MC2. ITUs Flashcards
Mujer 36 años. No antecedentes de interés. No embarazos. No ITU previa. Hace 7 días disuria y tenesmo vesical, sin leucorrea, asociándose las últimas 48h fiebre y dolor en fosa lumbar derecha, con malestar general y vómitos. EF: TA: 90/60 mmHg, FC 105 lpm, Ta 39oC. Abdomen blando y depresible, PPL derecha +. El resto de la exploración es normal.
Pregunta 1.1 ¿Cuál es tu orientación diagnóstica?
a. Cistitis complicada
b. Pielonefritis aguda
c. Infección del tracto urinario (ITU)
d. Cólico nefrítico
La respuesta es la b, la paciente tiene una PNA ya que esta es una infección del parénquima renal y la PP es positiva. La cistitis no cursa con fiebre, al igual que el cólico nefrítico.
Es importante tener en cuenta que la ITU como diagnostico no existe, una infección del tracto urinario puede ser desde una cistitis en una mujer que está prácticamente asintomática y se cura simplemente bebiendo agua a un shock séptico de origen urinario por una pielonefritis que termina en la UCI. Es decir, el espectro clínico es tan amplio que no podemos decir que un paciente tiene una ITU, ya que estamos dando muy poca información (es como decir que un paciente tiene una infección intraabdominal pero esta puede ser una peritonitis, un absceso,….). Por lo tanto, decir que un paciente tiene ITU como diagnóstico NO es correcto.
Clasificación de las infecciones de tracto urinario y en qué se diferencian
Tracto urinario inferior (sin afectación de parénquima):
- Bacteriuria asintomática
- Cistitis
- Uretritis
Tracto urinario superior (afectación de parénquima):
- Pielonefritis
- Prostatitis
- Epididimitis/Orquitis: no se incluirían en el tracto superior porque se localiza en el inferior, pero se asemejan más a la PNA y a la prostatitis porque hay parénquima infectado
Diferencias entre ITU complicada y no complicada:
- NO complicada: mujer sin enfermedades de base y sin anomalías funcionales o estructurales del tracto urinario.
- Complicada
o Varones. En los hombres siempre se considera complicada debido a que la anatomía urinaria es diferente. En la mujer, al tener una uretra más corta, el riesgo de que las bacterias lleguen a la vía urinaria alta es mayor con lo que en un hombre que llegan las bacterias al tracto urinario ya se considerará complicada. Hay autores que consideran que una ITU en el varón, por el simple hecho de ser varón, ya es ITU complicada.
o Embarazadas.
o Niños <5 años.
o Pacientes con comorbilidades; inmunosupresión, DM, insuficiencia renal.
o Cuando hay una anomalía funcional o estructural del tracto urinario (niños con reflujo vesico-ureteral o una lesión medular con hipotonía de los esfínteres,…). o Pacientes con sonda vesical o instrumentalización vía urinaria. o Cuando es recurrente.
o Cuando la clínica es mayor de 7 días.
Epidemiología de las ITUs en mujeres
- Edad escolar 1%.
- 5-10% a los 20 años por actividad sexual y embarazo.
- Posteriormente aumenta 1% por década.
- A partir de 70 años prevalencia BA del 20%.
- 2-11% gestantes tienen BA. Riesgo de sufrir PNA sin tratamiento es del 20-40%.
- Hasta un 25% de las mujeres con cistitis tienen recurrencias
Lo importante es que aparecen cuando empiezan a tener relaciones sexuales y también durante el embarazo por los cambios anatómicos. A partir de la menopausia son más frecuentes por el déficit de estrógenos.
Epidemiología de las ITU en hombres
- 1er año de vida son en relación a anomalías congénitas.
- Raro en niños y adultos jóvenes.
- Más frecuente >50 años por patología protática y manipulaciones urinarias.
- > 70 años prevalencia de BA del 10%
Porcentaje de pacientes con bacteriuria asintomática en centros geriátricos y por qué
20%
Porque la mayoría van sondados, llevan pañal o tienen cistoceles, prolapsos, incontinencia o prostatismo.
En los pacientes con sonda vesical, la bacteriuria asintomática es universal y proporcional a la duración del sondaje. VERDADERO/FALSO
Verdadero
Pregunta 1.2. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?
a. El cambio de pareja reciente en la mujer es FdR para ITU.
b. La orina y la vía urinaria son estériles.
c. El pH ácido de la orina es FdR para ITU.
d. La uretra larga de los hombres protege de la ITU.
La falsa es la c, el pH ácido protege de la ITU. Se ha visto que cuando hay un cambio de pareja hay más riesgo de ITU debido a que la orina y la vía urinaria son estériles, pero la uretra distal muchas veces se coloniza por nuestro microbioma entérico (flora fecalis). Si tenemos una pareja y esta tiene una serie de microorganismos que, por lo que sea, con el contacto han hecho que nuestra flora vaginal cambie, puede ser que al cambiar de pareja entremos en contacto con nuevos microorganismos que nos hagan más vulnerables a infecciones. En chicos también se ha visto que el hecho de que la pareja tenga E. Coli es factor de riesgo para el hombre, lo que pasa es que los hombres tienen menos infecciones de orina.
Hay alguna zona de la uretra que pueda estar colonizada?
Sí, la distal
Vías de invasión bacteriana del tracto urinario
- Ascendente
- Hematógena
- Linfática (anecdótica)
Características de la invasión ascendente en ITUs, microorganismos más frecuentes y principal factor protector
- Ascenso de gérmenes desde la uretra y tejidos peri-uretrales a la vejiga y puede llegar al riñón
- Microorganismos del tracto gastrointestinal
- Chorro miccional
Factores protectores y de riesgo de infección por vía ascendente en las mujeres
PROTECTORES: Lactobacillus
DE RIESGO: falta de estrógenos, antibióticos previos o cremas espermicidas, el acto sexual, masaje uretral, uretra corta
Factores protectores y de riesgo de ITU por vía ascendente en hombres
PROTECTORES: uretra larga, secreción prostática bactericida, circuncisión
DE RIESGO: relaciones sexuales con mujeres E. Coli+, relaciones sexuales vía anal, CD4 inferior a 200 o no estar circuncidado, acto sexual y masaje uretral
Cómo puede pasar el microorganismo de la vejiga al riñón
- Reflujo vesicoureteral
- Propio movimiento del microorganismo (proteus)
Microorganismos con los que nos tenemos que plantear infeccion por vía hematógena en ITUs
S. Aureus, Candida spp, TBC, Salmonella spp
Factores de virulencia involucrados en la ITU
- E. Coli uropatógenos (O1, O2, O4, O6, O7, O8, O16, O18ab, O159 y O75)
- Adhesinas uropatógenos
- densidad de población bacteriana
- Residuo de orina
- Capacidad remanencia citoplasma del urotelio (biofilm)
- Endotoxinas que favorecen el peristaltismo ureteral
- Reflujo vesico-ureteral
- Capacidad de sintetizar ureasa
De las tablas de factores de defensa de ITU destacó la Proteína de Tamm-Horsfall, qué es
En concentraciones elevadas evita la adhesión de los patógenos al uroepitelio
Pregunta 1.3: En cuanto a la etiología de la ITU ¿cuál de las siguientes afirmaciones es cierta?
a. Hasta un 20% de las ITU son polimicrobianas.
b. Los uropatógenos provienen de la microbiota intestinal, E. coli es el protagonista del 80% de las ITU.
c. P. aeruginosa se asocia a ITUs de repetición, sonda vesical y embarazo.
d. La resistencia de E. coli a amoxicilina en España se sitúa en torno al 10-15%.
La respuesta correcta es la b. La ITU por P. aeruginosa se relaciona con ITUs de repetición y con sonda vesical, pero no con el embarazo. La resistencia de E. coli en España se sitúa en torno al 50% (siempre dependiendo del hospital).
Las ITU suelen ser mono o polimicrobianas
95% de las ITU son monomicrobianas
Principal uropatógeno
E. Coli
Uropatógenos en la población general
E coli (75-90% de las cistitis y el 80% de las pielonefritis) Staphylococcus saprophyticus Proteus mirabilis Klebsiella pneumoniae Streptococcus agalactiae Enterococos
Uropatógenos en las ITU recurrente y complicada
E coli (50-60%, baja el porcentaje) Proteus Pseudomonas Klebsiella Enterobacter Enterococos Estafilococos
Uropatógenos en la ITU asociada a sonda vesical
Son pacientes que han recibido antibióticos previos (normalmente) así que la flora fecal ha sido modificada y hay mayor tasa de infecciones polimicrobianas
E coli Klebsiella Pseudomona Candida Enterococo
Pacientes que presentan más infecciones polimicrobianas
Sonda vesical
Vejiga neurógena
Fístula
Quién puede presentar ITUs por adenovirus
Niños
Qué pacientes pueden presentar ITUs por Corynebacterium urealyticum y qué produce este bicho
Inmunodeprimidos y sondados
Ureasa
Estás de urgencias en Althaia con tu comi Gerardo, llega un paciente a urgencias en el que sospechamos pielonefritis. En el momento de poner el antibiótico, tu compi saca las guías americanas para decidir qué antibiótico poner. ¿Qué le dices a Gerardo?
Que no vaya de flipado, que las guías Americanas no sirven de nada porque el ámbito local de EEUU no es el mismo que el de el Manresa
Resistencias de Ecoli
- Resistencia a ampicilina y amoxicilina de >50%
- Resistencia a cotrimoxazol del 20-35%
- Resistencia a fluoroquinolonas del 10-30%
Tratamiento empírico que podemos usar en una ITU
- Amoxicilina/clavulánico (aquí en el Vallés NO)
- Cefixima
- Cefuroxima
- Nitrofurantoina
- Fosfomicina
- Otros antibióticos de más amplio espectro.
Factores de riesgo para que una bacteria sea resistente
- Origen nosocomial.
- Infección relacionada con el ámbito sanitario.
- Ingreso reciente.
- Que sea portador de sonda vesical.
- Manipulación urológica previa (cistoscopia, biopsia prostática,…).
- Consumo previo de antibióticos, sobre todo de cefalosporinas y/o quinolonas
Qué tipo de resistencia antibiótica ha aumentado en los últimos años
BLEE
Problemas que generan las resistencias antibióticas
- Fracasos clínicos
- Fracaso microbiológico
- Impacto económico
- Impacto ecológico
- Diseminación de BLEE
Qué tiras reactivas podemos hacer ante sospecha de ITU
- Esterasa leucocitaria
- Nitritos: indican bacteriuria
Qué pediremos si tenemos una sospecha de ITU con nitritos positivos y en qué nos fijaremos
Sedimento de orina, nos fijaremos en el recuento de leucocitos
