt og sliten i kroppen at hun ikke hadde krefter til å reise seg og hun hadde jo slått seg ganske mye. Hun har fortsatt vondt i hele kroppen. før Fallet var Pasienten på toalettet, hadde avføring som vanlig og husker ikke at hun har blitt utilpass i denne forbindelse. ingen blødning fra endetarmen. medisinliste: * hjertemagnyl 75 mg x 1 daglig * persantin retard 200 mg 1 + 0 + 1 + 0 * Lansoprazol 15 mg x 1 daglig * selo-zok 100 mg x 1 daglig * losartan/hydroklortiazid 50/12,5 mg x 1 daglig * jern-c 1 x 3 daglig * simvastatin 40 mg x 1 daglig **Hva er en risiko for som følge av Fallet og og har ligget lenge på gulvet? Angi kort symptomene som kunne presentere seg hos særlig den geriatriske pasienten.**

Answer 92

_rabdomyolyse og nyresvikt_ på bakgrunn av dette (muskelsmerter, sparsom og mørk urin eller anuri. _dehydrering_ (tørst, tørre slimhinner, hypotensjon, svimmelhet, hodepine, Sparsom mørk urin eller anuri) _delir_ (konfusjon, desorientering, synshallusinasjoner, svingende bevissthetsnivå med variasjon over døgnet, psykomotoriske forstyrrelser med hyper- eller hypoaktivitet) _frakturer_ (smerter, opphørt standfunksjon eller bruk av ekstremitet, feilstillinger, direkte og indirekte palpasjonsømhet) _subaraknoidalblødning_ mulig hodetraume ved fall (kvalmen, hodepine, svimmelhet, desorientering, konfusjon, pupilldiffernas, kraftnedsettelse, positivt babinskitegn) _Pneumoni_ (dyspnø, hose, ekspektorasjon, eventuelt fravær av febrilia, desaturasjon)

Question 93

Fru Hansen på 84 år Han kommer akuttmottaket i ambulanse. Hun ble funnet av en hjemmesykepleier etter et fall på badet. det antas at hun har ligget der i opptil 15 timer på hjemmesykepleien fortalte til ambulansearbeiderne at hun i løpet av de siste ukene har virket mer sliten, men ellers fremstått kognitivt som sitt vanlige jeg. Det er fra tidligere 2 TCI tilfeller for tre år siden, ingen sekvele etter dette. hjerteinfarkt for to år siden uten betydelige senfølger. Ellers har hun velregulert atrieflimmer, hypertensjon, hyperkolesterolemi, dyspepsi og kronisk lett anemi på grunn av multiple divertikler i sigmoideum konstatert for et halvt år siden. Pasienten forteller at hun falt på badet i løpet av natten kom av Hun husker ikke tydelig hvordan det skjedde, Det skjedde bare. når spurte direkte kan hun ikke si sikkert om hun har besvimt. hun mener at hun ikke har hatt hodepine, svimmelhet, kvalme, hjertebank, brystsmerter eller plutselig oppstått åndenød før eller etter Fallet. Hun har dog bemerket at hun har følt det vanskeligere å puste i det siste i tillegg til at hun har hostet en del. når du spør om hun kunne bruke armer og Ben som vanlig etter Fallet forklarer hun at det kunne hun egentlig ikke. Hun følte seg så trøtt og sliten i kroppen at hun ikke hadde krefter til å reise seg og hun hadde jo slått seg ganske mye. Hun har fortsatt vondt i hele kroppen. før Fallet var Pasienten på toalettet, hadde avføring som vanlig og husker ikke at hun har blitt utilpass i denne forbindelse. ingen blødning fra endetarmen. medisinliste: * hjertemagnyl 75 mg x 1 daglig * persantin retard 200 mg 1 + 0 + 1 + 0 * Lansoprazol 15 mg x 1 daglig * selo-zok 100 mg x 1 daglig * losartan/hydroklortiazid 50/12,5 mg x 1 daglig * jern-c 1 x 3 daglig * simvastatin 40 mg x 1 daglig **hva skal en relevant objektiv undersøkelse av Pasienten inneholder med tanke på dine overveielser omkring følger og risiko ved fall? Hvilke biokjemiske og parakliniske undersøkelser Bestiller du og hvorfor?**

Answer 93

_vitale parametere:_ * blodtrykk 120/75 mmhg * puls 80/min, uregelmessig * respirasjonsfrekvens 20/min * saturasjon 97% uten oksygen * temperatur 35,6 _allmenntilstand:_ våken, klar og orientert i tid sted og egne data. fremstår fullt relevant. ved mobilisering antydningsvis lett påskyndet respirasjon. _hud:_ noe blek, perifert lett kjølig men tørr _hjerte:_ uregelmessig rytme lik med perifer puls, ingen mislyder _lunger:_ basalt høyresidig grove krepitasjoner _abdomen:_ ingen anmerkninger _urinveier:_ anlagt urinkateter med sparsom mørk farget urin _Rektaleksplorasjon:_ normal farge, ingen melena eller frisk blødning. ingen tumores _Nevrologisk:_ ingen nytilkomne funn _ekstremiteter:_ slanke, uten ødem. ingen tegn til dvt. kommer litt vanskelig ut av sengen og går/står usikkert _Biokjemi :_ * hemoglobin: 6,1 mmol/l * leukocytter: 16,8 Mia/l * nøytrofilocytter: 13,2 mia/l * crp: 213 mg/l * kreatinin: 270 mikromol/l * egfr: 25 ml/min * kalium: 5,0 mmol/l * natrium: 135 millimol/l * ca2+ 1,02 mmol/l * ldh: 296 U/l _mistanke om rhabdomyolyse:_ * myoglobin: 1146 mikrogram/l (\< 60 mikrogram/l) * Kreatinkinase 650 u/l (40-280 U/l) _Infeksjonsjakt:_ * røntgen thorax (høyresidig basalt infiltrat) * blodgass (ingen anmerkninger) * Urinstiks (ingen anmerkninger) _hjerteproblematikk:_ * EKG (velkjent og veldig regulert atrieflimmer, frekvens 85/min)

Question 94

Fru Hansen på 84 år Han kommer akuttmottaket i ambulanse. Hun ble funnet av en hjemmesykepleier etter et fall på badet. det antas at hun har ligget der i opptil 15 timer på hjemmesykepleien fortalte til ambulansearbeiderne at hun i løpet av de siste ukene har virket mer sliten, men ellers fremstått kognitivt som sitt vanlige jeg. Det er fra tidligere 2 TCI tilfeller for tre år siden, ingen sekvele etter dette. hjerteinfarkt for to år siden uten betydelige senfølger. Ellers har hun velregulert atrieflimmer, hypertensjon, hyperkolesterolemi, dyspepsi og kronisk lett anemi på grunn av multiple divertikler i sigmoideum konstatert for et halvt år siden. Pasienten forteller at hun falt på badet i løpet av natten kom av Hun husker ikke tydelig hvordan det skjedde, Det skjedde bare. når spurte direkte kan hun ikke si sikkert om hun har besvimt. hun mener at hun ikke har hatt hodepine, svimmelhet, kvalme, hjertebank, brystsmerter eller plutselig oppstått åndenød før eller etter Fallet. Hun har dog bemerket at hun har følt det vanskeligere å puste i det siste i tillegg til at hun har hostet en del. når du spør om hun kunne bruke armer og Ben som vanlig etter Fallet forklarer hun at det kunne hun egentlig ikke. Hun følte seg så trøtt og sliten i kroppen at hun ikke hadde krefter til å reise seg og hun hadde jo slått seg ganske mye. Hun har fortsatt vondt i hele kroppen. før Fallet var Pasienten på toalettet, hadde avføring som vanlig og husker ikke at hun har blitt utilpass i denne forbindelse. ingen blødning fra endetarmen. _medisinliste:_ * hjertemagnyl 75 mg x 1 daglig * persantin retard 200 mg 1 + 0 + 1 + 0 * Lansoprazol 15 mg x 1 daglig * selo-zok 100 mg x 1 daglig * losartan/hydroklortiazid 50/12,5 mg x 1 daglig * jern-c 1 x 3 daglig * simvastatin 40 mg x 1 daglig _vitale parametere:_ * blodtrykk 120/75 mmhg * puls 80/min, uregelmessig * respirasjonsfrekvens 20/min * saturasjon 97% uten oksygen * temperatur 35,6 _allmenntilstand:_ våken, klar og orientert i tid sted og egne data. fremstår fullt relevant. ved mobilisering antydningsvis lett påskyndet respirasjon. _hud:_ noe blek, perifert lett kjølig men tørr _hjerte:_ uregelmessig rytme lik med perifer puls, ingen mislyder _lunger:_ basalt høyresidig grove krepitasjoner _abdomen:_ ingen anmerkninger _urinveier:_ anlagt urinkateter med sparsom mørk farget urin _Rektaleksplorasjon:_ normal farge, ingen melena eller frisk blødning. ingen tumores _Nevrologisk:_ ingen nytilkomne funn _ekstremiteter:_ slanke, uten ødem. ingen tegn til dvt. kommer litt vanskelig ut av sengen og går/står usikkert _Biokjemi :_ * hemoglobin: 6,1 mmol/l * leukocytter: 16,8 Mia/l * nøytrofilocytter: 13,2 mia/l * crp: 213 mg/l * kreatinin: 270 mikromol/l * egfr: 25 ml/min * kalium: 5,0 mmol/l * natrium: 135 millimol/l * ca2+ 1,02 mmol/l * ldh: 296 U/l _mistanke om rhabdomyolyse:_ * myoglobin: 1146 mikrogram/l (\< 60 mikrogram/l) * Kreatinkinase 650 u/l (40-280 U/l) _Infeksjonsjakt:_ * røntgen thorax (høyresidig basalt infiltrat) * blodgass (ingen anmerkninger) * Urinstiks (ingen anmerkninger) _hjerteproblematikk:_ * EKG (velkjent og veldig regulert atrieflimmer, frekvens 85/min) **Hvilke diagnoser setter du og hvorfor?**

Answer 94

**rhabdomyolyse** (Kreatinkinase, myoglobin, smerter, sparsom mørk urin, historie med fallepisode og “long lie”) **Lungebetennelse** (positive infeksjonsparametre biokjemisk, høyresidig basalt infiltrat, immobilitet, Tung pust og hoste den siste tiden) **Hyperkalemi og hypokalsemi** (dehydrering og celledød, blodprøvesvar) **anemi** (lav Hb, kjent fra før, ingen mistanke om akutt blødning)

Question 95

Fru Hansen på 84 år Han kommer akuttmottaket i ambulanse. Hun ble funnet av en hjemmesykepleier etter et fall på badet. det antas at hun har ligget der i opptil 15 timer på hjemmesykepleien fortalte til ambulansearbeiderne at hun i løpet av de siste ukene har virket mer sliten, men ellers fremstått kognitivt som sitt vanlige jeg. Det er fra tidligere 2 TCI tilfeller for tre år siden, ingen sekvele etter dette. hjerteinfarkt for to år siden uten betydelige senfølger. Ellers har hun velregulert atrieflimmer, hypertensjon, hyperkolesterolemi, dyspepsi og kronisk lett anemi på grunn av multiple divertikler i sigmoideum konstatert for et halvt år siden. Pasienten forteller at hun falt på badet i løpet av natten kom av Hun husker ikke tydelig hvordan det skjedde, Det skjedde bare. når spurte direkte kan hun ikke si sikkert om hun har besvimt. hun mener at hun ikke har hatt hodepine, svimmelhet, kvalme, hjertebank, brystsmerter eller plutselig oppstått åndenød før eller etter Fallet. Hun har dog bemerket at hun har følt det vanskeligere å puste i det siste i tillegg til at hun har hostet en del. når du spør om hun kunne bruke armer og Ben som vanlig etter Fallet forklarer hun at det kunne hun egentlig ikke. Hun følte seg så trøtt og sliten i kroppen at hun ikke hadde krefter til å reise seg og hun hadde jo slått seg ganske mye. Hun har fortsatt vondt i hele kroppen. før Fallet var Pasienten på toalettet, hadde avføring som vanlig og husker ikke at hun har blitt utilpass i denne forbindelse. ingen blødning fra endetarmen. _medisinliste:_ * hjertemagnyl 75 mg x 1 daglig * persantin retard 200 mg 1 + 0 + 1 + 0 * Lansoprazol 15 mg x 1 daglig * selo-zok 100 mg x 1 daglig * losartan/hydroklortiazid 50/12,5 mg x 1 daglig * jern-c 1 x 3 daglig * simvastatin 40 mg x 1 daglig _vitale parametere:_ * blodtrykk 120/75 mmhg * puls 80/min, uregelmessig * respirasjonsfrekvens 20/min * saturasjon 97% uten oksygen * temperatur 35,6 _allmenntilstand:_ våken, klar og orientert i tid sted og egne data. fremstår fullt relevant. ved mobilisering antydningsvis lett påskyndet respirasjon. _hud:_ noe blek, perifert lett kjølig men tørr _hjerte:_ uregelmessig rytme lik med perifer puls, ingen mislyder _lunger:_ basalt høyresidig grove krepitasjoner _abdomen:_ ingen anmerkninger _urinveier:_ anlagt urinkateter med sparsom mørk farget urin _Rektaleksplorasjon:_ normal farge, ingen melena eller frisk blødning. ingen tumores _Nevrologisk:_ ingen nytilkomne funn _ekstremiteter:_ slanke, uten ødem. ingen tegn til dvt. kommer litt vanskelig ut av sengen og går/står usikkert _Biokjemi :_ * hemoglobin: 6,1 mmol/l * leukocytter: 16,8 Mia/l * nøytrofilocytter: 13,2 mia/l * crp: 213 mg/l * kreatinin: 270 mikromol/l * egfr: 25 ml/min * kalium: 5,0 mmol/l * natrium: 135 millimol/l * ca2+ 1,02 mmol/l * ldh: 296 U/l _mistanke om rhabdomyolyse:_ * myoglobin: 1146 mikrogram/l (\< 60 mikrogram/l) * Kreatinkinase 650 u/l (40-280 U/l) _Infeksjonsjakt:_ * røntgen thorax (høyresidig basalt infiltrat) * blodgass (ingen anmerkninger) * Urinstiks (ingen anmerkninger) _hjerteproblematikk:_ * EKG (velkjent og veldig regulert atrieflimmer, frekvens 85/min) **Du stiller diagnosene rhabdomyolyse, lungebetennelse, dehydrasjon medfølgende hyperkalemi og hypokalsemi samt anemi. Hvordan vil du behandle og følge opp pasienten?**

Answer 95

**lungebetennelse:** * ekspektorat/trachealsug til dyrkning og resistens * lungefysio * Antibiotikabehandling ifølge retningslinjer, eventuelt Endre etter svar på resistensbestemmelse * kontroll av infeksjonstall de neste dagene **rabdomyolyse:** * væskebehandling (minimum 3 liter NaCl IV det første døgnet) * urinkateter (monitoring) * furosemid intravenøst etter behov for nødvendig diurese * væske-vannlatning skjema * kontroll av væsketall

Question 96

Fru Hansen på 84 år Han kommer akuttmottaket i ambulanse. Hun ble funnet av en hjemmesykepleier etter et fall på badet. det antas at hun har ligget der i opptil 15 timer på hjemmesykepleien fortalte til ambulansearbeiderne at hun i løpet av de siste ukene har virket mer sliten, men ellers fremstått kognitivt som sitt vanlige jeg. Det er fra tidligere 2 TCI tilfeller for tre år siden, ingen sekvele etter dette. hjerteinfarkt for to år siden uten betydelige senfølger. Ellers har hun velregulert atrieflimmer, hypertensjon, hyperkolesterolemi, dyspepsi og kronisk lett anemi på grunn av multiple divertikler i sigmoideum konstatert for et halvt år siden. Pasienten forteller at hun falt på badet i løpet av natten kom av Hun husker ikke tydelig hvordan det skjedde, Det skjedde bare. når spurte direkte kan hun ikke si sikkert om hun har besvimt. hun mener at hun ikke har hatt hodepine, svimmelhet, kvalme, hjertebank, brystsmerter eller plutselig oppstått åndenød før eller etter Fallet. Hun har dog bemerket at hun har følt det vanskeligere å puste i det siste i tillegg til at hun har hostet en del. når du spør om hun kunne bruke armer og Ben som vanlig etter Fallet forklarer hun at det kunne hun egentlig ikke. Hun følte seg så trøtt og sliten i kroppen at hun ikke hadde krefter til å reise seg og hun hadde jo slått seg ganske mye. Hun har fortsatt vondt i hele kroppen. før Fallet var Pasienten på toalettet, hadde avføring som vanlig og husker ikke at hun har blitt utilpass i denne forbindelse. ingen blødning fra endetarmen. _medisinliste:_ * hjertemagnyl 75 mg x 1 daglig * persantin retard 200 mg 1 + 0 + 1 + 0 * Lansoprazol 15 mg x 1 daglig * selo-zok 100 mg x 1 daglig * losartan/hydroklortiazid 50/12,5 mg x 1 daglig * jern-c 1 x 3 daglig * simvastatin 40 mg x 1 daglig _vitale parametere:_ * blodtrykk 120/75 mmhg * puls 80/min, uregelmessig * respirasjonsfrekvens 20/min * saturasjon 97% uten oksygen * temperatur 35,6 _allmenntilstand:_ våken, klar og orientert i tid sted og egne data. fremstår fullt relevant. ved mobilisering antydningsvis lett påskyndet respirasjon. _hud:_ noe blek, perifert lett kjølig men tørr _hjerte:_ uregelmessig rytme lik med perifer puls, ingen mislyder _lunger:_ basalt høyresidig grove krepitasjoner _abdomen:_ ingen anmerkninger _urinveier:_ anlagt urinkateter med sparsom mørk farget urin _Rektaleksplorasjon:_ normal farge, ingen melena eller frisk blødning. ingen tumores _Nevrologisk:_ ingen nytilkomne funn _ekstremiteter:_ slanke, uten ødem. ingen tegn til dvt. kommer litt vanskelig ut av sengen og går/står usikkert _Biokjemi :_ * hemoglobin: 6,1 mmol/l * leukocytter: 16,8 Mia/l * nøytrofilocytter: 13,2 mia/l * crp: 213 mg/l * kreatinin: 270 mikromol/l * egfr: 25 ml/min * kalium: 5,0 mmol/l * natrium: 135 millimol/l * ca2+ 1,02 mmol/l * ldh: 296 U/l _mistanke om rhabdomyolyse:_ * myoglobin: 1146 mikrogram/l (\< 60 mikrogram/l) * Kreatinkinase 650 u/l (40-280 U/l) _Infeksjonsjakt:_ * røntgen thorax (høyresidig basalt infiltrat) * blodgass (ingen anmerkninger) * Urinstiks (ingen anmerkninger) _hjerteproblematikk:_ * EKG (velkjent og veldig regulert atrieflimmer, frekvens 85/min) Du stiller diagnosene rhabdomyolyse, lungebetennelse, dehydrasjon medfølgende hyperkalemi og hypokalsemi samt anemi. Pasienten behandles med antibiotika for lungebetennelse og væskebehandling for rhabdomyolyse. Fire timer senere ringer sykepleieren som passer på fru Hansen. hun klager nå over smerter i ryggen, som er særlig gjennomtrengende med mobilisering. **Hvordan kommer du nærmere pasientens ryggsmerteproblematikk?**

Answer 96

* o p q r s t * sampler (fokus på tidligere ryggproblemer) * faresignaler (nevrologiske utfall, nedsatt sfinktertonus)

Question 97

Fru Hansen på 84 år Han kommer akuttmottaket i ambulanse. Hun ble funnet av en hjemmesykepleier etter et fall på badet. det antas at hun har ligget der i opptil 15 timer på hjemmesykepleien fortalte til ambulansearbeiderne at hun i løpet av de siste ukene har virket mer sliten, men ellers fremstått kognitivt som sitt vanlige jeg. Det er fra tidligere 2 TCI tilfeller for tre år siden, ingen sekvele etter dette. hjerteinfarkt for to år siden uten betydelige senfølger. Ellers har hun velregulert atrieflimmer, hypertensjon, hyperkolesterolemi, dyspepsi og kronisk lett anemi på grunn av multiple divertikler i sigmoideum konstatert for et halvt år siden. Pasienten forteller at hun falt på badet i løpet av natten kom av Hun husker ikke tydelig hvordan det skjedde, Det skjedde bare. når spurte direkte kan hun ikke si sikkert om hun har besvimt. hun mener at hun ikke har hatt hodepine, svimmelhet, kvalme, hjertebank, brystsmerter eller plutselig oppstått åndenød før eller etter Fallet. Hun har dog bemerket at hun har følt det vanskeligere å puste i det siste i tillegg til at hun har hostet en del. når du spør om hun kunne bruke armer og Ben som vanlig etter Fallet forklarer hun at det kunne hun egentlig ikke. Hun følte seg så trøtt og sliten i kroppen at hun ikke hadde krefter til å reise seg og hun hadde jo slått seg ganske mye. Hun har fortsatt vondt i hele kroppen. før Fallet var Pasienten på toalettet, hadde avføring som vanlig og husker ikke at hun har blitt utilpass i denne forbindelse. ingen blødning fra endetarmen. _medisinliste:_ * hjertemagnyl 75 mg x 1 daglig * persantin retard 200 mg 1 + 0 + 1 + 0 * Lansoprazol 15 mg x 1 daglig * selo-zok 100 mg x 1 daglig * losartan/hydroklortiazid 50/12,5 mg x 1 daglig * jern-c 1 x 3 daglig * simvastatin 40 mg x 1 daglig _vitale parametere:_ * blodtrykk 120/75 mmhg * puls 80/min, uregelmessig * respirasjonsfrekvens 20/min * saturasjon 97% uten oksygen * temperatur 35,6 _allmenntilstand:_ våken, klar og orientert i tid sted og egne data. fremstår fullt relevant. ved mobilisering antydningsvis lett påskyndet respirasjon. _hud:_ noe blek, perifert lett kjølig men tørr _hjerte:_ uregelmessig rytme lik med perifer puls, ingen mislyder _lunger:_ basalt høyresidig grove krepitasjoner _abdomen:_ ingen anmerkninger _urinveier:_ anlagt urinkateter med sparsom mørk farget urin _Rektaleksplorasjon:_ normal farge, ingen melena eller frisk blødning. ingen tumores _Nevrologisk:_ ingen nytilkomne funn _ekstremiteter:_ slanke, uten ødem. ingen tegn til dvt. kommer litt vanskelig ut av sengen og går/står usikkert _Biokjemi :_ * hemoglobin: 6,1 mmol/l * leukocytter: 16,8 Mia/l * nøytrofilocytter: 13,2 mia/l * crp: 213 mg/l * kreatinin: 270 mikromol/l * egfr: 25 ml/min * kalium: 5,0 mmol/l * natrium: 135 millimol/l * ca2+ 1,02 mmol/l * ldh: 296 U/l _mistanke om rhabdomyolyse:_ * myoglobin: 1146 mikrogram/l (\< 60 mikrogram/l) * Kreatinkinase 650 u/l (40-280 U/l) _Infeksjonsjakt:_ * røntgen thorax (høyresidig basalt infiltrat) * blodgass (ingen anmerkninger) * Urinstiks (ingen anmerkninger) _hjerteproblematikk:_ * EKG (velkjent og veldig regulert atrieflimmer, frekvens 85/min) Du stiller diagnosene rhabdomyolyse, lungebetennelse, dehydrasjon medfølgende hyperkalemi og hypokalsemi samt anemi. Pasienten behandles med antibiotika for lungebetennelse og væskebehandling for rhabdomyolyse. Fire timer senere ringer sykepleieren som passer på fru Hansen. hun klager nå over smerter i ryggen, som er særlig gjennomtrengende med mobilisering. Pasienten angir VAS i hvile 7, VAS ved mobilisering 10. Hun har aldri vært nevneverdig plagetmed ryggsmerter tidligere og bruker sjeldent smertestillende. Hadde for et og et halvt år siden en fraktur i håndleddet. **Hva legger du vekt på i din objektive undersøkelse? Hva forventer du å finne?**

Answer 97

_rygg:_ palpasjon-og bankeømhet av processus spinosus svarende til den thoracolumbale overgang _nevrologisk:_ intakt, ingen tegn til tverrsnittsyndrom _Rektaleksplorasjon:_ uten anmerkninger

Question 98

Fru Hansen på 84 år Han kommer akuttmottaket i ambulanse. Hun ble funnet av en hjemmesykepleier etter et fall på badet. det antas at hun har ligget der i opptil 15 timer på hjemmesykepleien fortalte til ambulansearbeiderne at hun i løpet av de siste ukene har virket mer sliten, men ellers fremstått kognitivt som sitt vanlige jeg. Det er fra tidligere 2 TCI tilfeller for tre år siden, ingen sekvele etter dette. hjerteinfarkt for to år siden uten betydelige senfølger. Ellers har hun velregulert atrieflimmer, hypertensjon, hyperkolesterolemi, dyspepsi og kronisk lett anemi på grunn av multiple divertikler i sigmoideum konstatert for et halvt år siden. Pasienten forteller at hun falt på badet i løpet av natten kom av Hun husker ikke tydelig hvordan det skjedde, Det skjedde bare. når spurte direkte kan hun ikke si sikkert om hun har besvimt. hun mener at hun ikke har hatt hodepine, svimmelhet, kvalme, hjertebank, brystsmerter eller plutselig oppstått åndenød før eller etter Fallet. Hun har dog bemerket at hun har følt det vanskeligere å puste i det siste i tillegg til at hun har hostet en del. når du spør om hun kunne bruke armer og Ben som vanlig etter Fallet forklarer hun at det kunne hun egentlig ikke. Hun følte seg så trøtt og sliten i kroppen at hun ikke hadde krefter til å reise seg og hun hadde jo slått seg ganske mye. Hun har fortsatt vondt i hele kroppen. før Fallet var Pasienten på toalettet, hadde avføring som vanlig og husker ikke at hun har blitt utilpass i denne forbindelse. ingen blødning fra endetarmen. _medisinliste:_ * hjertemagnyl 75 mg x 1 daglig * persantin retard 200 mg 1 + 0 + 1 + 0 * Lansoprazol 15 mg x 1 daglig * selo-zok 100 mg x 1 daglig * losartan/hydroklortiazid 50/12,5 mg x 1 daglig * jern-c 1 x 3 daglig * simvastatin 40 mg x 1 daglig _vitale parametere:_ * blodtrykk 120/75 mmhg * puls 80/min, uregelmessig * respirasjonsfrekvens 20/min * saturasjon 97% uten oksygen * temperatur 35,6 _allmenntilstand:_ våken, klar og orientert i tid sted og egne data. fremstår fullt relevant. ved mobilisering antydningsvis lett påskyndet respirasjon. _hud:_ noe blek, perifert lett kjølig men tørr _hjerte:_ uregelmessig rytme lik med perifer puls, ingen mislyder _lunger:_ basalt høyresidig grove krepitasjoner _abdomen:_ ingen anmerkninger _urinveier:_ anlagt urinkateter med sparsom mørk farget urin _Rektaleksplorasjon:_ normal farge, ingen melena eller frisk blødning. ingen tumores _Nevrologisk:_ ingen nytilkomne funn _ekstremiteter:_ slanke, uten ødem. ingen tegn til dvt. kommer litt vanskelig ut av sengen og går/står usikkert _Biokjemi :_ * hemoglobin: 6,1 mmol/l * leukocytter: 16,8 Mia/l * nøytrofilocytter: 13,2 mia/l * crp: 213 mg/l * kreatinin: 270 mikromol/l * egfr: 25 ml/min * kalium: 5,0 mmol/l * natrium: 135 millimol/l * ca2+ 1,02 mmol/l * ldh: 296 U/l _mistanke om rhabdomyolyse:_ * myoglobin: 1146 mikrogram/l (\< 60 mikrogram/l) * Kreatinkinase 650 u/l (40-280 U/l) _Infeksjonsjakt:_ * røntgen thorax (høyresidig basalt infiltrat) * blodgass (ingen anmerkninger) * Urinstiks (ingen anmerkninger) _hjerteproblematikk:_ * EKG (velkjent og veldig regulert atrieflimmer, frekvens 85/min) Du stiller diagnosene rhabdomyolyse, lungebetennelse, dehydrasjon medfølgende hyperkalemi og hypokalsemi samt anemi. Pasienten behandles med antibiotika for lungebetennelse og væskebehandling for rhabdomyolyse. Fire timer senere ringer sykepleieren som passer på fru Hansen. hun klager nå over smerter i ryggen, som er særlig gjennomtrengende med mobilisering. Pasienten angir VAS i hvile 7, VAS ved mobilisering 10. Hun har aldri vært nevneverdig plagetmed ryggsmerter tidligere og bruker sjeldent smertestillende. Hadde for et og et halvt år siden en fraktur i håndleddet. Ved objektiv undersøkelse finner du palpasjons- og bankeømhet av prosessus spinosi svarende til den thoracolumbale overgang. Pasienten er nevrologisk intakt uten tegn til tverrsnittsyndrom, og rektaleksplorasjon er uten anmerkninger. du bestiller er røntgen av kolumna thoracolumbalis og finner kompresjonsfraktur i t12 og l1 med høydereduksjon over 20%. **Hvilken diagnose setter du, og hvordan behandler du pasienten?**

Answer 98

Lavenergifraktur i rygg er diagnostisk for osteoporose. frakturene defineres som lavenergi fordi det har oppstått etter fall fra egen høyde. Pasienten skal smertelindres. paracetamol gis i full dose, opioider dersom dette ikke er tilstrekkelig. ved bruk av opioider skal det også gis laksantia. fysioterapi kan også være til hjelp for pasienten. Pasienten skal utover dette utredes for osteoporose med DXA-scanning samt biokjemi for kalsiumstoffskifte. du skal allerede nå iverksette behandling med kalk og d-vitaminer.

Question 99

Fru Hansen på 84 år Han kommer akuttmottaket i ambulanse. Hun ble funnet av en hjemmesykepleier etter et fall på badet. det antas at hun har ligget der i opptil 15 timer på hjemmesykepleien fortalte til ambulansearbeiderne at hun i løpet av de siste ukene har virket mer sliten, men ellers fremstått kognitivt som sitt vanlige jeg. Det er fra tidligere 2 TCI tilfeller for tre år siden, ingen sekvele etter dette. hjerteinfarkt for to år siden uten betydelige senfølger. Ellers har hun velregulert atrieflimmer, hypertensjon, hyperkolesterolemi, dyspepsi og kronisk lett anemi på grunn av multiple divertikler i sigmoideum konstatert for et halvt år siden. Pasienten forteller at hun falt på badet i løpet av natten kom av Hun husker ikke tydelig hvordan det skjedde, Det skjedde bare. når spurte direkte kan hun ikke si sikkert om hun har besvimt. hun mener at hun ikke har hatt hodepine, svimmelhet, kvalme, hjertebank, brystsmerter eller plutselig oppstått åndenød før eller etter Fallet. Hun har dog bemerket at hun har følt det vanskeligere å puste i det siste i tillegg til at hun har hostet en del. når du spør om hun kunne bruke armer og Ben som vanlig etter Fallet forklarer hun at det kunne hun egentlig ikke. Hun følte seg så trøtt og sliten i kroppen at hun ikke hadde krefter til å reise seg og hun hadde jo slått seg ganske mye. Hun har fortsatt vondt i hele kroppen. før Fallet var Pasienten på toalettet, hadde avføring som vanlig og husker ikke at hun har blitt utilpass i denne forbindelse. ingen blødning fra endetarmen. _medisinliste:_ * hjertemagnyl 75 mg x 1 daglig * persantin retard 200 mg 1 + 0 + 1 + 0 * Lansoprazol 15 mg x 1 daglig * selo-zok 100 mg x 1 daglig * losartan/hydroklortiazid 50/12,5 mg x 1 daglig * jern-c 1 x 3 daglig * simvastatin 40 mg x 1 daglig _vitale parametere:_ * blodtrykk 120/75 mmhg * puls 80/min, uregelmessig * respirasjonsfrekvens 20/min * saturasjon 97% uten oksygen * temperatur 35,6 _allmenntilstand:_ våken, klar og orientert i tid sted og egne data. fremstår fullt relevant. ved mobilisering antydningsvis lett påskyndet respirasjon. _hud:_ noe blek, perifert lett kjølig men tørr _hjerte:_ uregelmessig rytme lik med perifer puls, ingen mislyder _lunger:_ basalt høyresidig grove krepitasjoner _abdomen:_ ingen anmerkninger _urinveier:_ anlagt urinkateter med sparsom mørk farget urin _Rektaleksplorasjon:_ normal farge, ingen melena eller frisk blødning. ingen tumores _Nevrologisk:_ ingen nytilkomne funn _ekstremiteter:_ slanke, uten ødem. ingen tegn til dvt. kommer litt vanskelig ut av sengen og går/står usikkert _Biokjemi :_ * hemoglobin: 6,1 mmol/l * leukocytter: 16,8 Mia/l * nøytrofilocytter: 13,2 mia/l * crp: 213 mg/l * kreatinin: 270 mikromol/l * egfr: 25 ml/min * kalium: 5,0 mmol/l * natrium: 135 millimol/l * ca2+ 1,02 mmol/l * ldh: 296 U/l _mistanke om rhabdomyolyse:_ * myoglobin: 1146 mikrogram/l (\< 60 mikrogram/l) * Kreatinkinase 650 u/l (40-280 U/l) _Infeksjonsjakt:_ * røntgen thorax (høyresidig basalt infiltrat) * blodgass (ingen anmerkninger) * Urinstiks (ingen anmerkninger) _hjerteproblematikk:_ * EKG (velkjent og veldig regulert atrieflimmer, frekvens 85/min) Du stiller diagnosene rhabdomyolyse, lungebetennelse, dehydrasjon medfølgende hyperkalemi og hypokalsemi samt anemi. Pasienten behandles med antibiotika for lungebetennelse og væskebehandling for rhabdomyolyse. Fire timer senere ringer sykepleieren som passer på fru Hansen. hun klager nå over smerter i ryggen, som er særlig gjennomtrengende med mobilisering. Pasienten angir VAS i hvile 7, VAS ved mobilisering 10. Hun har aldri vært nevneverdig plagetmed ryggsmerter tidligere og bruker sjeldent smertestillende. Hadde for et og et halvt år siden en fraktur i håndleddet. Ved objektiv undersøkelse finner du palpasjons- og bankeømhet av prosessus spinosi svarende til den thoracolumbale overgang. Pasienten er nevrologisk intakt uten tegn til tverrsnittsyndrom, og rektaleksplorasjon er uten anmerkninger. du bestiller er røntgen av kolumna thoracolumbalis og finner kompresjonsfraktur i t12 og l1 med høydereduksjon over 20%. Lavenergifraktur i rygg er diagnostisk for osteoporose. frakturene defineres som lavenergi fordi det har oppstått etter fall fra egen høyde. Pasienten skal smertelindres. paracetamol gis i full dose, opioider dersom dette ikke er tilstrekkelig. ved bruk av opioider skal det også gis laksantia. fysioterapi kan også være til hjelp for pasienten. Pasienten skal utover dette utredes for osteoporose med DXA-scanning samt biokjemi for kalsiumstoffskifte. du skal allerede nå iverksette behandling med kalk og d-vitaminer. Ved utskrivelse henvises Pasienten til fallutredning ambulant. ved fallutredningen forteller fra Hansen at det ikke er første gang hun har falt. hun har falt tre ganger i løpet av det siste året inkludert det aktuelle fallet. **Hva fokuserer du på i den supplerende anamnesen?**

Answer 99

* Habituelt funksjonsnivå * Bruk av hjelpemidler * Gang- eller balanseproblemer * svimmelhet (utdypes) * symptomer i forbindelse med fallet, inkludert bevissthetstap, ortostatiske symptomer og hva Pasienten foretok seg før Fallet.

Question 100

Fru Hansen på 84 år Han kommer akuttmottaket i ambulanse. Hun ble funnet av en hjemmesykepleier etter et fall på badet. det antas at hun har ligget der i opptil 15 timer på hjemmesykepleien fortalte til ambulansearbeiderne at hun i løpet av de siste ukene har virket mer sliten, men ellers fremstått kognitivt som sitt vanlige jeg. Det er fra tidligere 2 TCI tilfeller for tre år siden, ingen sekvele etter dette. hjerteinfarkt for to år siden uten betydelige senfølger. Ellers har hun velregulert atrieflimmer, hypertensjon, hyperkolesterolemi, dyspepsi og kronisk lett anemi på grunn av multiple divertikler i sigmoideum konstatert for et halvt år siden. Pasienten forteller at hun falt på badet i løpet av natten kom av Hun husker ikke tydelig hvordan det skjedde, Det skjedde bare. når spurte direkte kan hun ikke si sikkert om hun har besvimt. hun mener at hun ikke har hatt hodepine, svimmelhet, kvalme, hjertebank, brystsmerter eller plutselig oppstått åndenød før eller etter Fallet. Hun har dog bemerket at hun har følt det vanskeligere å puste i det siste i tillegg til at hun har hostet en del. når du spør om hun kunne bruke armer og Ben som vanlig etter Fallet forklarer hun at det kunne hun egentlig ikke. Hun følte seg så trøtt og sliten i kroppen at hun ikke hadde krefter til å reise seg og hun hadde jo slått seg ganske mye. Hun har fortsatt vondt i hele kroppen. før Fallet var Pasienten på toalettet, hadde avføring som vanlig og husker ikke at hun har blitt utilpass i denne forbindelse. ingen blødning fra endetarmen. _medisinliste:_ * hjertemagnyl 75 mg x 1 daglig * persantin retard 200 mg 1 + 0 + 1 + 0 * Lansoprazol 15 mg x 1 daglig * selo-zok 100 mg x 1 daglig * losartan/hydroklortiazid 50/12,5 mg x 1 daglig * jern-c 1 x 3 daglig * simvastatin 40 mg x 1 daglig _vitale parametere:_ * blodtrykk 120/75 mmhg * puls 80/min, uregelmessig * respirasjonsfrekvens 20/min * saturasjon 97% uten oksygen * temperatur 35,6 _allmenntilstand:_ våken, klar og orientert i tid sted og egne data. fremstår fullt relevant. ved mobilisering antydningsvis lett påskyndet respirasjon. _hud:_ noe blek, perifert lett kjølig men tørr _hjerte:_ uregelmessig rytme lik med perifer puls, ingen mislyder _lunger:_ basalt høyresidig grove krepitasjoner _abdomen:_ ingen anmerkninger _urinveier:_ anlagt urinkateter med sparsom mørk farget urin _Rektaleksplorasjon:_ normal farge, ingen melena eller frisk blødning. ingen tumores _Nevrologisk:_ ingen nytilkomne funn _ekstremiteter:_ slanke, uten ødem. ingen tegn til dvt. kommer litt vanskelig ut av sengen og går/står usikkert _Biokjemi :_ * hemoglobin: 6,1 mmol/l * leukocytter: 16,8 Mia/l * nøytrofilocytter: 13,2 mia/l * crp: 213 mg/l * kreatinin: 270 mikromol/l * egfr: 25 ml/min * kalium: 5,0 mmol/l * natrium: 135 millimol/l * ca2+ 1,02 mmol/l * ldh: 296 U/l _mistanke om rhabdomyolyse:_ * myoglobin: 1146 mikrogram/l (\< 60 mikrogram/l) * Kreatinkinase 650 u/l (40-280 U/l) _Infeksjonsjakt:_ * røntgen thorax (høyresidig basalt infiltrat) * blodgass (ingen anmerkninger) * Urinstiks (ingen anmerkninger) _hjerteproblematikk:_ * EKG (velkjent og veldig regulert atrieflimmer, frekvens 85/min) Du stiller diagnosene rhabdomyolyse, lungebetennelse, dehydrasjon medfølgende hyperkalemi og hypokalsemi samt anemi. Pasienten behandles med antibiotika for lungebetennelse og væskebehandling for rhabdomyolyse. Fire timer senere ringer sykepleieren som passer på fru Hansen. hun klager nå over smerter i ryggen, som er særlig gjennomtrengende med mobilisering. Pasienten angir VAS i hvile 7, VAS ved mobilisering 10. Hun har aldri vært nevneverdig plagetmed ryggsmerter tidligere og bruker sjeldent smertestillende. Hadde for et og et halvt år siden en fraktur i håndleddet. Ved objektiv undersøkelse finner du palpasjons- og bankeømhet av prosessus spinosi svarende til den thoracolumbale overgang. Pasienten er nevrologisk intakt uten tegn til tverrsnittsyndrom, og rektaleksplorasjon er uten anmerkninger. du bestiller er røntgen av kolumna thoracolumbalis og finner kompresjonsfraktur i t12 og l1 med høydereduksjon over 20%. Lavenergifraktur i rygg er diagnostisk for osteoporose. frakturene defineres som lavenergi fordi det har oppstått etter fall fra egen høyde. Pasienten skal smertelindres. paracetamol gis i full dose, opioider dersom dette ikke er tilstrekkelig. ved bruk av opioider skal det også gis laksantia. fysioterapi kan også være til hjelp for pasienten. Pasienten skal utover dette utredes for osteoporose med DXA-scanning samt biokjemi for kalsiumstoffskifte. du skal allerede nå iverksette behandling med kalk og d-vitaminer. Ved utskrivelse henvises Pasienten til fallutredning ambulant. ved fallutredningen forteller fra Hansen at det ikke er første gang hun har falt. hun har falt tre ganger i løpet av det siste året inkludert det aktuelle fallet. Pasienten bor alene i eget hjem. hjemmehjelpen kommer hver 14. dag til rengjøring. Benytter ingen gangredskaper. når spurte direkte bekrefter hun at hun normalt blir svimmel hvis hun bøyer seg framover, for eksempel hvis du skal plukke opp noe fra gulvet. hun mener egentlig ikke at hun blir svimmel ved stilling skift når hun reiser seg fra liggende posisjon i sengen til stående, men når spurt nærmere gjøre denne bevegelsen i rolig tempo. Det har hun vent seg til, ellers blir hun svimmel. første og andre fall episoder skjedde begge to også i hjemmet. begge gangene hadde hun rett før fallet reist seg fra en lenestol, gått noen skritt, besvimt kortvarig og falt. hun avviser andre symptomer i forbindelse med fallene. **anamnesen gir mistanke om ortostatisk hypotensjon, siden det er svimmelhet i forbindelse med stillingsskifte. Hvilken test vil du utføre for å bekrefte mistanken og når er testen positiv?**

Answer 100

Ortostatisk hypotensjonstest. Pasienten reiser seg fra liggende til stående stilling, ved systolisk blodtrykksfall på mer enn 20 mmhg er testen positiv. det støtter også diagnosen hvis Pasienten bekrefter svimmelhet under testen.

Question 101

Fru Hansen på 84 år Han kommer akuttmottaket i ambulanse. Hun ble funnet av en hjemmesykepleier etter et fall på badet. det antas at hun har ligget der i opptil 15 timer på hjemmesykepleien fortalte til ambulansearbeiderne at hun i løpet av de siste ukene har virket mer sliten, men ellers fremstått kognitivt som sitt vanlige jeg. Det er fra tidligere 2 TCI tilfeller for tre år siden, ingen sekvele etter dette. hjerteinfarkt for to år siden uten betydelige senfølger. Ellers har hun velregulert atrieflimmer, hypertensjon, hyperkolesterolemi, dyspepsi og kronisk lett anemi på grunn av multiple divertikler i sigmoideum konstatert for et halvt år siden. Pasienten forteller at hun falt på badet i løpet av natten kom av Hun husker ikke tydelig hvordan det skjedde, Det skjedde bare. når spurte direkte kan hun ikke si sikkert om hun har besvimt. hun mener at hun ikke har hatt hodepine, svimmelhet, kvalme, hjertebank, brystsmerter eller plutselig oppstått åndenød før eller etter Fallet. Hun har dog bemerket at hun har følt det vanskeligere å puste i det siste i tillegg til at hun har hostet en del. når du spør om hun kunne bruke armer og Ben som vanlig etter Fallet forklarer hun at det kunne hun egentlig ikke. Hun følte seg så trøtt og sliten i kroppen at hun ikke hadde krefter til å reise seg og hun hadde jo slått seg ganske mye. Hun har fortsatt vondt i hele kroppen. før Fallet var Pasienten på toalettet, hadde avføring som vanlig og husker ikke at hun har blitt utilpass i denne forbindelse. ingen blødning fra endetarmen. _medisinliste:_ * hjertemagnyl 75 mg x 1 daglig * persantin retard 200 mg 1 + 0 + 1 + 0 * Lansoprazol 15 mg x 1 daglig * selo-zok 100 mg x 1 daglig * losartan/hydroklortiazid 50/12,5 mg x 1 daglig * jern-c 1 x 3 daglig * simvastatin 40 mg x 1 daglig _vitale parametere:_ * blodtrykk 120/75 mmhg * puls 80/min, uregelmessig * respirasjonsfrekvens 20/min * saturasjon 97% uten oksygen * temperatur 35,6 _allmenntilstand:_ våken, klar og orientert i tid sted og egne data. fremstår fullt relevant. ved mobilisering antydningsvis lett påskyndet respirasjon. _hud:_ noe blek, perifert lett kjølig men tørr _hjerte:_ uregelmessig rytme lik med perifer puls, ingen mislyder _lunger:_ basalt høyresidig grove krepitasjoner _abdomen:_ ingen anmerkninger _urinveier:_ anlagt urinkateter med sparsom mørk farget urin _Rektaleksplorasjon:_ normal farge, ingen melena eller frisk blødning. ingen tumores _Nevrologisk:_ ingen nytilkomne funn _ekstremiteter:_ slanke, uten ødem. ingen tegn til dvt. kommer litt vanskelig ut av sengen og går/står usikkert _Biokjemi :_ * hemoglobin: 6,1 mmol/l * leukocytter: 16,8 Mia/l * nøytrofilocytter: 13,2 mia/l * crp: 213 mg/l * kreatinin: 270 mikromol/l * egfr: 25 ml/min * kalium: 5,0 mmol/l * natrium: 135 millimol/l * ca2+ 1,02 mmol/l * ldh: 296 U/l _mistanke om rhabdomyolyse:_ * myoglobin: 1146 mikrogram/l (\< 60 mikrogram/l) * Kreatinkinase 650 u/l (40-280 U/l) _Infeksjonsjakt:_ * røntgen thorax (høyresidig basalt infiltrat) * blodgass (ingen anmerkninger) * Urinstiks (ingen anmerkninger) _hjerteproblematikk:_ * EKG (velkjent og veldig regulert atrieflimmer, frekvens 85/min) Du stiller diagnosene rhabdomyolyse, lungebetennelse, dehydrasjon medfølgende hyperkalemi og hypokalsemi samt anemi. Pasienten behandles med antibiotika for lungebetennelse og væskebehandling for rhabdomyolyse. Fire timer senere ringer sykepleieren som passer på fru Hansen. hun klager nå over smerter i ryggen, som er særlig gjennomtrengende med mobilisering. Pasienten angir VAS i hvile 7, VAS ved mobilisering 10. Hun har aldri vært nevneverdig plagetmed ryggsmerter tidligere og bruker sjeldent smertestillende. Hadde for et og et halvt år siden en fraktur i håndleddet. Ved objektiv undersøkelse finner du palpasjons- og bankeømhet av prosessus spinosi svarende til den thoracolumbale overgang. Pasienten er nevrologisk intakt uten tegn til tverrsnittsyndrom, og rektaleksplorasjon er uten anmerkninger. du bestiller er røntgen av kolumna thoracolumbalis og finner kompresjonsfraktur i t12 og l1 med høydereduksjon over 20%. Lavenergifraktur i rygg er diagnostisk for osteoporose. frakturene defineres som lavenergi fordi det har oppstått etter fall fra egen høyde. Pasienten skal smertelindres. paracetamol gis i full dose, opioider dersom dette ikke er tilstrekkelig. ved bruk av opioider skal det også gis laksantia. fysioterapi kan også være til hjelp for pasienten. Pasienten skal utover dette utredes for osteoporose med DXA-scanning samt biokjemi for kalsiumstoffskifte. du skal allerede nå iverksette behandling med kalk og d-vitaminer. Ved utskrivelse henvises Pasienten til fallutredning ambulant. ved fallutredningen forteller fra Hansen at det ikke er første gang hun har falt. hun har falt tre ganger i løpet av det siste året inkludert det aktuelle fallet. Pasienten bor alene i eget hjem. hjemmehjelpen kommer hver 14. dag til rengjøring. Benytter ingen gangredskaper. når spurte direkte bekrefter hun at hun normalt blir svimmel hvis hun bøyer seg framover, for eksempel hvis du skal plukke opp noe fra gulvet. hun mener egentlig ikke at hun blir svimmel ved stilling skift når hun reiser seg fra liggende posisjon i sengen til stående, men når spurt nærmere gjøre denne bevegelsen i rolig tempo. Det har hun vent seg til, ellers blir hun svimmel. første og andre fall episoder skjedde begge to også i hjemmet. begge gangene hadde hun rett før fallet reist seg fra en lenestol, gått noen skritt, besvimt kortvarig og falt. hun avviser andre symptomer i forbindelse med fallene. som ledd i fallutredningen går du gjennom pasientens medisinliste og samholder holder denne med kjente lidelser. stemmer disse overens? Kan noen av medisinene være forklaringen på svimmelhet og mulig ortostatisk hypotensjon?

Answer 101

* TCI: hjertemagnyl, persantin retard * akutt koronarsyndrom: hjertemagnyl start (klopidogrel er avsluttet) * atrieflimmer: selo-zok * hypertensjon: losartan/hydroklortiazid * Hyperkolesterolemi: simvastatin * dyspepsi: lansoprazole * anemi: jern-c Du legger merke til at pasienten ikke er i behandling med f.eks Marevan på tross av atrieflimmer og cerebrovaskulær lidelse. det skyldes Pasientens blødningsanemi. risiko for blødning og tromboemboli vurderes med bruk av hasbled-score og chadsvasc-score. falltendens er ikke i seg selv kontraindikasjon for antikoagulasjonsbehandling. både zelo sok og losartan/hydroklortiazid kan forklare svimmelheten og ortostatisk hypotensjon.

Question 102

75 år gammel kvinne kjent med hypertensjon og lett depresjon henvender seg til fastlegen og klager over at hun i løpet av den siste tiden har følt seg mere trøtt og opplever å bli svimmel. hun har holdt opp og gå sin ukentlige tur med venninnen fordi hun simpelthen ikke orker det lenger. hypertensjonen er velbehandlet med amlodipin 10 mg x 1 daglig og centyl med kaliumklorid 2,5 + 573 mg x 1 daglig. Hun bruker cipramil 20 mg x 1 daglig for depresjonen. **hva legger vi vekt på i den supplerende anamnesen med utgangspunkt i hvert organsystem?**

Answer 102

_cerebralt:_ svimmelhetens karakter, er det forverring ved stilling skift, er det falltendens, hodepine synsforstyrrelser, motoriske forstyrrelser eller depressive symptomer? Har det vært nylige livshendelser, ændringer eller dødsfall? har hun hukommelsesvansker? _cardiopulmonalt:_ Har den i løpet av den siste tiden opplevd pustevansker, hoste, hjertebank eller angina? røyker hun? _gastrointestinal:_ opplever Pasienten kvalme, appetittløshet, vektøkning eller vektnedgang, endringer i avføringsmønster, tegn til blod i avføring eller smerter? _urogenitalt:_ nylige endringer i vannlatningsmønster, tegn til blod i urin, tyngdefornemmelse, magesmerter?

Question 103

75 år gammel kvinne kjent med hypertensjon og lett depresjon henvender seg til fastlegen og klager over at hun i løpet av den siste tiden har følt seg mere trøtt og opplever å bli svimmel. hun har holdt opp og gå sin ukentlige tur med venninnen fordi hun simpelthen ikke orker det lenger. hypertensjonen er velbehandlet med amlodipin 10 mg x 1 daglig og centyl med kaliumklorid 2,5 + 573 mg x 1 daglig. Hun bruker cipramil 20 mg x 1 daglig for depresjonen. pasienten har gjennom et par måneder opplevd svimmelhet, særlig vi som beveger seg for hurtig. avviser fall tendenser. ellers ingen cerebrale eller kardiale klager. **Hvilke differensialdiagnoser tenker du på? Hva gjør at du tenker på nettopp disse?**

Answer 103

* anemi (tretthet, svimmelhet) * malignitet (alder, tretthet) * medisinbivirkninger (svimmelhet, thiazid, SSRI) * depresjon, eventuelt begynnende demens (svimmelhet, tretthet, orker ikke vanlige aktiviteter, kjent depresjon) * ortostatisk hypotensjon (svimmelhet) * thyroidealidelse (svimmelhet, tretthet, kjent depresjon) * atrieflimmer (svimmelhet, tretthet)

Question 104

75 år gammel kvinne kjent med hypertensjon og lett depresjon henvender seg til fastlegen og klager over at hun i løpet av den siste tiden har følt seg mere trøtt og opplever å bli svimmel. hun har holdt opp og gå sin ukentlige tur med venninnen fordi hun simpelthen ikke orker det lenger. hypertensjonen er velbehandlet med amlodipin 10 mg x 1 daglig og centyl med kaliumklorid 2,5 + 573 mg x 1 daglig. Hun bruker cipramil 20 mg x 1 daglig for depresjonen. pasienten har gjennom et par måneder opplevd svimmelhet, særlig vi som beveger seg for hurtig. avviser fall tendenser. ellers ingen cerebrale eller kardiale klager. du måler hemoglobin og finner HB 5,3 mmol/l. når du spør Pasienten direkte informerer hun om følgende: * har en enkelt gang bemerket friskt blod på toalettpapiret * vekslende avføringsmønster gjennom ca 4 måneder. mener hun har gått ned i vekt, klærne er blitt for store. * hun har dårlig appetitt men har ellers ingen gastrointestinale eller urogenitale symptomer. * hun har vært trett over lengre tid. Hun har fortsatt et relativt høyt funksjonsnivå, Men det faller gradvis og hun har sluttet med å gå tur og å spille bridge. * Hun bor alene i eget hjem. hjemmehjelp hver 14. dag til rengjøring, er ellers selvhjulpen. bruker stokk. **Hva inneholder en relevant objektiv undersøkelse, og hvilke parakliniske undersøkelser Bestiller du?**

Answer 104

_objektivt:_ * Blodtrykk: 136/73 mmhg * puls: 80/min * respirasjonsfrekvens 15/min * saturasjon 99% uten oksygen * temperatur 37,5 * støttet kopi av hjerte og lunger utenom retninger * abdomen er flat, bløt og uøm, ingen palpable patologiske utfyllinger, ingen organomegali, uømme nyrelosjer. * Rektaleksplorasjon: Ingen palpable tumores, ingen frisk blødning eller melena, en enkelt hemorride. * GU: alderssvarende slimhinneforandringer, ellers påfallende uten blødninger eller tumores * blank urinstiks * EKG: normal med sinusrytme frekvens 70/min _paraklinisk:_ * hb: 5,4 mmol/l (7,3-9,5) * mcv: 75 fl (82-98) * mch: 1,6 fmol (1,7-2,1) * jern: 7 mikromol/l (9-35) * transferrin: 43 mikromol/l (24,4-41,0) * ferritin: 10 mikrogram/l (\< 15) * leukocytter: 10,2 mia/l (3,5-8,80) * nøytrofileocytter: 9,5 mia9/l (1,50-7,50) * CRP: 30 mg/l (\< 6,0) * normal væske-/elektrolyttbalanse og leverparametere

Question 105

75 år gammel kvinne kjent med hypertensjon og lett depresjon henvender seg til fastlegen og klager over at hun i løpet av den siste tiden har følt seg mere trøtt og opplever å bli svimmel. hun har holdt opp og gå sin ukentlige tur med venninnen fordi hun simpelthen ikke orker det lenger. hypertensjonen er velbehandlet med amlodipin 10 mg x 1 daglig og centyl med kaliumklorid 2,5 + 573 mg x 1 daglig. Hun bruker cipramil 20 mg x 1 daglig for depresjonen. pasienten har gjennom et par måneder opplevd svimmelhet, særlig vi som beveger seg for hurtig. avviser fall tendenser. ellers ingen cerebrale eller kardiale klager. du måler hemoglobin og finner HB 5,3 mmol/l. når du spør Pasienten direkte informerer hun om følgende: * har en enkelt gang bemerket friskt blod på toalettpapiret * vekslende avføringsmønster gjennom ca 4 måneder. mener hun har gått ned i vekt, klærne er blitt for store. * hun har dårlig appetitt men har ellers ingen gastrointestinale eller urogenitale symptomer. * hun har vært trett over lengre tid. Hun har fortsatt et relativt høyt funksjonsnivå, Men det faller gradvis og hun har sluttet med å gå tur og å spille bridge. * Hun bor alene i eget hjem. hjemmehjelp hver 14. dag til rengjøring, er ellers selvhjulpen. bruker stokk. _objektivt:_ * Blodtrykk: 136/73 mmhg * puls: 80/min * respirasjonsfrekvens 15/min * saturasjon 99% uten oksygen * temperatur 37,5 * støttet kopi av hjerte og lunger utenom retninger * abdomen er flat, bløt og uøm, ingen palpable patologiske utfyllinger, ingen organomegali, uømme nyrelosjer. * Rektaleksplorasjon: Ingen palpable tumores, ingen frisk blødning eller melena, en enkelt hemorride. * GU: alderssvarende slimhinneforandringer, ellers påfallende uten blødninger eller tumores * blank urinstiks * EKG: normal med sinusrytme frekvens 70/min _paraklinisk:_ * hb: 5,4 mmol/l (7,3-9,5) * mcv: 75 fl (82-98) * mch: 1,6 fmol (1,7-2,1) * jern: 7 mikromol/l (9-35) * transferrin: 43 mikromol/l (24,4-41,0) * ferritin: 10 mikrogram/l (\< 15) * leukocytter: 10,2 mia/l (3,5-8,80) * nøytrofileocytter: 9,5 mia9/l (1,50-7,50) * CRP: 30 mg/l (\< 6,0) * normal væske-/elektrolyttbalanse og leverparametere **hvilken diagnose stiller du?**

Answer 105

microcytær, hypokrom anemi svarende til jernmangelanemi/blødning. dette bekreftes også av høy transferrin. malignitet må mistenkes. akutt pågående blødning mistenkes ikke, Pasienten er puls- og trykkstabil og det er ikke nevnt hematemese, melena eller større blødning i anamnesen. Det er også Normal kreatinin/Karbamid-radio.

Question 106

75 år gammel kvinne kjent med hypertensjon og lett depresjon henvender seg til fastlegen og klager over at hun i løpet av den siste tiden har følt seg mere trøtt og opplever å bli svimmel. hun har holdt opp og gå sin ukentlige tur med venninnen fordi hun simpelthen ikke orker det lenger. hypertensjonen er velbehandlet med amlodipin 10 mg x 1 daglig og centyl med kaliumklorid 2,5 + 573 mg x 1 daglig. Hun bruker cipramil 20 mg x 1 daglig for depresjonen. pasienten har gjennom et par måneder opplevd svimmelhet, særlig vi som beveger seg for hurtig. avviser fall tendenser. ellers ingen cerebrale eller kardiale klager. du måler hemoglobin og finner HB 5,3 mmol/l. når du spør Pasienten direkte informerer hun om følgende: * har en enkelt gang bemerket friskt blod på toalettpapiret * vekslende avføringsmønster gjennom ca 4 måneder. mener hun har gått ned i vekt, klærne er blitt for store. * hun har dårlig appetitt men har ellers ingen gastrointestinale eller urogenitale symptomer. * hun har vært trett over lengre tid. Hun har fortsatt et relativt høyt funksjonsnivå, Men det faller gradvis og hun har sluttet med å gå tur og å spille bridge. * Hun bor alene i eget hjem. hjemmehjelp hver 14. dag til rengjøring, er ellers selvhjulpen. bruker stokk. _objektivt:_ * Blodtrykk: 136/73 mmhg * puls: 80/min * respirasjonsfrekvens 15/min * saturasjon 99% uten oksygen * temperatur 37,5 * støttet kopi av hjerte og lunger utenom retninger * abdomen er flat, bløt og uøm, ingen palpable patologiske utfyllinger, ingen organomegali, uømme nyrelosjer. * Rektaleksplorasjon: Ingen palpable tumores, ingen frisk blødning eller melena, en enkelt hemorride. * GU: alderssvarende slimhinneforandringer, ellers påfallende uten blødninger eller tumores * blank urinstiks * EKG: normal med sinusrytme frekvens 70/min _paraklinisk:_ * hb: 5,4 mmol/l (7,3-9,5) * mcv: 75 fl (82-98) * mch: 1,6 fmol (1,7-2,1) * jern: 7 mikromol/l (9-35) * transferrin: 43 mikromol/l (24,4-41,0) * ferritin: 10 mikrogram/l (\< 15) * leukocytter: 10,2 mia/l (3,5-8,80) * nøytrofileocytter: 9,5 mia9/l (1,50-7,50) * CRP: 30 mg/l (\< 6,0) * normal væske-/elektrolyttbalanse og leverparametere **Hvilken behandling og videre utredning skal tilbys pasienten?**

Answer 106

* Grunnet jernmangelanemi starter pasienten med jerntilskudd. hun skal orienteres om mulige bivirkninger i form av forstoppelse og mørk farge på avføring. * Biokjemi og anamnese gjør at vi må mistenke malign lidelse, mest opplagt kolorektal cancer. Pasienten skal tilbys koloskopi og henvises i kreftpakkeforløp.

Question 107

Du blir tilkalt til geriatrisk avdeling 2 om natten fordi 79-åringe fru Olsen har blitt respiratorisk dårlig. når du ankommer stuen, får du vite av sykepleieren at Pasienten er kjent med lungekreft, visstnok kols, iskemisk hjertesykdom og hjertesvikt med EF 30%. aktuelt innlagt for antibiotikabehandling mot røntgenverifisert lungebetennelse. På vei til avdelingen tenker du på hvilke differensialdiagnoser du skal være OBS på ved akutt respirasjonsinsuffisiens og hvilke objektive funn du skal kikke etter med utgangspunkt i differensialdiagnosene dine.

Answer 107

* Lungeemboli (tegn til dvt, hevelse, varme, rødme, palpasjonsømhet langs de dype vener, pitting ødem) * kols/astma forverring (bronkospasme, forlenget ekspirium) * anafylaksi (hurtig utvikling, eventuelt kjent allergi, tilgrunnliggende årsak) * hjertesvikt med lungestase (halsvenestase, svake hjertelyder, takykardi, mislyd, skummende respirasjon) * ikke-kardiogen lungestase (skummende respirasjon, halsvenestase, krepitasjoner og/eller ronchi ved lungestetoskopi) * Pneumothorax (lungestetoskopi med manglende respirasjonslyder, hyperresonans ved perkusjon) * Akutt koronarsyndrom (Halsvenestase, takykardi, mislyd, svake hjertelyder) * luftveisobstruksjon (Stridor, fremmedlegemer, sekretstagnasjon)

Question 108

Du blir tilkalt til geriatrisk avdeling 2 om natten fordi 79-åringe fru Olsen har blitt respiratorisk dårlig. når du ankommer stuen, får du vite av sykepleieren at Pasienten er kjent med lungekreft, visstnok kols, iskemisk hjertesykdom og hjertesvikt med EF 30%. aktuelt innlagt for antibiotikabehandling mot røntgenverifisert lungebetennelse. hvis Pasienten er våken og kan svare for seg, Hvilke symptomer vil du spørre etter med hensyn på en kort og fokusert anamnese ved ankomst til stuen?

Answer 108

* pustevansker (varighet, palliasjon/provokasjon) * hoste * brystsmerter * magesmerter * respirasjonssynkrone smerter * hjertebank * angina pectoris * tendens til å svelge feil * kjent kols * kjent hjertesyk * nylig operasjon

Question 109

Du blir tilkalt til geriatrisk avdeling 2 om natten fordi 79-åringe fru Olsen har blitt respiratorisk dårlig. når du ankommer stuen, får du vite av sykepleieren at Pasienten er kjent med lungekreft, visstnok kols, iskemisk hjertesykdom og hjertesvikt med EF 30%. aktuelt innlagt for antibiotikabehandling mot røntgenverifisert lungebetennelse. **du kommer til stuen og begynner med ABCDE-gjennomgang av Pasienten. Beskriv hva du gjør.**

Answer 109

**A: Sjekker om pasienten har frie luftveier** Funn: Tydelig rallende sekret lyder, ingen stridor. du kan snakke med Pasienten. Vurdering: Frie luftveier. Ordinasjoner: trachealsugning pga sekretstagnasjon. **B: teller respirasjonsfrekvens, sjekker saturasjon, lytter på lungene** Funn: RF 34/min, saturasjon 90% med 15 liter oksygen, sentralt rallende billyder, bilaterale krepitasjonslyder basalt, fremstår ikke bronkospastisk. Vurdering: Du vurderer det som et respiratorisk problem, nåværende stabilt dårlig. Ordinasjoner: Du hever ryggen på senga til pasienten og ber om å få en blodgass samt akutt røntgen av thorax. Du vurderer å gi Furix 40-80 mg IV på mistanke om stase grunnet funn av bilaterale basale krepitasjoner. **C: sjekker pulsfrekvens, kapillærrespons, blodtrykk, hjertelyder, hudstatus vedrørende temperatur, farge og fukt.** Funn: blodtrykk 190/95 mmhg, puls 120/min, perifert varm, litt klam, god perfusjon og fine farger, ved auskultasjon regelmessig men hurtig rytme som samsvarer med perifer puls, ingen sikre mislyder, vanskelig å høre på grunn av kraftige bilyder. KAD ses med klar urin. vurdering: hypertensjon og takykardi, men velsirkulert. rimelig organ perfusjon siden det fortsatt er urinproduksjon. Ordinasjoner: akutt EKG **D: Glasgow coma scale, smertevurdering** Funn: Pasienten er våken, delvis orientert. hun fremstår med angst, uten smerter. pupiller er runde og egale, normalt reagerende for lys. Vurdering: akseptabel D ordinasjoner: eventuelt morfin 2,5 mg IV med hensyn på beroligende effekt. **E: måler temperatur, gjennomgår hele kroppens overflate med inspeksjon, auskultasjon, perkusjon og palpasjon** Funn: temperatur 37,8, abdomen er flat, bløt og uøm, ingen patologiske utfylninger, uømme nyrelosjer. ekstremiteter sees med bilaterale deklive ødemer på begge ben, lett staseeksem. Ingen ømhet ved palpasjon av dype vener, ingen mistanke om dyp venetrombose. vurdering: kompensering, subfebril Ordinasjoner: akutte blodprøver inkludert infeksjonenstall, væske-/elektrolyttbalanse, eventuelt troponin (obs. AKS) og D-dimer (obs. lungeemboli)

Question 110

Du blir tilkalt til geriatrisk avdeling 2 om natten fordi 79-åringe fru Olsen har blitt respiratorisk dårlig. når du ankommer stuen, får du vite av sykepleieren at Pasienten er kjent med lungekreft, visstnok kols, iskemisk hjertesykdom og hjertesvikt med EF 30%. aktuelt innlagt for antibiotikabehandling mot røntgenverifisert lungebetennelse. **A: Sjekker om pasienten har frie luftveier** Funn: Tydelig rallende sekret lyder, ingen stridor. du kan snakke med Pasienten. Vurdering: Frie luftveier. Ordinasjoner: trachealsugning pga sekretstagnasjon. **B: teller respirasjonsfrekvens, sjekker saturasjon, lytter på lungene** Funn: RF 34/min, saturasjon 90% med 15 liter oksygen, sentralt rallende billyder, bilaterale krepitasjonslyder basalt, fremstår ikke bronkospastisk. Vurdering: Du vurderer det som et respiratorisk problem, nåværende stabilt dårlig. Ordinasjoner: Du hever ryggen på senga til pasienten og ber om å få en blodgass samt akutt røntgen av thorax. Du vurderer å gi Furix 40-80 mg IV på mistanke om stase grunnet funn av bilaterale basale krepitasjoner. **C: sjekker pulsfrekvens, kapillærrespons, blodtrykk, hjertelyder, hudstatus vedrørende temperatur, farge og fukt.** Funn: blodtrykk 190/95 mmhg, puls 120/min, perifert varm, litt klam, god perfusjon og fine farger, ved auskultasjon regelmessig men hurtig rytme som samsvarer med perifer puls, ingen sikre mislyder, vanskelig å høre på grunn av kraftige bilyder. KAD ses med klar urin. vurdering: hypertensjon og takykardi, men velsirkulert. rimelig organ perfusjon siden det fortsatt er urinproduksjon. Ordinasjoner: akutt EKG **D: Glasgow coma scale, smertevurdering** Funn: Pasienten er våken, delvis orientert. hun fremstår med angst, uten smerter. pupiller er runde og egale, normalt reagerende for lys. Vurdering: akseptabel D ordinasjoner: eventuelt morfin 2,5 mg IV med hensyn på beroligende effekt. **E: måler temperatur, gjennomgår hele kroppens overflate med inspeksjon, auskultasjon, perkusjon og palpasjon** Funn: temperatur 37,8, abdomen er flat, bløt og uøm, ingen patologiske utfylninger, uømme nyrelosjer. ekstremiteter sees med bilaterale deklive ødemer på begge ben, lett staseeksem. Ingen ømhet ved palpasjon av dype vener, ingen mistanke om dyp venetrombose. vurdering: kompensering, subfebril Ordinasjoner: akutte blodprøver inkludert infeksjonenstall, væske-/elektrolyttbalanse, eventuelt troponin (obs. AKS) og D-dimer (obs. lungeemboli) I løpet av natten har Pasienten fått mer og mer pustevansker, men det har ikke vært brystsmerter. i løpet av det siste døgnet er det gitt 3 liter NaCl iv. Ifølge journalen er Pasienten disseminert syk med lungekreft, og ytterligere onkologiske behandling er stanset. pasienten er terminalerklært. funksjonsnivået har falt den siste måneden og hun er nå fullt pleiekrevende. seneste røntgen thorax, som er tatt for 2 dager siden ved innleggelse, er beskrevet med venstresidig basalt infiltrat, uendrede kroniske lungeforandringer og lungeemfysem forenlig med pasientens kjente kols, lett stasepreg, tumor i venstre apex i progresjon sammenlignet med forrige røntgen thorax. **undersøkelsesresultater:** biokjemi: svakt stigende leukocytter, uendret svært forhøyet CRP, upåfallende væsketall, normal TNI, forhøyet D-dimer forenlig med forhøyet CRP. EKG: Sinustakykardi, ingen mistanke om atrieflimmer eller flagren, heller ikke iskemi. belastningsmønster uendret fra tidligere. A-gass: respiratorisk acidose med pH 7,38 (Lavt i normalområdet), pO2 9,2 kPa (litt lav), pCO2 6,0 kPa (lett forhøyet), bikarbonat 21 mmol/l (litt lav), laktat 1,5 mmol/l (normal-lett forhøyet). akutt røntgen thorax på stuen sees med betydelig tiltagende stasepreg sammenlignet med det seneste røntgen for 2 dager siden. **Pasienten har flere forverrende faktorer som bakgrunn for sin respiratoriske problematikk. hvilke?**

Answer 110

tiltagende stasepreg på røntgen thorax sammenlignet med røntgen tatt for 2 dager siden, fremstår som sekretstagnasjon og forverring av lungebetennelse på tross av antibiotikabehandling. røntgen tatt ved ankomst beskriver også progresjon av lungekreft. Det er også beskrevet forandringer forenlig med kols, men den er ikke i forverring. Pasienten har også mottatt 3 liter væske intravenøst, men det kommer ikke frem om hun har suficcient diurese. hjemme at det er til kommet lungeødem delvis på grunn av dette, særlig siden Pasienten også har kjent venstresidig hjertesvikt.

Question 111

Du blir tilkalt til geriatrisk avdeling 2 om natten fordi 79-åringe fru Olsen har blitt respiratorisk dårlig. når du ankommer stuen, får du vite av sykepleieren at Pasienten er kjent med lungekreft, visstnok kols, iskemisk hjertesykdom og hjertesvikt med EF 30%. aktuelt innlagt for antibiotikabehandling mot røntgenverifisert lungebetennelse. **A: Sjekker om pasienten har frie luftveier** Funn: Tydelig rallende sekret lyder, ingen stridor. du kan snakke med Pasienten. Vurdering: Frie luftveier. Ordinasjoner: trachealsugning pga sekretstagnasjon. **B: teller respirasjonsfrekvens, sjekker saturasjon, lytter på lungene** Funn: RF 34/min, saturasjon 90% med 15 liter oksygen, sentralt rallende billyder, bilaterale krepitasjonslyder basalt, fremstår ikke bronkospastisk. Vurdering: Du vurderer det som et respiratorisk problem, nåværende stabilt dårlig. Ordinasjoner: Du hever ryggen på senga til pasienten og ber om å få en blodgass samt akutt røntgen av thorax. Du vurderer å gi Furix 40-80 mg IV på mistanke om stase grunnet funn av bilaterale basale krepitasjoner. **C: sjekker pulsfrekvens, kapillærrespons, blodtrykk, hjertelyder, hudstatus vedrørende temperatur, farge og fukt.** Funn: blodtrykk 190/95 mmhg, puls 120/min, perifert varm, litt klam, god perfusjon og fine farger, ved auskultasjon regelmessig men hurtig rytme som samsvarer med perifer puls, ingen sikre mislyder, vanskelig å høre på grunn av kraftige bilyder. KAD ses med klar urin. vurdering: hypertensjon og takykardi, men velsirkulert. rimelig organ perfusjon siden det fortsatt er urinproduksjon. Ordinasjoner: akutt EKG **D: Glasgow coma scale, smertevurdering** Funn: Pasienten er våken, delvis orientert. hun fremstår med angst, uten smerter. pupiller er runde og egale, normalt reagerende for lys. Vurdering: akseptabel D ordinasjoner: eventuelt morfin 2,5 mg IV med hensyn på beroligende effekt. **E: måler temperatur, gjennomgår hele kroppens overflate med inspeksjon, auskultasjon, perkusjon og palpasjon** Funn: temperatur 37,8, abdomen er flat, bløt og uøm, ingen patologiske utfylninger, uømme nyrelosjer. ekstremiteter sees med bilaterale deklive ødemer på begge ben, lett staseeksem. Ingen ømhet ved palpasjon av dype vener, ingen mistanke om dyp venetrombose. vurdering: kompensering, subfebril Ordinasjoner: akutte blodprøver inkludert infeksjonenstall, væske-/elektrolyttbalanse, eventuelt troponin (obs. AKS) og D-dimer (obs. lungeemboli) I løpet av natten har Pasienten fått mer og mer pustevansker, men det har ikke vært brystsmerter. i løpet av det siste døgnet er det gitt 3 liter NaCl iv. Ifølge journalen er Pasienten disseminert syk med lungekreft, og ytterligere onkologiske behandling er stanset. pasienten er terminalerklært. funksjonsnivået har falt den siste måneden og hun er nå fullt pleiekrevende. seneste røntgen thorax, som er tatt for 2 dager siden ved innleggelse, er beskrevet med venstresidig basalt infiltrat, uendrede kroniske lungeforandringer og lungeemfysem forenlig med pasientens kjente kols, lett stasepreg, tumor i venstre apex i progresjon sammenlignet med forrige røntgen thorax. **undersøkelsesresultater:** biokjemi: svakt stigende leukocytter, uendret svært forhøyet CRP, upåfallende væsketall, normal TNI, forhøyet D-dimer forenlig med forhøyet CRP. EKG: Sinustakykardi, ingen mistanke om atrieflimmer eller flagren, heller ikke iskemi. belastningsmønster uendret fra tidligere. A-gass: respiratorisk acidose med pH 7,38 (Lavt i normalområdet), pO2 9,2 kPa (litt lav), pCO2 6,0 kPa (lett forhøyet), bikarbonat 21 mmol/l (litt lav), laktat 1,5 mmol/l (normal-lett forhøyet). Pasientens tilstand bedrer seg og stabiliseres ved den iverksatte behandling, og det opprettholdes ventilasjon på over 90 prosent med 6l oksygen. blodtrykket faller Til 140/70 og pulsen til 90/90. i løpet av de neste timer blir pasienten dessverre dårligere igjen På tross av løpende behandling. det er inntrykket ditt at Pasienten blir dårligere. **hvordan vurderer du at behandlingsnivå skal være på bakgrunn av pasientens aktuelle tilstand, funksjonsnivå og status med terminal cancer?**

Answer 111

behandlingen skal være på avdelingen og av lindrende karakter. Pasienten er ikke kandidat til intensiv behandling eller hjertestopp-behandling siden utsikten til vesentlig bedring ikke er tilstede. du konfererer med avdelingens bakvakt, som er enig i denne vurderingen. Obs: vær oppmerksom på å konferere med bakvakt tidlig i forløpet hvis ikke noe er notert i journalen.

Question 112

Du blir tilkalt til geriatrisk avdeling 2 om natten fordi 79-åringe fru Olsen har blitt respiratorisk dårlig. når du ankommer stuen, får du vite av sykepleieren at Pasienten er kjent med lungekreft, visstnok kols, iskemisk hjertesykdom og hjertesvikt med EF 30%. aktuelt innlagt for antibiotikabehandling mot røntgenverifisert lungebetennelse. **A: Sjekker om pasienten har frie luftveier** Funn: Tydelig rallende sekret lyder, ingen stridor. du kan snakke med Pasienten. Vurdering: Frie luftveier. Ordinasjoner: trachealsugning pga sekretstagnasjon. **B: teller respirasjonsfrekvens, sjekker saturasjon, lytter på lungene** Funn: RF 34/min, saturasjon 90% med 15 liter oksygen, sentralt rallende billyder, bilaterale krepitasjonslyder basalt, fremstår ikke bronkospastisk. Vurdering: Du vurderer det som et respiratorisk problem, nåværende stabilt dårlig. Ordinasjoner: Du hever ryggen på senga til pasienten og ber om å få en blodgass samt akutt røntgen av thorax. Du vurderer å gi Furix 40-80 mg IV på mistanke om stase grunnet funn av bilaterale basale krepitasjoner. **C: sjekker pulsfrekvens, kapillærrespons, blodtrykk, hjertelyder, hudstatus vedrørende temperatur, farge og fukt.** Funn: blodtrykk 190/95 mmhg, puls 120/min, perifert varm, litt klam, god perfusjon og fine farger, ved auskultasjon regelmessig men hurtig rytme som samsvarer med perifer puls, ingen sikre mislyder, vanskelig å høre på grunn av kraftige bilyder. KAD ses med klar urin. vurdering: hypertensjon og takykardi, men velsirkulert. rimelig organ perfusjon siden det fortsatt er urinproduksjon. Ordinasjoner: akutt EKG **D: Glasgow coma scale, smertevurdering** Funn: Pasienten er våken, delvis orientert. hun fremstår med angst, uten smerter. pupiller er runde og egale, normalt reagerende for lys. Vurdering: akseptabel D ordinasjoner: eventuelt morfin 2,5 mg IV med hensyn på beroligende effekt. **E: måler temperatur, gjennomgår hele kroppens overflate med inspeksjon, auskultasjon, perkusjon og palpasjon** Funn: temperatur 37,8, abdomen er flat, bløt og uøm, ingen patologiske utfylninger, uømme nyrelosjer. ekstremiteter sees med bilaterale deklive ødemer på begge ben, lett staseeksem. Ingen ømhet ved palpasjon av dype vener, ingen mistanke om dyp venetrombose. vurdering: kompensering, subfebril Ordinasjoner: akutte blodprøver inkludert infeksjonenstall, væske-/elektrolyttbalanse, eventuelt troponin (obs. AKS) og D-dimer (obs. lungeemboli) I løpet av natten har Pasienten fått mer og mer pustevansker, men det har ikke vært brystsmerter. i løpet av det siste døgnet er det gitt 3 liter NaCl iv. Ifølge journalen er Pasienten disseminert syk med lungekreft, og ytterligere onkologiske behandling er stanset. pasienten er terminalerklært. funksjonsnivået har falt den siste måneden og hun er nå fullt pleiekrevende. seneste røntgen thorax, som er tatt for 2 dager siden ved innleggelse, er beskrevet med venstresidig basalt infiltrat, uendrede kroniske lungeforandringer og lungeemfysem forenlig med pasientens kjente kols, lett stasepreg, tumor i venstre apex i progresjon sammenlignet med forrige røntgen thorax. **undersøkelsesresultater:** biokjemi: svakt stigende leukocytter, uendret svært forhøyet CRP, upåfallende væsketall, normal TNI, forhøyet D-dimer forenlig med forhøyet CRP. EKG: Sinustakykardi, ingen mistanke om atrieflimmer eller flagren, heller ikke iskemi. belastningsmønster uendret fra tidligere. A-gass: respiratorisk acidose med pH 7,38 (Lavt i normalområdet), pO2 9,2 kPa (litt lav), pCO2 6,0 kPa (lett forhøyet), bikarbonat 21 mmol/l (litt lav), laktat 1,5 mmol/l (normal-lett forhøyet). Pasientens tilstand bedrer seg og stabiliseres ved den iverksatte behandling, og det opprettholdes ventilasjon på over 90 prosent med 6l oksygen. blodtrykket faller Til 140/70 og pulsen til 90/90. i løpet av de neste timer blir pasienten dessverre dårligere igjen På tross av løpende behandling. det er inntrykket ditt at Pasienten blir dårligere. du informerer Pasienten om behandlingsnivå og kontakter pårørende og orienterer dem om den akutte forverringen. du spesifiserer også at prognosen er dårlig på nåværende tidspunkt. **til nå Har du lindret Pasienten med avlastning av respirasjonsbesvær. hva kan du fremover gjøre for å lindre Pasienten i den terminal fase?**

Answer 112

Pasienten kan få enerom, oksygen på nesegrime eller maske etter behov, furix iv. Ved stasetegn og morfin i små Doser ved smerter. hun kan også få antiemetika ved kvalme, anxiolytikum ved angst og uro, sekretløsende ved behov samt at antibiotikabehandlingen kan fortsette hvis det hjelper på pasientens symptomer. dersom antibiotikabehandlingen ikke viser noen fremgang kan det overveies å seponere den helt. Det kan også vurderes og redusere medisiner til det absolutt nødvendige, endre tabletter til suppositorier, plastre, intravenøs eller subcutan behandling i tillegg til å opphøre monitorering, blodprøvetakning og væske-/sondeernæring.

Question 113

Du blir tilkalt til geriatrisk avdeling 2 om natten fordi 79-åringe fru Olsen har blitt respiratorisk dårlig. når du ankommer stuen, får du vite av sykepleieren at Pasienten er kjent med lungekreft, visstnok kols, iskemisk hjertesykdom og hjertesvikt med EF 30%. aktuelt innlagt for antibiotikabehandling mot røntgenverifisert lungebetennelse. **A: Sjekker om pasienten har frie luftveier** Funn: Tydelig rallende sekret lyder, ingen stridor. du kan snakke med Pasienten. Vurdering: Frie luftveier. Ordinasjoner: trachealsugning pga sekretstagnasjon. **B: teller respirasjonsfrekvens, sjekker saturasjon, lytter på lungene** Funn: RF 34/min, saturasjon 90% med 15 liter oksygen, sentralt rallende billyder, bilaterale krepitasjonslyder basalt, fremstår ikke bronkospastisk. Vurdering: Du vurderer det som et respiratorisk problem, nåværende stabilt dårlig. Ordinasjoner: Du hever ryggen på senga til pasienten og ber om å få en blodgass samt akutt røntgen av thorax. Du vurderer å gi Furix 40-80 mg IV på mistanke om stase grunnet funn av bilaterale basale krepitasjoner. **C: sjekker pulsfrekvens, kapillærrespons, blodtrykk, hjertelyder, hudstatus vedrørende temperatur, farge og fukt.** Funn: blodtrykk 190/95 mmhg, puls 120/min, perifert varm, litt klam, god perfusjon og fine farger, ved auskultasjon regelmessig men hurtig rytme som samsvarer med perifer puls, ingen sikre mislyder, vanskelig å høre på grunn av kraftige bilyder. KAD ses med klar urin. vurdering: hypertensjon og takykardi, men velsirkulert. rimelig organ perfusjon siden det fortsatt er urinproduksjon. Ordinasjoner: akutt EKG **D: Glasgow coma scale, smertevurdering** Funn: Pasienten er våken, delvis orientert. hun fremstår med angst, uten smerter. pupiller er runde og egale, normalt reagerende for lys. Vurdering: akseptabel D ordinasjoner: eventuelt morfin 2,5 mg IV med hensyn på beroligende effekt. **E: måler temperatur, gjennomgår hele kroppens overflate med inspeksjon, auskultasjon, perkusjon og palpasjon** Funn: temperatur 37,8, abdomen er flat, bløt og uøm, ingen patologiske utfylninger, uømme nyrelosjer. ekstremiteter sees med bilaterale deklive ødemer på begge ben, lett staseeksem. Ingen ømhet ved palpasjon av dype vener, ingen mistanke om dyp venetrombose. vurdering: kompensering, subfebril Ordinasjoner: akutte blodprøver inkludert infeksjonenstall, væske-/elektrolyttbalanse, eventuelt troponin (obs. AKS) og D-dimer (obs. lungeemboli) I løpet av natten har Pasienten fått mer og mer pustevansker, men det har ikke vært brystsmerter. i løpet av det siste døgnet er det gitt 3 liter NaCl iv. Ifølge journalen er Pasienten disseminert syk med lungekreft, og ytterligere onkologiske behandling er stanset. pasienten er terminalerklært. funksjonsnivået har falt den siste måneden og hun er nå fullt pleiekrevende. seneste røntgen thorax, som er tatt for 2 dager siden ved innleggelse, er beskrevet med venstresidig basalt infiltrat, uendrede kroniske lungeforandringer og lungeemfysem forenlig med pasientens kjente kols, lett stasepreg, tumor i venstre apex i progresjon sammenlignet med forrige røntgen thorax. **undersøkelsesresultater:** biokjemi: svakt stigende leukocytter, uendret svært forhøyet CRP, upåfallende væsketall, normal TNI, forhøyet D-dimer forenlig med forhøyet CRP. EKG: Sinustakykardi, ingen mistanke om atrieflimmer eller flagren, heller ikke iskemi. belastningsmønster uendret fra tidligere. A-gass: respiratorisk acidose med pH 7,38 (Lavt i normalområdet), pO2 9,2 kPa (litt lav), pCO2 6,0 kPa (lett forhøyet), bikarbonat 21 mmol/l (litt lav), laktat 1,5 mmol/l (normal-lett forhøyet). Pasientens tilstand bedrer seg og stabiliseres ved den iverksatte behandling, og det opprettholdes ventilasjon på over 90 prosent med 6l oksygen. blodtrykket faller Til 140/70 og pulsen til 90/90. i løpet av de neste timer blir pasienten dessverre dårligere igjen På tross av løpende behandling. det er inntrykket ditt at Pasienten blir dårligere. tre timer senere blir du igjen ringt av sykepleieren som opplyser at Fru Olsen Nå har sovnet stille inn. du bes erklære Pasienten død. pårørende er orientert og har frasagt seg ønske om obduksjon. **skal dødsfallet rapporteres til politiet? hvorfor/hvorfor Ikke? Hva gjør du? Nevn alle de sene sikre dødstegn og hvor mange som skal være til stede.**

Answer 113

dødsfallet skal ikke rapportere til politiet da det er et forventet dødsfall hos en multimorbid, svært akutt syk pasient. du konstaterer døden og noterer i journalen at du ikke hører hverken hjerte- eller lungelyder, og finner lysstive pupiller. de sene sikre dødstegn oppstår typisk i løpet av ca 6 timer, men kan variere mye. Sene sikre dødstegn inkluderer Rigor mortis, livores mortis, kadaverositas, maceratio. Det skal være minst ett dødstegn tilstede.

Question 114

Du blir tilkalt til geriatrisk avdeling 2 om natten fordi 79-åringe fru Olsen har blitt respiratorisk dårlig. når du ankommer stuen, får du vite av sykepleieren at Pasienten er kjent med lungekreft, visstnok kols, iskemisk hjertesykdom og hjertesvikt med EF 30%. aktuelt innlagt for antibiotikabehandling mot røntgenverifisert lungebetennelse. **A: Sjekker om pasienten har frie luftveier** Funn: Tydelig rallende sekret lyder, ingen stridor. du kan snakke med Pasienten. Vurdering: Frie luftveier. Ordinasjoner: trachealsugning pga sekretstagnasjon. **B: teller respirasjonsfrekvens, sjekker saturasjon, lytter på lungene** Funn: RF 34/min, saturasjon 90% med 15 liter oksygen, sentralt rallende billyder, bilaterale krepitasjonslyder basalt, fremstår ikke bronkospastisk. Vurdering: Du vurderer det som et respiratorisk problem, nåværende stabilt dårlig. Ordinasjoner: Du hever ryggen på senga til pasienten og ber om å få en blodgass samt akutt røntgen av thorax. Du vurderer å gi Furix 40-80 mg IV på mistanke om stase grunnet funn av bilaterale basale krepitasjoner. **C: sjekker pulsfrekvens, kapillærrespons, blodtrykk, hjertelyder, hudstatus vedrørende temperatur, farge og fukt.** Funn: blodtrykk 190/95 mmhg, puls 120/min, perifert varm, litt klam, god perfusjon og fine farger, ved auskultasjon regelmessig men hurtig rytme som samsvarer med perifer puls, ingen sikre mislyder, vanskelig å høre på grunn av kraftige bilyder. KAD ses med klar urin. vurdering: hypertensjon og takykardi, men velsirkulert. rimelig organ perfusjon siden det fortsatt er urinproduksjon. Ordinasjoner: akutt EKG **D: Glasgow coma scale, smertevurdering** Funn: Pasienten er våken, delvis orientert. hun fremstår med angst, uten smerter. pupiller er runde og egale, normalt reagerende for lys. Vurdering: akseptabel D ordinasjoner: eventuelt morfin 2,5 mg IV med hensyn på beroligende effekt. **E: måler temperatur, gjennomgår hele kroppens overflate med inspeksjon, auskultasjon, perkusjon og palpasjon** Funn: temperatur 37,8, abdomen er flat, bløt og uøm, ingen patologiske utfylninger, uømme nyrelosjer. ekstremiteter sees med bilaterale deklive ødemer på begge ben, lett staseeksem. Ingen ømhet ved palpasjon av dype vener, ingen mistanke om dyp venetrombose. vurdering: kompensering, subfebril Ordinasjoner: akutte blodprøver inkludert infeksjonenstall, væske-/elektrolyttbalanse, eventuelt troponin (obs. AKS) og D-dimer (obs. lungeemboli) I løpet av natten har Pasienten fått mer og mer pustevansker, men det har ikke vært brystsmerter. i løpet av det siste døgnet er det gitt 3 liter NaCl iv. Ifølge journalen er Pasienten disseminert syk med lungekreft, og ytterligere onkologiske behandling er stanset. pasienten er terminalerklært. funksjonsnivået har falt den siste måneden og hun er nå fullt pleiekrevende. seneste røntgen thorax, som er tatt for 2 dager siden ved innleggelse, er beskrevet med venstresidig basalt infiltrat, uendrede kroniske lungeforandringer og lungeemfysem forenlig med pasientens kjente kols, lett stasepreg, tumor i venstre apex i progresjon sammenlignet med forrige røntgen thorax. **undersøkelsesresultater:** biokjemi: svakt stigende leukocytter, uendret svært forhøyet CRP, upåfallende væsketall, normal TNI, forhøyet D-dimer forenlig med forhøyet CRP. EKG: Sinustakykardi, ingen mistanke om atrieflimmer eller flagren, heller ikke iskemi. belastningsmønster uendret fra tidligere. A-gass: respiratorisk acidose med pH 7,38 (Lavt i normalområdet), pO2 9,2 kPa (litt lav), pCO2 6,0 kPa (lett forhøyet), bikarbonat 21 mmol/l (litt lav), laktat 1,5 mmol/l (normal-lett forhøyet). Pasientens tilstand bedrer seg og stabiliseres ved den iverksatte behandling, og det opprettholdes ventilasjon på over 90 prosent med 6l oksygen. blodtrykket faller Til 140/70 og pulsen til 90/90. i løpet av de neste timer blir pasienten dessverre dårligere igjen På tross av løpende behandling. det er inntrykket ditt at Pasienten blir dårligere. tre timer senere blir du igjen ringt av sykepleieren som opplyser at Fru Olsen Nå har sovnet stille inn. du bes erklære Pasienten død. pårørende er orientert og har frasagt seg ønske om obduksjon. **du fyller ut dødsattesten side 1 og 2. forklar forskjellen på dødsmåte og dødsårsak samt forskjellen på den umiddelbare og den tilgrunnliggende dødsårsak.**

Answer 114

dødsmåte forteller om det dreier seg om naturlig død, ikke-naturlig død eller og opplyst dødsmåte. dødsårsak(er) du skriver det sammenhengende kliniske forløpet fra den Eller de tilgrunnliggende dødsårsaker til den umiddelbare dødsårsaken som forårsaker den endelige død. den tilgrunnliggende dødsårsak er Den sykdommen som hører til at pasienten får en forverring og til slutt dør av den umiddelbare dødsårsaken.

Question 115

En 81 år gammel kvinne kjent med atrieflimmer, kronisk hjertesvikt, hypertensjon, depresjonstendenser, hofteprotese samt kneartrose kommer til ambulant vurdering henvist fra fastlege på grunn av fallende allmenntilstand, tretthet og kvalme. **Hva vil du legge vekt på i anamnesen?**

Answer 115

cerebralt: hodepine, svimmelhet, motoriske eller sensoriske forstyrrelser, besvimelsestendens, endringer i kognitiv tilstand, depresjonstendenser cardiopulmonalt: tungpust, hoste (ekspektorat), hjertebank, brystsmerter, deklive ødem gastrointestinalt: Utdype kvalmen (kommer den i forbindelse med måltider eller er det spesifikke utløsende eller lindrende faktorer, er det andre tilhørende symptomer, har det vært tilfeller med oppkast og i tilfelle beskrivelse av dette), forstoppelse/diare, abdominalsmerter, endringer i avføringsmønster, tegn til blødning, vekttap, endret matlyst. urogenitalt: endringer i vannlatningsmønster, polakisuri, dysuri, hematuri, lukt, blødning fra underlivet. ekstremiteter: gangfunksjon, falltendens, ødem, smerter. hud: farge, temperatur, ødem, sår, fuktighet, fragilitet, øvrige patologiske tegn i form av for eksempel blåmerker eller petekkier. endokrint: indre uro, skjelvende hender, hjertebank, endringer i vekt, pollakisuri, polydipsi, øvrige tegn på stoffskiftelidels eller diabetes. generelt: B-symptomer (nattesvette, vektnedgang, feber), tegn til anemi (tretthet, bleke farger på slimhinner, hjertebank, kortpustethet kom av kalde hender og føtter, hodepine)

Question 116

En 81 år gammel kvinne kjent med atrieflimmer, kronisk hjertesvikt, hypertensjon, depresjonstendenser, hofteprotese samt kneartrose kommer til ambulant vurdering henvist fra fastlege på grunn av fallende allmenntilstand, tretthet og kvalme. pasienten forteller at hun gjennom det siste fire månedene er blitt mer trøtt, Hun sover hele natten men må ta en til to timer til å hvile middag i løpet av dagen. Hun har mer eller mindre vedvarende lett kvalme. Hun kaster ikke opp, men kan godt ha noe refluks som hun er kjent med gjennom mange år. når du spør direkte er Appetitten ikke særlig god, hun orker ikke å lage mat og har gått ned 4-5 kilo i løpet av ca ett år. hun bekrefter forstoppelsestendens, men bruker ingenting mot dette. Hun avviser falltendens, men føler seg ofte svimmel og omtåket når hun går. humøret er dårlig, Hun forteller spontant om tapet av ektemannen for to år siden og av datter For ett år siden. hun er hofteoperert for et halvt år siden. hun synes at hun har vært igjennom mye og humøret har vært dalende i denne perioden. Hun har kroniske, daglige, lette smerter, Benytter ekstra smertestillende i form av Dolol etter behov ca 1-3 ganger daglig, men dette veksler mye. Pasienten bor i en eldrevennlig bolig. hun får hjelp til rengjøring, men klarer personlig hygiene, handling og matlagning alene. benytter ikke gangredskaper. hjemmesykepleien doserer medisiner i pilleeske for henne. _medisinliste:_ * lansoprazol 15 mg x 1 daglig * hjertemagnyl 75 mg x 1 daglig * digoksin 62,5 mikrogram x 3 daglig * Furix 40 mg 2 + 0 + 1 + 0 * kaleorid 750 mg 2 + 0 + 2 + 0 * imdur 60 mg 1 + 0 + 0 + 0 * catopril 12,5 mg 2 + 0 + 1 + 0 * pamol 500 mg 2 + 2 + 2 + 2 * ibumetin 200 mg x 3 daglig * dolol 50 mg x 1 etter behov, max 4 x daglig * cipramil 40 mg x 1 til natten * zolpidem 10 mg x 0,5 til natten * oxabenz 15 mg 0,5 + 0,5 + 0,5 + 1 * symbicort 9+320 mikrogram/dose 1 sugetablett x 3 daglig **Hvilken differensialdiagnostiske overveielser gjør du deg ut fra anamnesen? angi dem kort på bakgrunn av symptomene.**

Answer 116

Anemi: tretthet, svimmelhet, fallende allmenntilstand malignitet: anemisymptomer, fallende allmenntilstand, vekttap, nedsatt appetitt, endret avføringsmønster, kvalme depresjon/begynnende demens: tretthet, svimmelhet, endret søvnrytme, nedsatt humør, tap av familiemedlemmer. medisinbivirkninger: Pasienten tar mange medisiner som både kan gi bivirkninger alene og interaksjoner førende til bivirkninger. de fleste symptomene pasienten nevner kan direkte være relatert til medisin bivirkninger. for eksempel kvalme, nedsatt matlyst, tretthet, svimmelhet, endret søvnrytme og forstoppelse. diabetes: tretthet, vekttap, slitenhet thyroidealidelse: tretthet, svimmelhet, nedsatt appetitt, økt søvnbehov, obstipasjon, nedsatt humør.

Question 117

En 81 år gammel kvinne kjent med atrieflimmer, kronisk hjertesvikt, hypertensjon, depresjonstendenser, hofteprotese samt kneartrose kommer til ambulant vurdering henvist fra fastlege på grunn av fallende allmenntilstand, tretthet og kvalme. pasienten forteller at hun gjennom det siste fire månedene er blitt mer trøtt, Hun sover hele natten men må ta en til to timer til å hvile middag i løpet av dagen. Hun har mer eller mindre vedvarende lett kvalme. Hun kaster ikke opp, men kan godt ha noe refluks som hun er kjent med gjennom mange år. når du spør direkte er Appetitten ikke særlig god, hun orker ikke å lage mat og har gått ned 4-5 kilo i løpet av ca ett år. hun bekrefter forstoppelsestendens, men bruker ingenting mot dette. Hun avviser falltendens, men føler seg ofte svimmel og omtåket når hun går. humøret er dårlig, Hun forteller spontant om tapet av ektemannen for to år siden og av datter For ett år siden. hun er hofteoperert for et halvt år siden. hun synes at hun har vært igjennom mye og humøret har vært dalende i denne perioden. Hun har kroniske, daglige, lette smerter, Benytter ekstra smertestillende i form av Dolol etter behov ca 1-3 ganger daglig, men dette veksler mye. Pasienten bor i en eldrevennlig bolig. hun får hjelp til rengjøring, men klarer personlig hygiene, handling og matlagning alene. benytter ikke gangredskaper. hjemmesykepleien doserer medisiner i pilleeske for henne. _medisinliste:_ * lansoprazol 15 mg x 1 daglig * hjertemagnyl 75 mg x 1 daglig * digoksin 62,5 mikrogram x 3 daglig * Furix 40 mg 2 + 0 + 1 + 0 * kaleorid 750 mg 2 + 0 + 2 + 0 * imdur 60 mg 1 + 0 + 0 + 0 * catopril 12,5 mg 2 + 0 + 1 + 0 * pamol 500 mg 2 + 2 + 2 + 2 * ibumetin 200 mg x 3 daglig * dolol 50 mg x 1 etter behov, max 4 x daglig * cipramil 40 mg x 1 til natten * zolpidem 10 mg x 0,5 til natten * oxabenz 15 mg 0,5 + 0,5 + 0,5 + 1 * symbicort 9+320 mikrogram/dose 1 sugetablett x 3 daglig **Angi for hvert preparat innholdsstoffer og hyppige bivirkninger med særlig den eldre pasient i tankene.**

Answer 117

lansoprazol: protonpumpehemmer. bivirkninger inkluderer tretthet, hodepine, svimmelhet, hudproblemer, dyspepsi/pyrose (Dette som følge av rebound phenomenon ved separering), forhøyede leverenzymer. hjertemagnyl: acetylsalisylsyre. bivirkninger inkluderer åyrose, gastroøsofageal refluks, gastrointestinal blødning, blødningstendens, magesmerter. digoksin: digoksin. bivirkninger inkluderer nedsatt appetit, tretthet, gastrointestinale plager, arrytmi, takykardi, hodepine. Furosemide: Loop diuretikum. bivirkninger inkluderer hypokalemi, hyponatremi, dehydrering, arthritis urica. Kaleorid: kaliumklorid. bivirkninger inkluderer hyperkalemi. captopril: ACE-hemmer. bivirkninger inkluderer tørrhoste, munntørrhet, smaksforstyrrelser, gastrointestinale plager, hudkløe, hypotensjon (hypotensjon er ikke en vanlig bivirkning men hvis den er symptomgivende bør man overveie å redusere eller seponere) pamol: paracetamol. bivirkninger er sjeldne men det kan forekomme forhøyede levertransaminaser. ibumetin: NSAID. bivirkninger inkluderer gastrointestinal blødning, magesmerter, dyspepsi, diare, obstipasjon, væskeretensjon. dolol: dual action agonist, syntetisk opioid. bivirkninger inkluderer svimmelhet, hodepine, kvalme/oppkast, tretthet/somnolens, obstipasjon, ortostatisk hypotensjon. cipramil: SSRI. bivirkninger inkluderer tretthet, gastrointestinale plager, svimmelhet, endret appetitt/vektendring, takykardi, hyponatremi. zolpidem: benzodiazepinreseptoragonist. bivirkninger inkluderer hodepine, konsentrasjonsbesvær, konfusjon, hukommelsesvansker, svimmelhet, døsighet, gastrointestinale plager, paradokse psykotiske symptomer. Oxabenz: benzodiazepin. bivirkninger inkluderer avhengighet, toleranseutvikling, svimmelhet, døsighet, balanseforstyrrelser, ataksi, hukommelses besvær, konfusjon, paradoksale psykotisk reaksjoner. symbicort forte: syntetisk glukokortikoid og langtidsvirkende sympatomimetikum. bivirkninger inkluderer oral candida, hoste, heshet, hodepine, tremor, takykardi.

Question 118

En 81 år gammel kvinne kjent med atrieflimmer, kronisk hjertesvikt, hypertensjon, depresjonstendenser, hofteprotese samt kneartrose kommer til ambulant vurdering henvist fra fastlege på grunn av fallende allmenntilstand, tretthet og kvalme. pasienten forteller at hun gjennom det siste fire månedene er blitt mer trøtt, Hun sover hele natten men må ta en til to timer til å hvile middag i løpet av dagen. Hun har mer eller mindre vedvarende lett kvalme. Hun kaster ikke opp, men kan godt ha noe refluks som hun er kjent med gjennom mange år. når du spør direkte er Appetitten ikke særlig god, hun orker ikke å lage mat og har gått ned 4-5 kilo i løpet av ca ett år. hun bekrefter forstoppelsestendens, men bruker ingenting mot dette. Hun avviser falltendens, men føler seg ofte svimmel og omtåket når hun går. humøret er dårlig, Hun forteller spontant om tapet av ektemannen for to år siden og av datter For ett år siden. hun er hofteoperert for et halvt år siden. hun synes at hun har vært igjennom mye og humøret har vært dalende i denne perioden. Hun har kroniske, daglige, lette smerter, Benytter ekstra smertestillende i form av Dolol etter behov ca 1-3 ganger daglig, men dette veksler mye. Pasienten bor i en eldrevennlig bolig. hun får hjelp til rengjøring, men klarer personlig hygiene, handling og matlagning alene. benytter ikke gangredskaper. hjemmesykepleien doserer medisiner i pilleeske for henne. _medisinliste:_ * lansoprazol 15 mg x 1 daglig * hjertemagnyl 75 mg x 1 daglig * digoksin 62,5 mikrogram x 3 daglig * Furix 40 mg 2 + 0 + 1 + 0 * kaleorid 750 mg 2 + 0 + 2 + 0 * imdur 60 mg 1 + 0 + 0 + 0 * catopril 12,5 mg 2 + 0 + 1 + 0 * pamol 500 mg 2 + 2 + 2 + 2 * ibumetin 200 mg x 3 daglig * dolol 50 mg x 1 etter behov, max 4 x daglig * cipramil 40 mg x 1 til natten * zolpidem 10 mg x 0,5 til natten * oxabenz 15 mg 0,5 + 0,5 + 0,5 + 1 * symbicort 9+320 mikrogram/dose 1 sugetablett x 3 daglig **du gjennomfører en objektiv klinisk undersøkelse. Hva inneholder den og Hva forventer du å finne?**

Answer 118

* Blodtrykk 140/90 mmhg * puls 70/90 * respirasjonsfrekvens 15/min * saturasjon 95% uten oksygen * temperatur 36,8 * vekt 54 kg, høyde 150 cm, BMI 24kg/m2 * fremstår relevant, orientert og våken, men virker trett. Gjesper gjentatte ganger under undersøkelsen. * psykisk fremstår hun kognitivt velbevart meg og formell og emosjonell kontakt, lett nedsatt psykomotorisk tempo. * auskultasjon av hjerte avdekker uregelmessig rytme samsvarende med perifer puls, ingen mislyder. * ellers er det normale funn ved auskultasjon av lunger, abdominalundersøkelse, rektaleksplorasjon, inspeksjon av munnhulen, undersøkelse av ekstremiteter, nevrologisk undersøkelse og gangfunksjon.

Question 119

En 81 år gammel kvinne kjent med atrieflimmer, kronisk hjertesvikt, hypertensjon, depresjonstendenser, hofteprotese samt kneartrose kommer til ambulant vurdering henvist fra fastlege på grunn av fallende allmenntilstand, tretthet og kvalme. pasienten forteller at hun gjennom det siste fire månedene er blitt mer trøtt, Hun sover hele natten men må ta en til to timer til å hvile middag i løpet av dagen. Hun har mer eller mindre vedvarende lett kvalme. Hun kaster ikke opp, men kan godt ha noe refluks som hun er kjent med gjennom mange år. når du spør direkte er Appetitten ikke særlig god, hun orker ikke å lage mat og har gått ned 4-5 kilo i løpet av ca ett år. hun bekrefter forstoppelsestendens, men bruker ingenting mot dette. Hun avviser falltendens, men føler seg ofte svimmel og omtåket når hun går. humøret er dårlig, Hun forteller spontant om tapet av ektemannen for to år siden og av datter For ett år siden. hun er hofteoperert for et halvt år siden. hun synes at hun har vært igjennom mye og humøret har vært dalende i denne perioden. Hun har kroniske, daglige, lette smerter, Benytter ekstra smertestillende i form av Dolol etter behov ca 1-3 ganger daglig, men dette veksler mye. Pasienten bor i en eldrevennlig bolig. hun får hjelp til rengjøring, men klarer personlig hygiene, handling og matlagning alene. benytter ikke gangredskaper. hjemmesykepleien doserer medisiner i pilleeske for henne. _medisinliste:_ * lansoprazol 15 mg x 1 daglig * hjertemagnyl 75 mg x 1 daglig * digoksin 62,5 mikrogram x 3 daglig * Furix 40 mg 2 + 0 + 1 + 0 * kaleorid 750 mg 2 + 0 + 2 + 0 * imdur 60 mg 1 + 0 + 0 + 0 * catopril 12,5 mg 2 + 0 + 1 + 0 * pamol 500 mg 2 + 2 + 2 + 2 * ibumetin 200 mg x 3 daglig * dolol 50 mg x 1 etter behov, max 4 x daglig * cipramil 40 mg x 1 til natten * zolpidem 10 mg x 0,5 til natten * oxabenz 15 mg 0,5 + 0,5 + 0,5 + 1 * symbicort 9+320 mikrogram/dose 1 sugetablett x 3 daglig _Objektiv undersøkelse:_ * Blodtrykk 140/90 mmhg * puls 70/90 * respirasjonsfrekvens 15/min * saturasjon 95% uten oksygen * temperatur 36,8 * vekt 54 kg, høyde 150 cm, BMI 24kg/m2 * fremstår relevant, orientert og våken, men virker trett. Gjesper gjentatte ganger under undersøkelsen. * psykisk fremstår hun kognitivt velbevart meg og formell og emosjonell kontakt, lett nedsatt psykomotorisk tempo. * auskultasjon av hjerte avdekker uregelmessig rytme samsvarende med perifer puls, ingen mislyder. * ellers er det normale funn ved auskultasjon av lunger, abdominalundersøkelse, rektaleksplorasjon, inspeksjon av munnhulen, undersøkelse av ekstremiteter, nevrologisk undersøkelse og gangfunksjon. **Hvilke biokjemiske undersøkelser Bestiller du?**

Answer 119

* hemoglobin: 7,4 mmol/l * Digoksinspeil: øvre del av normalområde * ellers normale blodprøver inkludert infeksjonstall, veske-/elektrolyttbalanse, organmarkører, tsh, blodsukker, hba1c. * EKG sees med velkjent atrieflimmer, frekvens 80/min, ingen nytilkomne akutte forandringer. * urinstiks uten anmerkninger

Question 120

En 81 år gammel kvinne kjent med atrieflimmer, kronisk hjertesvikt, hypertensjon, depresjonstendenser, hofteprotese samt kneartrose kommer til ambulant vurdering henvist fra fastlege på grunn av fallende allmenntilstand, tretthet og kvalme. pasienten forteller at hun gjennom det siste fire månedene er blitt mer trøtt, Hun sover hele natten men må ta en til to timer til å hvile middag i løpet av dagen. Hun har mer eller mindre vedvarende lett kvalme. Hun kaster ikke opp, men kan godt ha noe refluks som hun er kjent med gjennom mange år. når du spør direkte er Appetitten ikke særlig god, hun orker ikke å lage mat og har gått ned 4-5 kilo i løpet av ca ett år. hun bekrefter forstoppelsestendens, men bruker ingenting mot dette. Hun avviser falltendens, men føler seg ofte svimmel og omtåket når hun går. humøret er dårlig, Hun forteller spontant om tapet av ektemannen for to år siden og av datter For ett år siden. hun er hofteoperert for et halvt år siden. hun synes at hun har vært igjennom mye og humøret har vært dalende i denne perioden. Hun har kroniske, daglige, lette smerter, Benytter ekstra smertestillende i form av Dolol etter behov ca 1-3 ganger daglig, men dette veksler mye. Pasienten bor i en eldrevennlig bolig. hun får hjelp til rengjøring, men klarer personlig hygiene, handling og matlagning alene. benytter ikke gangredskaper. hjemmesykepleien doserer medisiner i pilleeske for henne. _medisinliste:_ * lansoprazol 15 mg x 1 daglig * hjertemagnyl 75 mg x 1 daglig * digoksin 62,5 mikrogram x 3 daglig * Furix 40 mg 2 + 0 + 1 + 0 * kaleorid 750 mg 2 + 0 + 2 + 0 * imdur 60 mg 1 + 0 + 0 + 0 * catopril 12,5 mg 2 + 0 + 1 + 0 * pamol 500 mg 2 + 2 + 2 + 2 * ibumetin 200 mg x 3 daglig * dolol 50 mg x 1 etter behov, max 4 x daglig * cipramil 40 mg x 1 til natten * zolpidem 10 mg x 0,5 til natten * oxabenz 15 mg 0,5 + 0,5 + 0,5 + 1 * symbicort 9+320 mikrogram/dose 1 sugetablett x 3 daglig _Objektiv undersøkelse:_ * Blodtrykk 140/90 mmhg * puls 70/90 * respirasjonsfrekvens 15/min * saturasjon 95% uten oksygen * temperatur 36,8 * vekt 54 kg, høyde 150 cm, BMI 24kg/m2 * fremstår relevant, orientert og våken, men virker trett. Gjesper gjentatte ganger under undersøkelsen. * psykisk fremstår hun kognitivt velbevart meg og formell og emosjonell kontakt, lett nedsatt psykomotorisk tempo. * auskultasjon av hjerte avdekker uregelmessig rytme samsvarende med perifer puls, ingen mislyder. * ellers er det normale funn ved auskultasjon av lunger, abdominalundersøkelse, rektaleksplorasjon, inspeksjon av munnhulen, undersøkelse av ekstremiteter, nevrologisk undersøkelse og gangfunksjon. _Biokjemiske undersøkelser:_ * hemoglobin: 7,4 mmol/l * Digoksinspeil: øvre del av normalområde * ellers normale blodprøver inkludert infeksjonstall, veske-/elektrolyttbalanse, organmarkører, tsh, blodsukker, hba1c. * EKG sees med velkjent atrieflimmer, frekvens 80/min, ingen nytilkomne akutte forandringer. * urinstiks uten anmerkninger du oppsummerer foreløpige positive funn: anamnestiske mange uspesifikke klager inkluderende tretthet, svimmelhet, kvalme, nedsatt humør, vekttap, nedsatt appetitt, forstoppelsestendens og velkjente artrosesmerter. objektiv undersøkelse, biokjemi og paraklinikk er for det meste uten funn, bortsett fra påfallende tretthet hvor Pasienten gjesper gjentatte ganger, samt psykomotorisk nedsatt tempo. **Hvilken diagnose sitter du igjen med når du ser på totalbildet? Hva er den mest sannsynlige diagnoser hos Pasienten og hvorfor?**

Answer 120

* depresjon (eventuelt demens) * medisin bivirkninger * eventuelt malignitet den mest sannsynlige diagnosen hos denne pasienten er depresjon, medisinbivirkninger eller begge deler. hos denne eldre Pasienten med en lang medisinliste er medisinbivirkninger sannsynlig, og hennes påfallende oppførsel med gjesping og og nedsatt psykomotorisk Tempo peker mot benzodiazepinforbruk som en mulig forklaring. Dersom det ikke kommer forbedringer eller det oppstår forverringer i pasientens tilstand etter justering av medisiner bør depresjon og malignitet overveies på nytt.

Question 121

En 81 år gammel kvinne kjent med atrieflimmer, kronisk hjertesvikt, hypertensjon, depresjonstendenser, hofteprotese samt kneartrose kommer til ambulant vurdering henvist fra fastlege på grunn av fallende allmenntilstand, tretthet og kvalme. pasienten forteller at hun gjennom det siste fire månedene er blitt mer trøtt, Hun sover hele natten men må ta en til to timer til å hvile middag i løpet av dagen. Hun har mer eller mindre vedvarende lett kvalme. Hun kaster ikke opp, men kan godt ha noe refluks som hun er kjent med gjennom mange år. når du spør direkte er Appetitten ikke særlig god, hun orker ikke å lage mat og har gått ned 4-5 kilo i løpet av ca ett år. hun bekrefter forstoppelsestendens, men bruker ingenting mot dette. Hun avviser falltendens, men føler seg ofte svimmel og omtåket når hun går. humøret er dårlig, Hun forteller spontant om tapet av ektemannen for to år siden og av datter For ett år siden. hun er hofteoperert for et halvt år siden. hun synes at hun har vært igjennom mye og humøret har vært dalende i denne perioden. Hun har kroniske, daglige, lette smerter, Benytter ekstra smertestillende i form av Dolol etter behov ca 1-3 ganger daglig, men dette veksler mye. Pasienten bor i en eldrevennlig bolig. hun får hjelp til rengjøring, men klarer personlig hygiene, handling og matlagning alene. benytter ikke gangredskaper. hjemmesykepleien doserer medisiner i pilleeske for henne. _medisinliste:_ * lansoprazol 15 mg x 1 daglig * hjertemagnyl 75 mg x 1 daglig * digoksin 62,5 mikrogram x 3 daglig * Furix 40 mg 2 + 0 + 1 + 0 * kaleorid 750 mg 2 + 0 + 2 + 0 * imdur 60 mg 1 + 0 + 0 + 0 * catopril 12,5 mg 2 + 0 + 1 + 0 * pamol 500 mg 2 + 2 + 2 + 2 * ibumetin 200 mg x 3 daglig * dolol 50 mg x 1 etter behov, max 4 x daglig * cipramil 40 mg x 1 til natten * zolpidem 10 mg x 0,5 til natten * oxabenz 15 mg 0,5 + 0,5 + 0,5 + 1 * symbicort 9+320 mikrogram/dose 1 sugetablett x 3 daglig _Objektiv undersøkelse:_ * Blodtrykk 140/90 mmhg * puls 70/90 * respirasjonsfrekvens 15/min * saturasjon 95% uten oksygen * temperatur 36,8 * vekt 54 kg, høyde 150 cm, BMI 24kg/m2 * fremstår relevant, orientert og våken, men virker trett. Gjesper gjentatte ganger under undersøkelsen. * psykisk fremstår hun kognitivt velbevart meg og formell og emosjonell kontakt, lett nedsatt psykomotorisk tempo. * auskultasjon av hjerte avdekker uregelmessig rytme samsvarende med perifer puls, ingen mislyder. * ellers er det normale funn ved auskultasjon av lunger, abdominalundersøkelse, rektaleksplorasjon, inspeksjon av munnhulen, undersøkelse av ekstremiteter, nevrologisk undersøkelse og gangfunksjon. _Biokjemiske undersøkelser:_ * hemoglobin: 7,4 mmol/l * Digoksinspeil: øvre del av normalområde * ellers normale blodprøver inkludert infeksjonstall, veske-/elektrolyttbalanse, organmarkører, tsh, blodsukker, hba1c. * EKG sees med velkjent atrieflimmer, frekvens 80/min, ingen nytilkomne akutte forandringer. * urinstiks uten anmerkninger du oppsummerer foreløpige positive funn: anamnestiske mange uspesifikke klager inkluderende tretthet, svimmelhet, kvalme, nedsatt humør, vekttap, nedsatt appetitt, forstoppelsestendens og velkjente artrosesmerter. objektiv undersøkelse, biokjemi og paraklinikk er for det meste uten funn, bortsett fra påfallende tretthet hvor Pasienten gjesper gjentatte ganger, samt psykomotorisk nedsatt tempo. den mest sannsynlige diagnosen hos denne pasienten er depresjon, medisinbivirkninger eller begge deler. hos denne eldre Pasienten med en lang medisinliste er medisinbivirkninger sannsynlig, og hennes påfallende oppførsel med gjesping og og nedsatt psykomotorisk Tempo peker mot benzodiazepinforbruk som en mulig forklaring. Dersom det ikke kommer forbedringer eller det oppstår forverringer i pasientens tilstand etter justering av medisiner bør depresjon og malignitet overveies på nytt. **Hvilke justeringer gjør du på medisinlisten til pasienten?**

Answer 121

anemi: Kan skyldes magnyl- og NSAID-behandling, På tross av behandling med protonpumpehemmer. NSAID seponeres, da dette helst bør unngås for oss eldre, gir risiko for magesår, akutt myokardinfarkt Og dessuten er hardt for nyrene. Hjertemagnyl kan også vurderes seponert, men bør da erstattes med noe annet. smerter: paracetamoldosen skal nedjusteres grunnet alder, Dolol kan gis ved behov (Obs kan bidra til tretthet, omtåkethet, svimmelhet, kvalme og forstoppelse). laksantia skal tillegges ved opioidbehandling. eventuelt kan vurderes for å sette pasientene i en retardformulering siden det kan gi bedre døgndekning. psykofarmaka: høye Doser med benzodiazepin og sovemiddelet zolpidem bør uttrappes. Cipramildosen bør nedjusteres, eventuelt byttes til feks mirtazapin, som vil øke pasientens appetitt og virker søvndyssende. antikoagulasjonsbehandling: vurderer å starte for eksempel Marevan på indikasjonen atrieflimmer. pasienten har til nå fått hjertemagnyl som trombeforebyggende. Blødning- og tromboembolirisiko vurderes ved hjelp av HAS-BLED score og CHADsVASC score. antihypertensiva: blodtrykket er velregulert og behandling med kaptopril kan fortsette. Kardiofarmaka: Pasienten er kjent med kronisk hjertesvikt, men er hun i korrekt behandling? Hvilken NYHA-klasse er hun i? er det behov for ny ekkokardiografi? har det tidligere vært tilfelle av akutt myokardiet infarkt? Hvis ja Er det indikasjon for hjertemagnyl. det kan vurderes å redusere furix og kaleroid. Obs pasienten har kanskje ortostatisk hypotensjon da hun klager over svimmelhet. Er det indikasjon for behandling med imdur (nitrat, har Pasienten opplevd angina pectoris)? skal det startes Simvastatin? digoksindosen er for høy. Pasienten skal ha 62,5 mikrogram x 2 i henhold til alder, vekt og kreatinin. vurder om pasientens atrieflimmer kan være vel behandlet med betablokker fremfor digoksin. betablokker vil også eventuelt gavne behandlingen av pasientens kroniske hjertesvikt. kolsmedisin: tar Pasienten inhalasjon på korrekt måte? er hun korrekt medisiner i henhold til hennes grad av kols? det bør ta oss en ny lunge funksjonsundersøkelse med spirometri. pasienten har kanskje vært mange år i behandling med steroidinhalasjonsbehandling, noe som kan gi osteoporose. Dette bør eventuelt utredes og behandles.

Question 122

En 81 år gammel kvinne kjent med atrieflimmer, kronisk hjertesvikt, hypertensjon, depresjonstendenser, hofteprotese samt kneartrose kommer til ambulant vurdering henvist fra fastlege på grunn av fallende allmenntilstand, tretthet og kvalme. pasienten forteller at hun gjennom det siste fire månedene er blitt mer trøtt, Hun sover hele natten men må ta en til to timer til å hvile middag i løpet av dagen. Hun har mer eller mindre vedvarende lett kvalme. Hun kaster ikke opp, men kan godt ha noe refluks som hun er kjent med gjennom mange år. når du spør direkte er Appetitten ikke særlig god, hun orker ikke å lage mat og har gått ned 4-5 kilo i løpet av ca ett år. hun bekrefter forstoppelsestendens, men bruker ingenting mot dette. Hun avviser falltendens, men føler seg ofte svimmel og omtåket når hun går. humøret er dårlig, Hun forteller spontant om tapet av ektemannen for to år siden og av datter For ett år siden. hun er hofteoperert for et halvt år siden. hun synes at hun har vært igjennom mye og humøret har vært dalende i denne perioden. Hun har kroniske, daglige, lette smerter, Benytter ekstra smertestillende i form av Dolol etter behov ca 1-3 ganger daglig, men dette veksler mye. Pasienten bor i en eldrevennlig bolig. hun får hjelp til rengjøring, men klarer personlig hygiene, handling og matlagning alene. benytter ikke gangredskaper. hjemmesykepleien doserer medisiner i pilleeske for henne. _medisinliste:_ * lansoprazol 15 mg x 1 daglig * hjertemagnyl 75 mg x 1 daglig * digoksin 62,5 mikrogram x 3 daglig * Furix 40 mg 2 + 0 + 1 + 0 * kaleorid 750 mg 2 + 0 + 2 + 0 * imdur 60 mg 1 + 0 + 0 + 0 * catopril 12,5 mg 2 + 0 + 1 + 0 * pamol 500 mg 2 + 2 + 2 + 2 * ibumetin 200 mg x 3 daglig * dolol 50 mg x 1 etter behov, max 4 x daglig * cipramil 40 mg x 1 til natten * zolpidem 10 mg x 0,5 til natten * oxabenz 15 mg 0,5 + 0,5 + 0,5 + 1 * symbicort 9+320 mikrogram/dose 1 sugetablett x 3 daglig _Objektiv undersøkelse:_ * Blodtrykk 140/90 mmhg * puls 70/90 * respirasjonsfrekvens 15/min * saturasjon 95% uten oksygen * temperatur 36,8 * vekt 54 kg, høyde 150 cm, BMI 24kg/m2 * fremstår relevant, orientert og våken, men virker trett. Gjesper gjentatte ganger under undersøkelsen. * psykisk fremstår hun kognitivt velbevart meg og formell og emosjonell kontakt, lett nedsatt psykomotorisk tempo. * auskultasjon av hjerte avdekker uregelmessig rytme samsvarende med perifer puls, ingen mislyder. * ellers er det normale funn ved auskultasjon av lunger, abdominalundersøkelse, rektaleksplorasjon, inspeksjon av munnhulen, undersøkelse av ekstremiteter, nevrologisk undersøkelse og gangfunksjon. _Biokjemiske undersøkelser:_ * hemoglobin: 7,4 mmol/l * Digoksinspeil: øvre del av normalområde * ellers normale blodprøver inkludert infeksjonstall, veske-/elektrolyttbalanse, organmarkører, tsh, blodsukker, hba1c. * EKG sees med velkjent atrieflimmer, frekvens 80/min, ingen nytilkomne akutte forandringer. * urinstiks uten anmerkninger du oppsummerer foreløpige positive funn: anamnestiske mange uspesifikke klager inkluderende tretthet, svimmelhet, kvalme, nedsatt humør, vekttap, nedsatt appetitt, forstoppelsestendens og velkjente artrosesmerter. objektiv undersøkelse, biokjemi og paraklinikk er for det meste uten funn, bortsett fra påfallende tretthet hvor Pasienten gjesper gjentatte ganger, samt psykomotorisk nedsatt tempo. den mest sannsynlige diagnosen hos denne pasienten er depresjon, medisinbivirkninger eller begge deler. hos denne eldre Pasienten med en lang medisinliste er medisinbivirkninger sannsynlig, og hennes påfallende oppførsel med gjesping og og nedsatt psykomotorisk Tempo peker mot benzodiazepinforbruk som en mulig forklaring. Dersom det ikke kommer forbedringer eller det oppstår forverringer i pasientens tilstand etter justering av medisiner bør depresjon og malignitet overveies på nytt. **Du gjør flere endringer i pasientens medisinliste i håp om å forbedre hennes livskvalitet og eliminere medisinbivirkninger. hva avhenger prognosen av For å oppnå suksess med medisinjusteringene dine?**

Answer 122

pasientens compliance er viktig for å oppnå god medikamentell behandling. Dette kan forbedres med god oppfølgning fra egen lege eller ambulatorium, og at man som kliniker går forsiktig fram og sørger for at pasienten forstår hva som skal gjøres.

Question 123

86 år gammel kvinne kjent med artrose og mangeårige kroniske smerter fra bevegeapparatet. Til nå har fastlegen håndtert pasientens smertebehandling, men gjennom den siste tida har Pasienten opplevd en gradvis forverring av smertene og er nå sengeliggende det meste av dagen. Pasienten legges inn på geriatrisk avdeling fra fastlegen til vurdering og optimering av smertebehandling samt mobilisering. Pasienten er tidligere kjent med diskusprolaps på nivå L3/L4, diabetes mellitus type 2, iskemisk hjertesykdom, hypertensjon, hyperkolesterolemi og lett depresjon. **Hva vil du legge vekt på i en smerteanamnese?**

Answer 123

O - Onset: Hvordan startet smertene? Er det spesielle utløsende faktorer eller en mistenkt bakgrunn? P - Provokasjon/Palliation: Hva gjør smertene bedre eller verre? (hvile, kjøling, aktivitet, har Pasienten brukt smertestillende medikamenter?) Q - Quality: Hvordan føles smertene? (brenne, klemmende, pulserende, stikkende, etc.) R - Region/Radiation: Hvor er smertene lokalisert, stråler smertene noe sted? S - Severity: Hvor vondt er det på en skala fra 1 til 10? T - Time: Når begynte smertene? Har smertene blitt verre eller bedre siden det startet? Hvor lenge varer eventuelle smertetak? Finnes det døgnvariasjon? U - Unwanted side effects: Har pasienten bivirkninger til eventuell smertebehandling eller er smerter eller andre symptomer relatert til medisinsk behandling?

Question 124

86 år gammel kvinne kjent med artrose og mangeårige kroniske smerter fra bevegeapparatet. Til nå har fastlegen håndtert pasientens smertebehandling, men gjennom den siste tida har Pasienten opplevd en gradvis forverring av smertene og er nå sengeliggende det meste av dagen. Pasienten legges inn på geriatrisk avdeling fra fastlegen til vurdering og optimering av smertebehandling samt mobilisering. Pasienten er tidligere kjent med diskusprolaps på nivå L3/L4, diabetes mellitus type 2, iskemisk hjertesykdom, hypertensjon, hyperkolesterolemi og lett depresjon. Pasienten forteller at hun føler seg sliten, svimmel, omtåket, kraftløs og har smerter i mer eller mindre hele kroppen. de verste Smertene er dog de tidligere velkjente ryggsmertene lokalisert i området omkring nakke og skuldre. når du spør Pasienten direkte bekrefter hun prikkende, stikkende fornemmelse i føtter og underben. disse har hun kjent på i et par år. Hun kan ikke riktig fortelle hvordan det aktuelt har vært en forverring som fører til innleggelsen. alt har liksom blitt verre og det gjelder også humøret. Pasienten angir smertene til en skåre på 6 og mer eller mindre tilstede konstant i hvile, og score 9 ved bevegelse. Hun har også lett forstoppelsestendens. Til nå har Pasienten klart seg hjemme alene uten hjemmehjelp. hun får hjelp av datteren til å handle og også noen dagen til matlaging og rengjøring. Hun bruker rullator når hun går utendørs. _medisinliste:_ * pinex 1g x 4 daglig * ibumetin 400 mg x 3 daglig * norspan-plaster 10 mikrogram/time, skiftes hver syvende dag * Tradolan 50 mg x 2 daglig * hjertemagnyl 75 mg x 1 daglig * amlodipin 10 mg x 1 daglig * metformin 500 mg x 2 daglig * simvastatin 20 mg x 1 daglig * citalopram 20 mg x 1 daglig **denne Pasienten kan fint fortelle om egne smerter, men hvordan vil du vurdere smerter hos en ikke-kommunikativ eller dement pasient?**

Answer 124

Pasienter uten kommunikativ funksjon må vi bruke andre måter til å vurdere smerter. Dette kan gi seg uttrykk i for eksempel gråtelabilitet, irritabilitet kommer ut av regjering, endret søvnmønster eller spisemønster, pasientene kan lage lyder ved å sukke, jamre seg, stønne og grynte og videre lage grimaser, rynke panna å lukke øynene. pasientene kan være urolig, bevege seg forsiktig eller nervøst, halte eller beskytte smertefulle områder ved å dytte pleiepersonalet vekk.

Question 125

86 år gammel kvinne kjent med artrose og mangeårige kroniske smerter fra bevegeapparatet. Til nå har fastlegen håndtert pasientens smertebehandling, men gjennom den siste tida har Pasienten opplevd en gradvis forverring av smertene og er nå sengeliggende det meste av dagen. Pasienten legges inn på geriatrisk avdeling fra fastlegen til vurdering og optimering av smertebehandling samt mobilisering. Pasienten er tidligere kjent med diskusprolaps på nivå L3/L4, diabetes mellitus type 2, iskemisk hjertesykdom, hypertensjon, hyperkolesterolemi og lett depresjon. Pasienten forteller at hun føler seg sliten, svimmel, omtåket, kraftløs og har smerter i mer eller mindre hele kroppen. de verste Smertene er dog de tidligere velkjente ryggsmertene lokalisert i området omkring nakke og skuldre. når du spør Pasienten direkte bekrefter hun prikkende, stikkende fornemmelse i føtter og underben. disse har hun kjent på i et par år. Hun kan ikke riktig fortelle hvordan det aktuelt har vært en forverring som fører til innleggelsen. alt har liksom blitt verre og det gjelder også humøret. Pasienten angir smertene til en skåre på 6 og mer eller mindre tilstede konstant i hvile, og score 9 ved bevegelse. Hun har også lett forstoppelsestendens. Til nå har Pasienten klart seg hjemme alene uten hjemmehjelp. hun får hjelp av datteren til å handle og også noen dagen til matlaging og rengjøring. Hun bruker rullator når hun går utendørs. _medisinliste:_ * pinex 1g x 4 daglig * ibumetin 400 mg x 3 daglig * norspan-plaster 10 mikrogram/time, skiftes hver syvende dag * Tradolan 50 mg x 2 daglig * hjertemagnyl 75 mg x 1 daglig * amlodipin 10 mg x 1 daglig * metformin 500 mg x 2 daglig * simvastatin 20 mg x 1 daglig * citalopram 20 mg x 1 daglig **Hvilke tilstander er den geriatriske pasient utsatt for å utvikle som følge av smerter?**

Answer 125

depresjon (inkludert søvnforstyrrelser, nedsatt appetit, isolasjon), delir, immobilisering og falltendens.

Question 126

86 år gammel kvinne kjent med artrose og mangeårige kroniske smerter fra bevegeapparatet. Til nå har fastlegen håndtert pasientens smertebehandling, men gjennom den siste tida har Pasienten opplevd en gradvis forverring av smertene og er nå sengeliggende det meste av dagen. Pasienten legges inn på geriatrisk avdeling fra fastlegen til vurdering og optimering av smertebehandling samt mobilisering. Pasienten er tidligere kjent med diskusprolaps på nivå L3/L4, diabetes mellitus type 2, iskemisk hjertesykdom, hypertensjon, hyperkolesterolemi og lett depresjon. Pasienten forteller at hun føler seg sliten, svimmel, omtåket, kraftløs og har smerter i mer eller mindre hele kroppen. de verste Smertene er dog de tidligere velkjente ryggsmertene lokalisert i området omkring nakke og skuldre. når du spør Pasienten direkte bekrefter hun prikkende, stikkende fornemmelse i føtter og underben. disse har hun kjent på i et par år. Hun kan ikke riktig fortelle hvordan det aktuelt har vært en forverring som fører til innleggelsen. alt har liksom blitt verre og det gjelder også humøret. Pasienten angir smertene til en skåre på 6 og mer eller mindre tilstede konstant i hvile, og score 9 ved bevegelse. Hun har også lett forstoppelsestendens. Til nå har Pasienten klart seg hjemme alene uten hjemmehjelp. hun får hjelp av datteren til å handle og også noen dagen til matlaging og rengjøring. Hun bruker rullator når hun går utendørs. _medisinliste:_ * pinex 1g x 4 daglig * ibumetin 400 mg x 3 daglig * norspan-plaster 10 mikrogram/time, skiftes hver syvende dag * Tradolan 50 mg x 2 daglig * hjertemagnyl 75 mg x 1 daglig * amlodipin 10 mg x 1 daglig * metformin 500 mg x 2 daglig * simvastatin 20 mg x 1 daglig **du lager som alltid en full objektiv undersøkelse, men hva vil du legge særlig vekt på hos nettopp denne geriatriske pasienten?**

Answer 126

allmenntilstand og orientering, abdominal undersøkelse, rektaleksplorasjon, nevrologisk undersøkelse, ekstremiteter, ledd og rygg.

Question 127

86 år gammel kvinne kjent med artrose og mangeårige kroniske smerter fra bevegeapparatet. Til nå har fastlegen håndtert pasientens smertebehandling, men gjennom den siste tida har Pasienten opplevd en gradvis forverring av smertene og er nå sengeliggende det meste av dagen. Pasienten legges inn på geriatrisk avdeling fra fastlegen til vurdering og optimering av smertebehandling samt mobilisering. Pasienten er tidligere kjent med diskusprolaps på nivå L3/L4, diabetes mellitus type 2, iskemisk hjertesykdom, hypertensjon, hyperkolesterolemi og lett depresjon. Pasienten forteller at hun føler seg sliten, svimmel, omtåket, kraftløs og har smerter i mer eller mindre hele kroppen. de verste Smertene er dog de tidligere velkjente ryggsmertene lokalisert i området omkring nakke og skuldre. når du spør Pasienten direkte bekrefter hun prikkende, stikkende fornemmelse i føtter og underben. disse har hun kjent på i et par år. Hun kan ikke riktig fortelle hvordan det aktuelt har vært en forverring som fører til innleggelsen. alt har liksom blitt verre og det gjelder også humøret. Pasienten angir smertene til en skåre på 6 og mer eller mindre tilstede konstant i hvile, og score 9 ved bevegelse. Hun har også lett forstoppelsestendens. Til nå har Pasienten klart seg hjemme alene uten hjemmehjelp. hun får hjelp av datteren til å handle og også noen dagen til matlaging og rengjøring. Hun bruker rullator når hun går utendørs. _medisinliste:_ * pinex 1g x 4 daglig * ibumetin 400 mg x 3 daglig * norspan-plaster 10 mikrogram/time, skiftes hver syvende dag * Tradolan 50 mg x 2 daglig * hjertemagnyl 75 mg x 1 daglig * amlodipin 10 mg x 1 daglig * metformin 500 mg x 2 daglig * simvastatin 20 mg x 1 daglig Pasienten fremstår fullt orientert, men smertepåvirket. ved abdominalundersøkelse har hun lette epigastriesmerter, men ellers ingen plager. Faeces har normal farge, det er ingen melena eller frisk blødning. Du palperer faecesknoller, men ellers er det ingen fastsittende tumores. det er normal sfinktertonus. Hun er en nevrologisk fullt intakt inkludert kraft, trofikk og tonus, men det er diffus nedsatt sensibilitet på begge underekstremiteter. pasienten har artrose i fingre, knær og føtter. Det er ingen rødme, hevelse eller varme som tegn på infeksjon eller inflammasjon. ekstremitetene fremstår med lettere grad av distal muskulær palpasjonsømhet, og du finner uttalt palpasjonsømhet i nakke, skuldre og lenderygg. i tillegg til at hun er palpasjons- og bankeøm svarende til processus spinosus th12-l2. **Hvilke differensialdiagnostiske overveielser gjør deg på bakgrunn av anamnesen med generell muskeltretthet og smerter og den objektive undersøkelsen med blant annet tendenser til distal muskulær på palpasjonsømhet?**

Answer 127

polymyalgia revmatika, myelomatose, fibromyalgi, muskelmyoser, d-vitaminmangel og myalgi som bivirkning til statinbehandling kan alle mistenkes for å forårsake pasientens smertesymptomer. i tillegg er Pasienten kjent med diabetes, og polynevropati kan mistenkes fra klager om prikkende, stikkende smerter i underekstremiteter samt nedsatt sensibilitet. Det er også tegn på en kompresjonsfraktur i ryggen.

Question 128

86 år gammel kvinne kjent med artrose og mangeårige kroniske smerter fra bevegeapparatet. Til nå har fastlegen håndtert pasientens smertebehandling, men gjennom den siste tida har Pasienten opplevd en gradvis forverring av smertene og er nå sengeliggende det meste av dagen. Pasienten legges inn på geriatrisk avdeling fra fastlegen til vurdering og optimering av smertebehandling samt mobilisering. Pasienten er tidligere kjent med diskusprolaps på nivå L3/L4, diabetes mellitus type 2, iskemisk hjertesykdom, hypertensjon, hyperkolesterolemi og lett depresjon. Pasienten forteller at hun føler seg sliten, svimmel, omtåket, kraftløs og har smerter i mer eller mindre hele kroppen. de verste Smertene er dog de tidligere velkjente ryggsmertene lokalisert i området omkring nakke og skuldre. når du spør Pasienten direkte bekrefter hun prikkende, stikkende fornemmelse i føtter og underben. disse har hun kjent på i et par år. Hun kan ikke riktig fortelle hvordan det aktuelt har vært en forverring som fører til innleggelsen. alt har liksom blitt verre og det gjelder også humøret. Pasienten angir smertene til en skåre på 6 og mer eller mindre tilstede konstant i hvile, og score 9 ved bevegelse. Hun har også lett forstoppelsestendens. Til nå har Pasienten klart seg hjemme alene uten hjemmehjelp. hun får hjelp av datteren til å handle og også noen dagen til matlaging og rengjøring. Hun bruker rullator når hun går utendørs. _medisinliste:_ * pinex 1g x 4 daglig * ibumetin 400 mg x 3 daglig * norspan-plaster 10 mikrogram/time, skiftes hver syvende dag * Tradolan 50 mg x 2 daglig * hjertemagnyl 75 mg x 1 daglig * amlodipin 10 mg x 1 daglig * metformin 500 mg x 2 daglig * simvastatin 20 mg x 1 daglig Pasienten fremstår fullt orientert, men smertepåvirket. ved abdominalundersøkelse har hun lette epigastriesmerter, men ellers ingen plager. Faeces har normal farge, det er ingen melena eller frisk blødning. Du palperer faecesknoller, men ellers er det ingen fastsittende tumores. det er normal sfinktertonus. Hun er en nevrologisk fullt intakt inkludert kraft, trofikk og tonus, men det er diffus nedsatt sensibilitet på begge underekstremiteter. pasienten har artrose i fingre, knær og føtter. Det er ingen rødme, hevelse eller varme som tegn på infeksjon eller inflammasjon. ekstremitetene fremstår med lettere grad av distal muskulær palpasjonsømhet, og du finner uttalt palpasjonsømhet i nakke, skuldre og lenderygg. i tillegg til at hun er palpasjons- og bankeøm svarende til processus spinosus th12-l2. **Hvilke parakliniske undersøkelser vil du foreta basert på dine differensialdiagnoser?**

Answer 128

* CRP og senkning (polymyalgia revmatika, med mer) * M-komponent og immunglobuliner (myelomatose) * Kreatinkinase (myalgi) * vitamin-d, basisk fosfatase (skjelettaffeksjon) * kobalamin og folat (polynevropati) * Hba1c og fasteblodsukker (status for diabetes) * røntgen av kolumna thoracolumbalis (sammenfall) * eventuelt nevrofysiologisk undersøkelse (polynevropati i) alle pasientens blodprøver er normale. røntgen av kolumna thoracolumbalis viser nytilkommen kompresjonsfraktur av th12. Pasienten skal utredes og eventuelt behandles for osteoporose.

Question 129

86 år gammel kvinne kjent med artrose og mangeårige kroniske smerter fra bevegeapparatet. Til nå har fastlegen håndtert pasientens smertebehandling, men gjennom den siste tida har Pasienten opplevd en gradvis forverring av smertene og er nå sengeliggende det meste av dagen. Pasienten legges inn på geriatrisk avdeling fra fastlegen til vurdering og optimering av smertebehandling samt mobilisering. Pasienten er tidligere kjent med diskusprolaps på nivå L3/L4, diabetes mellitus type 2, iskemisk hjertesykdom, hypertensjon, hyperkolesterolemi og lett depresjon. Pasienten forteller at hun føler seg sliten, svimmel, omtåket, kraftløs og har smerter i mer eller mindre hele kroppen. de verste Smertene er dog de tidligere velkjente ryggsmertene lokalisert i området omkring nakke og skuldre. når du spør Pasienten direkte bekrefter hun prikkende, stikkende fornemmelse i føtter og underben. disse har hun kjent på i et par år. Hun kan ikke riktig fortelle hvordan det aktuelt har vært en forverring som fører til innleggelsen. alt har liksom blitt verre og det gjelder også humøret. Pasienten angir smertene til en skåre på 6 og mer eller mindre tilstede konstant i hvile, og score 9 ved bevegelse. Hun har også lett forstoppelsestendens. Til nå har Pasienten klart seg hjemme alene uten hjemmehjelp. hun får hjelp av datteren til å handle og også noen dagen til matlaging og rengjøring. Hun bruker rullator når hun går utendørs. _medisinliste:_ * pinex 1g x 4 daglig * ibumetin 400 mg x 3 daglig * norspan-plaster 10 mikrogram/time, skiftes hver syvende dag * Tradolan 50 mg x 2 daglig * hjertemagnyl 75 mg x 1 daglig * amlodipin 10 mg x 1 daglig * metformin 500 mg x 2 daglig * simvastatin 20 mg x 1 daglig Pasienten fremstår fullt orientert, men smertepåvirket. ved abdominalundersøkelse har hun lette epigastriesmerter, men ellers ingen plager. Faeces har normal farge, det er ingen melena eller frisk blødning. Du palperer faecesknoller, men ellers er det ingen fastsittende tumores. det er normal sfinktertonus. Hun er en nevrologisk fullt intakt inkludert kraft, trofikk og tonus, men det er diffus nedsatt sensibilitet på begge underekstremiteter. pasienten har artrose i fingre, knær og føtter. Det er ingen rødme, hevelse eller varme som tegn på infeksjon eller inflammasjon. ekstremitetene fremstår med lettere grad av distal muskulær palpasjonsømhet, og du finner uttalt palpasjonsømhet i nakke, skuldre og lenderygg. i tillegg til at hun er palpasjons- og bankeøm svarende til processus spinosus th12-l2. Du bestiller følgende prøver for å utrede evt. diagnoser nevnt i parantes: * CRP og senkning (polymyalgia revmatika, med mer) * M-komponent og immunglobuliner (myelomatose) * Kreatinkinase (myalgi) * vitamin-d, basisk fosfatase (skjelettaffeksjon) * kobalamin og folat (polynevropati) * Hba1c og fasteblodsukker (status for diabetes) * røntgen av kolumna thoracolumbalis (sammenfall) * eventuelt nevrofysiologisk undersøkelse (polynevropati) alle pasientens blodprøver er normale. røntgen av kolumna thoracolumbalis viser nytilkommen kompresjonsfraktur av th12. Pasienten skal utredes og eventuelt behandles for osteoporose. **Hvordan vil du behandle Pasienten smerter farmakologisk?**

Answer 129

smertetrappen: * paracetamol skal gis i full dosis (mulig reduseres til tre gram daglig grunnet alder) * NSAID seponeres (alder, risiko for gastrointestinal blødning mamma akutt myokardinfarkt og væskeretensjon/nyreskade) * norspan plaster skal trappes ut (5 mikrogram/time i en uke, deretter seponering) * Etter seponering av norspan-plaster skal Tramadol 100 mg x 2 daglig startes ***(Obs! forelesningen om smerter legger vekt på at steg 2 i smertetrappen ikke lenger er gyldig, og at Tramadol bør unngås hvis mulig)*** * Tramadol 50 mg fastholdes som behovsmedisin, maks 4 tabletter i døgnet * for nevropatiske smerter gis Venlafaxine 37,5 mg x 1 daglig, Dette kan trappes opp avhengig av effekt og bivirkninger * grunnet behandling med opioider skal Det gis laksantia

Question 130

86 år gammel kvinne kjent med artrose og mangeårige kroniske smerter fra bevegeapparatet. Til nå har fastlegen håndtert pasientens smertebehandling, men gjennom den siste tida har Pasienten opplevd en gradvis forverring av smertene og er nå sengeliggende det meste av dagen. Pasienten legges inn på geriatrisk avdeling fra fastlegen til vurdering og optimering av smertebehandling samt mobilisering. Pasienten er tidligere kjent med diskusprolaps på nivå L3/L4, diabetes mellitus type 2, iskemisk hjertesykdom, hypertensjon, hyperkolesterolemi og lett depresjon. Pasienten forteller at hun føler seg sliten, svimmel, omtåket, kraftløs og har smerter i mer eller mindre hele kroppen. de verste Smertene er dog de tidligere velkjente ryggsmertene lokalisert i området omkring nakke og skuldre. når du spør Pasienten direkte bekrefter hun prikkende, stikkende fornemmelse i føtter og underben. disse har hun kjent på i et par år. Hun kan ikke riktig fortelle hvordan det aktuelt har vært en forverring som fører til innleggelsen. alt har liksom blitt verre og det gjelder også humøret. Pasienten angir smertene til en skåre på 6 og mer eller mindre tilstede konstant i hvile, og score 9 ved bevegelse. Hun har også lett forstoppelsestendens. Til nå har Pasienten klart seg hjemme alene uten hjemmehjelp. hun får hjelp av datteren til å handle og også noen dagen til matlaging og rengjøring. Hun bruker rullator når hun går utendørs. _medisinliste:_ * pinex 1g x 4 daglig * ibumetin 400 mg x 3 daglig * norspan-plaster 10 mikrogram/time, skiftes hver syvende dag * Tradolan 50 mg x 2 daglig * hjertemagnyl 75 mg x 1 daglig * amlodipin 10 mg x 1 daglig * metformin 500 mg x 2 daglig * simvastatin 20 mg x 1 daglig Pasienten fremstår fullt orientert, men smertepåvirket. ved abdominalundersøkelse har hun lette epigastriesmerter, men ellers ingen plager. Faeces har normal farge, det er ingen melena eller frisk blødning. Du palperer faecesknoller, men ellers er det ingen fastsittende tumores. det er normal sfinktertonus. Hun er en nevrologisk fullt intakt inkludert kraft, trofikk og tonus, men det er diffus nedsatt sensibilitet på begge underekstremiteter. pasienten har artrose i fingre, knær og føtter. Det er ingen rødme, hevelse eller varme som tegn på infeksjon eller inflammasjon. ekstremitetene fremstår med lettere grad av distal muskulær palpasjonsømhet, og du finner uttalt palpasjonsømhet i nakke, skuldre og lenderygg. i tillegg til at hun er palpasjons- og bankeøm svarende til processus spinosus th12-l2. Du bestiller følgende prøver for å utrede evt. diagnoser nevnt i parantes: * CRP og senkning (polymyalgia revmatika, med mer) * M-komponent og immunglobuliner (myelomatose) * Kreatinkinase (myalgi) * vitamin-d, basisk fosfatase (skjelettaffeksjon) * kobalamin og folat (polynevropati) * Hba1c og fasteblodsukker (status for diabetes) * røntgen av kolumna thoracolumbalis (sammenfall) * eventuelt nevrofysiologisk undersøkelse (polynevropati) alle pasientens blodprøver er normale. røntgen av kolumna thoracolumbalis viser nytilkommen kompresjonsfraktur av th12. Pasienten skal utredes og eventuelt behandles for osteoporose. **Hvordan vil du evaluere smertebehandlingen under innleggelsen?**

Answer 130

pasientens smerter skal jevnlig evalueres med NRS/VAS-skala, målet er reduksjon i smerter. med manglende reduksjon Kan behovsmedisin brukes for å fastlegge Behovet for ytterligere behandling.

Question 131

86 år gammel kvinne kjent med artrose og mangeårige kroniske smerter fra bevegeapparatet. Til nå har fastlegen håndtert pasientens smertebehandling, men gjennom den siste tida har Pasienten opplevd en gradvis forverring av smertene og er nå sengeliggende det meste av dagen. Pasienten legges inn på geriatrisk avdeling fra fastlegen til vurdering og optimering av smertebehandling samt mobilisering. Pasienten er tidligere kjent med diskusprolaps på nivå L3/L4, diabetes mellitus type 2, iskemisk hjertesykdom, hypertensjon, hyperkolesterolemi og lett depresjon. Pasienten forteller at hun føler seg sliten, svimmel, omtåket, kraftløs og har smerter i mer eller mindre hele kroppen. de verste Smertene er dog de tidligere velkjente ryggsmertene lokalisert i området omkring nakke og skuldre. når du spør Pasienten direkte bekrefter hun prikkende, stikkende fornemmelse i føtter og underben. disse har hun kjent på i et par år. Hun kan ikke riktig fortelle hvordan det aktuelt har vært en forverring som fører til innleggelsen. alt har liksom blitt verre og det gjelder også humøret. Pasienten angir smertene til en skåre på 6 og mer eller mindre tilstede konstant i hvile, og score 9 ved bevegelse. Hun har også lett forstoppelsestendens. Til nå har Pasienten klart seg hjemme alene uten hjemmehjelp. hun får hjelp av datteren til å handle og også noen dagen til matlaging og rengjøring. Hun bruker rullator når hun går utendørs. _medisinliste:_ * pinex 1g x 4 daglig * ibumetin 400 mg x 3 daglig * norspan-plaster 10 mikrogram/time, skiftes hver syvende dag * Tradolan 50 mg x 2 daglig * hjertemagnyl 75 mg x 1 daglig * amlodipin 10 mg x 1 daglig * metformin 500 mg x 2 daglig * simvastatin 20 mg x 1 daglig Pasienten fremstår fullt orientert, men smertepåvirket. ved abdominalundersøkelse har hun lette epigastriesmerter, men ellers ingen plager. Faeces har normal farge, det er ingen melena eller frisk blødning. Du palperer faecesknoller, men ellers er det ingen fastsittende tumores. det er normal sfinktertonus. Hun er en nevrologisk fullt intakt inkludert kraft, trofikk og tonus, men det er diffus nedsatt sensibilitet på begge underekstremiteter. pasienten har artrose i fingre, knær og føtter. Det er ingen rødme, hevelse eller varme som tegn på infeksjon eller inflammasjon. ekstremitetene fremstår med lettere grad av distal muskulær palpasjonsømhet, og du finner uttalt palpasjonsømhet i nakke, skuldre og lenderygg. i tillegg til at hun er palpasjons- og bankeøm svarende til processus spinosus th12-l2. Du bestiller følgende prøver for å utrede evt. diagnoser nevnt i parantes: * CRP og senkning (polymyalgia revmatika, med mer) * M-komponent og immunglobuliner (myelomatose) * Kreatinkinase (myalgi) * vitamin-d, basisk fosfatase (skjelettaffeksjon) * kobalamin og folat (polynevropati) * Hba1c og fasteblodsukker (status for diabetes) * røntgen av kolumna thoracolumbalis (sammenfall) * eventuelt nevrofysiologisk undersøkelse (polynevropati) alle pasientens blodprøver er normale. røntgen av kolumna thoracolumbalis viser nytilkommen kompresjonsfraktur av th12. Pasienten skal utredes og eventuelt behandles for osteoporose. **hvilke non-farmakologisk behandlinger kan benyttes for å behandle Pasientens smerter?**

Answer 131

Fysioterapi kan med fordel benyttes til øvelser og mobilisering, Det kan også være en viss effekt av varme og/eller kuldebehandling.

Question 132

86 år gammel kvinne kjent med artrose og mangeårige kroniske smerter fra bevegeapparatet. Til nå har fastlegen håndtert pasientens smertebehandling, men gjennom den siste tida har Pasienten opplevd en gradvis forverring av smertene og er nå sengeliggende det meste av dagen. Pasienten legges inn på geriatrisk avdeling fra fastlegen til vurdering og optimering av smertebehandling samt mobilisering. Pasienten er tidligere kjent med diskusprolaps på nivå L3/L4, diabetes mellitus type 2, iskemisk hjertesykdom, hypertensjon, hyperkolesterolemi og lett depresjon. Pasienten forteller at hun føler seg sliten, svimmel, omtåket, kraftløs og har smerter i mer eller mindre hele kroppen. de verste Smertene er dog de tidligere velkjente ryggsmertene lokalisert i området omkring nakke og skuldre. når du spør Pasienten direkte bekrefter hun prikkende, stikkende fornemmelse i føtter og underben. disse har hun kjent på i et par år. Hun kan ikke riktig fortelle hvordan det aktuelt har vært en forverring som fører til innleggelsen. alt har liksom blitt verre og det gjelder også humøret. Pasienten angir smertene til en skåre på 6 og mer eller mindre tilstede konstant i hvile, og score 9 ved bevegelse. Hun har også lett forstoppelsestendens. Til nå har Pasienten klart seg hjemme alene uten hjemmehjelp. hun får hjelp av datteren til å handle og også noen dagen til matlaging og rengjøring. Hun bruker rullator når hun går utendørs. _medisinliste:_ * pinex 1g x 4 daglig * ibumetin 400 mg x 3 daglig * norspan-plaster 10 mikrogram/time, skiftes hver syvende dag * Tradolan 50 mg x 2 daglig * hjertemagnyl 75 mg x 1 daglig * amlodipin 10 mg x 1 daglig * metformin 500 mg x 2 daglig * simvastatin 20 mg x 1 daglig Pasienten fremstår fullt orientert, men smertepåvirket. ved abdominalundersøkelse har hun lette epigastriesmerter, men ellers ingen plager. Faeces har normal farge, det er ingen melena eller frisk blødning. Du palperer faecesknoller, men ellers er det ingen fastsittende tumores. det er normal sfinktertonus. Hun er en nevrologisk fullt intakt inkludert kraft, trofikk og tonus, men det er diffus nedsatt sensibilitet på begge underekstremiteter. pasienten har artrose i fingre, knær og føtter. Det er ingen rødme, hevelse eller varme som tegn på infeksjon eller inflammasjon. ekstremitetene fremstår med lettere grad av distal muskulær palpasjonsømhet, og du finner uttalt palpasjonsømhet i nakke, skuldre og lenderygg. i tillegg til at hun er palpasjons- og bankeøm svarende til processus spinosus th12-l2. Du bestiller følgende prøver for å utrede evt. diagnoser nevnt i parantes: * CRP og senkning (polymyalgia revmatika, med mer) * M-komponent og immunglobuliner (myelomatose) * Kreatinkinase (myalgi) * vitamin-d, basisk fosfatase (skjelettaffeksjon) * kobalamin og folat (polynevropati) * Hba1c og fasteblodsukker (status for diabetes) * røntgen av kolumna thoracolumbalis (sammenfall) * eventuelt nevrofysiologisk undersøkelse (polynevropati) alle pasientens blodprøver er normale. røntgen av kolumna thoracolumbalis viser nytilkommen kompresjonsfraktur av th12. Pasienten skal utredes og eventuelt behandles for osteoporose. Pasienten skrives ut og du ser henne poliklinikken noen uker senere. Hun forteller at det ikke går så bra smertescore er fortsatt på 6 i hvile og 8-9 ved bevegelse. nå er smertene i ryggen (svarende til frakturen) verst. smertene i føttene er litt bedre, men fortsatt vonde. Hun tar sine faste medisiner og bruker Tramadol 50 mg 3-4 ganger daglig. magen er i orden og hun opplever ikke svimmelhet, kvalme eller andre plager. **Hva vil du gjøre for å optimere smertebehandlingen?**

Answer 132

Pasienten bruker nesten maks dose av Tramadol uten å ha god effekt av dette. Det skal derfor skiftes til opioid, og Tramadol seponeres og erstattes av et morfin Depot preparat pluss morfin ved behov. siden Det ser ut til at Venlafaxine har hatt en viss effekt økes denne til 37,5 mg x 2 daglig. Pasienten skal til ny kontroll om 2 uker, hvis det går bra med henne da skal hun avsluttes til egen lege med bemerkning om at man skal avtrappe smertebehandlingen ettersom tilstanden bedrer seg.

Question 133

Du er allmen praktiserende lege. en 42 år gammel mann kommer inn fordi han er nervøs for om Hans forskjellige medisiner reagerer med hverandre. legemiddelinteraksjoner er når to legemidler som gis samtidig påvirker hverandres kinetik eller dynamikk. En klinisk betydende interaksjon forsterker eller forminsker effekten av bivirkningene av Minst ett av legemidlene så mye at det krever klinisk oppmerksomhet, doseendring eller behandlingsskift. en ren additiv effekt i form av for eksempel å gi flere blodtrykksnedsenkende medikamenter regnes egentlig ikke som en interaksjon. **Hvilke prinsipielle farmakokinetiske interaksjoner finnes det, og hva slags interaksjon er av største betydning?**

Answer 133

farmakokinetiske interaksjoner betyr at interaksjonen forandrer minst en av variablene i ADME: absorpsjon, distribusjon, metabolisme, eller ekskresjon. den mest betydende farmakokinetiske legemiddelinteraksjonen er inhibisjon av lever omsetningen.

Question 134

Du er allmen praktiserende lege. en 42 år gammel mann kommer inn fordi han er nervøs for om Hans forskjellige medisiner reagerer med hverandre. legemiddelinteraksjoner er når to legemidler som gis samtidig påvirker hverandres kinetik eller dynamikk. En klinisk betydende interaksjon forsterker eller forminsker effekten av bivirkningene av Minst ett av legemidlene så mye at det krever klinisk oppmerksomhet, doseendring eller behandlingsskift. en ren additiv effekt i form av for eksempel å gi flere blodtrykksnedsenkende medikamenter regnes egentlig ikke som en interaksjon. Hvilken legemiddelinteraksjon oppstår raskest hvordan induksjon eller inhibisjon?

Answer 134

inhibisjon skjer raskest. det kan for eksempel være indirekte kjemisk binding som blokkerer setet for enzymet helt eller delvis, og effekten kan sees i løpet av timer eller dager. induksjon forekommer langsommere fordi effekten er et resultat av økt enzymmengde. denne prosessen interier typisk etter flere dager og maksimal effekt sees ofte først etter 1-2 uker. Dette er også gjeldende motsatt vei, det vil si at induksjonseffekten kun avtar gradvis etter opphør av behandling.

Question 135

Du er allmen praktiserende lege. en 42 år gammel mann kommer inn fordi han er nervøs for om Hans forskjellige medisiner reagerer med hverandre. legemiddelinteraksjoner er når to legemidler som gis samtidig påvirker hverandres kinetik eller dynamikk. En klinisk betydende interaksjon forsterker eller forminsker effekten av bivirkningene av Minst ett av legemidlene så mye at det krever klinisk oppmerksomhet, doseendring eller behandlingsskift. en ren additiv effekt i form av for eksempel å gi flere blodtrykksnedsenkende medikamenter regnes egentlig ikke som en interaksjon. Pasienten er urolig fordi han har lest en artikkel i avisen om at mange pasienter dør hvert år på grunn av legemiddelbivirkninger, og at noen av disse skyldes interaksjoner. Han spør deg om legemiddelinteraksjoner ofte fører til alvorlige tilfeller. Hva svarer du?

Answer 135

du beroliget Pasienten med at alvorlige interaksjoner er sjeldne. ofte kan man ta flere typer medisiner samtidig uten at de påvirker hverandre i en grad som er klinisk relevant. det finnes et stort Spektrum av mer eller mindre klinisk relevante interaksjoner uten at det nødvendigvis fører til alvorlige konsekvenser.

Question 136

Du er allmen praktiserende lege. en 42 år gammel mann kommer inn fordi han er nervøs for om Hans forskjellige medisiner reagerer med hverandre. legemiddelinteraksjoner er når to legemidler som gis samtidig påvirker hverandres kinetik eller dynamikk. En klinisk betydende interaksjon forsterker eller forminsker effekten av bivirkningene av Minst ett av legemidlene så mye at det krever klinisk oppmerksomhet, doseendring eller behandlingsskift. en ren additiv effekt i form av for eksempel å gi flere blodtrykksnedsenkende medikamenter regnes egentlig ikke som en interaksjon. du kan ut fra kjernejournalen se at Pasienten bruker Simvastatin mot høyt kolesterol og itrakonazol mot neglesopp. itrakonazol ble startet av en legevaktslege for 2 dager siden. du slår opp på interaksjonsdatabasen og pro.medisin.dk For å undersøke om det er trygt å ta disse to medikamentene samtidig. **Hva finner du ut?**

Answer 136

På interaksjonsdatabasen Leser du at kombinasjonen av disse to medikamentene er markert rødt Grunnet at area under the Curve stiger med en faktor 5 For Simvastatin samt at halveringstiden for det samme medikamentet Forlenges med en faktor 3. Du finner videre at det er registrert tilfeller om rabdomyolyse i forbindelse med denne medikamentkombinasjonen.

Question 137

I akuttmottaket Møter du en 65 år gammel mann som kommer med sin ektefelle. kona forteller at pasienten har blitt rastløs og ikke får sove. Han har blitt svimmel, konfus, og har begynt å se syner gjennom de siste 2-3 dagene. Pasienten er fra tidligere kjent med kols, hypertensjon og type 2 diabetes samt moderat depresjon. for 6 dager siden ble han satt i behandling med klaritromycin PGA forverring i lungesykdommen og flukonazol PGA munnsopp. objektivt fremstår Pasienten rastløs, uklar og hallusinerende. Blodtrykket måler 105/60, puls er på 82, respirasjonsfrekvens er 20 og saturasjonen er på 96%. EKG viser et forlenget qt-intervall på 485 MS (ved Denne pulsfrekvens skal det være under 380 ms), ellers normalt. ved auskultasjon av lungene Hører du spredte ronchi, men ingen åpenbar lungebetennelse. Medisinliste: Tiotropium (inhalasjon) 18 mikrogram X en daglig prednisolon 10 mg x 1 daglig Metformin 1 g x 2 daglig amlodipin 10 mg x 2 daglig bendroflumethiazid/kaliumklorid 2,5/573 mg 1 x 2 daglig citalopram 20 mg x 2 daglig klaritromycin 500 mg x 2 daglig fluconazole 400 mg x 1 daglig blodprøvesvar: hemoglobin 7,9 mmol/l (8,3-10,5) hba1c 8,1 mmol/l (5,4-7,3) glukose 9,5 mmol/l (4,2-6,3) albumin 35 g/l (37-48) bilirubin 12 mikromol/l (under 20) alat 45 U/l (under 70) INR:1,2 (0,9-1,2) kalium 2,4 mmol/l (3,3-4,7) natrium 139 mmol/l (136-146) kreatinin 110 mikromol/l (60-105) eGFR 43 ml/min/1,73 m2 (over 60) crp 13 mg/l (under 10) **Angi de viktigste kliniske problemstillinger og diskutere disse i forhold til sykdomsforløpet, legemidler og biokjemiske prøvesvar.**

Answer 137

Psykose utløst av Prednisolon etter start av klaritromycin og fluconazole. Prednisolon omsettes av CYP3A4 som er effektivt hemmet av disse to legemidlene. differensialdiagnostisk skal det vurderes om pasienten har delir. klaritromycin kan gi søvnløshet. q10 forlengelse. Dette er potensielt livstruende og skal ikke overses hos denne pasienten. Det kan skyldes samtidig bruk av legemidler med påvirkninger av qt-intervall (citalopram og klaritromycin) kombinert med farmakokinetisk interaksjon med fluconazole som hemmer både CYP2C19 (citalopram) og CYP3A4 (klaritromycin) og dermed øker konsentrasjonen av disse med vesentlig risiko for qt-påvirkning. hypotensjon (svimmelhet) kan begrunnes med at klaritromycin og flukonazol hemmer CYP3A4 og via dette nedbrytningen av amlodipin. dette medfører økt konsentrasjon av amlodipin, i tillegg er dosen av amlodipin for høy. diabetes dysregulering. Prednisolon behandlingen påvirker karbohydratmetabolismen i hyperglykemisk retning. nyrefunksjonen hos denne Pasienten er nede satt og dosen av Metformin skal settes ned. ifølge pro.medicin.dk skal vedlikeholdelsesdosen halveres ved eGFR under 45. pasientens hypokalemi kan forklares med diuretikabehandling.

Question 138

I akuttmottaket Møter du en 65 år gammel mann som kommer med sin ektefelle. kona forteller at pasienten har blitt rastløs og ikke får sove. Han har blitt svimmel, konfus, og har begynt å se syner gjennom de siste 2-3 dagene. Pasienten er fra tidligere kjent med kols, hypertensjon og type 2 diabetes samt moderat depresjon. for 6 dager siden ble han satt i behandling med klaritromycin PGA forverring i lungesykdommen og flukonazol PGA munnsopp. objektivt fremstår Pasienten rastløs, uklar og hallusinerende. Blodtrykket måler 105/60, puls er på 82, respirasjonsfrekvens er 20 og saturasjonen er på 96%. EKG viser et forlenget qt-intervall på 485 MS (ved Denne pulsfrekvens skal det være under 380 ms), ellers normalt. ved auskultasjon av lungene Hører du spredte ronchi, men ingen åpenbar lungebetennelse. Medisinliste: * Tiotropium (inhalasjon) 18 mikrogram X en daglig * prednisolon 10 mg x 1 daglig * Metformin 1 g x 2 daglig * amlodipin 10 mg x 2 daglig * bendroflumethiazid/kaliumklorid 2,5/573 mg 1 x 2 daglig * citalopram 20 mg x 2 daglig * klaritromycin 500 mg x 2 daglig * fluconazole 400 mg x 1 daglig blodprøvesvar: * hemoglobin 7,9 mmol/l (8,3-10,5) * hba1c 8,1 mmol/l (5,4-7,3) * glukose 9,5 mmol/l (4,2-6,3) * albumin 35 g/l (37-48) * bilirubin 12 mikromol/l (under 20) * alat 45 U/l (under 70) * INR:1,2 (0,9-1,2) * kalium 2,4 mmol/l (3,3-4,7) * natrium 139 mmol/l (136-146) * kreatinin 110 mikromol/l (60-105) * eGFR 43 ml/min/1,73 m2 (over 60) * crp 13 mg/l (under 10) **angi forslag til medisinsanering etter den akutte fasen.**

Answer 138

Medisinliste: * Tiotropium (kols) fortsetter som normalt * Prednisolon (?) avtrappes langsomt * metformin (diabetes type 2) behandlingen fortsetter men dosen reduseres grunnet nedsatt nyrefunksjon * amlodipin (hypertensjon) Kan muligens seponeres eller reduseres, kontroll av blodtrykk * bendroflumethiazid (hypertensjon) fortsetter som normalt * citalopram (depresjon) dosen skal reduseres, eventuelt kan den seponeres helt. vurdere om pasientens depresjon kan behandles konservativt uten medikamenter. * klaritromycin (kols forverring) byttes mot et annet preparat, Amoxicillin er førstevalg preparat ved Kols forverring. Det er viktig å unngå preparater som påvirker Qt intervallet hos denne pasienten. * flukonazol (munnsopp) seponeres. Bytt til lokal behandling. nye medikamenter: * d-vitamin (langvarig Prednisolon behandling) * kalk (langvarig Prednisolon behandling) * kaliumtilskudd (diuretika behandling og hypokalemi) * antidiabetika (optimering av blodsukker) Dette er hva som foreslås i fasiten. Jeg er derimot litt usikker på om det kanskje kan være en idé å bytte amlodipin (som kan gi ødem) og thiazid (som behandler ødem) mot en ARB/ACEI, som (særlig med tilleggsdiagnose diabetes) også behandler hypertensjon men og beskytter nyrene.

Question 139

Du sidder som praktiserende læge og får besøg af Poul på 74 år. Du kender ikke Poul fra tidligere, men i konsultationen spørger Poul, om han skal fortsætte med sin beta-blokker mod sin hjertesvigt NYHA klasse 2, eller om der findes noget bedre? Poul fortæller at han også har noget med nyrerne, men han er lidt i tvivl om, hvad det er. ACE-hæmmer bør anvendes med forsigtighed hvis der er mistanke om: 1: Angina pectoris 2: KOL 3: Nyrearteriestenose 4: Raynauds syndrom 5: Dysreguleret diabetes

Answer 139

Du sidder som praktiserende læge og får besøg af Poul på 74 år. Du kender ikke Poul fra tidligere, men i konsultationen spørger Poul, om han skal fortsætte med sin beta-blokker mod sin hjertesvigt NYHA klasse 2, eller om der findes noget bedre? Poul fortæller at han også har noget med nyrerne, men han er lidt i tvivl om, hvad det er. ACE-hæmmer bør anvendes med forsigtighed hvis der er mistanke om: 1: Angina pectoris 2: KOL **3: Nyrearteriestenose** 4: Raynauds syndrom 5: Dysreguleret diabetes

Question 140

Du sidder som forvagt på kardiologisk afdeling, og du tager imod Laila på 55 år, som har *Grad 3-*hypertension (≥175 systolisk). Hun har en særlig interesse i lægemidler og spørger interesseret ind til forskellige typer af antihypertensiva. Hvad har lægemidlerne thiazider og calciumantagonister til fælles med hensyn til hypertensionsbehandling? 1. De har samme bivirkningsprofil 2. Deres virkning på nyrer og kar er relativt ens 3. De påvirker kargebetet, så den perifere vaskulære resistens falder og sænker derved blodtrykket 4. De nedsætter hovedsageligt cardiac output (minutvolumen) 5. De kræver begge kaliumtilskud, for at undgå hypokaliæmi

Answer 140

Du sidder som forvagt på kardiologisk afdeling, og du tager imod Laila på 55 år, som har *Grad 3-*hypertension (≥175 systolisk). Hun har en særlig interesse i lægemidler og spørger interesseret ind til forskellige typer af antihypertensiva. Hvad har lægemidlerne thiazider og calciumantagonister til fælles med hensyn til hypertensionsbehandling? 1. De har samme bivirkningsprofil 2. Deres virkning på nyrer og kar er relativt ens **3. De påvirker kargebetet, så den perifere vaskulære resistens falder og sænker derved blodtrykket** 4. De nedsætter hovedsageligt cardiac output (minutvolumen) 5. De kræver begge kaliumtilskud, for at undgå hypokaliæmi

Question 141

NSAID virker antiinflammatorisk, analgetisk, antipyretisk og trombocytaggregationshæmmende via hæmning af COX-enzymet. Hvilket af nedenstående præparater er især forbundet med øget risiko for alvorlige, tromboemboliske komplikationer (myokardieinfarkt og apopleksi) og bør ikke anvendes til patienter med risikofaktorer herfor? 1. Ibuprofen 2. Diclofenac 3. Meloxicam 4. Naproxen 5. Celecoxib

Answer 141

NSAID virker antiinflammatorisk, analgetisk, antipyretisk og trombocytaggregationshæmmende via hæmning af COX-enzymet. Hvilket af nedenstående præparater er især forbundet med øget risiko for alvorlige, tromboemboliske komplikationer (myokardieinfarkt og apopleksi) og bør ikke anvendes til patienter med risikofaktorer herfor? 1. Ibuprofen 2. Diclofenac 3. Meloxicam 4. Naproxen **5. Celecoxib**

Question 142

Ved ukompliceret cystitis forstås alene ikke-recidiverende cystitis hos ikke-gravide kvinder uden disponerende sygdomme/urogenitale anatomiske forhold. Hvilken af nedenstående er førstevalgsbehandling i primærsektoren? 1. Nitrofurantoin 50 - 100 mg p.o. x 4 i 3 dage 2. Sulfamethizol 1 g p.o. x 2 i 3 dage 3. Trimethoprim 200 mg p.o. x 2 i 3 dage 4. Pivmecillinam 400 mg p.o. x 3 i 3 dage 5. Ciprofloxacin 500 mg p.o. x 2 i 7 dage

Answer 142

Ved ukompliceret cystitis forstås alene ikke-recidiverende cystitis hos ikke-gravide kvinder uden disponerende sygdomme/urogenitale anatomiske forhold. Hvilken af nedenstående er førstevalgsbehandling i primærsektoren? 1. Nitrofurantoin 50 - 100 mg p.o. x 4 i 3 dage 2. Sulfamethizol 1 g p.o. x 2 i 3 dage 3. Trimethoprim 200 mg p.o. x 2 i 3 dage **4. Pivmecillinam 400 mg p.o. x 3 i 3 dage** 5. Ciprofloxacin 500 mg p.o. x 2 i 7 dage

Question 143

Flere lægemidler kan påvirke neurotransmissionen, som er involveret i regulering af kognitive funktioner og en række organsystemer. Samtidig brug af sådanne lægemidler kan resultere i svimmelhed, hukommelsesbesvær og konfusion samt gastrointestinale, urologiske og kardiovaskulære bivirkninger. Endvidere er oftalmologiske bivirkninger såsom uskarpt syn almindeligt. Hvad betegnes dette fænomen? 1. Malignt neuroleptika-syndrom 2. Antikolinerg byrde 3. CYP2D6 poor metaboliser 4. Serotonin-syndrom 5. Seponeringssyndrom

Answer 143

Flere lægemidler kan påvirke neurotransmissionen, som er involveret i regulering af kognitive funktioner og en række organsystemer. Samtidig brug af sådanne lægemidler kan resultere i svimmelhed, hukommelsesbesvær og konfusion samt gastrointestinale, urologiske og kardiovaskulære bivirkninger. Endvidere er oftalmologiske bivirkninger såsom uskarpt syn almindeligt. Hvad betegnes dette fænomen? 1. Malignt neuroleptika-syndrom **2. Antikolinerg byrde** 3. CYP2D6 poor metaboliser 4. Serotonin-syndrom 5. Seponeringssyndrom

Question 144

På billedet her ser du nogle af de komplikationer/bivirkninger som hyppigt forekommer ved Cushings syndrom, som f.eks. ses ved langvarig behandling med prednisolon. Hvilken bivirkning/komplikation, som er både hyppig og vigtig, mangler på billedet? 1. Diabetes/nedsat glukosetolerance 2. Hypotermi/tendens til at fryse 3. Kroniske lungeforandringer/lungekræft 4. Hyperbilirubinæmi/gulsot 5. Øget mavesyre/mavesår

Answer 144

På billedet her ser du nogle af de komplikationer/bivirkninger som hyppigt forekommer ved Cushings syndrom, som f.eks. ses ved langvarig behandling med prednisolon. Hvilken bivirkning/komplikation, som er både hyppig og vigtig, mangler på billedet? **1. Diabetes/nedsat glukosetolerance** 2. Hypotermi/tendens til at fryse 3. Kroniske lungeforandringer/lungekræft 4. Hyperbilirubinæmi/gulsot 5. Øget mavesyre/mavesår

Question 145

Du går stuegang på geriatrisk afdeling, hvor Henny på 78 år blev indlagt for 3 dage siden pga. en blærebetændelse. Der er nu ro på situationen, og du beslutter dig for at kigge på hendes vanlige smertestillende behandling. Henny fortæller, at hun igennem en længere årrække har været i behandling med tramadol 200 mg dagligt. Du kan huske, at du har hørt, at tramadol er under udfasning, og du beslutter derfor at omlægge behandlingen. Hennys eGFR er 56 mL/min. Hvilken behandling vælger du? 1: Morfin som depottablet, 20 mg 2 \* dgl. 2: Oxycodon som depottablet, 20 mg 2 \* dgl. 3: Morfin som depottabet, 15 mg 2 \* dgl. 4: Oxycodon som depottablet, 15 mg 2 \* dgl. 5: Fentanyl-plaster 12 µg/t hver 3. dag

Answer 145

Du går stuegang på geriatrisk afdeling, hvor Henny på 78 år blev indlagt for 3 dage siden pga. en blærebetændelse. Der er nu ro på situationen, og du beslutter dig for at kigge på hendes vanlige smertestillende behandling. Henny fortæller, at hun igennem en længere årrække har været i behandling med tramadol 200 mg dagligt. Du kan huske, at du har hørt, at tramadol er under udfasning, og du beslutter derfor at omlægge behandlingen. Hennys eGFR er 56 mL/min. Hvilken behandling vælger du? 1: Morfin som depottablet, 20 mg 2 \* dgl. 2: Oxycodon som depottablet, 20 mg 2 \* dgl. **3: Morfin som depottabet, 15 mg 2 \* dgl.** 4: Oxycodon som depottablet, 15 mg 2 \* dgl. 5: Fentanyl-plaster 12 µg/t hver 3. dag

Question 146

Du er KBU-læge i almen praksis, og din næste patient er Louise på 35 år, som ifølge journalen har en invaliderende angstlidelse. Louise har de sidste 3 år været i behandling med sertralin 200 mg dagligt med nogen effekt, men efter fødslen af hendes søn for 1½ år siden er angstlidelsen gradvist taget til, og du mistænker, at der er tilkommet et alkoholoverforbrug også. Du henviser Louise til psykiatrisk ambulatorium, men der er ventetid på flere måneder, og du føler, at du er nødt til at gøre noget i mellemtiden. Du vælger derfor at omlægge Louises behandling. Hvilken behandling vælger du? 1: Citalopram 2: Duloxetin 3: Pregabalin 4: Gabapentin 5: Oxazepam

Answer 146

Du er KBU-læge i almen praksis, og din næste patient er Louise på 35 år, som ifølge journalen har en invaliderende angstlidelse. Louise har de sidste 3 år været i behandling med sertralin 200 mg dagligt med nogen effekt, men efter fødslen af hendes søn for 1½ år siden er angstlidelsen gradvist taget til, og du mistænker, at der er tilkommet et alkoholoverforbrug også. Du henviser Louise til psykiatrisk ambulatorium, men der er ventetid på flere måneder, og du føler, at du er nødt til at gøre noget i mellemtiden. Du vælger derfor at omlægge Louises behandling. Hvilken behandling vælger du? 1: Citalopram **2: Duloxetin** 3: Pregabalin 4: Gabapentin 5: Oxazepam