Clinical reasoning - perforation Flashcards

1
Q

Dorek, 23 år

  • Ung, rökande man, hemmahörande i Polen. Arbetar på bygge i stan. Tid väs frisk.
  • I eftermiddags plötsligt insjuknat med svår övre buksmärta.
  • Inkommer till akuten där du är kirurgjour
    Status
  • AT: smärtpåverkad, talar knapphändig engelska.
  • Ligger still på rygg på britsen. Lite kallsvettig.
  • Hjärta: Regelbunden rytm, inga bi- eller blåsljud, frekvens 110/min.
  • Blodtryck: 130/80
  • Lungor: Auskulteras med rena andningsljud.
  • Buk: Tyst. Brädhård. Ömmar i hela buken men ffa upptill.
  • Per rectum: Slät slemhinna, normalstor prostata, normalfärgad feces på handsken.
    Differentialdiagnoser?
A
  • Ileus, pankreatit
    o Ligger still (peritonit)
  • Perforerat ulcus
    o Plötsligt ont i magen, ligger still (peritonit)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

Dorek, 23 år

  • Ung, rökande man, hemmahörande i Polen. Arbetar på bygge i stan. Tid väs frisk.
  • I eftermiddags plötsligt insjuknat med svår övre buksmärta.
  • Inkommer till akuten där du är kirurgjour
    Status
  • AT: smärtpåverkad, talar knapphändig engelska.
  • Ligger still på rygg på britsen. Lite kallsvettig.
  • Hjärta: Regelbunden rytm, inga bi- eller blåsljud, frekvens 110/min.
  • Blodtryck: 130/80
  • Lungor: Auskulteras med rena andningsljud.
  • Buk: Tyst. Brädhård. Ömmar i hela buken men ffa upptill.
  • Per rectum: Slät slemhinna, normalstor prostata, normalfärgad feces på handsken.
    Hur vill du gå vidare?
A
  • Blodprover
    o El-status (viktigt inför kontrast), CRP, leverprover, blodstatus, amylas
  • Smärtlindring
    o Morfin iv
  • DT-buk
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

Dorek, 23 år

  • Ung, rökande man, hemmahörande i Polen. Arbetar på bygge i stan. Tid väs frisk.
  • I eftermiddags plötsligt insjuknat med svår övre buksmärta.
  • Inkommer till akuten där du är kirurgjour
    Status
  • AT: smärtpåverkad, talar knapphändig engelska.
  • Ligger still på rygg på britsen. Lite kallsvettig.
  • Hjärta: Regelbunden rytm, inga bi- eller blåsljud, frekvens 110/min.
  • Blodtryck: 130/80
  • Lungor: Auskulteras med rena andningsljud.
  • Buk: Tyst. Brädhård. Ömmar i hela buken men ffa upptill.
  • Per rectum: Slät slemhinna, normalstor prostata, normalfärgad feces på handsken.
    Hur vill du gå vidare?
  • Blodprover
    o El-status (viktigt inför kontrast), CRP, leverprover, blodstatus, amylas
  • Smärtlindring
    o Morfin iv
  • DT-buk
    Du beställer DT-buk. Vilka frågeställningar skriver du i remissen?
A
  • Perforation/fri gas
  • Med kontrast (iv iaf)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

Dorek, 23 år

  • Ung, rökande man, hemmahörande i Polen. Arbetar på bygge i stan. Tid väs frisk.
  • I eftermiddags plötsligt insjuknat med svår övre buksmärta.
  • Inkommer till akuten där du är kirurgjour
    Status
  • AT: smärtpåverkad, talar knapphändig engelska.
  • Ligger still på rygg på britsen. Lite kallsvettig.
  • Hjärta: Regelbunden rytm, inga bi- eller blåsljud, frekvens 110/min.
  • Blodtryck: 130/80
  • Lungor: Auskulteras med rena andningsljud.
  • Buk: Tyst. Brädhård. Ömmar i hela buken men ffa upptill.
  • Per rectum: Slät slemhinna, normalstor prostata, normalfärgad feces på handsken.
  • Blodprover
    o El-status (viktigt inför kontrast), CRP, leverprover, blodstatus, amylas
  • Smärtlindring
    o Morfin iv
  • DT-buk
    Ser du något avvikande?
A
  • Fri gas ut i bukhåla (inringat)
    o Ventrikeln har mkt fri gas naturligt vilket ses på bilden också
    o Annars ska man inte ha fri gas
  • DT-bilden talar för ett perforerat duodenalulcus med fri gas och fri vätska i buken
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

Dorek, 23 år

  • DT-bilden talar för ett perforerat duodenalulcus med fri gas och fri vätska i buken
    Vad gör du nu?
A
  • Akut op-anmälan
    o Explorativ laparaskopi
    o Explorativ laparatomi (öppen kirurgi)
  • Du ordinerar protonpumpshämmare och AB iv inför op
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

Dorek 23 år med perforerat duodenalulcus
Hur går op till?

  • Laparaskopi alt laparatomi med omentpatch och rafi av ett ulcus som satt i duodenums framvägg
    Mår hyfsat redan dagen efter operationen. Vänder ner i vita och CRP (toppar efter 2-3 dagar) tre dagar efter operationen. Skrivs ut efter fem dygnd vård. Recept på eradikeringsbehandling av Helicobacter Pylori och protonpumpshämmare. Rökstopp!
    Varför får han erakideringsbehandling?
A

Duodenalulcus beror till 85 % på helicobacter pylori

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

Dorek 23 år med ett perforerat (numera lagat) duodenumulcus.
Kan vi ta reda på att han har Helicobacter pylori?

  • Ja man kan ta ett prov också från magen

Andra livsstilsråd vid ulcusbehandling?

A
  • Sluta röka!
  • Försiktig med
    o NSAID, alkohol
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

Berit, 73 år
Ensamboende kvinna med typ 2 diabetes och hypertoni. Kortisonbehandlad reumatoid artrit. Fått morfin pga kotkompressioner i ryggen och varit förstoppad senaste veckan. I eftermiddags plötsligt strax efter toalettbesök insjuknat med svår buksmärta. Inkommer till akuten där du är kirurgjour.
Status

  • AT: smärtpåverkad. Ligger still på rygg på britsen. Lite kallsvettig. Temp 37,9 grader.
  • Hjärta: Regelbunden rytm, inga bi- eller blåsljud, frekvens 110/min.
  • Blodtryck: 130/80
  • Lungor: Auskulteras med rena andningsljud.
  • Buk: Tyst. Brädhård. Ömmar i hela buken men ffa nedtill.
  • Per rectum: Slät slemhinna, normalfärgad feces på handsken.
    Blodprover?
A
  • El-status, CRP, leverprover, blodstatus, amylas, troponin
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

Berit, 73 år
Ensamboende kvinna med typ 2 diabetes och hypertoni. Kortisonbehandlad reumatoid artrit. Fått morfin pga kotkompressioner i ryggen och varit förstoppad senaste veckan. I eftermiddags plötsligt strax efter toalettbesök insjuknat med svår buksmärta. Inkommer till akuten där du är kirurgjour.
Status

  • AT: smärtpåverkad. Ligger still på rygg på britsen. Lite kallsvettig. Temp 37,9 grader.
  • Hjärta: Regelbunden rytm, inga bi- eller blåsljud, frekvens 110/min.
  • Blodtryck: 130/80
  • Lungor: Auskulteras med rena andningsljud.
  • Buk: Tyst. Brädhård. Ömmar i hela buken men ffa nedtill.
  • Per rectum: Slät slemhinna, normalfärgad feces på handsken.
    Anamnes
    Blodprover
  • El-status, CRP, leverprover, blodstatus, amylas, troponin
    Smärtlindring
    Smärtlindring?
A

Morfin iv

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

Berit, 73 år
Ensamboende kvinna med typ 2 diabetes och hypertoni. Kortisonbehandlad reumatoid artrit. Fått morfin pga kotkompressioner i ryggen och varit förstoppad senaste veckan. I eftermiddags plötsligt strax efter toalettbesök insjuknat med svår buksmärta. Inkommer till akuten där du är kirurgjour.
Status

  • AT: smärtpåverkad. Ligger still på rygg på britsen. Lite kallsvettig. Temp 37,9 grader.
  • Hjärta: Regelbunden rytm, inga bi- eller blåsljud, frekvens 110/min.
  • Blodtryck: 130/80
  • Lungor: Auskulteras med rena andningsljud.
  • Buk: Tyst. Brädhård. Ömmar i hela buken men ffa nedtill.
  • Per rectum: Slät slemhinna, normalfärgad feces på handsken.
    Anamnes
    Blodprover
  • El-status, CRP, leverprover, blodstatus, amylas, troponin
    Smärtlindring
  • Morfin iv

Vad är också viktigt att vi tar?

A

EKG

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

Berit, 73 år
Ensamboende kvinna med typ 2 diabetes och hypertoni. Kortisonbehandlad reumatoid artrit. Fått morfin pga kotkompressioner i ryggen och varit förstoppad senaste veckan. I eftermiddags plötsligt strax efter toalettbesök insjuknat med svår buksmärta. Inkommer till akuten där du är kirurgjour.
Status

  • AT: smärtpåverkad. Ligger still på rygg på britsen. Lite kallsvettig. Temp 37,9 grader.
  • Hjärta: Regelbunden rytm, inga bi- eller blåsljud, frekvens 110/min.
  • Blodtryck: 130/80
  • Lungor: Auskulteras med rena andningsljud.
  • Buk: Tyst. Brädhård. Ömmar i hela buken men ffa nedtill.
  • Per rectum: Slät slemhinna, normalfärgad feces på handsken.
    Hon får Morfin iv och vi tar också ett EKG (ua).
    Vilken radiologisk undersökning beställer du?
A
  • Du beställer en DT buk. Vilka frågeställningar skriver du i remissen
  • Fri gas, divertikulit, appendicit
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

Berit, 73 år
I eftermiddags plötsligt strax efter toalettbesök insjuknat med svår buksmärta. Inkommer till akuten där du är kirurgjour.
Vad ser du på bilden som avviker?

A
  • Kraftigt inflammerad sigmoideum
    o Enstaka bubblor av fri gas ses spridda i buken och att det finns en kraftig reaktion kring en sigmoideumslynga och en del fri vätska i nedre delen av buken vilket tyder på perforation förstås
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

Berit, 73 år
Ensamboende kvinna med typ 2 diabetes och hypertoni. Kortisonbehandlad reumatoid artrit. Fått morfin pga kotkompressioner i ryggen och varit förstoppad senaste veckan. I eftermiddags plötsligt strax efter toalettbesök insjuknat med svår buksmärta. Inkommer till akuten där du är kirurgjour.
Status

  • AT: smärtpåverkad. Ligger still på rygg på britsen. Lite kallsvettig. Temp 37,9 grader.
  • Hjärta: Regelbunden rytm, inga bi- eller blåsljud, frekvens 110/min.
  • Blodtryck: 130/80
  • Lungor: Auskulteras med rena andningsljud.
  • Buk: Tyst. Brädhård. Ömmar i hela buken men ffa nedtill.
  • Per rectum: Slät slemhinna, normalfärgad feces på handsken.
  • DT visar kraftigt inflammerad sigmoideum
    o Enstaka bubblor av fri gas ses spridda i buken och att det finns en kraftig reaktion kring en sigmoideumslynga och en del fri vätska i nedre delen av buken
    Vad har hon drabbats av?
    Vad gör du nu?
A
  • Hon har en perforerad divertikulit
  • Du ringer bakjour + akut operation (Sigmoideumresektion), tillförande slynga som stomi till bukens vänstra sida (Hartmanns)
    o Eventuellt sy ihop direkt med anastomos. Reversering av Hartmann är möjligt i senare skede också
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly