ENDOCRINO: Tireoide

Question 1

Qual o teste mais sensível para avaliação tireoideana?

• Quais os testes de dosagem habitual?
  
  • Quais as possíveis interpretações a depender do resultado?
• Quais eventos de autorregulação podem ocorrer frente à oferta de iodo?

Answer 1

Mais sensível = TSH

• Dosagem habitual: TSH e T4L - dosa T3 quando suspeita de tireotoxicose por T3
  
  • ↑T4 + ↓TSH
    
    • Hipertireoidismo primário
  • ↑T4 + ↑TSH
    
    • Hipertireoidismo secundário
  • ↓T4 + ↑TSH
    
    • Hipo primário
  • ↓T4 + ↓TSH
    
    • Hipo secundário
• Quando o paciente tem Deficiência de iodo causando disfunção tireoideana e tem oferta de iodo (por exemplo com a introdução de um novo medicamento - amIODarona), podem abrir 2 quadros:
  
  • Wolff ChaikOFF: iodo causa HIPOtireoidismo
  • Jod BasedOW: iodo causa HIPERtireoidismo

Olha T4 e vê se está aumentado ou diminuído. Se aumentado, é HIPER; se diminuído, HIPO.

• Agora, quero saber se está aumentado às custas da própria glândula (primário) ou por culpa da hipófise (secundário). Para isso, olho TSH.
• Se TSH reduzido, a hipófise não está estimulando a tireoide a produzir mais, a tireoide está produzindo por conta própria e, com o aumento de T4, está inibindo a produção de TSH por feedback negativo. → PRIMÁRIO
• Se TSH aumentado, a hipófise que está bombardeando a tireoide de TSH, fazendo com q a glândula seja “obrigada” a aumentar a produção de T4. → SECUNDÁRIO

—–

Funções do T3:

• Forma receptor beta-adrenérgico
• Regula metabolismo basal
• Produz calor

Desiodase III tem a função de transformar T4 em T3 reversa. T3 reversa inibe desiodase I.

• Desiodase I e II transformam T4 em T3

Question 2

Defina tireotoxicose

• Qual o quadro clínico?
• Quais as causas de tireotoxicose COM e SEM hipertireoidismo?

Answer 2

Tireotoxicose é o aumento de hormônio tireoideano livre, sem que a causa seja necessariamente tireoideana

Clínica

• Olhar fixo, com retração palpebral
• Pele quente e lisa; sudorese excessiva
• Alterações cardiovasculares: PA divergente, taqui sinusal; neurológicas: insônia, tremor; digestivas: hiperdefecação, aumento do apetite; do aparelho reprodutor: amenorreia; intolerância ao calor

SEM hiper

• Tireoidite
• Tireotoxicose factícia

COM hiper

• Graves
• Bócio Multinodular Tóxico
• Adenoma Tóxico

Question 3

Como fazer o diagnóstico da Doença de Graves?

• Como tratar?
  
  • Geral (opções)
  • Gestante
  • Crise

Answer 3

Clínico + ↑T4 / ↓TSH + marcadores de autoimunidade: TRAb + anti-TPO/anti-Tg

• Na dúvida: anticorpo TSI ± RAIU

Clínica:

Tireotoxicose +

• Bócio difuso (80-90%) - sopro - frêmito
• Oftalmopatia (20 - 40%): exoftalmia (proptose: depósito de proteoglicanos por linfócitos - sinais inflamatórios periorbitários)
• Dermopatia: Mixedema pré-tibial (50%)
• Baqueteamento digital/acropatia (1%)

—–

Controle dos sintomas

• Betabloqueadores

Drogas antitireoideanas / Tionamidas / Tioureias: duração de 1 - 2 anos → Causam agranulocitose

• Metimazol (MMZ - inibe TPO - tireoperoxidase / interfere na produção do hormônio) → 1ª escolha
  OU
• Propiltiouracil (PTU - inibe TPO + desiodase tipo 1) → mais potente

Ablação por radiodo

• Recidiva ou reação tóxica às drogas
• Contraindicações: grandes bócios (> 50mL), oftalmopatia grave, gestação/amamentação

Tireoidectomia (total/subtotal)

• Sem melhora farmacológica + CI ao iodo radioativo
• Preparo:
  
  • PTU ou MMZ (bloqueio de TPO) por 6 semanas (↓ crise tireotóxica)
  • Lugol (iodo) por 10 dias (↓ sangramento)
    
    • Imita efeito Wolff-Chaikoff para evitar crise tireotóxica

——

Gestantes

• PRopiltiouracil no PRimeiro trimestre + Metimazol no 2º e 3º
• Ablação por iodo contraindicada

Idosos

• Atentar para o hipertireoidismo apático, por ex. FA

Crise tireotóxica - Score de Burch-Wartofsky (≥45)

• Betabloqueador + PTU + iodeto + corticoide

• Quanto maior o TRAb, menor a chance de responder à terapia clínica
• Realizar prova de função tireoideana 3 - 4 semanas após início do tto com tionamidas

Question 4

Qual o achado à cintilografia e à RAIU da dç de Graves?

• Como diferenciar Graves de Tireoidite por este exame?
• Obs.: Tireoidite factícia (achados)

Answer 4

Graves

• Hipercaptação difusa: tireoide tá lá bombando de trabalhar, por isso vai ter mt captação, pq tá hiperfuncionante
• > 35%

Titeoidite

• Não tem hipertireoidismo, a tireoide NÃO está bombando de trabalhar, pelo contrário, tá sendo “destruída”, captação vai ser baixa
• < 5%
• ↑VHS / ↑Tireoglobulina (Tg)

—

Obs.: Tireoidite factícia é por causa exógena, ↑T4 + ↓VHS + ↓Tg + RAIU < 5%

Essa cintilo é de Graves

O RAIU é uma exame que mostra o quanto de iodo marcado foi captado pela tireoide

Question 5

Qual a clínica da crise tireotóxica?

• Tratamento

Answer 5

• Delirium
• Agitação
• Psicose
• Coma / Febre alta / PA divergente / FA / Icterícia

—–

Internação em UTI + PTU + lugol + dexametasona + propranolol

• Droga anti-tireoideana: Propiltiouracil (PTU) [500-1000mg de ataque + 200mg 4/4h]
• Iodo [5 gotas, 6/6h VO]: efeito Wolff-Chaikoff
• Beta-bloqueador: propranolol [40-80mg VO 4-6h]
• Corticoide: hidrocortisona

Question 6

Qual a definição de Adenoma de Plummer / tóxico?

• Clínica
• Diagnóstico
• Tratamento

Answer 6

Nódulo solitário (> 3cm), autônomo, hiperfuncionante

• Nódulo palpável oligossintomático
• Laboratório + Cintilografia
  
  • ↑T4/↓TSH
  • Nódulo único captante/quente
• Iodoablação → preferência
  
  • ou cirurgia: tireoidectomia parcial

Question 7

Qual a clínica de Bócio Multinodular Tóxico?

• Diagnóstico
• Tratamento

Answer 7

• Bócio assimétrico oligossintomático
• Laboratório + Cintilografia
  
  • ↑T4/↓TSH
  • Captação multinodular
• Cirurgia → preferência: tireoidectomia subtotal / total
  
  • ou iodoablação

Question 8

Sobre as complicações pós tireoidectomia:

• Qual a mais temida?
• Qual a mais grave?
• Qual a mais comum?

Conduta

Answer 8

Mais temida

Hematoma cervical

• Insuficiência respiratória por edema de glote
• Abertura da incisão → traqueostomia

——-

Mais grave

Lesão bilateral do nervo laríngeo recorrente

• sequela irreversível que leva à insuficiência respiratória
• Rouquidão
• Fisioterapia/fonoterapia
  
  • Dá pra fazer esse tto se tiver só “machucado” o nervo; se tiver seccionado, é irreversível e nem adianta fisio/fono

——-

Mais comum

Hipoparatireoidismo (hipocalcemia) transitório

• Parestesia, cãibra e Chvostek/Trousseau
• Reposição de cálcio VO/IV

Question 9

Quais os sinais clínicos de hipocalcemia?

Answer 9

Sinais de Chvostek e Trousseau

• Chvostek: contração do músculo labial ao percutir o nervo facial
• Trousseau: mão em garra ao insuflar manguito 20mmHg acima da PAS por 3 min

• Chvostek: torção involuntária dos músculos faciais desencadeada por discreto toque sobre o nervo facial, anteriormente ao meato auditivo externo
• Trousseau: contração generalizada dos músculos do antebraço com flexão do punho, ou sinal de mão de parteiro, após a aplicação do esfigmomanômetro de pressão cerca de 20 mmHg acima da pressão sistólica por 3 minutos

Question 10

Como diferenciar hipotireoidismo primário de secundário?

• Clínica
• Principal causa
• Tratamento
  
  • Obs.: Hipo subclínico - indicações de tratamento

Answer 10

No hipotireoidismo, teremos T4 em níveis baixos. Para determinar se primário ou secundário, olhar TSH

• ↓T4 e ↑TSH
  
  • Hipo primário (se anti-TPO positivo = Hashimoto)
• ↓T4 e ↓TSH
  
  • Hipo secundário (RM de sela túrcica)
• T4 normal e ↑TSH
  
  • Hipo subclínico

Clínica

• Alt neurológicas: lentidão de raciocínio, sonolência; cardiovasculares: PA convergente, bradicardia; digestivas: constipação; musculoesqueléticas: fraqueza muscular; intolerância ao frio, madarose, pelos quebradiços, pele seca…

Principal causa: Tireoidite de Hashimoto // linfocítica crônica → anti-TPO (95%) / Anti-Tg

• Na PAAF, céls de Askanazy são patognomônicas de Hashimoto
• Hashimoto é fator de risco para Linfoma de tireoide

Tratamento

• Reposição de Levotiroxina (T4) 1,6mcg/kg/dia, 1x/dia, pela manhã, em jejum
  
  • Cuidado com idoso e coronariopata (o medicamento vai aumentar FC; se iniciar em altas doses, pode levar a um desfecho cardiovascular ruim): iniciar com 12,5 - 25mcg/dia
• Gestante, sobretudo no primeiro trimestre, vai precisar aumentar a dose da levotiroxina em 25-50% (empiricamente) pq tem demanda maior pelo bebê não produzir hormônio ainda. Lembrar que hipotireoidismo descompensado piora desfecho materno-fetal.

Tratar hipo subclínico:

1. TSH ≥ 10
2. TSH < 10 se:

• < 65 anos + alto risco cardiovascular (dislipidemia, HAS, DM, SM) se TSH ≥ 7
• Anti-TPO (+)
• USG com padrão heterogêneo (USG com tireoidite)
• Gestação / intenção de gestar (não há consenso)
• Sintomático: teste terapêutico por 3 meses

Hipotireoidismo pode levar à hiperprolactinemia por tentativa hipofisária de compensação

Question 11

Qual a característica da tireoidite subaguda granulomatosa dolorosa de Quervain?

• Tratamento

Answer 11

Dor cervical após 1 - 3 semanas após infecção viral + aumento de VHS

• Tireotoxicose (50%)

—–

Suporte + AINE ± corticoide

Corticoide se refratário

• Tireoidite subaguda / de células gigantes / de De Quervain

Question 12

Quais as características da tireoidite linfocítica indolor?

• Quais as principais causas?
• Tratamento

Answer 12

Tireotoxicose indolor e transitória

• Esporádica
• Pós parto

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Não há tratamento específico