Acenocumarol y nuevos anticoagulantes orales

Question 1

Farmacocinética del acenocumarol

Answer 1

-Semivida plasmática de 5-9h
-Efecto máximo 36-48h
-Duración del efecto 1,5 - 2 días
-Inhibe la vitamina K epóxido reductasa
-Se metaboliza por el hígado

Question 2

Efecto del acenocumarol

Answer 2

Reduce la síntesis de factores de coagulación dependientes de la vitamina K (factores II, VII, IX, y X) así como de las proteínas C y S

Question 3

Antagonista del acenocumarol

Answer 3

Vitamina K

Question 4

Indicaciones del acenocumarol

Answer 4

-Embolia pulmonar
-Fibrilación auricular
-Infarto de miocardio
-Válvulas cardiacas protésicas
-ACV
-Trombosis venosa profunda
-Síndrome antifosfolípido

Question 5

Factores que condicionan el efecto del acenocumarol

Answer 5

-Toma irregular del acenocumarol
-Dieta rica en vitamina k (disminuye su efecto)
-Ingesta aguda de alcohol: aumenta su efecto
-Ingesta crónica de alcohol: disminuye su efecto
-Diarrea
-Enfermedad hepática y neoplasias (aumentan su efecto)

Question 6

Procedimientos considerados de cirugía bucal simple con riesgo bajo o normal de sangrado

Answer 6

-Exodoncia simple
-Exodoncia múltiple ≤3 dientes
-Colocación de implante sin injerto óseo, colgajo muy amplio u osteotomía extensa
-Procedimientos de cirugía bucal de corta duración ≤ 45 min

Question 7

Procedimientos considerados de cirugía bucal simple con riesgo alto de sangrado

Answer 7

-Exodoncias multiples > 3 dientes
-Exodoncia de dientes incluidos
-Apicectomia
-Cirugía periodontal (gingivectomia)
-Procedimientos de cirugía bucal que superan los 45 min

Question 8

Nuevos anticoagulantes orales

Answer 8

-Inhibidores indirectos del factor Xa: fondaparinux, idraparinux
-Inhibidores directos del factor Xa: apixaban, edoxaban, ribaroxaban
-Inhibidores directos de la trombina: argatroban, dabigatran etaxilato, melagatran

Question 9

Indicaciones de los nuevos anticoagulantes orales

Answer 9

-Prevención primaria de episodios tromboembólicos venosos en pacientes adultos sometidos a cirugía de reemplazo total de cadera o rodilla

-Prevención del ictus y de la embolia sistémica en pacientes adultos con fibrilación auricular no valvular, con uno o más factores de riesgo

-Tratamiento de la trombosis venosa profunda y de la embolia pulmonar (excepto el dabigatrán)

Question 10

Características clínicas de los nuevos anticoagulantes orales

Answer 10

-Vida media corta (8-17h)
-No requiere ajuste de dosis ( se administran dosis fijas)
-No necesitan control de la coagulación
-No necesitan ser sustituidos por heparina
-No son necesarias restricciones en la dieta
-No existe antídoto específico (Excepto para el dabigatran)
-Bajo índice de efectos adversos
-Muestran algunas interacciones farmacológicas (derivados azólicos, macrólidos, AINES)

Question 11

¿Cuáles son los hallazgos orales asociados a las coagulopatías adquiridas?

Answer 11

• Petequias
  -Equimosis
  -Sangrado de mucosas y púrpura
  -Sangrado gingival espontáneo
  -Sangrado prolongado tras una manipulación
  -Inadecuada técnica de cepillado por miedo al sangrado.

Question 12

¿Cómo debe ser la técnica de anestesia local en un paciente con coagulopatías adquiridas?

Answer 12

-Evitar bloqueos regionales e infiltraciones linguales; evitar inyecciones en el suelo de la boca (riesgo de hemorragia).

-Considerar mejor la anestesia intraligamentaria y/o intrapulpar en los procedimientos endodónticos

-Anestesia infiltrativa (por vestibular) y/o intraligamentaria en la práctica de exodoncias; precaución con la anestesia intraligamentaria en pacientes de “alto riesgo” de EB (procedimiento que induce una elevada prevalencia de bacteriemias).

Question 13

¿Cómo debe ser la sedación en pacientes con coagulopatías adquiridas?

Answer 13

-Precaución con la sedación por vía IV por el riesgo de hematomas.

-Evitar inyecciones intramusculares.

Question 14

¿Cómo debe ser la anestesia general en un paciente con coagulopatías adquiridas?

Answer 14

-Evitar la intubación nasotraqueal.

-Para la práctica de una intubación endotraqueal, se requiere la reducción de la dosis de acenocumarol o combinar con heparina.

Question 15

¿Cuál es el protocolo de actuación de pacientes que reciben anticoagulantes orales ante la práctica de procedimientos quirúrgicos en la cavidad oral?

Answer 15

-Consulta médica:
Informe médico y determinación de INR
Descripción del tratamiento dental a realizar

-Cirugía oral simple + INR < 3.5 + NO factores de riesgo : no interferir con el tto anticoagulante

-Cirugía oral compleja o INR >3.5 o factores de riesgo: médico hematólogo decidirá sustitución, cese o retirada parcial de la terapia

Question 16

¿Cuál es el protocolo para Cirugía Oral simple (1-3 exodoncias) e INR <3,5 (en algunos manuales, INR <4,0) y sin otros factores de riesgo?

Answer 16

-No interferir con el tratamiento anticoagulante.
-Aplicación de clorhexidina previa a la cirugía oral.
-En el caso de exodoncias múltiples, los dientes deben ser adyacentes entre sí (si están implicados molares, no deben extraerse más de 2); si el paciente requiere más de 3 exodoncias, planificar el tratamiento en varias visitas.
-Si se realiza un colgajo, éste debe ser mucoperióstico y evitar “tensión” sobre el mismo; si se precisa practicar odontosección y osteotomía , conservar el hueso cortical (para facilitar la coagulación de la herida); efectuar un curetaje cuidadoso para eliminar el tejido inflamatorio y de granulación.
-Aplicar el protocolo peri- y postoperatorio de medidas locales
-Control del paciente a la semana.
-Se ha demostrado que la práctica de exodoncias en el maxilar superior se asocia a una prevalencia de complicaciones hemorrágicas ligeramente superior a la observada en la mandíbula.

Question 17

¿Cuál es el protocolo para cirugía Oral compleja o INR >3,5 u otros factores de riesgo?

Answer 17

-Consulta al hematólogo para que establezca el protocolo de actuación (posible sustitución del anticoagulante oral por heparina).
-Algunos protocolos de actuación aconsejan la suspensión del anticoagulante 2 o 3 días previos a la cirugía y su reemplazo con heparina de bajo peso molecular y reinicio de la dosis anticoagulante a las 12 horas de la intervención
-En caso de pacientes en tto con los nuevos anticoagulantes orales y alto riesgo hemorrágico, en función del riesgo tromboembólico, la recomendación sería posponer la toma de la dosis diaria después del procedimiento dental o suspender el anticoagulante 24-48 horas antes de la intervención y reanudarlo el día después (Consulta con el hematólogo)
-Valorar realizar tratamiento en el ámbito hospitalario.
-Aplicación de clorhexidina previa a la cirugía oral.
-Protocolo peri- y postoperatorio de medidas locales
-Antibioterapia y analgesia.
-Control del paciente a la semana.

Question 18

¿Cuál es la recomendación cuando se le administra antibiótico a un paciente anticoagulado?

Answer 18

Efectuar un control del INR a los 3-5 días después de iniciar el tto

Question 19

¿Cuáles son los fármacos que interfieren de forma constante con los derivados cumarínicos?

Answer 19

Antibióticos y antiparasitarios
Metronidazol
Tetraciclinas (doxiciclina)

Analgésicos antiinflamatorios
AAS (a dosis elevadas)

Antifúngicos
Derivados azólicos (ketoconazol, itraconazol, fluconazol, miconazol)

Question 20

¿Cuáles son los fármacos que no interfieren con los derivados cumarínicos?

Answer 20

Antibióticos
Ampicilina
Amoxicilina
Amoxicilina - acido clavulanico
Josamicina
Norfloxacino
Ofloxacino

Antiinflamatorios
Celecoxib
Corticosteroides
Diclofenaco
Fenoprofeno
Ibuprofeno

Analgesico
Codeína y dihidrocodeína
Tramadol
Dextropropoxifeno
Paracetamol

Ansiolítico
Clonazepam
Diazepam

Question 21

¿Cuáles son los fármacos que interfieren de forma inconstante con los derivados cumarínicos?

Answer 21

Antimicrobianos
Clindamicina
Macrólidos
Quinolonas (Ciprofloxacino)

Analgesicos antiinflamatorios
Dipirona (metamizol)
Indometacina
Naproxeno
Piroxicam

Antiulcerosos
Ansoprazol
Omeprazol

Question 22

Ante una emergencia de hemorragia, ¿Cómo revertimos el efecto anticoagulante?

Answer 22

Mediante
-Concentrado de protrombina y plasma fresco
-Protamina
-Vitamina K 1mg

Question 23

¿Con qué otro nombre se reconocen los nuevos anticoagulantes orales?

Answer 23

Anticoagulantes orales directos

Question 24

Muchos antibióticos pueden interactuar con la warfarina. Cómo sucede esto.

Answer 24

• Comúnmente inhiben el metabolismo de la warfarina, prolongando su acción y elevando el INR

Question 25

¿Por qué no es recomendable eliminar la dosis de warfarina para ttos dentales?

Answer 25

-Mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas graves, incluida la muerte, en pacientes cuya terapia anticoagulante se interrumpe.

• Este riesgo es significativamente mayor que el riesgo de complicaciones hemorrágicas en pacientes cuya terapia anticoagulante continúa.
• La gran mayoría de los pacientes que toman warfarina antes y después de las extracciones cuyo INR es <4,0 en el momento de la extracción no tienen un sangrado postoperatorio clínicamente significativo que requiera más que medidas hemostáticas locales.

Question 26

Si se requiere retirar la warfarina para una cirugía maxilofacial extensa, cómo sería el protocolo.
Suspender la warfarina e introducir heparina como agente puente, debido al rápido inicio de acción y la corta vida media de la heparina:

Answer 26

1-Se suspende la warfarina y se instituye heparina IV para permitir que el INR disminuya a un nivel apropiado para la cirugía.

2-Luego se reinstituye la warfarina después de la cirugía.

3-El INR se controla diariamente hasta que esté dentro del rango terapéutico

4-La terapia con heparina se interrumpe una vez que se ha logrado alcanzar el rango terapéutico.

Question 27

Medicamentos que presentan GRAN aumento de INR

Answer 27

• metronidazol
• moxifloxacino
• Sulfametoxazol

Question 28

Medicamento que lo mismo puede aumentar que disminuir el INR

Answer 28

• terbinafina

Question 29

Qué factores de la coagulación afecta la warfarina

Answer 29

II, VII, IX y X

Question 30

En qué supuestos un paciente medicado con warfarina debe ser atendido en medio hospitalario.

Answer 30

Los dentistas deberían poder tratar a la gran mayoría de los pacientes en atención primaria
Derivar a servicios de especialistas si el paciente presenta:

– Otras comorbilidades médicas que afectan a la hemostasia

– Otros medicamentos que afectan a la hemostasia

– Un INR que se mantiene por encima de 4,0 o un control del INR errático

– Necesidades de atención dental urgente cuando el INR es >4.0

Question 31

Concentración plasmática máxima de la warfarina

Answer 31

2-8 horas

Question 32

Vida media de la warfarina

Answer 32

25–60 horas

Question 33

Duración de la anticoagulación de la warfarina

Answer 33

48–96 horas

Question 34

Metabolismo de la warfarina
Hígado

Answer 34

Hígado

Question 35

Excreción de la warfarina

Answer 35

Renal (90%)

Question 36

Inversión de la warfarina (antídoto)

Answer 36

Vitamina K
Plasma fresco congelado
Concentrado de complejo de protrombina

Question 37

Farmacos que producen INR más bajo a los pacientes con warfarina

Answer 37

antiepilépticos (carbamazepina)
medicamentos homeopáticos (ginseng, hierba de San Juan)

Question 38

La prescripción de antibióticos puede causar modificaciones en el INR de pacientes con anticoagulantes. Diga V o F. Explica.

Answer 38

VERDADERO
La mayoría de antibióticos alteran el INR aumentando el riesgo de sangrado.

○ Cuando se indique antibióticos, una dosis única de amoxicilina, como se requiere, en la profilaxis de endocarditis, no provoca una alteración significativa del INR; sin embargo, las dosis extendidas pueden causar un impacto.

Question 39

¿Qué mide el INR?

Answer 39

-Vía extrínseca de la coagulación, medición de tiempo de Protrombina

-Calculo dividiendo el tiempo de protrombina por el tiempo de protrombina de control de laboratorio

• INR normal = 1
• El riesgo de sangrado aumenta a medida que aumenta el INR

Question 40

Fármaco anti Vit K de elección en España

Answer 40

acenocumarol