K8: Kvinde, mor og barn Flashcards

Question

Du er reservelæge på børneafdelingen. Sygeplejersken har bedt dig komme straks for at tilse en 1 år gammel pige, der netop er ankommet i børnemodtagelsen. Pigen har tidligere været rask. Bor sammen med forældre og to ældre søskende, og går i dagpleje. Pigen er henvist akut af vagtlæge pga. febrilia og påvirket almentilstand. Hun har været syg med feber i et par dage. Hun er pylret, virker lyssky, har haft enkelte opkastninger og er tiltagende alment påvirket. Du er bekymret for pigen, og går straks i gang med at undersøge hende uden at uddybe anamnesen yderligere. 1. **Redegør for din primære vurdering samt den fokuserede objektive undersøgelse.** 2. **Efter du har undersøgt pigen bestiller du en række parakliniske undersøgelser, hvor nogle af svarene ses i tabellen nedenfor. Forklar de væsentligste analyseresultater.** 3. **Hvilke yderlige undersøgelser (som der endnu ikke er svar på) vil du have bestilt sammen med de her præsenterede?** 4. **Angiv pigens diagnose og redegør for behandlingen.** 5. **Når behandlingen er iværksat, og pigens tilstand er stabiliseret skal du overveje risikoen for smitte. Hvad skal du foretage dig i denne forbindelse?** 6. **Angiv mindst to mulige komplikationer til pigens sygdom.**

Answer 1

1. **Redegør for din primære vurdering samt den fokuserede objektive undersøgelse.** * Indled med ABCD-vurdering herunder vitale parametre: * Airways - frie luftveje * Breathing - respiration, stet p, RF, SAT * Cirkulation - BT, puls, kapillærrespons, hud (farve, temperatur) * Disability - AVPU * Almentilstand: * Farver * Hydrering * Kontakt/bevidsthedsniveau * NRS * Andet: * Otoskopi * Cavum oris * Glandelstatus * Stet p et c * Abdomen (ømhed, udfyldninger) * Ekstremiteter (tonus, Kernigs tegn) * Brudzinskis tegn * Hud (udslæt, petekkier/suggilationer) 2. **Forklar analyseresultaterne:** * Spinalvæske med forhøjet leukocyttal (primært neutrofilocytter), højt protein, lav glukose, tydende på bakteriel meningitis * Bakteriel infektion (høj crp, leukocytose med overvægt af neutrofilocytter) * Let påvirket syrebasestatus (lactatacidose) tydende på, at barnet er dårligt cirkuleret/evt. sepsis * Normale koagulationsparametre, ej tegn til DIC * Væsketal tydende på let dehydrering (lav Na) * ????? 3. **Hvilke yderlige undersøgelser vil du have bestilt?** * Bloddyrkning, (MAT) * Spinalvæske til mikroskopi, dyrkning og resistens, (evt. PCR meningokok+pneumokok) * Podning fra svælg, petekkier * ØNH undersøgelse, evt. paracentese 4. **Angiv den mest sandsynlige diagnose samt den initiale behandling** * Bakteriel meningitis, mest sandsynligt pneumokok eller meningokok meningitis * Dexamethason (opstartes før antibiotikabeh. mhp. reduktion af neurologiske sequelae) * Initialt: Bredspektret antibiotika iv (Ceftriaxon) * Senere: Behandling iht. resistenssvar (Penicillin ved meningokokker og pneumokokker) * *Den studerende dumper, hvis diagnosen meningitis ikke anføres* 5. **Når behandlingen er iværksat, og pigens tilstand er stabiliseret skal du overveje risikoen for smitte. Hvad skal du foretage dig i denne forbindelse?** * Patienten skal være isoleret på sengestuen (24h efter behandlings start) * Anmeldelse til Styrelsen for Patientsikkerhed (akut telefonisk kontakt) * Profylakse til pårørende og husstandskontakter (engangsdosis Ciprofloxacin) * Styrelsen for Patientsikkerhed tager stilling til profylakse af børn/personale i dagplejen 6. **Angiv mindst to mulige komplikationer til pigens sygdom** * Hørenedsættelse * Cerebral absces * Cerebralt infarkt * Hydrocephalus * Hjerneskade * Død

Answer 2

1. **Anamnese:** * Graviditetsgener (ryg-/bækkengener, ødem) * Plukkveer * Belastning (arbejde, orlov) * Præeklampsi symptomer (hovedpine, syn) * Fosteraktivitet * Aktuel medicin * Gener efter UVI (svie ved vandladning) * Efterspørger vandrejournal 2. **Undersøgelser:** * Almentilstand * Blodtryk * De 4 håndgreb (præsentation, størrelse, liv) * SF-mål * Hjertelyd (trestetoskop) * Vægt * Ødem * Urinstix (protein, glukose, blod, nitrit, leukocytter) 3. **Plan for opfølgning:** * Info om dyrkningssvar med GBS * Fødsel med profylaktisk penicillin iv. pga GBS+ * Barneundersøgelse ved 5 uger * Lægeundersøgelse af mor 8 uger efter fødsel *Ad vurdering: Skal kende forløb i svangreomsorg. Vide, at GBS i urin skal behandles med penicillin ved diagnostik og profylaktisk ved fødslen. Hvis den studerende slet ikke kommer ind på urindyrkningssvaret, skal det vurderes som grænsetilfælde.* ***_Håndtering 3.graviditets undersøgelse:_*** Lægen vurderer den gravides generelle trivsel, herunder blandt andet behov for aflastning. Endvidere diskuterer den gravides og hendes partners forventninger til fødsel og barselsperiode foretager risikoopsporing af obstetriske komplikationer, herunder præeklampsi, væksthæmning af fosteret og diabetes samt truende for tidlig fødsel. **_Patienten:_** * Du hedder Rikke, er 37 år og er gift med Morten. I har været gift i 5 år og har boet sammen i 7 år. Du arbejder 37 timer om ugen som pædagog i en børnehave. Morten arbejder på et autoværksted. Sammen har I Sofie, som er 5 år.* * Du har bestilt tid til en rutine 3. graviditetsundersøgelse i uge 32.* * Du har sidst været ved lægen, for 14 dage siden, da du havde svie og hyppige vandladninger. Du fik at vide, at du havde blærebetændelse og blev sat i penicillinbehandling, som du tog i en uge. Du har ikke været til nogen kontrol siden. Du har din vandrejournal med, som du viser til lægen på opfordring.* *_Svar på spørgsmål fra lægen:_* * *Ved svar på, hvordan du har det, svarer du: ”Jeg har det vist meget godt, tænker du på noget bestemt?”* * *Graviditet og fødsel med Sofie, der nu er 5 år, forløb helt efter bogen, og udover de sædvanlige børnehaveinfektioner, er hun sund og rask. Du havde en spontan abort i uge 12 for ca. 1 ½ år siden, men er heldigvis blevet relativ hurtigt gravid igen* * *Graviditetsgener: Du synes, at det begynder at blive tungt, og du bliver hurtig træt nu. Forstyrret nattesøvn, enten møffer den lille rundt eller også gør det ondt i bækkenet, lidt uro i benene. Du har lidt sure opstød især om aftenen og når du kommer ned at ligge.* * *Væske i kroppen. Benene bliver tykke hen mod aften og har gjort det gennem et par uger, men det gjorde de vist også i graviditeten med Sofie på dette tidspunkt.* * *Du har taget omkring 10 kg på indtil nu. Dit BMI før graviditeten var 24.* * *Du opfatter dig selv som en sund og rask kvinde og glæder dig over graviditeten. Du får gået nogle ture og leger med Sofie både i haven og indendørs. Du forsøger at prioritere en svømmetur for dig selv en gang om ugen, men det er ikke altid det lykkedes.* * *Den forestående fødsel: Du ønsker at føde på sygehuset. Fødslen for 5 år siden forløb helt uproblematisk. Mormor bor i nærheden og hun skal passe Sofie når fødslen går i gang.* * *Du ryger ikke og drikker kun sjældent alkohol. Siden du blev gravid, har du ikke rørt alkohol.* * *Medicin: Ud over penicillinen, har du ikke taget medicin. Du tager jern-tilskud og gravitamin* * *Du har ikke nogen kendte sygdomme, såsom forhøjet blodtryk eller sukkersyge* * *Du har været til sukkerbelastningstest for 14 dage siden (uge 28-30) fordi din bedstemor har type2 sukkersyge), men der var heldigvis ikke tegn til graviditetsbetinget sukkersyge.* * *Din termin er den 28. januar, dvs du er i uge 31+6 i dag. Terminen er fastsat ved nakkefoldsskanningen i starten af graviditeten* * *Sygdomme i familien (dispositioner): Din bedstemor har sukkersyge. Ellers er der ingen sygdom i familien.* * *Fosteraktivitet: Der er liv og glade dage derinde. Du mærker den mange gange om dagen og især om natten. Du har ikke oplevet specielt mange sammentrækninger i livmoderen (plukkeveer). Det er kun, hvis du har haft for meget fart på* * *Fosterpræsentation: Jordemoderen sagde ved seneste besøg at hovedet lå ned af, men hovedet stod ikke fast. Du får også flest spark op mod ribbenene.* * *Arbejde: Jeg har netop haft sidste dag på job i dag – det bliver mærkeligt at gå hjemme fra nu af, men også rart.* * *Familie: Storesøster Sofie glæder sig til at lillebror/lillesøster kommer. Morten holder 14 dages orlov efter fødslen, men resten af orloven tager jeg.* *Spørgsmål til lægen, hvis han/hun ikke selv kommer ind på det:* * *Kan jeg være sikker på, at min blærebetændelse er væk?* * *Har blærebetændelsen nogen betydning for mit barn?* * Attitude:* * *Forventningsfuld og lidt bekymret for, om alt nu er som det skal være. Aborten fra sidste graviditet sidder lidt i dig.*

Answer 3

1. **_Anamnese:_** * Hvordan var Simon inden diareen startede? * Hvordan har han det nu, set bort fra diareen? (stres, familje, socialt, økonomisk, etc.) * Afføringen: Konsistens, farve, hyppighed, mængde, smerter * Andre symptomer * AT: Vægt og højdeudvikling, temperatur, smerter (mave, led?), hodepine, andet? * Varighed af symptomer? * Er andre i familjen syge? * Nu samtidig med Simon? Lignende symptomer? * Andre sygdomme i familjen (kræft, autoimmunt)? * Mediciner, allergier, sygdomme fra tidligere? Vacciner? * Familjeanamnese (søskende, forældre, autoimmunitet, kræft) * Rejse (eksotiske stede?) * Diet (amning, ændring af kost ved start af diare?) 2. Objektiv undersøgelse: * Almen tilstand * Energi? * Temperatur, farver, respiration * Abdominal undersøgelse * Højde, vægt * Svar på objektive undersøgelser: * Helt normal objektiv undersøgelse, bortset fra let meteoristisk abdomen. Vækstkurven udleveres. 3. **Videre plan:** * Bestille undersøgelser og forklare forældre om dem * Afføringsundersøgelser (patogene tarmbakterier, parasitter, ormeæg, calprotektin) * Almene parametre (hæmatologi, væsketal, leverenzymer) * Thyroideatal, cøliakiscreening, CRP * Differentialdiagnostiske overvejelser: * Bakteriel eller parasitær infektion * Obstipation med overløbsdiare * Cøliaki * Inflammatorisk tarmsygdom 4. **Diagnose, udredning og behandling:** * Giardia lamblia er en parasittinfektion. * Relativt hyppig parasit, smitter oftest gennem drikkevand og fødevarer. * Behandling: kortvarig metronidazol-kur. God håndhygiejne. **_Patientens mor/far:_** *Du hedder Mette Jensen/Peter Jensen og er mor/far til Simon på 5 år. Simon har en storebror på 7 år og en storesøster på 10 år. Du er gift med Simons far/mor. I har begge fast arbejde, mor arbejder i en bank, far er gymnasielærer, og generelt er familien velfungerende uden ægteskabelige, sociale, økonomiske, helbredsmæssige eller andre problemer. Grunden til, at du har bestilt tid til Simon er, at I forældre synes, at afføringsproblemet fylder mere og mere, selv om den praktiserende læge har beroliget med, at han ikke har tabt i vægt. I er bekymrede for, om der er en underliggende sygdom som årsag. Farfar har netop fået konstateret kræft i tyktarmen.* *_Anamnese:_ Konsultationsprocessen vil nu være, at studenten indleder med at spørge ind til sygehistorien. Hvordan var drengens tilstand før diareen startede, har der været stagnerende højde eller vægttab, har du medbragt nogle højde/vægtmål? Hvordan startede det, hvordan har han det i det daglige. Den studerende skal efterspørge afføringens karakter (konsistens, blod, slim), er der nogle andre symptomer i form af mavesmerter, feber, træthed, hovedpine, ledsmerter eller andet? Har andre i familien haft tilsvarende symptomer? Får han noget medicin? Der skal spørges til kost: blev drengen ammet som spæd, er der tilføjet ny type kost i forbindelse med start på diareen. Har familien været på udlandsrejse (især mere eksotiske områder)?* *_Undersøgelse:_ Studenten spørger observatøren om undersøgelsesresultaterne. Der skal altså ikke foretages nogen fysisk undersøgelse under eksaminationen.* *_Plan:_ Endelig skal der planlægges forskellige blodprøver samtidig med, at den studerende forklarer forældrene, hvad der undersøges for. Endvidere bestilles afføring til undersøgelse for tarmbakterier. Observatøren vil udlevere svar på alle undersøgelser.* *_Afslutning:_ Konsultationen rundes af ved, at den studerende forklarer, hvad undersøgelserne har vist. At alle blodprøver er normale, men at én af afføringsprøverne viste, at drengen har en infektion med en parasit (giardia lamblia), som bør behandles med antibiotika.* ***_Svar på spørgsmål fra lægen (der skal kun svares på det, der spørges om):_*** * *Drengens vækst: Han vejede ved fødslen 3500 g og målte 53 cm. Vejede ved 5 års undersøgelsen hos egen læge for ½ år siden 22,3 kg med en højde på 115 cm.* * *Ekspositioner: hele familien havde diare i et par dage i sommerferien, hvor de var på telttur i Alperne. Det svandt hurtigt for de andre. Forældrene synes det faldt sammen med, at de havde spist kylling stegt på bål* * *Dispositioner: Ingen arvelige sygdomme i familien.* * *Tidligere sygdomme: Drengen har haft lidt astmatisk bronchitis fra 6 mdrs alderen, men ikke haft nogen astmasymptomer eller fået astma medicin siden 4-års alderen. Han har haft almindelige infektionssygdomme. Har fulgt det almindelige vaccinationsprogram.* * *Fysiske symptomer: Tynd mave 5-7 x dagligt igennem de seneste 3-4 måneder. Afføringen af normal farve, ingen blod eller slim i afføringen. Ledsaget af mavesmerter diffust i hele maven. Har meget luft i maven. Er måske lidt mere træt end han plejer. Ingen feber, ingen ledsmerter eller andre symptomer.* * *Kostvaner: Han spiser en ganske almindelig, sund og varieret kost, og i passende mængder. Får daglig vitaminpille.* * *Allergier: Ingen kendte.* * *Medicin: Får ingen medicin nu. Forældrene har en overgang prøvet Imodium efter hver afføring i en uge, uden særligt resultat.* * *Socialt: Drengen går i børnehave, leger godt med de andre børn. Der har ikke været lignende tilfælde i børnehaven. Derimod en overgang kighoste.* *_Hvis lægen/den studerende går i stå undervejs kan du hjælpe til med spørgsmål som eksempelvis:_* * *Hvis lægen kigger på prøvesvarene uden at kommentere denne, spørges: Hvordan synes du, det ser ud?* * *Tror du Simon kan have en sygdom vi ikke har opdaget?* * *Hvad tror du Simon kan fejle?* *Hvis den studerende kun fokuserer på en enkelt sygdom kan der spørges: Kan Simon fejle andet end det du nævner?* * *Hvis lægen/studenten siger, at der skal tages blodprøver uden at redegøre nærmere for dette spørges: Hvad er det du undersøger for med blodprøverne?* * *Hvis lægen/studenten har nævnt, at Simon måske har en infektion med parasitter, kan du spørge ind til hvordan det skal undersøges nærmere og hvad resultatet kan være.*

Answer 4

1. Kombineret respiratorisk og metabolisk acidose. Laktatacidose pga. anaerob forbrænding og samtidig hypoventilation 2. Sepsis (evt. med meningitis) eller nekrotiserende enterocolitis. På baggrund af påvirket almentilstand og gastrointestinale symptomer med laktatacidose. 3. _Infektionstal:_ Høj CRP, lave/høje leukocytter, neutrofile og lave/høje trombocytter _Bloddyrkning:_ Bakterievækst i blodet _Oversigt over abdomen:_ Fri luft i abdomen, intramural luft 4. Antibiotika, bredspektret inkl. anaerobe bakterier. Pause med mad per os. Evt. kirurgi (resektion, stomi) 5. Død, tarmstrikturer, korttarmssyndrom (malabsorption, dårlig trivsel)

Answer 5

1. **_Anamnese:_** * Den fødendes tilstand (træt, forpint eller opgivende) * Fosterets tilstand (hjertelyd, præsentation, størrelse) * Aktuelle fødselsforløb (debut, styrke og hyppighed af veer, eksplorations fund ved ankomst til fødeafd. og sidste undersøgelse, vandafgang, blødning, smertelindring) * Obst. anamnese (gravida herunder GA, graviditetsforløb indtil nu inkl. undersøgelser) * Tidligere sygdomme, allergi, medicin 2. **_Objektiv undersøgelser:_** * Vitalværdier (BT, P, temp., urinstix evt højde og BMI) * Hjertelyd * De 4 håndgreb (lejring, fosterskøn, uterus) * Indvendig undersøgelse (collum, orificium, stand, fostervand, blødning) 3. **Diagnose:** * Dystoci pga. vesvækkelse * \< 2 cm på 4 timer 4. **Behandling:** * Opstart med S-drop og kontinuerlig CTG * Der skal foreligge en plan ang. ny vurdering af fremgang * *Du kan hjælpe den studerende:* *Hvad* er den videre plan og hvad skal jeg gøre nu? ***_Til jordemoder:_*** *Du er jordemoder på fødegangen på Odense universitetshospital. Du har en 31-årig førstegangsfødende kvinde, der er i aktivt fødsel. Der er dog ikke rigtig fremgang i fødslen. Hun har kun udvidet sig 2 cm på 5 timer og er ved at være utålmodig over at der ikke sker mere. Du har tilkaldt den vagthavende fødselslæge for at drøfte patienten mhp. evt. tiltag og en videre plan.* _Svar på lægen sine spørgsmål:_ * *Den fødendes tilstand: Hun virker utålmodig, men klarer veerne flot.* * *Aktuelle fødselsforløb: Har haft veer siden kl 2 i nat, kom på fødegangen kl 7 med regelmæssige veer 3-4/10. min og var 5 cm. Lige eksploreret (kl 12) til 7 cm. Veerne er aftaget i styrke og til 2/10 min.* * *Smertelindring: Ingen epidural eller anden smertestillende. Klarer sig med ilt og vejrtrækningsøvelser.* * *Vandafgang/vaginalblødning: Ja, spontan vandafgang kl 8. Klart fostervand. Tilladelig vaginalblødning.* * *Fosterets tilstand: Normal hjertelyd (Doptone). Hvis der spørges om den er hørt ved CTG er svaret nej. Hovedstilling. Vurderet til 3800g* * *Antal fødsler: Ingen tidligere fødsler.* * *Antal graviditeter: Dette er 1. graviditet. GA 40+3. Hvis der spørges ind til graviditetsforløb, så har det været ukompliceret indtil nu. Hun har fulgt alle undersøgelser hos jordemoder og egen læge. Hun har også været til nakkefoldsskanning og misdannelsesskanning. Alle undersøgelser har været normale.* * *Tidligere gynækologiske lidelser*: *Ingen du kender til.* * *Rygning: Nej* * *Hovedpine, synsforstyrrelser og ødemer: Nej* * *Hoste og åndenød: Nej* * *Kvalme og opkastning:* *Nej* * *Afføring: At det er som det plejer, og farve og konsistens er normal* * *Vandladning: Ingen gener.* * *Tidligere sygdomme:* *Kvinden har aldrig været indlagt og er sund og rask.* * *Dispositioner: Der er ingen arvelige lidelser i familien* * *Ekspositioner*: *Hun har ikke været i udlandet for nylig, ikke spist anderledes og heller ikke været sammen med nogen, der har været syge.* * *Allergi: Ingen kendte allergier* * *Dagligt forbrug af medicin: Nej.* * *Socialt: Hun er gift og bor sammen med Peter i hus, arbejder som Landmand.* *_Undersøgelser du har lavet:_* * *Udvendig undersøgelse:* * *De 4 håndgreb:* *foster i første hovedstilling, fast i bækkenindgang. Fosterskøn 3800g.* * *Uterus uøm med regelmæssige kontraktioner aftagende i styrke og hyppighed sammenlignet med tidligere undersøgelse for 4 timer siden* * *Indvendig undersøgelse:* * *Collum udslettet* * *Orificium 7 cm* * *Caput mellem bækkenindgang og spinae* * *Klart fostervand* * *Tilladelig blødning* * *Spørges der til andre objektive undersøgelser skal du svare at de ikke er udført* * *Hvis der spørges om blodprøver, så er der ikke taget nogen* * *Du kan hjælpe studenten på vej ved at sige at du har en fornemmelse af at veerne er aftaget i styrke og hyppighed sammenlignet med tidligere undersøgelser.*

Answer 6

1. **Anamnese:** * Feber: Temperatur, varighed * Andre symptomer: AT, mad- og væskeindtag (nylige ændringer i kost?), udtryk for smerter, afføring og urin (ble, ændringer, lugt, farve, mængde), opkast, hud (farver, udslæt) * Ører, hals (smerter, farver, søvn) * Luftveje (hoste, katharhalia) * Kendte sygdomme, allergier * Mediciner * Vacciner * Eksponeringer (rejser, mulig indtag af substancer, syge i omgangskrets) * Sygdomme i familjen (familjeanamnese) * Udvikling, fødsel 2. **Objektiv US:** * ABCDE hurtig gennemgang * AT indtryk (aktivitet, gråd?) * Vitalia: RR, SpO2, BT, HR, kapillærrespons, hud (farver, turgor, klam), temperature * St.p og c. * Vægt * Hud, læsioner, farver, udslet, etc. (hele kroppen, også under ble) * Nakke- rygstivhed * Ører * Hals, mund * Øjne * Ekstremiteter * Abdomen (inspektion, auskultation, perkussion, palpation) * Lugt (ble, halitose, ketoacidose?) 3. **Parakliniske undersøgelser:** * Røntgen thorax * Blodprøver: Infektionstal (CRP, leukocytter m/diff. syre/basetal, blodsukker, væske/nyretal) * Trakealsekret (evt også blod) D+R og virusundersøgelse * (Urinstix, halspodning) 4. **Diagnostiske overvejelser:** * ****Pneumoni 5. **Behandlingstiltag:** * Opstarter relevant Penicillinbehandling (peroral Vepicombin) * Nævner videre plan (enten udskrivelse eller indlæggelse til observation) ***_Til sygeplejersken:_*** * Du skal forestille dig, at Ella er infektionssyg, men ikke svært akut påvirket. Anamnese og undersøgelse skal gerne føre frem til, at Ella har en lungebetændelse, der bør behandles med penicillin, hvorefter hun i princippet kan udskrives igen.* * Den studerende forventes at starte med en ultrakort ABCD-vurdering, der skal afklare, at barnet ikke er væsentligt akut påvirket. Studenten skal herefter gennemføre en regelret anamneseoptagelse og en grundig objektiv undersøgelse mhp. at afklare infektionsfokus. Efterfølgende bestille relevante diagnostiske undersøgelser samt lægge en behandlingsplan.* * Du er sygeplejerske i aftenvagt og har for ½ time siden taget imod Ella på 1 år og 7 måneder. Ella´s far er på forretningsrejse, og mor har derfor været alene med pigen i sygdomsperioden, og tør nu ikke længere tager ansvar herfor. Mor ønsker ikke, at Ella´s storesøster skal være på sygehuset, hvis der skal laves forskellige undersøgelser på Ella, og er derfor undervejs over til bedsteforældrene med hende, men er tilbage ila. en times tid. Mor har givet dig alle relevante informationer omkring Ella, som du nu kan videregive til lægen (den studerende).* * Før lægen ankommer, har du selv fået indtryk af barnet, som er feberklattet og mat, men vågen og med god kontakt. Hun har lidt påskyndet vejrtrækning, og er lidt bleg, men virker ikke dehydreret (ABCD stabil).* * Når studenten hilser, siger du ”Det var godt du kom. Ella´s mor kommer lige lidt senere, men jeg har fået alle de nødvendige oplysninger, så lad os sammen kigge på pigen”* * Du kender anamnesen, objektive fund og parakliniske værdier. Du skal kun oplyse eksakte værdier, når (hvis) du bliver spurgt.* * Hvis studenten opfatter barnet som svært akut dårligt, og derfor går direkte til diagnostiske undersøgelser som blodprøver, lumbalpunktur mv., og går i gang med stabilisering af barnet (ilt, iv NaCl, iv antibiotika), må du gerne afbryde med kommentarer som eksempelvis: ”Så skidt synes jeg nu ikke Ella er. Skal du ikke først finde ud af, hvad der har været med Ella de seneste dage, og også få hende undersøgt, før vi går i gang med at bestille en masse prøver”.* *_ANAMNESE:_* *På studentens spørgsmål omkring anamnesen gives nedenstående svar (kun svar, hvis studenten spørger direkte til det):* 1. *_Feber:_ Ella har haft svingende feber mellem 38.5-40 OC igennem tre døgn. Mor har flere gange givet Panodil mikstur, som har slået feberen lidt ned, og som har gjort, at pigen er kvikket lidt op over nogle timer.* 2. *_Almentilstand:_ Hun har specielt det sidste døgn været meget træt og har sovet mere end vanligt. Når hun har været vågen, har hun ikke rigtigt orket at lege, men har mest siddet og ”hængt” hos mor. Har i dagene med feber stort set intet spist, men har drukket rimeligt.* 3. *_Ører:_ Ikke indtryk af, at pigen har haft ondt i ørerne. Hun har godt nok sovet uroligt om natten, men mor har tænkt, at det skyldes feber samt hoste.* 4. *_Hals:_ Mor har overvejet om hun kan have ondt i halsen, da hun stort set intet har spist de seneste dage. Der har ikke været øget spytflåd.* 5. *_Luftveje:_ Hun har været katharhalsk igennem 4-5 dage, og har de sidste par dage også haft en del hoste.* 6. *_Vandladning:_ Mor har ikke haft indtryk af, at pigen har smerter ved vandladning. Hun har tisset lidt mindre end vanligt (bleerne har været mindre våde). Urinen har ikke været ildelugtende.* 7. *_Mavesmerter, opkastning, afføring:_ Pigen har ikke klaget over mavesmerter. Der har ikke været opkastning eller diaré. Hun havde en mindre, normal affføring i går.* 8. *_Hud:_ Mor har ikke bemærket noget hududslæt.* 9. *_Ekstremiteter:_ Pigen har gået normalt, mor har ikke bemærket noget abnormt.* 10. *_Allergi:_ Ingen mistanke herom* 11. *_Medicin:_ Får ingen fast medicin* 12. *_Arvelige sygdomme:_ Der er ingen arvelige sygdomme i familien.* 13. *_Fødsel:_ Freja er født ved en helt normal fødsel til termin.* 14. *_Børnevaccinationer:_ Hun har fulgt de almindelige børneundersøgelser og børnevaccinationsprogrammet.* 15. *_Tidligere sygdomme:_ Hun har ikke været alvorligt syg eller været indlagt på sygehuset tidligere.* *Ved evt. spørgsmål til anamnesen, som ikke er dækket af ovenstående, svarer du ”Det har mor ikke nævnt noget om”.* _OBJEKTIVE FUND:_ Vi ønsker at teste studentens evne til at gennemføre en fokuseret objektiv undersøgelse. Den studerende skal derfor angive, hvad han/hun specifikt kigger efter, og skal ikke få svaret forærende. Eks. er det ikke tilstrækkeligt at sige: ”Jeg otoskoperer barnet”. Den studerende skal angive: ”Jeg otoskoperer barnet, hvor jeg ser efter rødme og frembuling af trommehinden samt flåd fra øret”. Hjælp gerne den studerende ved at spørge: ”Hvad er du kigger efter ved otoskopi”, ”hvad er det du lytter efter ved stetoskopi” osv. Så svar kun på, hvad der spørges om! * Almentilstand: Vågen med god kontakt, er pylret og mat, men protesterer relevant ifbm. undersøgelsen. Er ikke irritabel og ikke nakke-rygstiv * Respirationen er påskyndet og lidt stødende, ej hvæsende, diskrete indtrækninger, let spil af alae nasi * Målte værdier: temp 39,6C, puls 160, BT 85/50 (normalt), vægt 11,5kg (habituelt 12kg), RF 55, SAT 93% * Hud: lidt bleg, ingen petekkier/udslæt, normal hudturgor, kapillærrespons 1-2 sekunder * Ører: ingen rødme eller frembuling, intet flåd * Øjne: ingen rødme eller pussekretion * Cavum oris: ingen rødme eller belægninger af tonsiller * Lymfeknuder: enkelte, let hævede lymfeknuder bilateralt på halsen * St c: påskyndet hjerteaktion, ingen misyde * St p: højresidig basal krepitation, dæmpning svarende hertil, i øvrigt ingen bilyde * Abdomen: blødt, uømt, ingen udfyldninger * Ekstremiteter: normal tonus og bevægemønster, ingen hævelse af led _PARAKLINIK:_ På studentens spørgsmål omkring parakliniske undersøgelser gives nedenstående svar. Svarene gives samlet på et kort efter, at der er spurgt: ”Er der yderligere undersøgelser, du ønsker at bestille, før jeg giver dig svarene”. Røntgenbilledet vises kun, hvis dette efterspørges. * Blodprøver: * syre/base: normal * blodsukker: 5,6 mmol/l * crp: 125 mg/L (\<6 mg/L) * Leukocytter: 22,6 x 106 (3,6-14,0 x 106) * Natrium: 132 mmol/L (137-145 mol/L) * Kalium: 4,2 mmol/L (3,6-4,6 mmol/L) * Kreatinin: 28 mmol/L 15-30 mmol/L) * Bloddyrkning (kan overvejes, ikke nødvendigt, da barnet ikke er svært akut påvirket): svar afventes * Andre undersøgelser: * Trachealsekret til D+R samt virusundersøgelse: svar afventes * Urinstix: blank * Halspodning: svar afventes * Røntgen thorax (kan overvejes, men ikke nødvendigt for at stille diagnosen): røntgenbillede udleveres * Lumbalpunktur: der er ikke indikation for at udføre lumbalpunktur **_Evaluering:_** 1. _Anamnese:_ * Feber, almentilstand, varighed * Ører/hals: smerter * Luftveje: katharhalia, hoste * Vandladning: hyppighed, våde bleer, smerte, ildelugtende urin * GI: mavesmerter, diaré, opkastning, madindtag * Hud: udslæt * Allergi, medicin * Tidligere: (fødsel), vaccinationer, sygdomme 2. Objektivt: * Hurtigt primært overblik/vurdering af kontakt * Anvendelse af systematisk gennemgang * Vurdering af almentilstand: kontakt, respiration, farver, hydreringsgrad * Undersøger øjne, ører, svælg, hals, stetoskopi, abdomen, ekstremiteter, hud * Efterspørger målte værdier: temperatur, RF, SAT, HR, (BT), vægt 3. Paraklinik: * Blodprøver: Syre/base, blodsukker, infektionstal, væske/nyretal, (bloddyrkning) * Trakealsekret til D+R og virus undersøgelse * Røntgen thorax * (Halspodning, urinstix)

Answer 7

1. **Angiv symptomer på præeklampsi.** * Synsforstyrrelse, hovedpine, almen utilpashed, kvalme/opkastninger, smerter i epigastriet, ødemer (ankel), skummende urin * Objektive fund: Perifere ødemer, vægtøgning, (lungestase/lungeødem) 2. **Hvordan defineres præeklampsi?** * Førhøjet BT (\>140/90) + proteinuri og/eller organpåvirking efter GA 20. 3. **Angiv hvilke parakliniske undersøgelser du vil sætte i værk for at komme diagnosen nærmere.** * BT, urinstix (glucose, leukocytter, protein, nitrit, blod), blodprover (Trombocytter, Urat, LDH, ALAT, kreatinin, Hb) 4. **Definer eklampsi?** * Svært pre-eklampsi + tonic-klonik universelle kramper 5. **Hvordan behandles eklampsi?** * Sikre frie luftveje, ilt * MgSO4 for kramper * Stabilisera kvinden for forløsning * (Pre-eklampsia prevention: Hjertemagnyl (ASA))

Answer 8

1. **Uddybe anamnesen** * OPQRST for smerterne * Andre symptomer, AT, feber, mad- og væske indtag, trivsel, stres? * Afføring (hyppighed, kosistens, farve, relaterede symptomer?) * Opkast, kvalme? * Urin (hyppighed, smerter) * Kostændringer eller nye eksponeringer fornylig? Rejser, mediciner, børnehavesmitte? * Andre med liknende symptomer i omgangskrets? * Døgnvariationer i symptomer? * Familieanamnese? * Graviditet, fødsel, udvikling? * Kendte sygdomme, allergier? * Mediciner? 2. **Fortælle mor/far, hvilke objektive undersøgelser og eventuelle parakliniske undersøgelser, du vil foretage i konsultationen.** * AT (temperatur, hud turgor, farver) * Abdominal us * Almen tilstand * Vurdering af vækstkurve * Urinstiks * (Evt rektaleksploration, evt BS) 3. **Skitsere en plan ud fra anamnesen og de objektive fund.** * Dagbog over mavesmerter * Opmærksomhed på afføringsvaner * Obstipation obs! * Rådgivning om kost og afføringsvaner. * Ny tid til opfølgning, evt suppleret med blodprøver (nu eller ny tid) ***_Info fra mor/far:_*** * *_Tidligere mavesmerter:_ Matilde klager ofte over mavesmerter. Det er ikke dagligt, måske et par gange om ugen, og det er værst om aftenen. Hun er undersøgt for mavesmerter i praksis for ca. 3-4 måneder siden. Du blev bedt om at holde øje med det, men der blev ikke taget nogle blodprøver eller sat andre undersøgelser i gang. Mavesmerterne er ikke konstante og er ikke til stede hver dag. Der er ikke rigtig noget mønster. Nogle uger går det fint. Grunden til, at du kommer i dag er, at de er taget lidt til igen.* * *_Feber:_ Der er ingen feber – og der har heller ikke været feber i forbindelse med mavegenerne.* * *_Svie, smerte eller hyppigvandladning._ Hun har ikke klaget over smerter eller svie, når hun skal tisse. Du har ikke bemærket, at hun har hyppigere vandladninger end vanligt.* * *_Opkastning og afføringsvaner._ Hun har ikke kastet op. Matilde går selv på toilettet, så du ved faktisk ikke, hvordan afføringen er, men du har lagt mærke til, at der ofte er ”bremsespor” i underbukserne og nogle gange også ligger små knolde i toilettet, hvis hun glemmer at række op. Vedr. afføringsvaner: Der er ikke et fast afføringsmønster.* * *_Smertemønster._ Hun sover fint om natten og vågner ikke med smerter. Du har spurgt om, hun klager over ondt i maven i børnehaven. Det gør hun en sjælden gang. Når du spørger hende, hvor i maven, det gør ondt, svarer hun, at det er midt i maven, omkring navlen. Du ved ikke, om der er bedring i mavesmerterne, når hun kommer af med afføringen.* * *_Andre klager._ Der er ikke andre specifikke klager. Matilde er normalt en glad pige, men når hun får ondt i maven bliver hun ked af det.* * *_Kostvaner:_ Du synes, hun er lidt småt spisende især til aftensmåltiderne. Hun spiser cornflakes med mælk og sukker til morgenmad og har 1 helt stykke rugbrød med i madpakken. Når I er hjemme fra børnehave får I som regel kiks og frugt. Hun drikker mælk og vand. Hun er ikke mere tørstig, end hun plejer at være, og har ikke skullet tisse mere end vanligt* * *_Søvnmønster:_ Mathilde er ofte svær at få i seng om aftenen, nogle gange sover hun først ved 21-tiden.* * *_Arvelige sygdomme:_ Der er ingen dispositioner til mavetarmlidelser i familien. Ingen arvelige sygdomme* * *_Fødsel, børnevaccinationer, alvorlig sygdomme_ Matilde er født ved en helt normal fødsel, har fulgt de almindelige børneundersøgelser og børnevaccinationsprogrammet. Hun har ikke været alvorlig syg eller indlagt på sygehuset. Hun har været på skadestuen en enkelt gang efter, at hun faldt ned fra en gynge for cirka et år siden.* * *_Den generelle trivsel:_ Hendes humør fejler ikke noget. Hun har flere gode venner i børnehaven, der også er med hjemme og lege ind imellem. Hun går ikke til idræt i fritiden, men er en aktiv pige, der elsker at lege udenfor. Du ved ikke af, at der er specielle konflikter.* * *_Attitude:_ Du er egentlig ikke bekymret, men vil gerne vide, om der er noget, du kan gøre.* ***_Svarark på us._*** * *_Almen tilstand:_ Lidt stille, men ser ikke akut medtaget ud.* * *_Aktuel objektiv undersøgelse af abdomen:_ Abdomen overalt blødt, symmetrisk og indolent, ingen palpable patologiske udfyldninger. Ikke slipøm, ikke indirekte øm. Normale tarmlyde.* * *Aktuel urin stiks: Blank* * *Aktuelt blodsukker: 4,5 mmol/l*

Answer 9

1. **Optage en fokuseret anamnese vha. moderen/faderen** * OPQRST for hovedpine * Onset (hvor længe har det stået på, udløsende faktor?) * Provocation/palliation (hvornår er det bedre/værre, lys, lyde, aktivitet?) * Quality (hvordan føles smerterne, karakter, kommer det hurtig på og svinder hurtig igen eller er det mere langsom udvikling?) * Radiation (stråler smerterne til andre stede?) * Severity (VAS, 1-10, kan han lege, opmærksomhed?) * Time (kommer og går eller konstant, hvor længe varer det, blevet bedre eller værre siden det startede, tide på døgnet der er værre?) * Andre symptomer (syn, hørsel, smerter andre stede, bevidsthedspåvirkning) * Apetit, fordøjelse (opkast, kvalme, afføring, vægtændringer) * Humør, trædthed * Balance * Kramper * Tidligere sygdomme, vacciner, mediciner * Graviditet, fødsel, udvikling * Familjeanamnese (søskende, forældre) 2. **Foretage en børneneurologisk undersøgelse på dukken, idet du illustrerer og samtidigt kort fortæller observatøren, hvad du gør og er særlig opmærksom på** * Generelt indtryk omkring kontakt og vågenhed * Kranienerverne – ved at bede barnet om at gøre det den studerende gør (knibe øjne, følge genstand i synsfeltet, smile, trutmund, gabe højt, sige aah, tunge frem op ned til siderne, dreje hoved fra side til side) * Særlig opmærksomhed omkring nervus abducens. * Bevæge ekstremiteter med henblik på ledbevægelighed, tonus, kraft * Slå biceps og patellar reflekserne og bøje fødderne hurtigt opad 3. **Slå knærefleksen på dukken og fortælle og begrunde over for observatøren, hvad du vil bruge denne undersøgelse til hos Sofus.** * Livlig hvis 1. motoriske neuron er påvirket 4. **Kort og præcist fortælle moderen/faderen, hvad du nu vil gøre og begrunde dit valg** * Indlæggelse umiddelbart fordi der kan være tale om øget tryk i hjernen og dette skal aflastes ***_Information:_*** *I må nu kun svare på det I bliver spurgt om:* * *Hovedpinen startede for omkring 1 måned siden. Den er tilstede dagligt.* * *Hovedpinen er blevet mere tydelig i de sidste 14 dage. Hovedpinen sidder i panden.* * *I kan se på Sofus, at han er bleg i ansigtet, når han har hovedpine. Han er begyndt at holde sig for øjnene når han sidder ved siden af bordlampen.* * *Hovedpinen er ofte til stede om morgenen. Han vågner ikke om natten pga. hovedpine.* * *Han får det faktisk bedre i løbet af dagen og kan lege lidt. Han har været i børnehave, men de har ringet flere gange at han ikke har det så godt, og han er så kommet hjem. Derhjemme sidder han mest i sofaen, ser lidt fjernsyn uden rigtigt at følge med i, hvad der sker på skærmen.* * *I har bemærket, at han i løbet af den sidste uge er begyndt at spise mindre. Han virker til at være blevet tyndere.* * *Han har kastet op flere gange de sidste 3 dage. I går morges kastede han også op. Han har ikke haft mavesmerter eller diaré.* * *Han er nu blevet mere træt, vil bæres og hænger på jer. Han vil gerne have ro omkring sig, og man må ikke snakke for højt* * *Det bekymrer jer, at han de sidste 2 dage er blevet mere usikker på benene. Han er faldet flere gange over ingenting.* * *I nat hørte I uro fra hans værelse. Da I kom ind havde han haft afføring, og der var vådt på hans pude. Har ikke tisset i sengen.* * *Han svarer ikke altid på det, som han bliver spurgt om* * *Hvis den studerende spørger ind til noget af nedenstående gives ganske korte svar, da disse punkter ikke har betydning for den aktuelle sygehistorie:* * *Allergi: nej* * *Dispositioner: mor migræne i barnealderen, men ellers ingen sygdomsdisposition* * *Tidligere: sund og rask dreng, helt normal udvikling og vækst* * *Medicin: ingen* * *Socialt: Bor med begge forældre og lillesøster på tre år. Drengen går i børnehave.* *2. Fund ved objektiv us:* * *Solnedgangsblik* * *Reduseret bevidsthed* * Gangbesvær * *(Stasepapille hvis oftalm**oskop er tilgængelig)* *3. Når patellar reflekserne er slået skal du sige at de er overaktive (skal ikke graderes)*

Answer 10

1. Adrenogenitalt syndrom Binyresygdom, hvor mangel på enzymet 21-hydroxylase medfører underproduktion af kortisol og aldosteron og samtidig ACTH stimuleret overproduktion af testosteron 2. Væsketal (Na, K, creatinin), renin, blodsukker, 17(OH)-progesteron, testosteron, cortisol, aldosteron, ACTH, Synacthentest, genetisk undersøgelse for 21-hydroxylase defekt 3. Hydrokortison og Florinef. Hydrokortison skal 2-3 dobles ved febrilia. Barnet skal indlægges akut ved opkastninger, diaré eller påvirket almentilstand. 4. Opkastninger, dehydrering, vægttab, hypoglykæmi, cirkulatorisk kollaps, Addison krise 5. Ved neonatal screening med bestemmelse af 17(OH) progesteron på hælprøve.

Answer 11

1. **Optage en fokuseret obstetrisk anamnese** * OPQRST for smerterne? * Tidligere lignende symptomer? * Merker liv, veer, vandafgang, blødning? * Præeklampsisymptomer (synsforstyrrelser, hovedpine, smerter i epigastriet) * Andre symptomer som kvalme, afføring, svie ved vandladning, feber etc? * Svar på scanninger (forskel på tvillingerne?) 2. **Redegøre og fortælle patienten om, hvilke undersøgelser der skal foretages (svar på undersøgelserne udleveres efterfølgende af observatøren)** * Uterus: Leopold's 4 håndgreb * Kontraktioner? Spændt? * Evt. vaginaleksploration * BT, HR, RR, temperatur * Ultralyd (FHR, fostervandmængde, cervixscanning) * CTG * Urinstix (blod, protein, nitrit, leukocytter, sukker) * Blodprøver (trombocytter, Hb, urat, INR, kreatinin, LDH, levertal, væske- og nyretal) 3. **Forklare den gravide, hvad du tror hun fejler og angive differentialdiagnoser** * TTTS (twin to twin transfusion syndrome) * Differentialdiagnoser * Truende for tidlig fødsel * Placentaløsning * Præeklampsi * TAPS (twin anemia polycytemia syndrome) * sIUGR (selective intrauterine growth restriction) * Evt: UVI, appendicitis, graviditetsgener, 4. **Kort redegøre for behandlingsmuligheder** * Pt skal til specialist * Tæt opfølgning med ultralyd * Laser for at dele placenta * Evt. clamping af navlesnor * Pt skal IKKE hjem før UL af kompetent person

Answer 12

1. **Vurderer og undersøger barnet** * ****Overblik, kontakt, aktivitet? * A: Gråd, fræmmedlægeme i mundhulen? * B: Gråd, RF, SpO2, st.p, indtrækninger/arbejde? * C: HF, BT, perifer puls, kapillærrespons (centralt + perifert), farver, klam, lever/halsvenestase, st.c? * D: Bevidsthed (GCS), neurologi, tonus, slap/søvning, irritabel, spændt fontanelle, nakke-rygstivhed, glykæmi * E: Hud (læsioner, farve, udslæt, petekkier, turgor), ører (mastitis?), øjne, svælg, lymfeknuder, abdomen, ryg, måle temperatur, vægt (ændring i vægt) * Inspektion, auskultation, (perkussion), palpation! * *_Svar på US nedenunder!_* 2. **Skitserer akut stabilisering og behandling** * Ilt * NaCl iv (20 ml/kg bolus, infusion mindst 10 ml/kg/t) * Lumbalpunktur kan overvejes. På baggrund af at fontaneller ikke er spændte, der er ingen nakke-rygstivhed og at Astrid stabiliseres med væskebehandling og har objektive tegn på UVI er det ikke nødvændig og bør undlades. 3. **Planlægger parakliniske undersøgelser** * Bloddyrkning, syre/basetal, glykæmi, infektionstal (CRP, leukocytter med differentialtælling), væske/nyretal (kreatinin, K+, Na+) * Steril urin fra blærepunktur (evt. midtstråleurin, svært med små børn af naturlige årsage) og efterfølgende D+R og urinstix (nitrit, leukocytter, protein, blod, sukker) * Lumbalpunktur overvejes, argumenter for hvorfor det undlades/udskydes * (Rtg. thorax overvejes) * (Trachealsekret D+R, virusundersøgelse) 4. **Gør rede for diagnostiske overvejelser** * ****UVI med sepsisudvikling og bevidsthedspåvirkning * UVI: Urinstix, ømhed venstre nyreloge * Sepsis: Påvirket AT (slap, sløj, bleg/marmoreret, forhøjet HR, kapillærrespons, BT, SAT) * Differaldiagnostiske overvejelser: Meningitis, pneumoni 5. **Skitserer fortsatte behandlingstiltag** * ****Ilttilskud * Overvej truede luftveje (bevidsthed) * Væskebehandling * Isoton Nacl (0.9) iv * 20 ml/kg bolus * Eller minimum 10 mg/kg/t infusion * Antibiotika efter procedyre * Bredspektret * Evt. skift efter svar på D+R * Gentamycin + Ceftriaxon/Meropenem/Ampicillin) ***_Info:_*** * Du skal forestille dig, at Astrid forud for aktuelle har været helt rask, men har fået UVI, og nu har udviklet urosepsis.* * Pigen har ved ankomsten været syg gennem 3 døgn, hvor hun har været pylret, med manglende lyst til at spise. Hun har gylpet en del, hvilket hun ikke plejer at gøre. Det seneste døgn er der tilkommet feber, og pigen er blevet markant mere træt og slap. Sover nu det meste af tiden, og har kun spist meget beskedent i dag. Du vurderer hurtigt, at Astrid har det skidt, og tilkalder forvagten.* * Når studenten hilser, siger du hvad du hedder, og derefter: ”Det var godt du kom, jeg synes Astrid har det skidt!”* * Du kender anamnesen, objektive fund og parakliniske værdier. Du skal kun oplyse eksakte værdier, når (hvis) du bliver spurgt.* * Hvis studenten begynder at tackle situationen som en helt almindelig konsultation, og ikke indenfor kort tid kommer på andre tanker, må du gerne afbryde med bekymrede kommentarer vedrørende pigens tilstand.* * Du skal vurdere studentens anvendelse af en primær ultrakort overbliksvurdering specielt ifht. kontakt, dernæst hurtigt skift til fuld undersøgelse, forhåbentlig med anvendelse af ABCD…* 1. ***På studentens spørgsmål omkring objektive fund hos pigen gives nedenstående svar:*** * *Slap, men rører dog lidt på sig under undersøgelsen* * *Sløv, svær at vække, og falder hurtigt i søvn igen. Virker ikke irritabel* * *Huden bleg til marmoreret, perifert kølig med svage perifere pulse* * *Kapilærrespons 3 sek centralt, 4-5 sek perifert, normal hudturgor* * *Temperatur 39.2OC* * *Vægt 6,1 kg (habituelt 6,6 kg)* * *Puls 190 (forhøjet)* * *BT 75/55 (lavt normalt)* * *RF 70 (let forhøjet), ingen indtrækninger* * *SAT 90* * *Ingen petekkier/udslæt* * *Fontanellen normal, ej spændt* * *Ører ingen rødme eller frembuling* * *Øjne, svælg, lymfeknuder ia* * *St c: påskyndet hjerteaktion, ingen mislyde* * *St p: fri respiration uden bilyde, ingen dæmpning* * *Abdomen: blødt, uømt, antydningsvis ømhed sv.t. venstre nyreloge* 2. ***Vedrørende akut stabilisering og behandling:*** * *Efter iv NaCl bedres cirkulationen (bolus 20ml/kg eller infusion sv.t. mindst 10ml/kg/t)* * *Hvis der foreslås lumbalpunktur uden forudgående ABC (ilt, iv-adgang, væske) må du gerne kommentere f.eks. ”er hun ikke meget bleg”, ”er hun ikke meget takykard”, ”har hun ikke for lav SAT”* * *Når barnet er stabiliseret med ilt og iv væskebehandling, vågner det lidt mere op. Der forventes nu, at studenten fortsætter med objektive og parakliniske undersøgelser. Hvis studenten går i stå kan der spørges: ”Skal vi undersøge pigen yderligere”?* * *Hvis studenten foreslår lumbalpunktur, når barnet er stabiliseret med ilt og væske er dette fint. Omvendt er også OK at undlade/udskyde lumbalpunktur, hvis den studerende begrunder det med at barnet nu er stabilt, ikke irritabelt og med normal fontanelle, og der er objektive og parakliniske tegn, der tyder på UVI.* 3. ***På studentens spørgsmål omkring parakliniske undersøgelser gives nedenstående svar. Udleveres samlet på et kort (før kortet udleveres spørges: ”Er du sikker på, at du ikke ønsker yderligere undersøgelser”):*** * *Blodprøver: syre/base, blodsukker, infektionstal, væske/nyretal, bloddyrkning. Svar: BS 5,6 mmol/l, øvrige svar afventes* * *Blærepunktur (eller MSU som på mirakuløs vis var mulig) og efterfølgende urinstix: Svar: 3+ for leukocytter, 1+ for blod, 2+ for nitrit* * *Trachealsekret til D+R: Svar afventes* * *Rtg. Thorax: Svar afventes* * *Lumbalpunktur: Svar: spinalvæsken er klar* 4. ***Vedrørende diagnostiske overvejelser:*** * *Situationen bliver forhåbentlig opfattet som bevidsthedspåvirkning med mistænkt sepsis* * *Den studerende skulle gerne fange, at pigen kan have en underliggende urinvejsinfektion (øget gylpetendens, ømhed sv.t. venstre nyreloge, positiv urinstix)* 5. ***Skitsering af behandlingstiltag:*** * *Der lægges vægt på, at patienten på systematisk vis stabiliseres med ilttilskud og iv væske som ovenfor beskrevet* * *Endvidere skal der foreslås bredspektret iv antibiotikabehandling.* ***Supplerende svar hvis der spørges ind hertil:*** * *Bagvagt, intensiv mv. er i gang med andre opgaver* * *Vil FV tage røntgen af thorax eller andre undersøgelser uden for akutafdelingen spørges ”skal det være i røntgenafdelingen?” Hvis ”ja” spørges ”Hvad med transport?”* * *Vil FV trakealsuge spørges ”skal det sendes til noget?”* * *Vil FV give ”iv væske” spørges ”hvilken væske og hvor meget/hvor hurtigt”* * *Vil FV give p.o./sondevæske spørges ”synes du det er forsvarligt at lægge sonde?”* ***Den studerende dumper på standen, hvis der ikke opstartes akut behandling (ilt, iv-adgang, isot NaCl/Ringer, bredspektret iv antibiotika) eller hvis hverken sepsis eller purulent meningitis overvejes.***

Answer 13

1. **Angiv kliniske tegn samt parakliniske fund under fødslen, der kan give mistanke om intrauterin asfyksi.** * Grønt fostervand * Dårlig hjertelyd * Patologisk CTG-kurve * Skalp-pH \< 7,15 * Påvirket STAN (ST analysis) 2. **Angiv i punktform hvordan asfyksi håndteres under fødslen?** * ****Placering af den fødende i ve. sideleje * I.V.-væske og ilt til den fødende * Ophør af oxytocininfusion * Akut tokolyse (bricanyl eller tractocile) spc hvis uterus er hyperton * Vaginal expl for at udelukke NS fremfald * Ved pH \< 7,15 i presseperioden, forløsning (cup, tang, sectio) 3. **Hvilke 5 kliniske parametre vurderer man, når man giver ’apgar scores’ til barnet lige efter fødslen og til hvilke tidspunkter** * Puls/hjerteaktion * Respiration * Tonus * Farver * Reflekser * Efter 1 min og 5 min (evt. 10 min) 4. **Beskriv den syrebaseforstyrrelse, der ses hos det svært asfyktiske barn lige efter fødslen** * ****Metabolisk acidose * Laktacidose * Hypoxi 5. **Nævn de kliniske parametre, der i dagene efter fødslen bruges til at vurdere barnets prognose ved svær asfyksi:** * ****Bevidsthedsniveau * Tonus * Kramper * Neonatale reflekser * Respiration

Answer 14

1. **Uddybe anamnesen****** * Eksponeringer, rejse, kontakt med andre der er syge, flere syge i familjen, børnehaven, Mathias? * Temperatur (hvor høj, hvor længe, fluktuationer?) * Almen tilstand (aktivitet, leg, slap, irritabel, gråd, søvn) * Luftveje, vejrtrækning (mislyde, hoster, snot, hurtig) * Ble (urin+afføring ændring) * Mad- og væskeindtag, ændring i kost fornylig, opkast * Hud: Udslæt, petekkier, forandringer, farver * Udtryk for smerter (hvis ja, hvor, når og hvordan, søvn, ører?) * Forældrernes bekymringer * Graviditet, fødsel, udvikling (vækstkurver) * Kendte sygdomme, mediciner, vacciner * Familjeanamnese (arvelige sygdomme) 2. **Beskrive for mor/far, hvilke objektive undersøgelser, du vil foretage og hvad, du kigger efter** * Første indtryk ved møde: Vågen, interesse, kontakt * Fontanelle spændt/indsunken? * Øre: Mastitis? (hævelde bag øret, struttende øre, rødhed, ømhed) Otoskopi (rødhed, bulende trommehinde, pus bag trommehinde, flåd?) * Øjne: Farve, flåd * Hals, fauces: Lymfeknuder, belegninger, lugt, ødem (tonsiller), rødhed, læsioner, fugtige slimhinder? * St.c + p (mislyde, rochi, stridor, forænget ekspirium, HF, RF) * Kigger efter indtrækninger, respirationsarbejde, spil af alae nasi * Hjerte: Farve og temperatur på hud, kapillærrespons * Hud: Farve, udslæt, petekkier, klamhed, turgor, temperatur, kig over hele barnet, kapillærrespons (sentral+perifer) * Abdomen: Auskultation (tarmlyde?), palpation (ømt, udfyldninger?) * *Svar i billede!* 3. **Skitsere en plan for opfølgning ud fra anamnesen og de objektive fund.** * *Informerer om normal objektiv undersøgelse, intet fokus for feberepisoden og ingen indikation for antibiotika.* * *Der er intet oplagt bakterielt fokus og derfor ikke indikation for antibiotika (der er normal CRP)* * *Rådgiver om håndtering af det febrile barn og hvilke observationer, der skal gøres i hjemmet:* * *Rådgivning om afklædning, rigeligt væske og opmærksomhed på tegn på dehydrering (tørre bleer, tørre slimhinder,* s*løvhed, manglende reaktion på stimuli, opkast eller diarré)* * *Opmærksomhed på ændringer i tilstanden, påvirket bevidsthed niveau, længerevarende uforklarlig gråd, påvirket* *vejrtrækning, hudforandringer, led-hævelser* * *Informerer om, I hvilke situationer, der skal søges læge igen:* * *Ved ændringer i tilstanden jf. ovenfor, og ved vedvarende feber over de næste dage, skal Silke ses igen.* ***_Info:_*** * Du hedder Sara Holm / Mads Holm og er mor/far til Silke på 8 mdr. I er gift, bor sammen og har også Mathias på 3 år, der går i børnehave. Sara arbejder som frisør. Mads arbejder som ansat i et tømrerfirma. Hele familien har været tilmeldt denne praksis i 10 år.* * Henvendelsesårsag: Grunden til, at du har bestilt akut tid til Silke er, at hun har feber på 3. dag, og du vil derfor gerne have hende tjekket, da hun ikke har været syg så længe tidligere.* * Baggrundsinfo: Konsultationsprocessen vil nu være, at studenten indleder med at spørge til sygehistorien. Hvor længe, hun har været syg, hvor høj feber, der har været osv. Herefter vil studenten ”undersøge” Silke. Det foregår ved, at studenten spørger observatøren om undersøgelsesresultaterne. Der skal altså ikke foretages nogen fysisk undersøgelse under eksaminationen. Hvis de studerende spørger, hvordan Silke reagerer på undersøgelserne, så sidder hun ved dig, lidt mat, med blussende kinder og blanke øjne. Hun kigger sig nysgerrigt omkring og er ikke sløv eller slap. Konsultationen skal rundes af, ved at der træffes beslutning om evt. behandling af Silke – og der skal afsluttes med plan for evt. opfølgning.* * Silke er efter din mening en dejlig 8 mdr. gammel pige, der for det meste er glad og tilpas. Hun ammes fortsat et par gange om dagen samt om natten, men spiser også grød og mos og får vand af en kop. Det er hun vild med. Sara er fortsat på barsel den næste måned, herefter skal Mads have 3 måneders orlov. I håber, Silke får plads i vuggestuen, i samme institution, hvor Mathias går i børnehave. Silke har været til de første to børneundersøgelser (hhv. 5 uger og 5 måneder gammel) og har fulgt børnevaccinationsprogrammet (vaccineret 3 mdr. og 5 mdr. gammel). Hun har reageret med en smule feber og været lidt pjevset efter begge vaccinationsforløb, men det gik hurtigt over. Silke har ikke haft feber i flere dage før. Hun har været lidt snottet, men hun har aldrig før været så syg, som hun er nu. Hun har ikke haft feberkramper. I har ikke været i udlandet. I bor i hus og har ikke husdyr.* 1. ***Svar på spørgsmål fra lægen (der skal kun svares på det, der spørges om):*** * *Vedr. feber: Silke har feber på 3. døgn. Temperaturen har ligget mellem 38.5 og 39.5, og var 38.7oC til morgen. Temperaturen er målt i numsen (modsat f.eks. øretemperatur)* * *Om hendes almene tilstand: I nat har hun været rigtig ked af det og har svært ved at finde ro. Hun vil helst ligge på mors ellers fars bryst. Hun har ikke spist så meget de seneste dage. Hun vil helst have mors mælk, men spiser også lidt grød. Mor har givet hende lov til at få mælk nogle flere gange i løbet af dagen og natten, end hun plejer. Hun er pjevset, men kvikker op ind imellem og er interesseret i sit legetøj. Du synes ikke, hun virker sløv.* * *Har hun fået noget medicin? Du har ikke givet hende noget medicin. Du er usikker på, om det er en god idé at give panodil? Er det det?* * *Ad vejrtrækningen / luftvejene: Næsen løber lidt med klart sekret. Hun har hostet en smule i nat. Du synes, vejrtrækningen er lidt hurtig.* * *Ad smerter: Du har ikke indtryk af at hun har ondt nogle steder. Tænker du på noget bestemt? Det er jo lidt svært at vide med så lille en pige.* * *Har hun taget sig til ørerne? Det har du ikke tænkt på, men det tror du ikke.* * *Er hendes bleer våde? Ja, hendes bleer har været våde, når du har skiftet hende.* * *Ad opkast / afføring: Hun har ikke kastet op, og afføringen har ikke ændret sig.* * *Udslæt på huden? Du har ikke observeret noget udslet på huden* * *Er der andre i familien, der er syge? Storebor Mathias er sund og rask, og fraset at næsen løber konstant, har han ikke været syg. Ingen af forældrene har været syge. I har lige været til barnedåb ved en fætter. Der var mange børn med, men du ved ikke, om der var nogle syge.* * Inden afslutning af konsultationen skal du spørge til, om der er noget, du skal gøre? Skal du give panodil?* * Skal Silke have penicillin? Skal du være bekymret for hende?* ***_Håndtering:_*** * Informerer om normal objektiv undersøgelse, intet fokus for feberepisoden og ingen indikation for antibiotika.* * Der er intet oplagt bakterielt fokus og derfor ikke indikation for antibiotika (der er normal CRP).* * Rådgiver om håndtering af det febrile barn og hvilke observationer, der skal gøres i hjemmet:* * *Rådgivning om afklædning, rigeligt væske og opmærksomhed på tegn på dehydrering (tørre bleer, tørre slimhinder,* s*løvhed, manglende reaktion på stimuli, opkast eller diarré)* * *Opmærksomhed på ændringer i tilstanden, påvirket bevidsthed niveau, længerevarende uforklarlig gråd, påvirket* *vejrtrækning, hudforandringer, led-hævelser* * Informerer om, I hvilke situationer, der skal søges læge igen:* * *Ved ændringer i tilstanden jf. ovenfor, og ved vedvarende feber over de næste dage, skal Silke ses igen* ***_Ad vurdering:_*** * Studenten dumper, hvis de studerende ikke giver forældrene tydelige pejlemærker ift hvad de skal reagere på, hvis barnet får det værre (sikkerhedsnet). Endvidere, hvis de helt ureflekteret vælger at indlægge barnet* * Grænsetilfælde hvis barnets almen tilstand (vågen/sløv), respiration og hydreringstilstand ikke vurderes som baggrund for beslutning om tiltag. Endvidere hvis der ordineres antibiotika.* ***_Vurdering 5/6 krever:_*** *_Konsultationsprocessen:_* *"Studenten har informeret om baggrund og årsag, har været 4 5 struktureret og saglig, har kun givet relevante oplysninger, er ikke gået over sit kompetenceområde, har givet information i sådan et omfang at patienten kan forholde sig relevant til sin situation"* *_Kommunikation:_* *"Studenten har haft god emotionel kontakt og udvist empati; har givet information i takt med, at den har kunnet modtages (passende pauser til fordøjelse og reaktion). Har sikret sig at informationen er forstået, har givet rum til at patienten har kunnet udtrykke følelser, angst etc. Og har rundet samtalen af*

Answer 15

1. **Optage en grundig anamnese** * Familjeanamnese (sygdomme i familjen, øvrige familjemedlemmers pubertet, vækst og højde) * Graviditet, fødsel, udvikling, vækstkurver, pubertetstegn? * Kendte sygdomme, tidligere sygdomme, allergier, mediciner * Aktuelle sygdomstegn (vejrtrækningsbesvær, træthed, hovedpine, mavesmerter, forstoppelse, diarè, etc.) * Kost, fysisk aktivitet 2. **Gøre rede for hvad du vil kigge efter ved en fokuseret objektiv undersøgelse (der skal ikke udføres en objektiv undersøgelse, men du får svar på undersøgelsen fra observatør)****** * Gennemgå vækstkurven, forklar (findes der "knæk"?) * Almindelig objektiv undersøgelse * Pubertetstegn? * Struma? * Abdomen (meteoristisk) * Turner stigmata? (høj gane, halsvinger, stor afstand mellem brystvorter, tæt statur, cubitus valgus.) 3. **Lægge en plan for den videre udredning og samtidig forklare de differentialdiagnostiske overvejelser for mor/far. Herefter afsluttes konsultationen med barnets mor/far.** * Bestille relevante undersøgelser og undervejs forklare forældrene, hvad der undersøges for * Almene parametre (hæmatologi, væsketal, levertal) * Thyreoideatal, cøliaki screening, vækstfaktorer IGF1 (og IGF-BP3) * Kønshormoner: FSH, LH, østradiol * Kromosomundersøgelse * Knoglealder (rtg. håndled) * Differential diagnoser: * Konstitutionel sen vækst og pubertet (evt. genetisk betinget) * Underliggende sygdom (ex. hypothyreose, cøliaki, Turner syndrom, væksthormonmangel m.v.) 4. **Til sidst vil du få udleveret svar på de bestilte undersøgelser og herudfra skal du overfor observatør angive den mest sandsynlige diagnose, helt kort fortælle om den mistænkte tilstand samt evt. behandlingsmuligheder.** * Vurdere ud fra anamnese, vækstkurve og blodprøver, at pigen formentlig har Turner syndrom * Kort information om, hvad sygdommen indebærer (lav højde, manglende pubertet, infertilitet) * (Nævne videre udredning med kromosomundersøgelse hvis ikke lavet allerede) * Nævne mulig behandling ifa. væksthormon og østrogensubstitution. ***_Info:_*** * Du hedder Mette Jensen/Peter Jensen og er mor/far til Anna på 13 år. Anna har to små brødre på 4 og 7 år. Du er gift med Anna´s far/mor. I har begge fast arbejde, mor arbejder i en bank, far er gymnasielærer, og generelt er familien velfungerende uden ægteskabelige, sociale, økonomiske, helbredsmæssige eller andre problemer. Grunden til, at du har bestilt tid til Anna er, at I forældre synes, at hun er vokset meget lidt over de seneste par år. I er bekymrede for, om der er en underliggende sygdom som årsag til hendes lave højde.* * Baggrundsinfo: Konsultationsprocessen vil nu være, at studenten indleder med at spørge ind til sygehistorien. Hvordan er hun vokset gennem de seneste år, har du medbragt nogle højde/vægtmål? Er pigen generelt sund og rask? Hvordan har hun det i dagligdagen, er der nogle symptomer i form af træthed, hovedpine, vejrtrækningsbesvær, mavesmerter, forstoppelse, ledsmerter eller andet? Er der begyndende pubertetstegn (brystudvikling, kønsbehåring, humørsvingninger, uren hud, fedtet hår)? Er der kendt allergi? Får hun noget medicin? Hvor høje er forældre og søskende? Gik forældrene sent i puberteten. Er der nogle arvelige sygdomme i familien?* * Herefter vil studenten ”undersøge” Anna. Det foregår ved, at studenten spørger observatøren om undersøgelsesresultaterne som gives samlet. Der skal altså ikke foretages nogen fysisk undersøgelse under eksaminationen. Den studerende skal efterspørge diverse objektive fund (udseende, afvigende ansigtstræk, pubertetstegn, stetoskopi, undersøgelse af maven mv.). Der skal spørges til højde/vægt mål og derefter udleveres en vækstkurve fra observatøren. Videre skal den studerende planlægge diverse blodprøver og forklare forældrene undervejs, hvad der undersøges for. Herefter afrundes konsultationen med Anna´s mor og far, som vil blive yderligere informeret, når der foreligger svar på blodprøver.* * Observatøren tager herefter over. Udleverer svar på blodprøverne, hvor alle undersøgelser er normale bortset fra afvigende pubertetshormoner for alderen. Endvidere viser et røntgenbillede af venstre hånd, at knoglealderen er forsinket. Den studerende skal nu overfor observatøren angive den mest sandsynlige diagnose samt kort beskrive denne samt evt. behandlingsmuligheder.* * Svar på spørgsmål fra lægen (der skal kun svares på det, der spørges om):* 1. *Pigens vækst: Hun vejede ved fødslen 3000 g og målte 50 cm (født til termin). Hun har egentlig altid været lille, men specielt de seneste par år har forældrene bemærket, at hendes jævnaldrende er meget højere. Anne er efterhånden selv ked af sin højde, og det at være den laveste pige i klassen. Mor/far har dog ikke målt Anna for nyligt, så hvis studenten spørger kender de ikke aktuelle højde.* 2. *Pubertetstegn: Mor/far mener ikke, at Anna har nogle pubertetstegn, men er lidt usikker herpå (de får ikke længere lov til at være på badeværelset, når Anna skal i bad).* 3. *Familiære dispositioner: Ingen sygdomme i familien.* 4. *Familiens vækst og pubertet: Mor er 170 cm høj, far er 183 cm. Ingen af dem gik specielt tidligt eller sent i puberteten. De to yngre søskende følger gennemsnitskurven.* 5. *Tidligere sygdomme: Pigen har været behandlet for astma (inhalator) fra 1 års alderen og indtil for et par år siden, men hun har ikke haft nogen astmasymptomer eller fået astma medicin de sidste 2 år. Hun har haft hyppige mellemørebetændelser i de første 2-3 leveår med dræn i ørerne, og har også haft lungebetændelse et par gange. Herudover har hun i det væsentlige været rask.* 6. *Fysiske symptomer: Anna har altid været en glad og velfungerende pige. Hun har masser af energi i hverdagen. Der har ikke været vejrtrækningssymptomer eller hoste, som forældrene oplevede det dengang hun havde astma. Der er ingen mavesmerter, og der er normale daglige afføringer. Der har ikke været hud- eller ledsymptomer, hovedpine, synsproblemer eller andet.* 7. *Kostvaner: Hun spiser en ganske almindelig, sund og varieret kost, og i passende mængder. Får daglig vitaminpille.* 8. *Allergier: Ingen* 9. *Medicin: Får ingen medicin.* 10. *Socialt: Pigen går i 7. klasse. Hun er dygtig i skolen, har aldrig lektier for, idet hun når at lave det hele i skolen. Hun er vellidt i klassen, og har mange gode veninder. I fritiden spiller hun håndbold to gange ugentligt.* *Hvis lægen/den studerende går i stå undervejs kan du hjælpe til med spørgsmål som eksempelvis:* * *Hvis lægen kigger på vækstkurven uden at kommentere denne spørges: Hvordan synes du, at hun vokser – er det normalt?* * *Tror du Anna kan have en sygdom vi ikke har opdaget, som kan forklare hendes lave højde?* * *Hvad tror du Anna kan fejle? Og hvis den studerende kun fokuserer på en enkelt sygdom kan der spørges: Kan Anna fejle andet end det du nævner?* * *Hvis lægen siger, at der skal tages blodprøver uden at redegøre nærmere for dette spørges: Hvad er det du undersøger for med blodprøverne? Hvis lægen kun fokuserer på en enkelt undersøgelse spørges igen om Anna kunne fejle andet, som der bør undersøges for?* ***_Vi ønsker at teste:_*** * Håndtering af barn med lav højde. Studenten skal fange, at barnets højde og vægt altid har ligget lavt ifht. det genetiske potentiale, og at højdevæksten har været yderligt stagnerende de seneste par år, hvor pigen ikke er gået i pubertet. Der skal overvejes, om der kan være en underliggende sygdom som årsag hertil. Ud fra anamnesen (hyppige mellemørebetændelser), vækstkurven, forsinket pubertet samt blodprøvesvar (høj FSH) bør den studerende overveje, at den lave højde kan være betinget af Turners syndrom. Studenten skal endvidere planlægge yderligere udredning (karyotypebestemmelse). Endelig skal den studerende kort ridse op hvad syndromet indebærer (lav højde, manglende pubertetsudvikling, infertilitet) samt informere om mulig behandling (væksthormon, kønshormonbehandling).* * I den overordnede vurdering af den studerende skal der også lægges vægt på, hvor meget den studerende selv tager initiativ og hvor meget han/hun hjælpes på vej af skuespilleren.*

Answer 16

1. **Angiv hvilke diagnoser du overvejer** * ****Abruptio placenta * Truende for tidlig fødsel (tegnblødning) * Placenta praevia * Vasa praevia * Cervixcancer, dysplaci * Kønssygdomme * Cystit 2. **Hvad vil du spørge om som led i en fokuseret obstetrisk anamnese (angiv i stikordsform)** * Smerter (hvis ja: OPQRST), vandafgang, veer? * Fosterbevægelser (øgede, færre) * Blødningens varighed, mængde, karakter, hyppighed, farve, konsistens, provokerende/udløsende faktor, sket tidligere i graviditeten? * Graviditetforløb til nu (flerforldsgraviditet, opfølgninger med tilbagemelding fra disse, UL-skanning med tilbagemelding (obs. placentalokation), graviditetsgener eller komplikationer tidligere i graviditeten) * Gynækologisk anamnese (tidligere kønssygdomme, kirurgi, deltagelse i screeningprogram) * Andre ledsagesymptomer: feks gastroenterologiske eller urologiske klager (obs anden blødningskilde) 3. **Angive hvilke objektive og parakliniske undersøgelser du vil foretage** * ****Gynækologisk us. * Inspektion (erytroplaki, hæmorrider) * Blødningslokalisation + omfang * Ingen eksploration inden placentas position er kendt * Ultralyd: * Placentas placering * Hæmatomer (obs løsning) * Cervix længde (obs præterm fødsel) * Fostervurdering: * De fire håndgreb * CTG * UL (vægtestimat, fostervandsmængde og evt. flowmåling på navleaterie) * Almentilstand, vitale parametre (BT, puls, RF, temp, SAT) * Paraklinik: Urinstix, Hb, type+BAC, koagulationsstatus, hæmatocrit, væsketal 4. **Beskriv kort hvordan vaginalblødning i graviditet behandles** * Ved større blødning: Trendelenburg, ilt på maske, iv væske senere blod. Ved pågående kraftig vaginal blødning akut forløsning * Ved mindre blødning/ophørt blødning indlægges patienten indtil blødningsfri i 48 t * Lungemodning inden GA uge 34 * Aflastning i hjemmet, information om forholdsregler, tæt opfølgning * Total eller marginal placenta praevia: sectio i GA 37+0, fødsel på hospital med højt blødningsberedskab, blodbank.

Answer 17

1. **Optage en kort fokuseret anamnese.** * Alder, gravida, para * Arvelige sygdomme i familien * Tidligere sygdomme, allergi, medicin, tobak, alkohol 2. **Informere om muligheden for 1. trimester scanning/screening samt hvad undersøgelserne indebærer.****** * Informere om terminsfastsættelse + antal fostre * Tilbud om screening for DS, informeret valg * Risikovurdering for Downs syndrom samt trisomi 13 og 18. * Består af: blodprøve og måling af nakkefolden. (+ alder, gestationsalder + andet) * Cut-off for henvisning til invasiv diagnostik er 1:300 3. **Give forslag til evt. videre diagnostik.** * _CVS: (chorionic villus sampling, moderkagebiopsi):_ * Fra ca. 10 uger til ca. 16 uger. * Ved CVS udhentes placentavæv, hvorfra celler og DNA som repræsenterer fosterets genom kan extraheres. * Abort risiko \< 0,2 % ( ½-1% accepteres) * _Evt senere AC (amniocentese):_ * Fra uge 16+0. * Hvis CVS ikke er muligt. * Ved metoden udhentes amnionvæske, hvorfra amnionceller dyrkes. * Cellerne i amnionvæsken stammer fortrinsvis fra fosteret. * _Alternativt NIPT (Non invasive prenatal test):_ * Blodprøve på mor (kun 13, 18, 21) * Tilbydes som et alternativ til CVS hvis risiko \> 1:300 og hvis man ikke falder ind under undtagelserne 4. **Forklare hvilke muligheder der er ved fund af kromosom afvigelser.** * Vigtigt at den gravide/parret involveres i beslutningsprocessen, indkaldes til samtale. * Afvente spontane forløb, evt. gennemskanning mhp. vurdering af om der tillige er strukturelle misdannelser. * Henvisning til litteratur om sygdommen og det at leve med sygdommen. Eks. Landspatientforeninger * Anmode om abort. Kræver Samrådstilladelse (jurist, gynækolog, psykolog/psykiater) ***_Info:_*** *Dine svar til studenten/lægen vedrørende anamnesen* * *Antal fødsler: ingen tidligere fødsler.* * *Alder: 27 år* * *Antal graviditeter: dette er 1. graviditet. GA 12+5.* * *Antal aborter: ingen tidligere aborter.* * *Tidligere gynækologiske lidelser: ingen du kender til.* * *Rygning: nej.* * *Alkohol: intet forbrug.* * *Tidligere sygdomme: du har aldrig været indlagt og du er sund og rask.* * *Dispositioner: du tror ikke, at der er arvelige lidelser i familien.* * *Ekspositioner: du har ikke været i udlandet for nylig, ikke spist anderledes og heller ikke været sammen med nogen, der har været syge.* * *Allergi: du har ikke nogen kendte allergier* * *Dagligt forbrug af medicin: nej.* * *Socialt: du er gift og bor sammen kommende barnefar.* ***Hvis nødvendigt for at hjælpe studenten kan du tilføje et eller flere af nedenstående spørgsmål:*** *Information om scanning + risikovurdering.* * *Hvorfor skal jeg have lavet det?* * *Hvilke undersøgelser skal jeg have lavet?* * *Hvad kan de undersøgelser vise?* * *Hvor høj en risiko skal jeg have for at I vil undersøge mig mere?* *Forslag til videre diagnostik.* * *Hvis der er høj risiko hvad kan vi så gøre?* * *Skader de undersøgelser min graviditet?* * *Hvad er en fostervandsprøve?* * *Hvad er en moderkage biopsi?* * *Hvad er NIPT?* * *Hvornår skal jeg have de undersøgelser lavet?* *Forklar hvilke muligheder der er ved fund af kromosom afvigelser.* * *Hvad så hvis mit barn er syg?* * *Skal der laves flere undersøgelser? hvorfor?* * *Kan man så få en abort, hvis barnet er sygt?*

Answer 18

1. **Demonstrere hvordan du vil håndtere/genoplive barnet på Sechers bord** * ****Demonstrere på dukken: * Starte uret * Stimulere med aftørring * Varmelampe * Frie luftveje (suge i næse og mund) * Holde masken på næse og mund * 5 inflation-breath x 1-2 * Starte hjertemassage (3:1) * Overveje intubation, volumen og adrenalin (sidste 2 i tilfældig rækkefølge) 2. **Redegøre for et nyfødt barns Apgar score** * ****Hjerteaktion (\>100) * Respiration (skriger og regelmæssig) * Farve (lyserød) * Tonus (fleksor-tonus) * Reflekser (reagere på sugning, skriger) * Svær asfyksi (\<4 ved 1 minut) * Moderat asfyksi (\<8 ved 1 minut) 3. **Tolke parakliniske prøvesvar** * *****Arteriel NS-pH 6.82, BE -18 og laktat 15* * *Skal tolkes som metabolsk (laktat) acidose* 4. **Komme med forslag til diagnose, behandling og observation** * Svær neonatal asfyksi * Behandling: * Indlæggelse neonatalafdeling * Kølebehandling (33,5 grader i 72 timer) * Observation: * CFM til overvågning af evt. kramper * Kramper, sutterefleks og tonus vigtigst * MR Cerebrum * 4.-7. levedøgn * Henblik på evt. skade ***_Info:_*** * Studenten er vagthavende på neonatal-afdelingen, og kaldes til sectio-stuen for at tage imod et asfyktisk barn. Du er jordemor og tager imod barnet på stuen og overgiver det til neonatal-vagten. Den gravide kvinde viser sig, at være kommet ind med næsten total placenta løsning.* * Du sidder med barnet pakket ind i et tæppe, og lægger barnet foran den studerende på ryggen med hovedet mod den studerende, når vedkommende har læst opgaven.* * Den studerende skal demonstrere genoplivningsproceduren i grove træk ud fra vedhæftede vejledning og redegøre for apgar scores. Barnet skulle gerne blive genoplivet og være kandidat til kølebehandling på baggrund af svær asfyksi. For at kunne bestå skal de kunne sige, at ventilation er vigtigst i genoplivning af et nyfødt barn og kunne redegøre for apgar-scores (de 5 kliniske parametre som vurderes efter efter 1 og 5 min).* * Din opgave er at give oplysninger om barnets tilstand efter 1, 5 og 10 minutter (du bestemmer tiden), få spurgt ind til Apgar scores, hvis de ikke selv redegør. Du skal ligeledes undervejs under genoplivningen oplyse om navlesnorsværdierne (som de gerne skulle bruge til at stille diagnosen (svær) asfyksi) ved at udlevere et kort med prøvesvarene.* * Nedenstående oplysninger må gives, når der spørges efter dem. Derudover kan der ikke uddybes yderligere.* * *Graviditet: Barn nr. 1/1. Ukompliceret graviditet* * *Fødsel: Næsten total placentaløsning. Sectio grad 1.* * *Aktuelle: Pigen er som sagt bleg, slap og respirationsløs.* * Den studerende skulle gerne følge vedlagte vejledning med stimulation, aftørring med stofble eller tæppe (normo-temperatur), holde frie luftveje (evt. suge i næsen og munden) og 5 inflation-breath med rubens-ballon. Ventilation, ventilation, ventilation…* * *Der er nu gået 1 minut og barnet har følgende: Puls \< 60 (men ikke 0), respiration – få gisp, tonus 0, reflekser 0 og farven bleg (apgar 2/1 (+1 for hhv. puls og respiration))* * Evt. hjælpespørgsmål: Barnet retter sig slet ikke, hvad vil du gøre?* * *Supplere med hjertemassage (3:1), hvor du forhåbenligt bliver bedt om at hjælpe! Med to hænder omkring thorax eller 2 fingre på sternum.* * *Der er nu gået 5 minutter og barnet har ikke rettet sig. Uændret apgar scores. (Meget bleg, formodet volumenmangel. At overveje intubation er korrekt, OK at fortsætte med maskeventilationer).* *Evt. hjælpespørgsmål: Barnet er stadigt meget blegt, hvad vil du gøre nu?* * *I.v. adgang via navlevenen og bolus saltvand og eller katastrofeblod (0 rh neg) (10 ml/kg) (skal ikke kunne volumen). Overveje adrenalin (10 mikogr/kg) (skal ikke kunne dosis).* * *Barnet retter sig. Hjerteaktionen stiger til over 100.* * *Der er nu gået 10 minutter og barnet har følgende: puls \> 100, mere regelmæssig gispende respiration, grimasseren ved sugning i næsen og munden, tonus begyndende fleksion og farven ændrer sig til mere blå-rød (apgar 5/10 (+2 for puls, 1 for hhv. resp., reflekser og farve og 0 for tonus)).* * *Navlesnorsværdierne viser følgende (her udleveres kort med prøvesvar):* *Arteriel NS-pH 6,82, BE -18 og laktat 15* *Forslag til diagnose, behandling observation:* * *(Svær) Asfyksi* * *Indlæggelse på neonatal afdelingen, kølebehandling (33,5 grader i 72 timer - behøver ikke kunne de detaljer)* * *CFM (obs kramper), tonus og reflekser (vigtigst er sutte-, gribe- og moro-refleks) (MRC senere)* *Evt. hjælpespørgsmål til sidst: hvad vil du holde øje med hos barnet i de første levedøgn?*

Answer 19

1. **Angiv de vigtigste formål med 8-ugers undersøgelsen af moderen efter fødsel** * Fysisk og psykisk trivsel og helse hos mor * Drøftelse af familiens trivsel * Drøftelse af prævention 2. **Hvad omfatter helbredsundersøgelsen (den objektive undersøgelse) ved 8-ugers undersøgelsen?** * Vurdering af knibefunktion hos alle * Gynækologisk us ved behov * Cervixcyt. us, hvis den har været udsat * Hgb-måling kan foretages 3. **Moderen har taget paracetamol de seneste dage for hovedpine, men er nu bekymret for, om barnet får lægemidlet gennem mælken, da hun ammer barnet fuldt ud. Du slår op på Pro.medicin.dk og ser, at paracetamols RVD (Relative Vægtjusterede Dosis) er 1-6%.** * **Definer RVD** * Procentdel i mg/kg af moderens dosis som barnet tilføres ved indtagelse af 150mL modermælk/kg/døgn * **Hvilke oplysninger skal du bruge for at udregne den dosis som barnet tilføres per døgn?** * ****Moderens vægt * Døgndosis paracetamol * Barnets vægt * RVD for paracetamol 4. **Hvordan kan man minimere barnets eksponering for lægemidlet?** * Indtagelse av lægemidlet umiddelbart efter amning og før længste søvnperiode.

Answer 20

1. **Nævn de to screeningtilbud som alle gravide i Danmark får tilbudt og beskriv hvad de går ud på.** * 1. trimesterskanningen: * Uge 11+3 - 13+6 * Terminsfastsættelse * Alvorlige misdannelser, tvillinger * Evt screening for kromossomafvigelser (herunder Downs syndrom) * 2. trimesterskanningen: * Uge 18-20 * Udelukke alvorlige misdannelser eller udviklingsdefekter * Valg af fødested, forberede forældrene, afbryde gravidteten 2. **Såfremt den gravide tager imod begge screeningstilbud, hvilke udfald kan så forekomme for hver af disse undersøgelser? Nævn og beskriv i punktform.** * 1 trimesterskanningen: * Terminen rykkes * Hvis høj risiko for Downs syndrom (\> 1:300) * Henvisning til invasiv prøve * CVS uge 10/amniocentese uge 16 * Hvis invasiv prøve ikke er normal evt afbrydelse af graviditeten * Risiko for abort 0,5-1% (højere hvis sygt foster) * Hvis der er tvillinger følger den gravide et særligt program * Hvis der er f.eks. acrani eller anden misdannelse, der er uforenelig med liv afbrydes graviditeten * 2 trimesterskanningen: * Hvis misdannelse tilbydes invasiv prøve eller alternativt direkte ansøgning om abort * Hvis evt. invasiv prøve ikke er normal tilbydes yderligere rådgivning af genetiker og evt. børnelæge mhp evt. afbrydelse af graviditet, ændring af fødested, intensiveret kontrolprogram 3. **Under hvilke betingelser kan gravidteten afbrydes?** * Inden GA 12+0: Efter kvindens ønske * GA 12+0 til uge 22: * Mors psykiske eller fysiske helbred i risiko ved graviditet, fødsel eller at have ansvar for barn * Fare for alvorlig fysisk eller psykisk lidelse hos barnet * Voldtægt, incest eller anden strafbar handlig skyld i graviditeten * Der vurderes at kvinden ikke kan drage omsorg for barnet (inkluderer støtte) * Skal godkendes i abortsamrådet: * Medarbejder ved regionen med juridisk eller social uddannelse * Specialelæge i gynækologi * Psykiater eller anded læge med særlig socialmedicinsk indsigt 4. **Indtil hvilken gestationsalder er der fri abort i Danmark?** * ****GA 12+0 5. **Hvordan får man abort efter grænsen for fri abort og indtil hvilken gestationsalder?** * ****Ansøgning til abortsamrådet * Svartid få dage * Inden GA 22 uger * Foster anses som levedygtig efter denne tid

Answer 21

1. **Uddybe anamnesen** * ****Afdækning af graviditetsforløb indtil nu, trivsel * Spørge efter vandrejournal * Gener (kvalme, blødning, træthed, mærke liv, smerter) * Belastninger, arbejde, familje * Støtter par- og familjeforhold * Afdækning af øvrige risikofaktorer * GDM (glucosuri, BMI \> 27 kg/m2 før graviditet, maternel disp. til NIDDM og IDDM (forældre, bedsteforældre, søskende, børn) * PCOS 2. **Beskrive, hvilke undersøgelser, du vil foretage. Du får herefter et samlet svar på disse undersøgelser ved observatøren.** * ****BT * Vægt * Urinstix (sukker, blod, leukocytter, nitrit, protein) * SF-mål * De 4 håndgreb (præsentation) * Hjertelyde (trestetoskop) * Ødem 3. **Evt. supplere anamnesen. Herefter skal du skitsere en plan for opfølgning ud fra anamnese og de objektive fund.** * ****Urinundersøgelse med fund af sukker * Risiko for gestationel diabetes * Videre til OGTT på sygehuset * 75 g sukker, måle blodsukker efter 2 timer * Hvis \> 9.0 mmol/l = GDM * Kost og aktivitet + kontrol * Hvis ikke tilstrækkelig start insulin * Risiko ved GDM: * Graviditets- og fødselskomplikationer * Information om risiko for diabetes senere * Informeret om forebyggelse – kost og motion * Næste us i praksis (3. grav.us i uge 32) ***_Info:_*** * Du hedder Anne-Sophie, er 33 år og er gift med Morten på 35 år. I har været gift i 3 år. Du arbejder 37 timer om ugen som pædagog i en børnehave. Morten arbejder som folkeskolelærer. Du havde en spontant abort for ca. 1 ½ år siden. Siden har du ikke brugt prævention. Du er blevet gravid uden hjælp fra fertilitetsbehandling.* * Du har bestilt tid til en rutine 2. graviditetsundersøgelse i uge 25.* * Du har ikke været ved læge siden 1. graviditetsundersøgelse, hvor I udfyldte graviditetspapirerne og du fik taget blodprøver. Du har været ved jordemoder en gang og er blevet skannet i uge 12 og uge 20.* * I dag har du afleveret en urinprøve inden du blev kaldt ind til lægen.* * Svar på spørgsmål fra lægen:* * *Din termin er den 12.8, dvs. du er i uge 25+6 i dag. Terminen er fastsat ved nakkefoldsskanningen i starten af graviditeten.* * *Ved spørgsmål om, hvordan du har det, svarer du: ”Jeg har det vist meget godt, tænker du på noget bestemt?”* * *Du havde en spontan abort i uge 9 for ca. 1 ½ år siden, men er heldigvis blevet relativ hurtigt gravid igen.* * *Graviditetsgener: Du havde lidt kvalme og var træt i begyndelsen af graviditeten. Du har ikke kvalme længere, og har ikke blødt. Du er endnu ikke særlig besværet af graviditeten, selvom du begynder at fylde noget. Du kan nu godt mærke trætheden sidst på dagen efter en lang arbejdsdag. Du har taget 7-8 kg på indtil nu. Du har ind i mellem lidt ondt hen over lænden. Det er ikke dagligt, men specielt de dage, du har haft travlt i børnehaven. Du har ikke væske i kroppen. Du er begyndt at mærke lidt liv for ca. 2-3 uger siden. Det er mest små ”blob”, men du tænker, at det er rigtigt nok* * *Fosterdiagnostik: Du har taget imod de tilbud, du har fået og er blevet skannet to gange. Det sidste var du til i uge 20. Alt har været fint. Du ved, I skal have en pige.* * *Livsstil: Du har taget omkring 7 kg på indtil nu. Før graviditeten vejede du 74 kg, din højde er 169 (BMI=25,9). Nu vejer du 81 kg. Du ved godt, det er lige i overkanten, og har forsøgt at spise så sundt, som muligt. Du bevæger dig en del på dit arbejde, så der er ikke overskud til mere motion, når du kommer hjem. Du ryger ikke og drikker kun sjældent alkohol. Siden du blev gravid, har du ikke rørt alkohol.* * *Medicin: Du tager jern-tilskud og graviditets-vitamin med folinsyre, ellers får du ikke noget medicin.* * *Du har ikke nogen kendte sygdomme, såsom forhøjet blodtryk eller sukkersyge. Der er heller ingen i familien, der har sukkersyge. Dine forældre får vist medicin for forhøjet blodtryk. .* * *Arbejde: Du arbejder som pædagog i en børnehave. Du prøver at være opmærksom på, ikke at løfte på børnene. Du kan godt mærke, at du er blevet lidt tungere. Du kan godt være lidt usikker på, om du bliver smittet med nogle infektioner, der kan have betydning for dit foster. Hvis du bliver spurgt, er du vaccineret for røde hunde og har haft skoldkopper og lussingesyge.* * Attitude:* * *Forventningsfuld og lidt bekymret for, om alt nu er som det skal være. Aborten fra sidste graviditet sidder lidt i dig.* * Spørgsmål til lægen, når han/hun informerer om objektive fund.* * *Der er sukker i din urin, dvs. du skal undersøges for graviditetsbetinget sukkersyge. Du bliver lidt nervøs, når lægen informerer om mulig sukkersyge og vil gerne kende betydningen af det for dels barnet og dels for dig selv på længere sigt.* * *Har jeg så sukkersyge?* * *Hvis jeg har graviditetsbetinget sukkersyge, fortsætter det så efter fødslen?* * *Hvad betyder eventuel sukkersyge for mit barn og fødslen?* * *Obs. - skal ikke overdrives. Det vigtigste er, at du kommer videre til undersøgelse for graviditetsbetinget sukkersyge.* * *Hvis du bliver informeret om, at du skal til videre undersøgelse eller på sygehuset, skal du spørge, hvad det er for undersøgelse. Hvad skal jeg på sygehuset?*

Answer 22

1. **Angiv et andet navn for parvovirusinfektion og beskriv de typiske symptomer hos den gravide.** * Lussingesyge, Den femte børnesygedom eller erythema infectiosum * Efter inkubationstiden (1-2 uger) uspecifikke symptomer (feber, kataralia, hovedpine)/ingen symptomer, efter ca. 5 dage udslæt eller ledgener. 2. **Angiv hvilke undersøgelser du vil bestille og beskriv hvilke udfald, du efterfølgende kan få på de ordinerede undersøgelser.** * Blodprøve til Parvovirus IgM og IgG * Udfald: * IgM -, IgG + (Tidligere inficeret = Immun)**** * IgM +, IgG + (Aktuel/nylig infektion) * IgM +, IgG - (Aktuel infektion) * IgM -, IgG - (Ikke eksponeret = Sårbar, evt meget tidlig aktuel infektion) 3. **Angiv evt. risici herunder risikoen for misdannelser hos fosteret ved prænatal infektion med parvovirus, og angiv hvordan barnet skal følges videre under graviditeten.** * ****Lav risiko for abort * Sjældent: Blodmangel hos barn, førende til væskeophobning (hyrops foetalis) * Misdannelser ses ikke * Følges med regelmæssige ultralydsscanninger 4. **Angiv to andre prænatale virusinfektioner, som kan få betydning for graviditeten.** * ****Cytomegalovirus (CMV) * Rubella * Varicella-Zoster Virus (VZV) * Herpes Simplex Virus (HSV) * Human Immunodeficiency Virus (HIV) * Hepatitis B Virus (HBV/HepB Virus) * Zika virus 5. **Angiv to andre perinatale virusinfektioner, som kan få betydning for barnet.** * ****Varicella-Zoster Virus (VZV) * Herpes Simplex Virus (HSV) * Human Immunodeficiency Virus (HIV) * Hepatitis B Virus (HBV/HepB Virus)

Answer 23

1. **Optage en grundig anamnese** * ****Familiær disposition * Graviditet, fødsel, udvikling til nu (vægt, trivsel, AT) * Amning/flaske, hyppighed/varighed af måltider * Sygdomstegn: Vejrtrækning, farve, svedtendens, træthed, feber, infektionstegn, gylp/opkastning, diaré**** 2. **Gøre rede for hvad du vil kigge efter ved en fokuseret objektiv undersøgelse (svar på den objektive undersøgelse udleveres samlet på et kort fra observatør)** * Almindelig objektiv undersøgelse af spædbarn * Fontanelle, farve, RF, ernæringstilstand, cirkulation, stetoskopi, abdomen (organomegali), femoralispulse, vægt, (dysmorfe træk) 3. **Herefter lægge en plan for den videre udredning og samtidig forklare mor/far, hvad der undersøges for. Herefter afsluttes konsultationen med barnets mor/far** * ****Saturation * Ekkokardiografi * Forklare forældrene, hvad der undersøges for * *OBS: Den studerende dumper, hvis der ikke mistænkes hjertesygdom og bestilles ekkokardiografi!* 4. **Til sidst vil du få udleveret svar på de bestilte undersøgelser, og herudfra skal du overfor observatør kort fortælle om det kliniske billede ved den mistænkte tilstand samt evt. behandlingsmuligheder** * ****Symptomer: * Initialt ingen symptomer * Efter uger tiltagende dårlig trivsel, tegn til inkompensation (høj RF, perifer kølig, stor lever) - normal saturation * Små VSD’er ingen symptomer. * Forløb og behandling: * Små VSD’er lukker spontant * Store VSD’er kræver medicinsk behandling * Diuretika, ACE-hæmmer * Evt digoxin, betablokker * Evt operation ***_Info:_*** * Du hedder Mette Jensen/Peter Jensen og er mor/far til Alberte på 3 mdr. Alberte er første barn. Du er gift med Alberte´s far/mor. I har begge fast arbejde, mor har barselsorlov fra arbejdet i en bank, far er gymnasielærer, og generelt er familien velfungerende uden ægteskabelige, sociale, økonomiske, helbredsmæssige eller andre problemer. Grunden til, at du har bestilt tid til Alberte er, at sundhedsplejersken synes, at pigen ikke har taget nok på. I forældre synes, at pigen har svært ved at spise. Sundhedsplejersken har opfordret jer til via egen læge at få pigen henvist til børneambulatoriet.* * Baggrundsinfo: Konsultationsprocessen vil nu være, at studenten indleder med at spørge ind til sygehistorien.* * Herefter vil studenten ”undersøge” Alberte. Det foregår ved, at studenten spørger observatøren om undersøgelsesresultaterne, som gives samlet. Der skal altså ikke foretages nogen fysisk undersøgelse under eksaminationen. Den studerende skal efterspørge diverse objektive fund (vejrtrækning, farve stetoskopi, undersøgelse af maven mv.), og der skal spørges til vægt og vejrtrækningshyppighed. Svarene udleveres fra observatøren. Herefter skal den studerende planlægge den videre undersøgelsesplan (ekkokardiografi (UL af hjertet) og bestemmelse af iltmætningen i blodet), og dette skal forklares til forældrene. Herefter afrundes konsultationen med Alberte´s mor/far, som vil blive yderligere informeret, når der foreligger svar.* * Observatøren tager herefter over. Udleverer svar på ultralydsundersøgelsen af hjertet, som viser at Alberte har hul i skillevæggen mellem hjertets to pumpekamre. Den studerende skal nu overfor observatøren kort beskrive denne sygdom samt evt. behandlingsmuligheder.* * Svar på spørgsmål fra lægen/studenten (der skal kun svares på det, der spørges om):* * *Alerte er født til termin efter en helt ukompliceret graviditet og fødsel, fuld apgar score.* * *Pigen vejede 3100 g ved fødslen.* * *Hun bliver ammet, får ikke tilskud af modermælkserstatning.* * *Pigen havde det fint ved fødslen og den første tid.* * *Derefter er hun begyndt at spise dårligt, er længe om hvert måltid, op til 1 time og spiser hver 2. time. Hun sveder, når hun spiser, og slipper brystet mange gange under måltidet. Hun puster, trækker vejret hurtigt og besværet.* * *Alberte vejede 4050 g, da hun var 5 uger gammel. Du kender ikke Albertes vægt i dag (lægen/studenten skal efterspørge dette, når han/hun undersøger barnet).* * *Alberte har ikke haft andre sygdomstegn (forkølelse, feber, øget gylpetendens/opkastning, diaré m.v.)* * *Sundhedsplejersken siger, at bortset fra det med vægten udvikler Alberte sig helt som hun skal.* *Hvis lægen/den studerende går i stå undervejs kan du hjælpe til med spørgsmål som eksempelvis:* * *Hvor meget skulle hun have vejet nu?* * *Tror du Alberte kan have en sygdom vi ikke har opdaget, som kan forklare hun ikke tager på?* * *Hvad tror du Alberte kan fejle?* * *Hvis lægen siger, at der skal laves ekkokardiografi uden at redegøre nærmere for dette spørges: Hvad er det der skal undersøges for og hvad er det for en undersøgelse?*

Answer 24

1. **Hvilken overordnet sygdom mistænker du og hvad kan årsagerne til denne sygdom i første levedøgn være?** * Ikterus pga. immunisering * Patologisk ikterus med ukonjugeret hyperbilirubinæmi pga. ABO- eller rhesus immunisering, evt. forværret ved infektion * Patologisk konjugeret ikterus ved kongenit CMV eller toxoplasmose 2. **Hvilke blodprøver vil du tage for at komme diagnosen nærmere (på barn og evt. mor)?** * Bilirubin – Konjugeret (og ukonjugeret) * Hæmoglobin * Infektionstal (CRP, leukocytter med neutrofile) * Væsketal (specielt Na) * Syre-base status * DAT = Direkte antiglobulin test (Coombs test) * Mors blodtype og evt. TORCH titre på mor 3. **Efter et par timer foreligger blodprøvesvar, der bekræfter din mistanke om sygdommen og du har samtidig udelukket mistanken om infektion. Hvilken primær og evt. sekundær behandling vil du herefter starte op?** * Lys behandling (enkelt, dobbelt eller evt. trippel) * Ekstra mad via sonde eller evt. i.v. adgang * Evt. udskiftningstransfusion via navlevene kateter 4. **Redegør kort for ætiologien til denne sygdom, som har gjort barnet gult i første levedøgn.** * Ukonjugeret ikterus pga. øget hæmolyse i slutningen af graviditeten og de første levedøgn ved både ABO el. rhesus immunisering * Maternelle (IgG) antistoffer overført via placenta til fosteret i (slutningen af) graviditeten 5. **Hvis barnet først var blevet gult i 3.-5. levedøgn, hvad kunne så være årsagen til dette?** * Fysiologisk ukonjugeret ikterus * Forværres ved manglende mad, dehydratio, ikke etableret amning, forsinket mekonium og vægttab (op til 10% af fødselsvægten) * Infektion, cephalhæmatom, (modermælksinduceret).

Answer 25

1. **Kort uddybe anamnesen** * Aktuelle sygdomstegn * Forkølelse, hoste, hvæsende vejrtrækning, feber, almentilstand, mad- og væskeindtag, smerter? * Vurdering af symptomerne * Eksponeringer * Børnehaven, søskende aller andre i omgangskreds der er syge? * Rejser? * Kendte sygdomme, allergi, medicin * Har hun været syg tidligere, symptomer den gang? * Vaccinationer? * Familiær disposition (mor høfeber) 2. **Gennemføre en objektiv undersøgelse** * Initiel ABCD til afklaring af hvor påvirket barnet er * Respiration (frekvens, hvæsende, indtrækninger, forlænget ekspirium, ej spil af alae, saturation) * Almentilstand (kontakt, ej NRS, farver, kapillærrespons, puls, BT, temperatur) * Øvrige (ører, cavum oris, stet p et c, abdomen, hud) 3. **Planlægge parakliniske undersøgelser** * Syre/base, blodsukker, infektionstal, væske/nyretal * Trachealsekret til D+R og virus undersøgelse * Rtg. thorax (incl. beskrivelse af billedet) 4. **Gøre rede for diagnostiske overvejelser** * Svær astmatisk bronchitis * Viral pneumoni 5. **Skitsere behandlingen** * Hyppige inhalationer med beta-2 agonist * Peroral steroid behandling * Ilttilskud * Overveje beta-2 agonist og steroid intravenøst * Overveje antibiotikabehandling pga pneumoni * OK at behandle, da barnet er så dårligt * OK at lade være, da hele billedet tyder på viral infektion ***_Info:_*** * Du er lige mødt i vagt og skal passe Marie på 2 år. Marie er blevet akut indlagt på grund af vejrtrækningsbesvær. Hun har været syg igennem et par dage. Hun startede med at være forkølet ligesom storebror. Blev i går febril med temperatur omkring 39°. Hun har næsten ikke sovet i nat pga. hoste og vejrtrækningsbesvær. Forældrene synes, at pigen bliver tiltagende træt og slap. Hun ses af egen læge, der indlægger akut.* * Du skal forestille dig, at pigen ved ankomsten til sygehuset er vågen og klar, men tydeligt udmattet. Vejrtrækningen er påvirket (påskyndet og hvæsende). Hun har intermitterende hosteanfald. Hun er slap og imellem hosteanfaldende sovende, men protesterer relevant i forbindelse med diverse undersøgelser. Du skal forestille dig, at Marie har svær astmatisk bronchitis samt underliggende pneumoni (viral). Du har bedt forvagten komme straks.* * Situationen bliver forhåbentlig opfattet som svær astmatisk bronchitis, og behandling med Ventoline inhalation startet relativt hurtigt. Såfremt der kun gives Ventoline inhalationer må du kommentere, ”vejrtrækningen er blevet dårligere”, og ”det er som om, det ikke rigtigt virker”. Den studerende skal herefter udover at give hyppigere Ventoline inhalationer overveje peroral Prednisolon behandling eller ved manglende effekt iv Bricanyl og Solumedrol. Der skal gives ilttilskud. Endvidere bør der ud fra røntgenbillede og blodprøvesvar tages stilling til evt. antibiotikabehandling.* * Du kender anamnesen, objektive fund og parakliniske værdier. Du skal kun svare på det, der bliver spurgt om. Svarene på de parakliniske undersøgelser gives dog samlet på et kort, der udleveres efter, at observatøren har spurgt: ’Er det alle de undersøgelser, du ønsker at bestille?’ Endvidere udleveres røntgen billedet.* * Når studenten hilser, siger du hvad du hedder, og derefter: ”Det var godt du kom, jeg synes hun har det skidt!”* * Situationer, der kan opstå undervejs:* * *Hvis studenten vil trachealsuge spørges ’skal det sendes til noget?’* * *Hvis studenten vil give intravenøs væske spørges ’hvilken væske?’* * *Hvis studenten vil lægge barnet i CPAP svares, at det er barnet lidt for stor til* * *Hvis studenten bestiller røntgen af thorax fremvises billedet, og hvis studenten ikke selv siger noget spørges: Kan du se noget på billedet?* * *Hvis studenten vil foretage lumbalpunktur spørges til hvorfor der ønskes lumbalpunktur, og hvis fortsat ønske herom opfordres til, at man konfererer med BV først – BV finder ikke lumbalpunktur relevant* * *Hvis studenten begynder at tackle situationen som en helt almindelig konsultation, eller hvis studenten ikke relativt hurtigt får opstartet Ventoline behandling, må du gerne afbryde med bekymrede kommentarer vedrørende pigens tilstand.* * *Hvis studenten går helt i stå må du beskrive, at barnet nu bliver tiltagende slapt, og med faldende saturation til 80 (hvis studenten allerede har ordineret ilttilskud anføres, at det er svært at holde saturationen oppe trods ilttilskud).* * *Undervejs i forløbet kan du bede studenten stoppe op og gøre status. Her må du spørge ”hvordan vurderer du barnets tilstand”, ”hvad tror du barnet fejler”. Når studenten derefter (forhåbentlig) har samlet trådene og ledt sig selv på rette spor, siger du ’Skal vi så gå videre?’* * *Hvis studenten vil ringe til bagvagten og bede om hjælp gives svaret at: ’Bagvagten er optaget på intensiv afdeling, og har ikke mulighed for at komme lige nu’.* *Svar på spørgsmål fra lægen (der skal kun svares på det, der spørges om):* * *Allergier: Ingen kendt* * *Tidligere sygdomme: Marie har i forbindelse med tidligere forkølelser også haft vejrtrækningsbesvær, men ikke nær så udtalt som denne gang. Hun har fået Bricanyl mikstur herfor med nogen effekt. Herudover har hun været fuldstændig sund og rask. Er i god trivsel. Har udviklet sig helt alderssvarende.* * *Familiære dispositioner: Mor har høfeber med allergi overfor pollen og støvmider* * *Ekspositioner: Storebror har været lidt forkølet, men han har slet ikke været så påvirket som Marie.* * *Aktuelt: Marie har været forkølet et par dage, men siden i går også febrilia og hoste. Det seneste døgn har hun haft tiltagende besværet vejrtrækning. Hun har næsten ikke kunnet ligge ned og sove pga hoste og vejrtrækningsbesvær. Hun har kun spist ganske lidt de seneste to døgn, men har drukket godt, har hele tiden haft våde bleer. Temperaturen målt hjemme til 39.0-39.5°.* * *Medicin: Får ingen medicin.* *Svar på objektive undersøgelser (der skal kun svares på det, der spørges om):* * *Almentilstand: Barnet er vågent og med god kontakt (prostesterer relevant, ej cerebralt påvirket). Hun er lidt bleg, men med blussende kinder, ej cyanotisk. Normal hudturgor. Normalt kapillærrespons. Ikke nakke- eller rygstiv.* * *Respirationen: hvæsende med forlænget ekspirium, intercostale og diafragmale indtrækninger, ej spil af alae nasi.* * *Målte værdier: RF 60/min, SAT 87, BT 90/50, Puls 110, temp. 39.8°, Vægt 10,5 kg* * *St p: præget af øvre sekretraslen, svært at vurdere om der er krepitation, ingen dæmpning. Endvidere diffuse rhonchi med forlænget ekspirium* * *St c: påskyndet hjerteaktion, ingen mislyde* * *Ører, øjne, cavum oris, glandler, abdomen: i.a.* * *Hud: Børneeksem i albuebøjninger* *Svar på parakliniske undersøgelser (svarene foreligger først når barnet er blevet undersøgt)* * *Blodsukker 5,2 (dette svar må gives umiddelbart da diff. diagn. kan være diabetisk ketoacidose)* * *Syrebase: pH 7,32; BE +4,5; bikarbonat 28; pCO2 7,0* * *Na 135; K 4,1; Kreatinin 32* * *CRP 38; Leukocytter 12* * *Hgb 7,2* * *Urinstix blank* * *Rtg billede gives til den studerende (viser perihilær infiltration foreneligt med viral pneumoni)*

K8: Kvinde, mor og barn Flashcards

(49 cards)