Vitaminbrist Flashcards
Differentialdiagnoser?
- B12-brist, anemi, diabetes, hypothyreos, depression, alkoholism
Hasse Anderson, 56 år
Söker VC på grund av trötthet sedan några år tillbaka som nu har förvärrats och han känner sig deprimerad.
Känseln i fötterna har försämrats och sedan några veckor känns det som att han “går på kuddar”. Senaste åren har Hasse besvärats av myrkrypningar i benen.
Hasse är sedan tidigare väsentligen frisk och tar inga mediciner.
Vilka blodprover vill du ta?
- Blodstatus
- Leverprover
- TSH-reflex
- Reflex ger T3, T4 vid behov
-
P-homocystein (börja med denna)
- Lågt så är inte brist
- Utsöndras med njurar så kreatinin viktigt för njurstatus
- Kreatinin
Om homocystein är högt, hur går du vidare?
- Kobolamin(-reflex) och folat som kan vara lågt eller högt och saken är klar
Men om homocystein är högt och S-kobolamin i gråzon, vad göra?
- S-metylmalonat (MMA)
- Om lågt ej B12-brist
- Om högt – B12-brist om njurfunktion är bra
Viktigt tänka på att vid förhöjt homocystein och normalt S-folat och S-kobolamin kan det röra sig om?
- Funktionell folatbrist (genetisk polymorfism där enzymet MTHFR fungerar sämre)
Vad kan hända med MCV och MCH vid kombinerade brister av ex B12, järn och folat?
- Kan vara normalt
När kan MMA bli falskt förhöjt?
- Vid nedsatt njurfunktion
Homocystein kan alltså vara förhöjt vid både B12- och folatbrist. Så vad avgör saken?
- MMA – högt vid B12-brist
Beskriv hur B12 tas upp i tarmen och transporteras till celler
- B12 (animaliska produkter) där syra i gaster klyver loss B12 från köttet och binder haptokorrin och den åker vidare till duodenum. Klyvs loss av ex trypsin från pancreas och sedan bindning till IF (från parietalceller) och sedan till distala ileum där absorptionen sker
- Efter passage genom enterocyten dissocierar intrinsic factor och vitaminet kan bindas till transportproteiner (ca 75-80 % till haptocorrin och ca 20-25 % till transkobalamin – bara denna är bioaktiv)
- Transkobalaminbundet B12 binder receptorer på målcellerna, vitaminet dissocierar från proteinbindningen och metyleras i cytoplasman till metylkobalamin eller tranporteras till mitokondrier där det ombildas till adenosylkobalamin.
Hur fungerar B12/folat-cykeln?
-
Verkan – I cytoplasman verkar metylkobalamin som en cofaktor i omvandlingen av homocystein till metionin (metionincykeln) och även i omvandlingen av metyltetrahydrofolat till tetrahydrofolat (folatcykeln) där en metylgrupp överförs mellan cyklerna. För att folatcykeln ska kunna fortgå normalt krävs flera enzymatiska steg där MTHFR (metylentetrahydrofolatreduktas) är ett nyckelenzym.
- Folat går (i övrigt) i normalfallet vidare och är viktig vid bildningen av thymedine – viktig vid DNA-syntes
- Methionine är viktig för proteinsyntes och metylering
- I mitokondrien verkar adenosylkobalamin som en cofaktor vid omvandlingen av metylmalonyl-CoA till succinyl-CoA (citronsyracykeln). Vid brist på vitamin B12 omvandlas metylmalonyl-CoA och poolas till metylmalonsyra (MMA) som är en toxisk produkt
Polymorfism av MTHFR ger slö metabolisering i Folatcykeln och behöver extra tillskott av, ja vadå?
Folat/folsyra
Vi får inte nöja oss här. Varför har patienten B12-brist?? Så vilka orsaker finns?
Vad är då orsaken till just Hasses B-12-brist och hur förklarar du proverna?
- Atrofisk gastrit (peniciös anemi)
- Antrum är sparad (mer gastrin) men corpus/fundus drabbad (mindre pepsinogen)
Vad beskrivs?
Atrofisk gastrit
Vilka symptom ger B12-brist upphov till? Vad är också viktigt att komma ihåg gällande symptomen?
- Vävnader med snabb cellomsättning drabbas (slemhinna i GI-tract, luftvägar, urinvägar)
- Infertilitet
- Neurologiska symptom är ej reversibelt, därför viktigt att hitta
- B12-brist kan finnas utan anemi!!
Vad beror symptomen vid B12-brist på?
- Anemi och slemhinnesymptom beror på B-vitaminernas funktion för DNA-syntes
- Oklart orsak till neurologiska symptom men sker svullnad av myeliniserade neuron, demyelinisering och neuronal celldöd
Ok, vad är extremt viktigt att komma ihåg gällande blodvärdet och B12/folatbrist?
Folatsubstitution normaliserar blodvärdet men INTE nervsymptomen om patienten HAR B12-brist!!!
Varför kan bara tillskott av folat ge försämring av neurologiska symptom? Vad kan vi göra för att motverka detta?
- Därför att blodvärde normaliseras så man missar B12-bristen. Men det är oklart i övrigt om det verkligen försämras
- Ge alltid folat och B12 ihop. B12 ensamt kan inte ge skada
Vad är din bästa bedömning till vad problemet är här? Vilket labbprov för att bekräfta?
- D-vitaminbrist
- Ta 25 OH D (25-hydroxivitamin vitamin D)
- Ta alltid kreatinin i samband med detta (egentligen som komplement till alla prover), för att utesluta njurinsufficiens som orsak)
Ge exempel på D-vitamininnehållande produkter
Vilka rekommenderas äta D-vitamintillskott?
Vad har drabbat patienten?
- C-vitaminbrist (skörbjugg), kokning och uppvärmning förstör C-vitaminet
- Kan även vara B12-brist iofs
Vad kan ses på huden? Vad händer med behåring? Vad har drabbat patienten?
- Perifollikulär purpura
- Korkskruvshår på bilden (typiskt vid skörbjugg)
- Skörbjugg
Vad har James drabbats av? Vad kan man säga denna brist begränsar?
- B1-brist (tiamin)
- Det som begränsar hur länge vi klarar oss utan mat (30 dygn)
Vad är tiamin (B1) viktigt för?
- Kofaktor till pyruvatdehydrogenas samt alfaketo-glutaratdehydrogenas
- Fosforylerar också kloridjon i neuroner
- Ger nervsymptom om det uteblir
- samt påverkar axonal fortledning
Varför blir James sämre efter vätska och mat?
- Sockret gör att han blir sämre (belastar systemen, oklart vilken metabolit som orsakar symptomen)
Vad har Ulla drabbats av och vad tyder på det?
- K-vitaminbrist
- Blödning och hennes gallsaltsmallabsorption gör att ADEK tas upp sämre (fettlösligt vitamin)
Varför är APTT förhöjt hos Ulla om hon nu har K-vitaminbrist?
- Faktor II- och X påverkas också av K-vitaminbrist (mäts i både APTT och PK-INR), liksom IX i APTT
Tyder detta på en leversjukdom?
- Nej eftersom faktor VIII är normal, tyder därför mer på K-vitaminbrist
- Faktor VIII sjunker inte vid K-vitaminbrist
Vad har Lena eventuellt drabbats av och varför?
- B12-brist och eventuellt ADEK-brist
- Distala ileum är borta och då tas inte B12 upp tillräckligt
- Gallsaltmallabsorption (ileum borta) vilket kan ge bristande upptag av de fettlösliga ADEK
Varför drabbas inte Lena av Järn/folat-brist?
- Järn och folat (B9) tas upp mer proximalt
Din kollega säger att denna kvinna troligen har järnbrist även att hennes ferritin är högt, hur är det möjligt?
- Ferritin högt till följd av Crohns inflammation (akutfasprotein)
Så denna kvinna har en trolig järnbrist även att ferritin är inom referens pga Crohns sjukdom eftersom ferritin är ett akutfasprotein, vilket prov kan verkligen bekräfta detta?
- Löslig transferrinreceptor (blir hög och indikerar faktisk järnbrist)
Så vilka vitaminbrister tyder på provsvaren på? Har också hög löslig transferrinreceptor samt fettmalabsorption.
- Järnbrist (hög transferrinreceptor (ferritin högt pga inflammation)
- B12 (högt homocystein och MMA)
- K-vitamin (högt PK-INR)
- E-vitamin (lågt alfa-tokoferol) – fettmalabsorption
- Zink (lågt zink)
Denna kvinna har väl D-vitaminbrist eftersom hon har högt PTH?
- Ej D-vitaminbrist (högt PTH som tyder på primär paratyroidism eftersom hon har hög Ca-jonaktivitet) Kroppen överkompenserar inte!
Orsak till fall 1?
- Funktionell folatbrist (genetisk polymorfism där enzymet MTHFR fungerar sämre), kan ses vid förhöjt homocystein och normalt S-folat och S-kobolamin
Orsak till fall 2?
- B12-brist (MMA förhöjt, kobolamin inom gråzon (< 250), ändå B12-brist eftersom höjt MMA tyder på intracellulär brist)
Orsak till fall 3? Hur behandla?
- Metabolism nedsatt eftersom folat är lågt, troligen kommer denne persons MMA öka också vilket skulle bekräfta B12-bristen. Därför jätteviktigt ge både folat och B12!
Vad är orsaken till detta? Varför är det inte hemokromatos?
- Nekros i levern (trauma, autoimmun hepatit), svämmar ut
- Utsvämningsvärden!
- Hemokromatos skulle bara ha höga järnvärden
Vid dessa tillstånd skall, för att bekräfta eller utesluta hemokromatos, följande analyser göras:
s-Järn (s-Fe) och TIBC. Ur vilka transferrinmättnad räknas fram (s-Fe/TIBC x 100). Denna är vid hemokromatos mer än 45%, ofta över 70%.
s-ferritin, som ger ett mått på järndepåerna i kroppen. Vid hemokromatos är s-Ferritin över 200 µg/l, vid avancerad sjukdom ofta över 1000 µg/l. Lägre värden kan ses tidigt i förloppet då hög järnmättnad redan är etablerad.
Vid för hög järnmättnad och ferritin skall genanalys av HFE-genen utföras.
