28 HEMOSTASIA E ANTICOAGULACAO Flashcards
(154 cards)
1
Q
Quem gerencia o equilibrio do sistema de coagulação / anticoagulação?
A
Endotelio
2
Q
Apos a lessas endotelial, qual substancia é exposta e que é o grande ativador plaquetário?
A
Colageno exposto
3
Q
Quais glicoproteinas sao responsáveis pela ligacao da plaqueta com o colágeno?
A
- Glicoproteina IA/IIA
- Glicoproteina VI
Essa ligacao inicial é frágil, ate o fluxo sanguineo poderia descolar.
- Fator de Von Willebrand torna essa ligacao mais firme e estavel, com a Glicoproteina IB
4
Q
Quais as principais patologias relacionadas a deficiências da primeira fase da coagulação?
A
- Sind de Bernard Soulier - def Glicoproteina IB
- Doenca de Von Willebrand - def FVW
5
Q
Onde é produzido o FVW?
A
Endotelio
6
Q
Qual farmaco usado no tratamento da doenca de Von WIllebrand ajuda na producao e liberação deste fator?
A
ddAVP
- Aumenta FVW + Fator VIII
- Excecao: DVW tipo IIb (mutacao que aumenta o consumo de FVW e consome plaquetas tambem. o DDAVP aumenta FVW e com isso vai causar plaquetopenia)
- tipos I e III: disturbios quantitativos
7
Q
Qual subtipo de doenca de Von Willbrand nao pode ser tratada com DDAVP?
A
- Tipo IIb
8
Q
Uma vez ativada, como a ocorre o processo de recrutamento de mais plaquetas?
A
- Granulos Alfa (combustivel da coagulacao)
- Granulos Densos (agentes que recrutam novas plaquetas)
- Outros agonistas: vasopressina, trombina, TXA2
9
Q
Qual receptor ativado pelo ADP faz com que a plaqueta expresse novos receptores (glicoproteína IIb/IIIa) e da sequencia a hemostasia? Qual o seu inibidor?
A
- P2Y12
- Tienopiridinicos: clopidogrel, prasugrel, ticagrelor…
10
Q
Qual o antagonista do receptor da trombina e impede que a trombina ative a plaqueta?
A
- Vorapaxar
- inibe o receptor PAR1
11
Q
Onde atua a aspirina?
A
- Na via da ciclo-oxigenase, inibindo tromboxanoA2
12
Q
A plaqueta uma vez ativada sofre alteracao conformacional - quais as implicacoes?
A
- exposicao de novos receptores de superfície que participam do processo de agregação:
- Glicoproteina IIb/IIIA: faz pontes de Fibrinogenio (Cross-Link)
13
Q
O que é o cross-link plaquetario na hemostasia primaria e como inibi-lo?
A
- Plaqueta com alteracao conformacional
- Expressa Glicoproteina IIb/IIIA
- g2b3a liga fibrinogenio em outras gp2b3a de ourtras plaquetas, formando pontes
Inibicao:
- Abciximab
- Tirofiban
- Eptifibatide
- Trombastenia de Glanzmann
14
Q
Qual outra substancia é exposta pelo endotélio e inicia (de maneira simultânea) a hemostasia secundaria e qual o primeiro fator da cascata de coagulação que é ativado?
A
Fator Tecidual
- O primeiro que vem é o Fator VII
15
Q
Quais substancias estao juntas com o Fator VII na via extrínseca e qual o nome do complexo?
A
Calcio + Fosfolipidio + Fator tecidual
- formam um complexo enzimatico capaz de ativar o Fator X e fator IX
- Complexo Tenase
16
Q
Como ocorre a via comum da cascata de coagulação e quais os componentes?
A
- Fator X + Fosfolipidio + Calcio + Fator V
- Complexo Protrombinase
17
Q
Quais os inibidores da via comum da coagulacao
A
Inibidores do fator Xa
- Rivaroxabana
- Apixabana
- Edoxabana
Inibidores indiretos: Heparina NF, HBPM, Fondaparinux. Ativam uma enzima que inibe o fator X.
18
Q
Quais as atuações do Fator II
A
Trombina
- estimular cascatas
- inibir a coagulacao
- manipular o processo fibrinolitico
Manipular o fibrinogenio: pega os pedaços de fibrinogenio (o mesmo da plaqueta) e processa em FIBRINA. O coagulo se torna mais solido.
19
Q
Quais fatores sao ativados e estimulados pela Trombina?
A
- Fibrina
- Fator XIII
- Fator V
- Fator VIII
- Fator IX
- Fator XI
5, 8, 9, 11, 13
20
Q
Quais os inibidores da Trombina?
A
- Argatrobana
- Bivalirudina
- Desirudina
- Dabigatrana
21
Q
Quem da a estabilizacao final do coagulo e que nao pode ser medido pelo TAP ou TTPa?
A
Fator XIII
22
Q
O que é o cross-linking da hemostasia secundaria?
A
Fator XIII reforça a malha de fibrina, na via comum
23
Q
Quais anticoagulantes atuam na cascata de coagulação e correspondem as letras ABCD?
A
24
Q
Qual o responsavel pela curta duracao da via extrínseca e quais fatores inibe?
A
Inibidor da via do fator tecidual
- Fator X
- Tenase (fator VII, fosfolipídio, Ca, fator tecidual)
25
Quais fatores de coagulação sao ativados por cargas negativas e qual a importancia?
* Fator XII -> Pre-Calicreina -> Cininogenio de alto peso molecular -> Fator XI
Sua deficiencia alarga o TTPa, mas nao causam sangramento. *"Time dos figurantes"*. A trombina ja produz Fator XI suficiente para a hemostasia.
O CAPM produz Bradicinina, responsavel pelas vias de inflamacao, imunidade, e tambem é vasoativa.
26
Quais vias podem produzir Fator XI e quais as implicações ciinicas se deficiencia de alguma das vias?
* Fator XII é capaz de auto ativacao a partir de cargas negativas e calcio no plasma
* Fator XII -> Pre-Calicreina -> Cininogenio de alto peso molecular -> Fator XI
* Trombina ativa fator XI (alem de fibrin,a Fator 5, 8, 9, 11, 13)
Alargam o TTPa, mas nao causam sangramento. *"Time dos figurantes"*
* A trombina ja produz Fator XI suficiente para a hemostasia.
27
Como é formada a Bradicinina e quais suas funções?
* Fator XII -> Pre-Calicreina -> Cininogenio de alto peso molecular -> Fator XI. *Time dos figurantes*
O CAPM produz Bradicinina, responsavel pelas vias de inflamacao, imunidade, e tambem é vasoativa (permite o aporte de nutrientes ao tecido lesado).
28
Quais as funções do Fator XI
* Ativar fator IX (tambem ativado pela Trombina)
* Começa a TENASE: *fator 9, 8, calcio, fosfolipídio*, produzindo mais fator 10 e volta para a via comum da coagulação.
29
Em laboratorio, quem é responsavel pela ativacao de fator XII -> pre-calicreina -> cininogenio de alto peso molecular?
* Sistema de contato, com a exposicao de: *celite, silica, vidro, caolin, acido elagico. Ativam a coagulação in vitro*.
Isso pode incluir superfícies como vidro ou materiais sintéticos usados em tubos de ensaio e outros dispositivos laboratoriais. Esses componentes são parte do sistema de coagulação intrínseco e se ativam em resposta a superfícies carregadas negativamente, iniciando uma cascata de eventos que leva à formação de um coágulo.
30
Onde sao produzidos os fatores de coagulação?
* fVW e fator VIII: **endotelio**
* outros: **figado**
Alguns somente ativados (carboxilacao) quando associados a um cofator (vit K): **2, 7, 9 ,10, prot C e prot S**
31
Quais fatores de coagulação tem meia vida mais curta?
* Fator VII e Prot C
* 3-6h
32
Quais fatores de coagulação tem maior e menor meia vidas?
* Menor: fVII, prot C (3-6h)
* Meio: fV (8h) < fVIII (12h)
* Maior >1 dia: demais
33
Como se inicia o sistema anticoagulante?
* inibidor da Via do Fator Tecidual -> inibição direta do Fator X
* ataca a TENASE da via Extrínseca (fator7+fator tecidual+calcio + fosfolipidio planetario)
* endotelio saudavel produz IVFT, heparina tambem estimula IVFT
34
Quais mecanismos participam da regulação da coagulação?
* sistema anticoagulante
* sistema fibrinolitico
* Sistema antifibrinolitico
35
Quais os mecanismos da Heparina
* Faz com que antitrombina III destrua alguns fatores de coagulação (pp Fator X e fator II)
* Aumenta a disponibilidade do inibidor da via do fator tecidual
36
Como o endotelio dificulta a aproximação das plaquetas?
* Cargas eléctricas negativas
* Producao de Adenosina Difosfatase
* Oxido nitrico
* PGI2 (prostacyclins)
37
Onde é produzida a Adenosina Difosfatase e qual sua funcao?
* produzida pelo Endotelio saudavel
* inibe ADP, dificultando a ativacao plaquetaria e expressão de glicoproteína IIb-IIIa *(clopidogrel vai no receptor P2Y12)*
38
Onde é produzido o Oxido Nitrico e qual sua funcao?
* Endotelio saudavel
* Vasodilatador e inibidor não-direto do TXA2
39
Onde é produzida a Prostaciclina (PGI2) e qual sua funcao?
* Endotelio Saudavel
* Aumenta a disponibilidade de AMPc, que inibe multiplas vias de ativacao plaquetaria (como a via do TXA2)
* Tambem inibe a agregação plaquetaria na regiao do Colageno+FVW+GpIB
40
Farmacos que aumentam o AMPc
* Cilostazol e Dipiridamol
* funcao semelhante a prostaciclina (pgi2)
41
Qual o grande agente da hemostasia secundaria?
Trombina
42
Uma vez que Trombina se liga a Trombomodulina, Fosfolipidio e Calcio, qual a consequência?
Trombina passa a ter efeito **ANTIcoagulante**
* **Proteína C-Ase**: complexo enzimatico que passa a ativar Prot-C e Prot-S
* estimula Ativador do Plasminogenio Tecidual (via de fibrinolise, para dissolver o coagulo)
43
Qual a funcao da Prot-C e Prot-S na via intrinseca e via comum?
**Inbiem diretamente os Cofatores**
* Intrinseca: Fator VIII
* Comum: Fator V
44
Se trombina nao se ligar a Trombomodulina, qual o outro possivel desfecho?
**Anti-trombina**: inibe via intrinseca, extrinseca e comum (Fatores 7, 9, 10, 11, 12 e trombina)
45
Qual farmaco potencializa a acao da antitrombina?
Heparina (HNF, HBPM, Fondaparinux)
* HNF: inibe f10 e f2
* HBPM: pp f10
* Fondaparinux: f10
46
Qual substancia produzida pelo endotelio potencializa a acao da antitormbina e interrompe a coagulação?
**Heparan Sulfato**
47
Como inicia o sistema fibrinolitico?
**Trombina** estimula o **Ativador Tecidual do Plasminogenio**
* transforma Plasminogenio -> **Plasmina**
* Plasmina: enzima destruidora de fibrina, sobrando os produtos de degradação da fibrina (PDFs e d-dimero)
48
Quais substancias convertem Plasminogenio em Plasmina?
* Ativador tecidual do plasminogenio
* Uroquinase
49
Quais sao os produtos de degradação da fibrina?
* PDFs
* D-dimero
50
Quais fatores sao inibidos pela Plasmina?
* Fator V
* Fator VIII
* Fibrina
* *Fator XIII ainda é controverso*
51
O que acontece com o sistema fibrinolitico uma que se retira o coagulo?
* Os ativadores sao muito mais eficazes na presenca do coagulo
* As molecules de fibrina tem sitios de ligacao do Ativador tecidual do plasminogenio
* A ativacao fora do coagulo é muito infrequente
52
Como funciona o sistema antifibrinolitico?
*PAI1, PAI2, TAFI, a2-antiplasmina*
* PAI1: inibe ativ tecidual do plasm e uroquinase
* PAI2: presente na placenta e tambem inibe ativ tec plasm e uroq
* TAFI: imped ea conversar do plasminogenio em plasmina
* alfa-2-antiplasmina: destroi a plasmina
* fator XIII: estabiliza o coagulo e ainda busca sistemas de proteção (a2-antiplasmina)
TAFI: Inibidor da fibrinolise ativado por trombina
PAI-1: Inibidor do ativador do plasminogenio tipo 1
53
Onde agem os antifibrinoliticos?
Capturam **Plasminogenio**
* Transmin, acido epsilon-aminocaproico
* Analogos da lisina da fibrina
* Ao inves do plasminogenio se ligar a fibrina, que contem a lisina, se liga no antifibrinolitico
54
Principais indicacoes dos antifibrinoliticos na ortopedia:
* coluna, artrodese
* artroplastia de quadril
* artroplastia de joelho
55
Quais os principais antifibrinoliticos?
* acido epsilon-aminocaproico
* acido tranexamico
56
Doses dos pp antifibrinoliticos
57
Contra indicacoes de Acido Tranexamico
* TCE grave
* HSA
* pesar risco/beneficio em sangramento urinario
58
Antifibrinoliticos em ortopedia: doses e beneficios:
* menos transfusoes
* estudos nao mostraram aumento de eventos tromboembolicos, mas os estudos excluíram pacientes com aumento de risco tromboembolico
59
Em que situacoes os antifibrinoliticos podem aumentar o risco de trombose?
* em pacientes normais: nao ha problemas
* em pacientes de risco: evitar ou dose reduzida
Pacientes de risco:
* doenca vascular arterial ou venosa
* doenca coronariana
* AVC
* insuficiencia renal cronica (diminuir a dose, ja que a eliminacao é renal)
* gestantes (na hemorragia puerperal nao ha restricao)
60
Qual o significado da linha inicial no ROTEM ou TEG?
**Tempo de coagulacao**
* Tempo de inicio da cascata (ia de contato, fator 7) ate a formacao de fibrina
61
NO TEG / ROTEM, o que significa a amplitude final da curva?
**Fibrinogenio, Plaquetas e fXIII**
* Proporcional a firmeza do coagulo
* nao é ativacao plena da plaqueta, esta mediada por fibrina. Se exame normal, nao quer dizer que a funcao plaquetaria esta normal.
62
Por que o ROTEM nao é muito confiável para a funcao plaquetaria?
Mede a ativacao plaquetaria mediada por **Fibrina**.
* Se exame normal, nao quer dizer que a funcao plaquetaria esta normal.
* cuidado com AAS, clopidogrel, iGp-2b3a
* Efeito de fVW nao é detectado
63
Um exame normal de ROTEM nao exclui:
* HBPM
* Pentassacarideo (fondaparinux)
* Anticoagulantes orais (Warfarin)
* NOACs
Pode suspeitar se a cauda estiver alargada, mas nao exclui se normal.
64
Qual o nome das fases do ROTEM e TEG?
* Vermelho: Tempo de coagulação *ou* Reaction time
Roxo:
* Tempo de formacao do coagulo *ou* Koagulacao
Amarelo
* Max Clot Firm / Maxima amplitude
Angulo:
* Angulo alfa - medida da taxa de medida do coagulo
* quanto mais amplio, mais exclusiva é a formacao do coagulo.
* se angulo baixo, demora mais tempo para formar o coagulo.
65
Como interpretar este achado no ROTEM / TEG?
FIbrinolise
* coagulo se formou e "derreteu"
* LI30 = 10 (perdeu 10% em 30min
* LI60 = 15 (em 60min perdeu 15%)
* Avaliado pelo angulo alfa
66
Como interpretar este achado no ROTEM / TEG?
**Deficiencia de fator *ou* Heparina**
* demora para formar o coagulo ou cascata atrapalhada por alguem (heparina)
* Tx: plasma ou considerar complexo protrombinico
67
Como interpretar este achado no ROTEM / TEG?
**Plaquetopenia ou Hipofibrinogenemia**
* Cauda curta
* forma coagulo necessario
* perdeu firmeza e amplitude
* *outra possibilidade de excecao*: Deficiencia de Fator XIII
* Tx: repor fibrinogenio (crioprecipitado ou concentrado de fibrinogenio - nao adianta plasma).
68
Como interpretar este achado no ROTEM / TEG?
Fibrinolise exagerada (Hiperfibrinolise)
* cauda um pouco aumentada
* ameacou se formar e se dissolveu
* Tx: Transamin
69
Paciente de 27 anos, vítima de acidente de moto, tem hemorragia difusa durante laparotomia exploradora. A acompanhante informa que o mesmo faz acompanhamento por hemofilia A. Você opta por realizar um tromboelastograma. Que traçado espera encontrar nesse contexto?
**Resposta: C**
* Hemorragia difusa = disturbio de coagulação
* Hemofilia A = def fVIII
A. fibrinolise
B. coagulo normal
C. cauda grande e amplitude pequena
D: cauda curta, mas amplitude pequena (falta plaqueta ou fibrinogenio ou def fXIII)
70
Na figura abaixo, assinale o tromboelastograma que representa fibrinólise:
**Resposta 4**
71
Portador de doença de Crohn, submetido à laparotomia exploradora por abdome agudo, apresenta sangramento difuso. Ao que se decidiu por uma tromboelastografia. Considerando a imagem de cima como um tromboelastograma normal, a imagem B é de que diagnóstico?
Deficiencia de fatores de coagulação
* outra possibilidade: paciente anticoagulado (Heparina)
72
Homem politraumatizado, após ressuscitação volêmica vigorosa, chega ao centro cirúrgico para laparotomia e correção fraturas. De acordo com o Rotem abaixo, que tipo de distúrbio de coagulação é provável?
**Fibrinolise**
* Coagulo vinha e derreteu
73
Como esperar o ROTEM / TEG com o uso de Heparina?
Demora para formar o coagulo
74
Como refinar a investigacao no ROTEM e quais sao os exemplos?
**Uso de reagentes específicos**
* EXTEM - via extrinseca
* APTEM - é o extem + antifibirnolitico
* FIBTEM
* INTEM - via intrinseca
75
Qual o nome do reagente da via extrinseca do ROTEM?
**EXTEM**
* Fator Tecidual
76
Como refinar o EXTEM?
Adicao de antifibrinolitico (aprotinina) - teste APTEM
* Se melhorar, era fibrinolise
77
O que faz o FIBTEM?
Contem citocalasina D (inibidor plaquetário)
* tira a participação da plaqueta da jogada.
* se continuar ruim, adiciona fibrinogenio. Se abrir (resolveu em cima e em baixo), era deficit de fibrinogenio
* se fizesse o FIBTEM e estivesse bacana, seria plaqueta o problema.
78
Reagente da fase intrinseca
**INTEM**
* se alterado: falta fatores da coagulação ou o paciente esta anticoagulado??
* usar HEPTEM: contem enzima que destrói a heparina -> **Heparinase 1**
79
Paciente com alteracao no INTEM, qual o proximo passo?
**HEPTEM**
* coloca Heparinase-1
* diferencia falta de fatores da coagulado ou uso de anticoagulante
80
A imagem abaixo traz valores normais de tempo de coagulação, porém, baixa amplitude da firmeza do coágulo aos 10 minutos (A10). O resultado indica:
Plaquetopenia
* coagulo magro no ROTEM (nao abre): é fibrinogenio ou plaqueta (ou fXIII em excecao)
* Fiz o FIBTEM e a amplitude esta boa ( >9-10mm), logo nao é fibrinogenio.
*Tempo de coagulacao normal = cauda do trombo normal = cascata vai bem desde o inicio ate a formacao da fibrina. Portanto, nao pensar a principio em fator de coagulação e nem em anticoagulantes.*
81
Como raciocinar o ROTEM em caso de tempo de coagulação NORMAL, mas com outras alteracoes?
* **Tempo de coagulacao normal = cauda do trombo normal = cascata vai bem desde o inicio ate a formacao da fibrina. Portanto, nao pensar a principio em fator de coagulação e nem em anticoagulantes.*
82
O efeito de qual fator nao pode ser detectado no ROTEM?
* Fator de Von Willebrand
* Antiplaquetarios é pouco confiavel (a nao ser que dose extremamente acima do valor)
83
Mulher de 65 anos, durante duodenopancreatectomia, apresenta sangramento difuso. A tromboelastometria evidenciou:
* Tempo de coagulação normal no INTEM e EXTEM.
* Máxima firmeza do coágulo reduzida no EXTEM e FIBTEM.
Nessa situação:
* **V ou F**
1. As curvas da tromboelastometria rotacional sugerem um diagnóstico de disfunção plaquetária.
2. A máxima firmeza do coágulo (MFC) é afetada principalmente pelo número e função plaquetária, pela concentração e função do fibrinogênio, pela polimerização da fibrina e pela atividade do fator XIII.
3. Caso houvesse prolongamento do tempo de coagulação (TC) do INTEM e do EXTEM com sangramento ativo, estaria indicado o uso de plasma fresco congelado.
4. Duas unidades de crioprecipitado devem ser suficientes para normalizar as alterações encontradas no ROTEM.
**FVVF*
1. impossivel afirmar. pode ser fibrinogenio.
2. correto
3. correto.
4. se hipofibrinogenemia e quero corrigir com CRIO (mais concentracoes de fibrinogenio do que Plasma), a dose é de 1U a cada 5-10kg. Logo, vai ser mais do que 2U.
*Tempo de coagulacao normal = cauda normal = cascata normal. Nao pensar nem em deficiencia de fator e nem em anticoagulação.*
* MFC reduzida: ou é plaqueta ou fibrinogenio ou fXIII.
* Se reduzido no FIBTEM, repor fibrinogenio. Se continuar reduzida no EXTEM, pensar em repor plaqueta.
84
TEG com Tempo de coagulacao normal = cauda normal = cascata normal.
O que ja esta excluido?
Deficiencia de fator de coagulação e anticoagulação.
84
Durante correção de aneurisma roto de aorta infrarrenal. Após 4 horas de procedimento e 5 concentrados de hemácias, o paciente cursa com sangramento difuso. A tromboelastometria rotacional evidencia as curvas abaixo. O diagnóstico provável é:
* **V ou F**
1. Aumento da lise de fibrina por ativação de plasminogênio.
2. Diminuição da estabilidade do coágulo por deficiência plaquetária.
3. Diminuição da força de tensão do coágulo por deficiência de fator I.
4. Aumento do tempo de formação de fibrina por deficiência de fator II, VII, IX e X.
**FFVF**
A. lise é coagulo que derrete. Aqui nem se forma
B. Nao posso falar em defesa de plaqueta enquanto nao resolver o fibrinogenio
C. Fator I é o outro nome do FIbrinogenio
D. A cauda esta boa, curta, nao tem aumento do tempo de formacao.
*Coagulo magro no EXTEM. Olho pro FIBTEM e o fibrinogeno esta ZERADO em A10min, A20min e MCFinal do exame*
85
A máxima firmeza do coágulo (MFC) é afetada principalmente pelos: (4)
* número e função plaquetária,
* pela concentração e função do fibrinogênio,
* pela polimerização da fibrina e
* pela atividade do fator XIII.
86
Homem, 70 kg, vítima de atropelamento. Durante laparotomia apresentou sangramento difuso. À tromboelastometria: EXTEM: TC normal, MFC reduzida e lise máxima do coágulo de 5% (em relação ao MFC). Feito 1500ml de PFC, sem melhora. Sobre a conduta:
1. Estava indicada a administração de um anti-fibrinolítico.
2. Era necessária a realização de uma curva de FIBTEM para o diagnóstico preciso da coagulopatia.
3. Foi administrada uma subdose de plasma fresco congelado.
4. O paciente foi indevidamente exposto a um risco elevado de arritmias por intoxicação pelo citrato.
5. A tromboelastometria rotacional tem um valor preditivo positivo muito alto para predizer sangramento cirúrgico.
**FVFFF**
1. lise boa = nao precisa de antifibrinoliotico
2. correto
3. dose PFC é 10-20ml/kg
4. se queda absurda do calcio, risco elevado de hipocalcemia com arritmias potencialmente fatais. Na pratica, o calcio cai um pouco e vai seriando GASO. O risco é, portanto, **baixo**, apesar do risco existir.
5. No paciente que nao esta anticoagulado e nao esta usando antiplaquetario, um tromboelastografia normal, tem excelente valor preditivo NEGATIVO para dizer que o paciente nao vai sagrar. Se com antiplaq ou anticoagulante, a Sensibilidade nao é tao boa. VPP nao tem. *Se nao esta sangrando, nao significa que vai sangrar so porque veio alterado*
* TC normal = cauda bacana.
* MFC reduzida = plaqueta, fibrinogenio, fXIII
* lise < 15% é aceitavel, normal
87
EXTEM com amplitude diminuido, quais os diagnosticos diferenciais e como proceder?
* ddx: plaqueta, fibrinogenio, FXIII
* associar FIBTEM
88
Paciente submetido a troca de válvula aórtica. Na saída de CEC, apresentou sangramento difuso. O ROTEM tinha a alteração da figura. Os demais exames no dispositivo evidenciaram perda da amplitude máxima no EX-TEM e IN-TEM, sem diferenças marcantes entre HEP-TEM e IN-TEM. A conduta é:
1. Plaquetas
2. Crioprecipitado
3. Acido tranexamico
4. Plasma fresco congelado
**Crioprecipitado.**, para entregar o fibrinogenio.
Ate que se prove o contrario, esta faltando fibrinogenio para este paciente. Pode ate ser que faltem outras coisas, mas a principio é isso.
1. apenas se fizer fibrinogenio e continuar ruim.
2. contem: fibrinogenio, fXIII, fVW.
3. nada "derreteu", logo nao penso em fibrinolise. Problema na formacao.
4. so se tivesse cauda grande ou tempo de coagulo aumentado.
Destrinchando:
* perda da amplitude max no EXTEM = fibrinogenio, plaqueta, (fXIII)
* HEP-TEM e IN-TEM = pensando em via intrínseca com e sem heparina. Quero saber se a heparina foi revertida. Se a cauda do INTEM > HEP-TEM, significa que preciso reverter a heparina. Se forem parecidas, nao deve ser a heparina a causadora.
89
Como impedir que o sangue colhido do paciente coagule antes de chegar ao laboratorio?
**Citrato 3.2%**
* rouba o Calcio do sangue.
* Relacao 1:9 (marcado no tubo)
* Rodar exame < 24h - especialmente para fator V, VIII, proteina S
90
Principal situacao que pode prejudicar a leitura de um exame de coagulacao e conduta?
* Policitemia: Ht >55%
* *superestima o disturbio*.
* Ligar para o lab e adaptar conforme instruções (ex: colocar menos sangue no tubo)
91
Formula usada no laboratorio para calcular INR
**INR = [TP Paciente ÷ Controle]^ISI**
* ISI: fator de correcao, dado pela OMS
92
Por que utilizar TAP / INR para monitorar warfarin?
* Fator 7 tem menor meia vida (4-6h). Logo, é o primeiro exame a se alterar.
93
No paciente hepatopata, por que o TAP e TTPA podem estar aumentados, mas a coagulacao normal?
Paciente tem depleção de fatores de coagulacao e de anti-coagulantes naturais tambem
94
Principals fatores de coagulacao que a Heparina NF inibe:
Fatores II e X sao os pp
* outros: IX, XI, XII
95
Onde atua a HBPM
Fator X principalmente
96
Por que nao usar TP para verificar a Heparina?
Se doses adequadas, é normal que afete de maneira pouco significante. No laboratório, existem inibidores da heparina: Heparinase e Polibreno.
* se doses muito altas, serem mais do que os inibidores e pode alterar.
97
Por que nao usar o TP para verificar anticoagulantes diretos (ex: rivarox, DOACs)
Alargam o TP, mas o fazem de maneira variável e imprevisível.
98
O que é a tromboplastina?
Fator tecidual + fosfolipideos => tempo de protrombina
99
O que é a tromboplastina parcial?
Apenas fosfolipidios
* Pode ser ativado (TTPA) com Silica, Celite.
* Cargas negativas ativam
* Tempo mais longo do que TAP, porque tem mais etapas.
100
Teste principal para HNF
**TTPA**
101
SItuacoes em que o TTPA nao deve ser utilizado e qual a alternativa?
* HBPM
* SAAF (alarga TTPA, mas aumenta a tendencia de trombo)
Usar **Atividade anti-fator Xa**
* Heparina em altas doses: TTPA so é confiavel ate 1U/ml de heparina
102
Em que situacoes o Anestesiologista precisa utilizar Heparina em altas doses (>1-5U/ml) e qual teste utilizar para medir a anticoagulação?
* CEC
* ECMO
* Cirurgias vasculares
Utilizar Tempo de Coagulacao Ativado
103
Como é o teste de Tempo de Coagulacao Ativado e quais os alvos?
* Sangue total em tubo específico
* Utilizar ativadores de carga negativa: **Celite ou Kaolin**
* Via Intrnseca + Via comum
Joga na maquina de TCA pre-aquecida.
* Misturar com Ferrite
* Quando a malha de coagulo se forma, a Ferrite se desloca. O tempo de deslocamento equivale ao tempo de coagulo.
* Esse tempo é 80-120s
104
Quais os alvos do Tempo de Coagulacao Ativado e com que frequencia deve ser verificado
* CEC > 400-480s
* Vascular > 200-300s
* Verificar 30/30min
105
Quais as limitações do TCA?
* Baixas concentrações
* Hipotermia
* limite de 600s
106
Por que o tempo de sangramento esta sendo abandonado?
Muito grosseiro, erratico, pouco confiavel.
* era para plaquetas e hemostasia primaria
107
TP e TTPA acabam na formacao de ___1___ e por isso nao avaliam ___2___
1. Fibrina
2. Fator XIII
108
Tempo de trombina:
1. como funciona
2. o que detecta
3. o que altera
4. se alargado, como refinar?
1. jogar trombina
2. fibrinogenio defeituoso, def de trombina, presenca de inibidor de trombina, anticoagulantes.
3. foto
4. teste da reptilase (resistente a heparina e a inibidores). Se alargado, defeito no fibrinogenio.
109
Qual fator faz o cross linking + estabilizacao do coagulo, e como testa-lo?
* Fator XIII
* Solubilidade do coagulo
110
O que avalia o Dimero-D?
**Fibrinolise ativa recente**
111
Em disturbios envolvendo anticoagulantes, quais os principais controles a monitorizar antes mesmo de fazer testes da coagulacao?
* Calcio
* Acidose
* Temperatura
112
Por que corrigir o calcio em valores <1.8mEq/L se a coagulacao apenas esta prejudicada em valores <1.2mEq/L?
* Cardiodepressor e pode contribuir para a instabilidade hemodinamica
113
Qual o principal efeito da acidose na coagulacao?
Prejudica formacao de trombina
114
Efeitos da hipotermia na coagulacao
* disfuncao plaquetaria
* disfuncao dos fatores de coagulacao
* lab reaquece a amostra e os testes saem normais...
115
Qual exames tem correlação com os seguintes anticoagulantes:
1. HNF
2. HBPM
3. Warfarin
1. TTPA + atividade anti-fator Xa
2. Ativ do fator Xa
3. TAP / RNI
116
Qual o reversor dos seguintes anticoagulantes?
1. HNF
2. HBPM
3. Warfarin
1. protamina 1mg/100U
2. Protamina 1mg/1mg
3. Eletivo e RNI alto: postergar procedimento
* considerar Vit K conforme RNI
* emergencia: **Concentrado Protrombinico 4 fatores** ou PFC (se cpt indisponivela)
117
Efeitos adversos da protamina
* instabilidade hemodinamica catastrofica (fazer lentamente)
* reacao anafilática cruzada com peixe
* reacao cruzada com DM em uso de insulina NPH
118
Por que a Protamina tem doses diferentes para reversao em HNF e HBPM
Ocorre reversao parcial na HBPM, ja que atua mais nas fracoes de alto peso.
119
Qual exames tem correlação com a Dabigatrana e como reverter?
*Antagonista da trombina, fator II*
* Tempo de Ecarina (boa correlação linear com dose)
* Tempo de trombina (mais sensível e menos especifico)
* Tempo de trombina diluido.
Reversor especifico: Idarucizumab 5g. *Reversao em 15min*. Alternativas:
* Antifibrinoliticos
* Carvao ativado (2h)
* Dialise - *tem baixa ligacao proteica*
* *outros: FEIBA, CPT4f, CPT3f ±plasma*
120
Qual exames tem correlação com os inibidores do fator Xa (Edoxabana, Apixabana, Rivaroxabana) e como reverter?
* Atividade Antifator Xa (muda a cor no teste)
Reversor especifico: **Andexanet Alfa**. *Se finge de fator Xa e consome o inibidor*.
* Alternativas: CPT (complexo protrombinico)
*Atentar para Trombose quando usar os reversores*
* Alternativas: antifibrinoliticos, carvao ativado (2h). **Nao é dialisavel, tem alta ligacao proteica**
121
Qual DOAC é dialisavel?
Dabigatrana, pois tem baixa ligacao proteica
122
Qual valor alvo do fibrinogenio?
100-200
123
Sobre as hemofilias, qual a deficiencia em fatores de coagulacao das hemofilias A, B e C?
A. fator VIII
B: fator IX
C: XI
124
Tratamento de hemofilias A, B e C:
A: fator VIII, DDAVP, antifibrinolitico. *Se indisponiveis: crioprecipitado. Nova opcao profilatica: Emicizumab (nao fazer se sangramento)*
B: fator IX, antifibrinolitico
C: PFC ± fXI purificado
125
Que fatores da coagulacao sao aumentados pelo uso de DDAVP?
* Fator VIII
* Fator de Von Willebrand
126
Qual o fator de risco principal da Hemofilia C e tratamento?
* judeus sefarditas
* PCF (tem todos os fatores) e considerar fXI (talvez aumentaria risco de trombose)
127
Paciente com Hemofilia A sangrando, faz fator 8, continua sangrando... O que pode ter acontecido e qual a conduta?
**Desenvolvimento de anticorpo anti-fator 8**
* Prova da Mistura. *Mistura sangue do paciente e outro normal, o TTPA tem que melhorar. Se tem anticorpos, o TTPa nao vai melhorar.*
* Tratamento: Fator VIIa ou Complexo Protrombinico
128
Menino de 10 anos, submetido à craniotomia descompressiva. Tem hemofilia A e recebeu fator VIII em dose adequada, porém manteve prolongamento do TTPA. Tempo de protrombina normal. Cursa com sangramento significativo e refratário a nova dose de fator VIII. A melhor conduta é:
**Fator VII recombinante ativado**
129
Principal heparina que eleva risco de Trombocitopenia Induzida por Heparina
HNF
130
TIpos de Trombocitopenia induzida por Heparina (HIT) e tratametnto
HIT 1: *aparentemente causada por heparina*
* precoce, ate 4 dias.
* Auto limitada
* Leve
HIT 2: *fator-4-plaquetario, formacao de complexos imunes*
* a partir do 5° dia
* Heparina + IgG
* consumo de plaquetas + trombose
Tratamento:
* trocar anticoagulante: inibidor direto da trombina (dabigatrana, bivalirudina)
* Nao fazer varfarina!!
* Nao transfundir plaquetas!!
131
Qual caracteristica da HNF justifica a fisiopatologia da trombocitopenia induzida pela Heparina tipo II?
**Efeito imunogênico**
* Capacidade de formar complexos com o fator plaquetário 4 (PF4).
* Os complexos imunes de anticorpo-heparina-PF4 se ligam aos receptores FcγRIIa nas plaquetas, ativando-as. Esta ativação leva à liberação de mais PF4, criando um ciclo de feedback positivo que resulta em ativação plaquetária contínua.
132
Paciente de 48 anos está na enfermaria em pré-operatório eletivo de uma cirurgia de troca valvar mitral. O paciente estava em uso de heparina não-fracionada (HNF) e evoluiu com plaquetopenia tipo II. Qual seria sua conduta para anticoagular o paciente durante a CEC?
**B**
A. *Se nao puder postergar, fazer plasmaférese e heparina, ou trocar por inibidor direto da trombina*
B. correta
C. o tromboelast nao é utilizado de maneira rotineira para controle de DOAC
D. nao adianta trocar
133
Paciente apresenta os seguintes resultados laboratoriais.
* Qual a causa provavel do disturbio de coagulacao?
**CIVD**
* esta fazendo coagulacao e fibrinolise (aumento de PDF).
134
Homem de 52 anos, com pancreatite necro-hemorrágica infectada, será submetido a uma laparotomia exploradora de urgência. Seus exames mostram:
* Plaquetas: 55.000/mm³
* TP: 25 segundos
* TTPA: 60 segundos
* Dímero D: 21.700
* Fibrinogênio: 60 mg%
Durante o procedimento, cursa com sangramento difuso em área cruenta. Um antifibrinolítico nesta situação provavelmente implicará:
**A**
* O antifibrinolitico pode piorar a isquemia tecidual em pacientes com CIVD
* Os coagulos vao se dissolver
135
Qual o melhor exame para avaliar a coagulacao?
**Anamnese + Exame fisico**
* Miller: *"Uma anamnese bem feita continua sendo o melhor preditor de sangramento intraoperatório"*
* 2.5% das pessoas saudáveis tem TP ou TTPA alterados
136
Perguntas importantes no Pre-Anestesico sobre Hemostasia Primaria (5)
* Sangrou muito no parto? Teve momentos de hipotensao?
* No seu ciclo menstrual, sangra para mais, gasta mais absorvente? Ja teve anemia pelo sangramento?
* Seu nariz sangra com frequencia? Quando sangra, para fácil ou tem que ir pro hospital?
* Quando vai no dentista, ele tem dificuldade de parar o sangramento? *(a cavidade oral tem uma atividade fibrinolitica maior do que o resto do corpo)
* Tem petequias?
137
Perguntas importantes no Pre-Anestesico sobre Hemostasia Secundaria? (2)
* Ja teve sangramento em articulação?
* Ja teve sangramento no musculo?
138
Quais substancias participam do multímetro de Von Willebrand?
* Plaqueta
* Colageno
* Fator de Von Willebrand
* Glicoproteina Ib
139
Funcoes do Fator de Von Willebrand:
* estabiliza e reforma a adesão plaquetaria
* impede a destruição do fator VIII no plasma
* tanto fibrinogeno quanto FvW participam do Cross Linking plaquetario
140
Qual o disturbio da hemostasia mais comum do mundo?
Doenca de Von Willebrand
* Clinica de Hemostasia primaria (sangramento menstrual, dentista, pos-parto, epistaxes de repeticao, petequias)
* protege o fator VIII: se deficiencia fVW muito importante, perde-se o fator VIII e altera a hemostasia Secundaria.
141
Como estao os testes de coagulacao na doenca de Von Willebrand?
* ↑Tempo de sangramento
* TTPa normal ou ↑
* TAP normal
142
Quais os tipos de Doenca de Von Willebrand?
1. Tipo1: menos fator, clinica branda. Tx: DDAVP *(força o endotelio a produzir mais fVW e f8)*
2. Tipo2: qualitativo
* A M: ↓adesão, tx: DDAVP
* B: ativa plaquetas de maneira exagerada e aumenta consumo de FvW
* N:
3. Tipo3: def quantitativa importante, grave. *Confusao com hemofilia*
143
Em qual subtipo de Doenca de Von Willebrand o DDAVP esta contraindicado?
**Tipo 2b**
* o uso de DDAVP pode consumir mais plaquetas e sangrar mais
* Nao vai funcionar em Tipo 3 tambem
144
Quais subtipos de Doenca de Von Willebrand sao similares a Hemofilia A?
* Tipo 2N
* Tipo 3
145
Tratamento da Doenca de Von Willebrand
* DDAVP venoso (aqui nao fazer intranasal)
* Concentrado de FvW
* Fator VIII
* Crioprecipitado (nao é a primeira escolha, evitar pelo risco de infeccao)
146
Cuidados com a infusao de DDAVP:
* Hipotensao: Fazer lentamente em 20-30 min (pode liberar Oxido Nitrico e fazer vasodilatacao.
* taquifilaxia (para de funcionar depuso de 2-3 dias, medida de urgencia)
* Hiponatremia (retencoa hidrica)
147
Qual o conteudo do Criprecipitado?
148
Qual a diferenca do complexo Tenase da via intrinseca e da via Extrinseca?
* Extrinseca: FT + VIIa + X
* Intrinseca: VIIIa + IXa + X
149
Qual o objetivo final da cascata abaixo?
**Interplay between coagulation, anticoagulation, and the fibrinolytic systems. **
In a simplified model, coagulation factors are illustrated upon the activated platelet surface. Through the activation of factor X (Xa) via intrinsic (Factor IXa, VIIIa) and extrinsic tenase (Xase) complexes, factors Xa and Va convert factor II (prothrombin) to factor IIa (thrombin). Thrombin then cleaves fibrinogen into fibrin.
Fibrin polymerization is facilitated by the activation of factor XIII that forms cross links leading to clot stabilization. Factor II, VII (not pictured), IX (not pictured), and X are targeted for repletion with prothrombin complex concentrate (PCC) administration. Factor VIIa is targeted for repletion with administration of recombinant factor VIIa (rFVIIa). Simultaneously, anticoagulants negatively modulate clot formation.
150
Quais as funções da AT-III
Modular fIIa e, de maneira secundaria, fXa
151
Quais os principais anticoagulantes da cascata de coagulacao?
* Antithrombin III (ATIII) modulates factor IIa (primarily) and factor Xa (secondarily), but ATIII-dependent inhibition of factor IXa, XIa, and VIIa-TF complex occurs to a lesser extent (not pictured).
* TFPI-modulation of tissue factor and factor VIIa, and activated protein C (APC) which, through activation of protein S, inhibits factor Va, weakening the prothrombinase complex and impairing thrombin generation.
* Upstream, APC inhibits factor VIIIa of the intrinsic Xase complex. Factor IIa complexes with thrombomodulin (TM) to activate PC.
152
Dose da Protamina e efeitos adversos
0.7U /kg
* hipotensao
* reacao anafilactoide
* o complexo protamina+heparina faz vasoconstriccao pulmonar e hipertensao pulmonar
153
Principal diferenca na estrutura molecular da HNF x HBPM
**GAG maior**
* quanto maior o glicosaminoglicano, pega mais os fatores X e II
