Astma - utredning och behandling Flashcards
1
Q
Vad kan vara viktigt att fråga anamnestiskt vid utredning av astma?
A
- Pip i luftrören, trånghetskänsla i bröstet, hosta, slembesvär, besvär ansträngning?
- När besvär?
- Dygns- och årstidvariation, nattliga uppvaknaden?
- Natt – kan vara kvalster eller katt/hund-allergi
- Vår/sommar – kan vara pollen
- Vinter – kyla eller kvalster
- Höst – mögel
- Vuxna, besvär som barn?
- Rinitbesvär, allergibesvär?
- Fråga om andningsbesvär!
- Svåra födoämnesbesvär?
- Besvär vid luftvägsinfektioner?
- Exponering
- Tidssamband arbete, skola, hemma?
- Vad finns på arbete, skola, hemma (pälsdjur, rökning, yrkesmiljö-bagare mm)?
- Rökning?
- Utlösande faktorer: kyla, rök, irritanter?
- Medicinering?
2
Q
Gången vid utredning av astma?
A
Anamnes
Spirometri
- Om denna visar på reversibilitet och det stämmer med anamnes = astma
- Om inte
Visst PEF-kurva (svår att göra) kan vi göra med inom primärvärd så kan vi börja behandla vid stor klinisk misstanke
- Inhalationssteroider och svar = astma
3
Q
Astmautredning att överväga när vi gått igenom anamnes, spirometri och PEF-kurva och prövat att behandla och vi ändå är osäkra?
A
- Blodprover –diff, eosinofili?
- Vid svårbehandlad astma, eventuellt skicka de vidare
- Ev Torrluftsprovokation och/eller metakolintest
- NO i utandningsluften –monitorering
- Vid eosinofil inflammation
- Ev lungröntgen
- Om vi är osäkra, inte vid ren astma
4
Q
Andra diagnoser att överväga vid “astmasymtom”?
A
- Laryngeal obstruktion (VCD)
- Andra övre luftvägshinder
- Sensorisk hypereaktivitet
- Ökad känslighet i TRP-receptorer (dofter, avgaser)
- KOL
- Hjärtsvikt
5
Q
Vilka olika typer av fenotyper av astma finns det?
A
- IgE-medierad. Allergisk astma – svarar ofta inhalationskortison
- Pollen, gräs, pälsdjur, dammkvalster
- Icke allergisk astma – ofta vuxna, sämre svar inhalationskortison
- Astma med näspolypos och NSAID-överkänslighet
- Sen debuterande, ffa kvinnor svarar ofta sämre inhalationskortison
- Yrkesastma –exponering arbetet (bagarastma)
- Astma vid övervikt (ej så mycket eosinofil inflammation)
- Ofta svårbehandlad
- Astma med fixerad obstruktion (remodelering)
- Spirometri som vid KOL
- Men vid CT inga emfysem som vid KOL
- Idrottsastma –skidåkning, simning (klor)
6
Q
Behandling akut och kronisk
- Grunden inhalationsbehandling
- Utbilda patienten, astmaskola
- Skriftlig behandlingsplan
Nämn ytterligare en sak som är mkt viktig
A
- Inhalationsteknik!!!
- Viktigt att de gör rätt
7
Q
Akut astma
- Värdera svårighetsgrad
- Lindrig: Lätt dyspné, kan ligga ner, normal sat, måttlig till riklig ronki
- Måttlig: Måttlig dyspné, Begränsad fysisk akt, vill sitta upp, auxiliär andning och riklig ronki, sat >90%
- Svårt: Svår dyspné, Kan inte ligga ner svårt prata, uttalad auxiliär andning, riklig ronki eller avtagande sat<90%.
- Livshotande: Svår dyspné. Uttröttad till omtöcknad, ibland ingen ronki, stigande pCO2, lågt pO2, IVA-vård!
Hur ska vi tänka andningsljud?
A
- Farligt om andningsljuden minskar (de kanske inte orkar)
8
Q
Akut astmabehandling?
A
- Sätt nål, kolla saturation, andningsfrekvens, PEF
- Värdera svårighet astmaattack
- Inhalation salbutamol (Ventolin 5mg/ml 2 ml med ev Atrovent 0,5 mg/ml 1 ml (Ipratropiumbromid)), obs Combivent ej alltid tillräckligt
- Salbutamol – beta-2-stimulerare
- Ipratropiumbromid är ett antikolinergt läkemedel som hämmar vagalt medierade reflexer genom att blockera den muskarina effekten av acetylkolin
- Kortison ex betapred 8 mg peroralt eller iv (4 mg/ml – ge 2 ml)
- Effekt på nån timme
- Ev teofyllamin 23 mg/ml 5 ml iv
- Xantinderivat
- Om ej bättre mer inhalation, narkosläkarbedömning?
- Obs! Uppföljning inom 6v!!!
9
Q
Astmabehandling mål?
A
- Symptomfrihet
- Ingen begränsning av dagliga aktiviteter
- Normal lungfunktion
- Inga störande biverkningar av behandlingen
- Inget behov av symptomatisk behandling
10
Q
Astma: underhållsbehandling enligt LMV
Ja beskriv trappan
A
Astma: underhållsbehandling LMV
- Steg 1: Milda episodiska besvär: kortverkande β2-stimulerare (SABA) vb
- Steg 2: Milda kroniska besvär oftare 2 ggr i veckan: tillägg av inhalationssteroid (ICS) i lågdos, vid försämring 4 faldiga dosen
- Steg 3: Om ej bra med steg 2: ICS låg till medelhög, tillägg långtidsverkande β2-stimulerare (LABA) antingen fast kombination eller för sig, alternativt leukotrienantagonist (montelucast) utvärdering 4 v (många svarar inte på leukotrenantagonist)
- Steg 4: Om ofta exacerbationer högdos ICS, även LABA, leukotrienantagonist, tiotropium (LAMA)
- Steg 5: Tillägg perorala steroider och /eller vid allergisk astma omalizumab (anti-IgE). Om kvalsterallergi luftrenare med laminärt luftflöde (TLA)
TLA – luftrenare
- Kan vara bra vid astma, även eksem
Nytt senaste åren
- Steg 1 med SABA vb endast är fel!
- Egentligen fel eftersom patienter ökar frekvensen succesivt och sedan när de får ett rejält astmaanfall blir det farligt
- Minskar inte risken för svåra exacerbationer, dessutom ökar risken för exacerbationer vid frekvent eller regelbundet användande
- Behandla med fast kombination ICS/formoterol vb eller SABA vb och då samtidigt ICS vb eller ICS/formoterol regelbundet samt samma vb
11
Q
- Dupilumab
- Anti-Il4/13
- Antikropp mot subenhet som är gemensam för Il4-och Il13-receptorn
- Effekt vid Th2-astma
- Godkänd för atopiskt eksem samt även astma
- Xolair – Omalizumab
- Anti-IgE
- Indikation:
- Allergisk astma
- Perenn allergi
- Nedsatt lungfunktion < 80% FEV1
- Frekventa symtom dagtid eller nattliga uppvakningar
- Även återkommande exacerbationer
Biologiska läkemedel – eosinofil astma, ja vilken är vanligast och vad gör den?
A
- Monoklonal antikropp mot Il-5 eller Il-5-receptor på eosinofila
- Minskar eosinofila i blodet
- Vid eosinofil astma med eosinofili i blodet och förhöjt NO i utandningsluften
- Vid steg 5
- Debut ofta vuxen, näspolyper
- Minskar exacerbationer och minskar behov perorala steroider
12
Q
Astma: underhållsbehandling
- Vid försämring innan gå upp i behandlingstrappan omvärdera situation:
- Ev allergenexponering, tas medicin, psykosociala faktorer mm
Hur kan vi tänka om det fungerar mkt väl?
A
Överväg minska medicin –gå ner i behandlingstrappan
13
Q
- 20-40 % oförändrad, 20-40% sämre, 18-34% bättre i sin astma vid graviditet
- Anfall under detta skall undvikas
- Behandling den samma
- ICS, SABA, LABA ingen fara för fostret
- Perorala steroider ska användas om så behövs
- Montelukast kan fortsättas om påbörjad innan detta, ej påbörjas under detta
Vilka gäller ovan?
A
Behandling gravida med astma
14
Q
Hur ska vi tänka om astmamedicinen inte fungerar?
A
- Rätt diagnos?
- Tas medicinen samt används inhalatorn rätt?
- Arbete resp hemmiljön;
- Rökning?
- Allergenexponering? Annan exponering? Psykosociala faktorer hem och arbete?
15
Q
Rinit vid astma
- Majoritet av astmatiker har rinit, 20-50% av de med rinit har astma
Vid behandling av rinit kan vad förbättras?
A
Astman
