Clinical reasoning - perforation Flashcards
Dorek, 23 år
- Ung, rökande man, hemmahörande i Polen. Arbetar på bygge i stan. Tid väs frisk.
- I eftermiddags plötsligt insjuknat med svår övre buksmärta.
- Inkommer till akuten där du är kirurgjour
Status - AT: smärtpåverkad, talar knapphändig engelska.
- Ligger still på rygg på britsen. Lite kallsvettig.
- Hjärta: Regelbunden rytm, inga bi- eller blåsljud, frekvens 110/min.
- Blodtryck: 130/80
- Lungor: Auskulteras med rena andningsljud.
- Buk: Tyst. Brädhård. Ömmar i hela buken men ffa upptill.
- Per rectum: Slät slemhinna, normalstor prostata, normalfärgad feces på handsken.
Differentialdiagnoser?
- Ileus, pankreatit
o Ligger still (peritonit) - Perforerat ulcus
o Plötsligt ont i magen, ligger still (peritonit)
Dorek, 23 år
- Ung, rökande man, hemmahörande i Polen. Arbetar på bygge i stan. Tid väs frisk.
- I eftermiddags plötsligt insjuknat med svår övre buksmärta.
- Inkommer till akuten där du är kirurgjour
Status - AT: smärtpåverkad, talar knapphändig engelska.
- Ligger still på rygg på britsen. Lite kallsvettig.
- Hjärta: Regelbunden rytm, inga bi- eller blåsljud, frekvens 110/min.
- Blodtryck: 130/80
- Lungor: Auskulteras med rena andningsljud.
- Buk: Tyst. Brädhård. Ömmar i hela buken men ffa upptill.
- Per rectum: Slät slemhinna, normalstor prostata, normalfärgad feces på handsken.
Hur vill du gå vidare?
- Blodprover
o El-status (viktigt inför kontrast), CRP, leverprover, blodstatus, amylas - Smärtlindring
o Morfin iv - DT-buk
Dorek, 23 år
- Ung, rökande man, hemmahörande i Polen. Arbetar på bygge i stan. Tid väs frisk.
- I eftermiddags plötsligt insjuknat med svår övre buksmärta.
- Inkommer till akuten där du är kirurgjour
Status - AT: smärtpåverkad, talar knapphändig engelska.
- Ligger still på rygg på britsen. Lite kallsvettig.
- Hjärta: Regelbunden rytm, inga bi- eller blåsljud, frekvens 110/min.
- Blodtryck: 130/80
- Lungor: Auskulteras med rena andningsljud.
- Buk: Tyst. Brädhård. Ömmar i hela buken men ffa upptill.
- Per rectum: Slät slemhinna, normalstor prostata, normalfärgad feces på handsken.
Hur vill du gå vidare? - Blodprover
o El-status (viktigt inför kontrast), CRP, leverprover, blodstatus, amylas - Smärtlindring
o Morfin iv - DT-buk
Du beställer DT-buk. Vilka frågeställningar skriver du i remissen?
- Perforation/fri gas
- Med kontrast (iv iaf)
Dorek, 23 år
- Ung, rökande man, hemmahörande i Polen. Arbetar på bygge i stan. Tid väs frisk.
- I eftermiddags plötsligt insjuknat med svår övre buksmärta.
- Inkommer till akuten där du är kirurgjour
Status - AT: smärtpåverkad, talar knapphändig engelska.
- Ligger still på rygg på britsen. Lite kallsvettig.
- Hjärta: Regelbunden rytm, inga bi- eller blåsljud, frekvens 110/min.
- Blodtryck: 130/80
- Lungor: Auskulteras med rena andningsljud.
- Buk: Tyst. Brädhård. Ömmar i hela buken men ffa upptill.
- Per rectum: Slät slemhinna, normalstor prostata, normalfärgad feces på handsken.
- Blodprover
o El-status (viktigt inför kontrast), CRP, leverprover, blodstatus, amylas - Smärtlindring
o Morfin iv - DT-buk
Ser du något avvikande?
- Fri gas ut i bukhåla (inringat)
o Ventrikeln har mkt fri gas naturligt vilket ses på bilden också
o Annars ska man inte ha fri gas - DT-bilden talar för ett perforerat duodenalulcus med fri gas och fri vätska i buken
Dorek, 23 år
- DT-bilden talar för ett perforerat duodenalulcus med fri gas och fri vätska i buken
Vad gör du nu?
- Akut op-anmälan
o Explorativ laparaskopi
o Explorativ laparatomi (öppen kirurgi) - Du ordinerar protonpumpshämmare och AB iv inför op
Dorek 23 år med perforerat duodenalulcus
Hur går op till?
- Laparaskopi alt laparatomi med omentpatch och rafi av ett ulcus som satt i duodenums framvägg
Mår hyfsat redan dagen efter operationen. Vänder ner i vita och CRP (toppar efter 2-3 dagar) tre dagar efter operationen. Skrivs ut efter fem dygnd vård. Recept på eradikeringsbehandling av Helicobacter Pylori och protonpumpshämmare. Rökstopp!
Varför får han erakideringsbehandling?
Duodenalulcus beror till 85 % på helicobacter pylori
Dorek 23 år med ett perforerat (numera lagat) duodenumulcus.
Kan vi ta reda på att han har Helicobacter pylori?
- Ja man kan ta ett prov också från magen
Andra livsstilsråd vid ulcusbehandling?
- Sluta röka!
- Försiktig med
o NSAID, alkohol
Berit, 73 år
Ensamboende kvinna med typ 2 diabetes och hypertoni. Kortisonbehandlad reumatoid artrit. Fått morfin pga kotkompressioner i ryggen och varit förstoppad senaste veckan. I eftermiddags plötsligt strax efter toalettbesök insjuknat med svår buksmärta. Inkommer till akuten där du är kirurgjour.
Status
- AT: smärtpåverkad. Ligger still på rygg på britsen. Lite kallsvettig. Temp 37,9 grader.
- Hjärta: Regelbunden rytm, inga bi- eller blåsljud, frekvens 110/min.
- Blodtryck: 130/80
- Lungor: Auskulteras med rena andningsljud.
- Buk: Tyst. Brädhård. Ömmar i hela buken men ffa nedtill.
- Per rectum: Slät slemhinna, normalfärgad feces på handsken.
Blodprover?
- El-status, CRP, leverprover, blodstatus, amylas, troponin
Berit, 73 år
Ensamboende kvinna med typ 2 diabetes och hypertoni. Kortisonbehandlad reumatoid artrit. Fått morfin pga kotkompressioner i ryggen och varit förstoppad senaste veckan. I eftermiddags plötsligt strax efter toalettbesök insjuknat med svår buksmärta. Inkommer till akuten där du är kirurgjour.
Status
- AT: smärtpåverkad. Ligger still på rygg på britsen. Lite kallsvettig. Temp 37,9 grader.
- Hjärta: Regelbunden rytm, inga bi- eller blåsljud, frekvens 110/min.
- Blodtryck: 130/80
- Lungor: Auskulteras med rena andningsljud.
- Buk: Tyst. Brädhård. Ömmar i hela buken men ffa nedtill.
- Per rectum: Slät slemhinna, normalfärgad feces på handsken.
Anamnes
Blodprover - El-status, CRP, leverprover, blodstatus, amylas, troponin
Smärtlindring
Smärtlindring?
Morfin iv
Berit, 73 år
Ensamboende kvinna med typ 2 diabetes och hypertoni. Kortisonbehandlad reumatoid artrit. Fått morfin pga kotkompressioner i ryggen och varit förstoppad senaste veckan. I eftermiddags plötsligt strax efter toalettbesök insjuknat med svår buksmärta. Inkommer till akuten där du är kirurgjour.
Status
- AT: smärtpåverkad. Ligger still på rygg på britsen. Lite kallsvettig. Temp 37,9 grader.
- Hjärta: Regelbunden rytm, inga bi- eller blåsljud, frekvens 110/min.
- Blodtryck: 130/80
- Lungor: Auskulteras med rena andningsljud.
- Buk: Tyst. Brädhård. Ömmar i hela buken men ffa nedtill.
- Per rectum: Slät slemhinna, normalfärgad feces på handsken.
Anamnes
Blodprover - El-status, CRP, leverprover, blodstatus, amylas, troponin
Smärtlindring - Morfin iv
Vad är också viktigt att vi tar?
EKG
Berit, 73 år
Ensamboende kvinna med typ 2 diabetes och hypertoni. Kortisonbehandlad reumatoid artrit. Fått morfin pga kotkompressioner i ryggen och varit förstoppad senaste veckan. I eftermiddags plötsligt strax efter toalettbesök insjuknat med svår buksmärta. Inkommer till akuten där du är kirurgjour.
Status
- AT: smärtpåverkad. Ligger still på rygg på britsen. Lite kallsvettig. Temp 37,9 grader.
- Hjärta: Regelbunden rytm, inga bi- eller blåsljud, frekvens 110/min.
- Blodtryck: 130/80
- Lungor: Auskulteras med rena andningsljud.
- Buk: Tyst. Brädhård. Ömmar i hela buken men ffa nedtill.
- Per rectum: Slät slemhinna, normalfärgad feces på handsken.
Hon får Morfin iv och vi tar också ett EKG (ua).
Vilken radiologisk undersökning beställer du?
- Du beställer en DT buk. Vilka frågeställningar skriver du i remissen
- Fri gas, divertikulit, appendicit
Berit, 73 år
I eftermiddags plötsligt strax efter toalettbesök insjuknat med svår buksmärta. Inkommer till akuten där du är kirurgjour.
Vad ser du på bilden som avviker?
- Kraftigt inflammerad sigmoideum
o Enstaka bubblor av fri gas ses spridda i buken och att det finns en kraftig reaktion kring en sigmoideumslynga och en del fri vätska i nedre delen av buken vilket tyder på perforation förstås
Berit, 73 år
Ensamboende kvinna med typ 2 diabetes och hypertoni. Kortisonbehandlad reumatoid artrit. Fått morfin pga kotkompressioner i ryggen och varit förstoppad senaste veckan. I eftermiddags plötsligt strax efter toalettbesök insjuknat med svår buksmärta. Inkommer till akuten där du är kirurgjour.
Status
- AT: smärtpåverkad. Ligger still på rygg på britsen. Lite kallsvettig. Temp 37,9 grader.
- Hjärta: Regelbunden rytm, inga bi- eller blåsljud, frekvens 110/min.
- Blodtryck: 130/80
- Lungor: Auskulteras med rena andningsljud.
- Buk: Tyst. Brädhård. Ömmar i hela buken men ffa nedtill.
- Per rectum: Slät slemhinna, normalfärgad feces på handsken.
- DT visar kraftigt inflammerad sigmoideum
o Enstaka bubblor av fri gas ses spridda i buken och att det finns en kraftig reaktion kring en sigmoideumslynga och en del fri vätska i nedre delen av buken
Vad har hon drabbats av?
Vad gör du nu?
- Hon har en perforerad divertikulit
- Du ringer bakjour + akut operation (Sigmoideumresektion), tillförande slynga som stomi till bukens vänstra sida (Hartmanns)
o Eventuellt sy ihop direkt med anastomos. Reversering av Hartmann är möjligt i senare skede också
