Akut smärta och dess behandling

Question 1

Vilka tre olika typer av smärta kan sägas finnas konceptuellt?
Nu tänker vi inte på neuroaptisk, nociceptiv etc

Answer 1

• Akut smärta
• Kronisk smärta (icke cancer)
• Kronisk smärta (cancer)

Question 2

Uppgraderad WHO:s analgetikatrappa för akut smärta (framtagen för cancer initialt men skit samma). 4 steg
Vad har vi på första trappsteget? Vad är viktigt att tänka på?

Answer 2

• Upptrappning av smärtlindringen intensitet beroende på hur besvärligt det är för patienten. Först NSAID (naproxen)/paracetamol.
  o Risken för hjärtkärlhändelser är lägre vid naproxen jämfört ibuprofen/diklofenak (Cox-2)
  o Kom ihåg risken för GI-blödning (omepraol!)

Question 3

Uppgraderad WHO:s analgetikatrappa för akut smärta (framtagen för cancer initialt men skit samma). 4 steg
Vad ska vi välja i andra steget? Vad är viktigt att tänka på? Vilka effekter har dessa läkemedel?

Answer 3

• Svag opioid = kodein/tramadol
  o Svag betyder att det finns en maxdos i Fass eftersom biverkningar överträffar analgetikaeffekt (även takeffekt)
  o Kodein – prodrog då den metaboliseras till morfin via CYP2D6, maxdos enligt FASS 30 mg 2 x 4 (240 mg/dygn), cirka 1/10 styrka av peroralt morfin. 5-10 % vita har CYP2D6-brist = utebliven effekt
  o Tramadol – två verkningsmekanismer: my-receptor-agonist (låg affinitet), top-down effekt på spinal nivå gällande återupptagshämning av monoaminer (förstärkning av smärthämmande bansystem). Maxdos 400 mg/dygn. Biverkan: illamående, yrsel (Tapendadol har också denna effekt (my-agonist effekt och återupptagshämningseffekt av noradrenalin) – ligger närme steg 3 opioider)

Question 4

Uppgraderad WHO:s analgetikatrappa för akut smärta (framtagen för cancer initialt men skit samma). 4 steg
Vad har vi att tillgå på det tredje trappsteget? Vad kan vi se vid överdosering? Antidot?

Answer 4

• Morfin (Standardopioiden)
  o Medvetandepåverkan, långsam andning, små pupiller
  o Antagonist – naloxon (narkanti) (reversering av opioidöverdos)

Question 5

Morfin (Standardopioiden)
Vad är det viktigaste att känna till gällande biotillgängligheten?

Answer 5

o Varierande biotillgänglighet (ca 30 %), halveringstid 2-3 h (viktigt veta biotillgänglighet när vi omvandlar till iv (100 %))

Question 6

Morfin (Standardopioiden)
2,5 mg iv “standarddos” till naiv patient. Hur ska vi tänka om patienten står på långverkande opioid?

Answer 6

Räkna per dygn och ge 1/6 av dess långtidsdos fast i morfin

Question 7

Vad kan ekvianalgetiska tabeller hjälpa oss med gällande ex morfin?

Answer 7

Se skillnad i biotillgänglighet och potens.

Question 8

Snabb smärtlindring exempel. Men om vi vill ha mer långverkande?

Answer 8

Depotvarianter

• Dolcontin är morfin fast i depot

Question 9

Hållpunkter smärtlindring

• Lägsta effektiva dos och kortast möjliga behandlingstid rekommenderas
• Coxiber (COX-2-hämmare) rekommenderas inte.
  Varför bör NSAID användas med stor försiktighet? Vad kan man ge i förebyggande syfte?

Answer 9

• NSAID bör användas med mycket stor försiktighet till äldre. Risken för ulkus /blödningar, hjärtsvikt, njursvikt och förvirring ökar kraftigt med åldern.
  o Risken för ulkus är dosberoende. Vid ökad ulkusrisk (tidigare ulkus, kortisonbehandling och/eller hög ålder mm) rekommenderas tillägg av omeprazol 20 mg.