17 - Hémorragie Génitale Au Cours De La Grossesse

Question 0

Quel est le premier geste de l’examen physique d’une hémorragie génitale au cours de la grossesse sans signe de gravité? Pourquoi?

Answer 0

Examen au spéculum
-> précise l’origine des saignements et élimine une cause cervico-vaginale
/!\ CI au 3e trimestre avant l’écho

Question 1

Devant toute hémorragie génitale au cours de la grossesse, quelle question poser à l’interrogatoire? Pourquoi?

Answer 1

Groupe et rh

-> si Rh-, Prévention de l’allo-immunisation foeto-maternelle par injection de Gamma-globulines anti-D

Question 2

Quels sont les 4 points essentiels de la prise en charge d’une hémorragie génitale au cours de la grossesse?

Answer 2

• Evaluer le retentissement : TA, choc
• Examen au spéculum : métrorragie ou saignement cervico-vaginal
• Echographie gyneco-obst systématique + électro-tocographie externe si > 25 SA : recherche étiologique
• Gr Rh RAI et gamma-globulines anti-D si Rh -

Question 3

Quelles sont les principales causes cervico-vaginales d’hémorragie génitale au cours de la grossesse ?

Answer 3

K du col de l'utérus
Cervicite
Trauma
Polype accouché par le col
Ectropion

Question 4

Quelles sont les principales étiologies de métrorragies du premier trimestre de grossesse?

Answer 4

GEU +++
FCS (Avortement spontané précoce)
Grossesse intra-utérine évolutive (saignement idiopathique)
Môle hydatiforme
Lyse d'un jumeau

Question 5

Quelle est la première cause de FCS précoce ?

Answer 5

Anomalies chromosomiques

Question 6

Comment confirmer une FCS précoce? Quelles sont les 3 possibilités thérapeutiques?

Answer 6

Clinique : métrorragie de sang rouge, douleurs pelviennes (coliques expulsive), col ouvert au TV
- bHCG diminution à 48h
- ECHO PELVIENNE : sac utérin aplati, hypotonique, en voie d’expulsion
Ttt : abstention thérapeutique (ou prostaglandines) si < 8 SA, sinon aspiration endo-utérine
+ Gamma globuline anti-D

Question 7

Devant des métrorragies du 1er trimestre de faible abondance, comment confirmer la grossesse intra-utérine évolutive? Quelle est la PEC?

Answer 7

Cinetique des bHCG : doublement en 48h
OU
Echographie : sac intra-utérin contenant un embryon avec activité cardiaque
Repos, surveillance, GAMMA-GLOBULINE ANTI-D

Question 8

Quel est le risque évolutif d’un môle hydatiforme?

Answer 8

Choriocarcinome -> aspiration intra-utérine si découverte d’un môle hydatiforme

Question 9

Quels sont les 7 signes cliniques et paracliniques d’une môle hydatiforme?

Answer 9

Métrorragies
Signes sympathique de grossesse exacerbés
Utérus mou et augmenté de volume
Taux d’HCG anormalement élevés
Echo : absence d’embryon, images intra-uterines en tempête de neige, ovaires polykystiques volumineux

Question 10

Quels sont les principes du traitement d’une môle hydatiforme ?

Answer 10

Aspiration endo-utérine
Avec analyse anapath
Surveillance bHCG :
- décroissance
- Puis pendant 1 an (choriocarnicome si ascension -> MTX)
Contraception pendant le temps de la surveillance
Gamma globuline anti-D

Question 11

Quelles sont les principales étiologies d’une métrorragie du 2e trimestre? Qu’indiquent-ils pour la suite de la grossesse?

Answer 11

Avortement spontané tardif +++
Placenta bas inséré, HRP, idiopathiques…
MAUVAIS PRONOSTIC +++, risque d’avortement spontané, prématurité, hypotrophie foetale

Question 12

Quelle est la précaution clinique à prendre devant une hémorragie génitale du 3e trimestre?

Answer 12

ECHO PELVIENNE AVANT LE TV (éliminer placenta praviae, car risque d’hémorragie cataclysmique)

Question 13

Quelle sont les 2 principales causes d’hémorragie génitale du 3e trimestre? Les autres?

Answer 13

HRP
Placenta Praevia
(Hématome décidual marginal, Hémorragie de Benckiser, rupture utérine…)

Question 14

Quel est le point le plus urgent devant des métrorragies du 3e trimestre?

Answer 14

Evaluer le retentissement materno-foetal des saignments

• > TA, choc
• > Rythme cardiaque foetal

Question 15

Quels sont les 3 examens complémentaires à réaliser devant une hémorragie du 3e trimestre?

Answer 15

ECHO OBSTETRICALE avant le TV : transabdo et transvaginale
Electrocardiotocographie externe (RCF et tonus utérin)
Bilan pré-transfu : Gr Rh RAI
/!\ NE DOIT PAS RETARDER LA PEC

Question 16

Quels sont les 4 signes cliniques principaux d’HRP?

Answer 16

Contexte d’HTA gravidique / pré-éclampsie
Douleur abdo en coup de poignard
Métrorragies de sang noir
Hypertonie utérine

Question 17

Quelle est la CAT devant un hématome retro-placentaire?

Answer 17

EXTRACTION FOETALE PAR CESARIENNE EN URGENCE
Aucun examen ne doit retarder la prise en charge. On demande :
Echo obs, electrocardiotocographie, bilan pré-transfu, pré-op
+ Gamma-globuline anti-D

Question 18

Quelle est la physiopathologie d’un placenta praevia?

Answer 18

Implantation du placenta sur le segment inférieur de l’utérus
Risque hémorragique par décollement placentaire

Question 19

Comment différencier un HRP d’un placenta praevia?

Answer 19

Placenta praevia : metrorragies de sang ROUGE, indolores, utérus souple, pas de contexte hypertensif

Question 20

Quels sont les examens à demander devant une métrorragie indolore de sang rouge au 3 trimestre?

Answer 20

ECHOGRAPHIE OBSTETRICALE AVANT TV
Bilan préop
Test de Kleihauer

Question 21

Quels sont les éléments conduisant à une extraction foetale en urgence devant un placenta praevia?

Answer 21

Hemorragie maternelle importante, mauvaise tolérance

Anomalie du RCF

Question 22

Quels sont les 6 principes de prise en charge d’un placenta praevia avec métrorragies sans signes de gravité?

Answer 22

Hospitalisation en maternité adaptée à l’âge gestationnel
REPOS au lis strict
CORTICOTHÉRAPIE prénatale si < 34 SA
GAMMAGLOBULINES ANTI D si Rh -
Surveillance materno-foetale rapprochée
Si placenta recouvrant, programmer césarienne

Question 23

Quand suspecter une rupture utérine?

Answer 23

Apparition brutale d’une douleur abdominale violente pendant le travail, sur utérus cicatriciel, + métrorragie
-> CESARIENNE en urgence pour sauvetage foetal