4 APA qb

Question 1

Paciente 64a, estenose mitral, fibrilação atrial e rivaroxabana, 10 mg/dia, vai realizar uma artroplastia de quadril. Qual a conduta?

Answer 1

Suspender Rivaroxabana 48h antes da cirurgia. Nao é necessaria ponte com heparina.

Question 2

Quais achados são esperados na espirometria de um paciente com enfisema pulmonar grave?

Answer 2

VEF1 reduzida
Relação VEF1/CVF reduzida
CRF elevada.

Question 3

Na avaliacao pré-anestésica, crianças que apresentam infecções frequentes de vias aéreas devem ser reavaliadas em que momento?

Answer 3

Na véspera ou no mesmo dia da cirurgia

Question 4

Como orientar paciente que utiliza diurético de alça no controle da Insuf Card no dia da cirurgia?

Answer 4

• Manter
• Cuidado com a depleção volêmica causada por eles.

Question 5

Os inibidores da enzima conversora da angiotensina e bloqueadores do receptor da angiotensina continuados até o dia da cirurgia têm sido associados à ___1___, que responde, de forma inadequada, ao tratamento com ___2___. Assim, recomenda-se ___3___

Answer 5

1. Hipotensão intraoperatória significativa
2. Hidratação, Efedrina e Fenilefrina
3. Suspende-las 12-24 horas antes da cirurgia, nos pacientes que não toleram hipotensão arterial

Question 6

Qual a recomendação da ADA-2023 a respeito da Metformina no pre-op?

Answer 6

• Suspender no dia da cirurgia

Suspender no dia da cirurgia ou dia anterior se:

• Pacientes que serão submetidos a exame com contraste por via venosa,
• Hipoxia tecidual instalada ou prevista

Question 7

Como deve ser o manejo terapeutico de pacientes em uso de Insulina no pre-operatorio, conforme sugestao da SAESP (2023)?

Answer 7

Insulinas NPH, detemir e glargina: manter dose noturna, na manha da cirurgia:

• reduzir para 2/3 NPH ou lenta se operar no primeiro horário;
• reduzir para 1/2 NPH ou lenta se operar pela manhã;
• reduzir para 1/3 NPH ou lenta se operar à tarde.

Insulina rápida ou ultrarrápida:

• suspender as doses prandiais fixas
• manter esquema escalonado enquanto estiver em jejum

Question 8

Como deve ser o manejo da dose de insulina no pre-op conforme Longnecker / ADA?

Answer 8

Noite anterior a cirurgia:

• rapida: manter
• NPH ou Longa: manter ou ↓20-30%
• pre-misturada: manter

Manha da cirurgia

• rapida: suspender
• NPH: ↓50%
• longa: manter ou ↓20-30%
• pre-misturada: ↓50%

A insulina de curta ação deve ser descontinuada durante o jejum. A exceção são os pacientes com bombas de infusão contínua subcutânea de insulina. Esses devem continuar com a taxa basal mais baixa, que geralmente é a taxa de jejum noturno.

Question 9

Na avaliacao pre-anestésica, como orientar em relacao aos iMAO? (2)

Answer 9

• Manutencao ate o dia da anestesia
• Evitar meperidina e vasopressores de ação indireta (efedrina)

Question 10

Que situacoes sao consideradas exceções para o protocolo de jejum (considerar paciente de estomago cheio)? (6)

Answer 10

• Gestantes
• Obesos
• DRGE mod-grave
• Emergencias
• Mau esvaziamento gastrico (gastroparesia, DM descomp)
• Oclusao ou suboclusao intestinal (tumores, hernias…)

Question 11

Qual o tempo de jejum pre-op para pacientes com SNG?

Answer 11

• 8 horas

A literatura é controversa quanto ao tempo de jejum em pacientes com sonda nasogástrica e sem tubo endotraqueal ou traqueostomia, mas sugere que devem ficar em jejum por oito horas, pois as fórmulas enterais frequentemente contêm carboidratos, proteínas e gordura. Não há consenso em relação aos pacientes com sonda nasogástrica e tubo endotraqueal ou traquestomia com balonete, assim como quanto à necessidade e ao tempo de jejum em pacientes com sondas gástricas pós-pilóricas a serem submetidos a cirurgias não abdominais

Question 12

Como proceder com paciente que mastigou ou engoliu chiclete no periodo perioperatorio?

Answer 12

• Nao cancelar ou postergar a cirurgia se mastigou
• Se engoliu: considerar como alimento solido.

Segundo o Miller, pacientes que mascam chiclete, chupam bala ou fumam imediatamente antes do procedimento, não tem indicação de adiar a cirurgia. Entretanto, a paciente da questão ENGOLIU o chiclete. Nesse momento, o chiclete passou a ser considerado um ALIMENTO SÓLIDO.

Question 13

Qual a recomendação do projeto ACERTO em relacao a oferta de liquido claro rico em carboidrato?

Answer 13

• suspender 2h antes da cirurgia

Question 14

Farmaco mais utilizado como medicacao pré-anestésica, em criancas e adultos

Answer 14

Midazolam

Question 15

Contraindicacoes de Medicacao Pre-Anestesica (7)

Answer 15

• História de reação paradoxal ou alérgica ao BZD;
• Usuários de drogas e álcool;
• DPOC
• SAOS
• Insuficiência respiratória
• Miopatias e miastenia gravis
• ASA III.

Question 16

Qual das substâncias abaixo é utilizada no Protocolo ERAS para cirurgia abdominal a fim de otimizar o funcionamento gastrintestinal no pós-operatório?

A. Alvimopan
B. Aprepitanto
C. Escopolamina
D. Ondansetrona

Answer 16

• A: Almovipan

O ALVIMOPAN é um antagonista de receptor opioide μ (mu) periférico. É pouco absorvido após administração oral, não atravessa a barreira hematoencefálica e por isso tem como grande vantagem não reverter a analgesia opioide. Sua formulação oral tem sido estudada como terapia para a disfunção intestinal induzida por opióides. Ora, sabemos que o íleo pós-operatório acontece porque o insulto cirúrgico libera peptídeos opioides endógenos na parede intestinal, induzindo a diminuição da motilidade intestinal. Ou seja, tanto na disfunção intestinal induzida por opióide quanto no íleo pós-operatório, o alvimopan melhora significativamente os índices de motilidade - o que por sua vez permite diminuir o tempo entre a cirurgia e a alta hospitalar.

Mas atenção, um estudo de fase 3 sugeriu uma potencial associação entre esse fármaco e o aumento da morbidade cardiovascular, inclusive é um fármaco tarja preta devido à preocupação com a incidência de IAM. Por isso, embora essa preocupação não tenha sido comprovada e não haja explicação fisiopatológica plausível até o momento, o FDA sugere que o fármaco não seja utilizado por mais de 15 dias.

• APREPITANTO: profilaxia de NVPO.

Question 17

V ou F. Os AINEs precisam ser descontinuados em procedimentos com alto risco de sangramento

Answer 17

• Verdadeiro

Se o potencial de sangramento é alto, é razoável que sejam interrompidos. Os AINEs inibem a COX e, em sua maioria, causam disfunção plaquetária por 12-24 horas após a última dose.

Question 18

V ou F. Os AINEs precisam ser descontinuados em anestesia de neuroeixo

Answer 18

• Falso

Os AINEs inibem a COX e, em sua maioria, causam disfunção plaquetária por 12-24 horas após a última dose. Todavia, o seu uso não contraindica a anestesia no neuroeixo.

Question 19

Qual quimioterapico pode causar Nefrotoxicidade e Neuropatia Periferica?

Answer 19

Cisplatina

Question 20

No pré-anestésico para cirurgias de revascularização do miocárdio, como proceder em relacao a paciente em uso de Bloqueadores de Canal de Calcio?

Answer 20

Nao suspender.

Question 21

V ou F. No pré-anestésico para cirurgias de revascularização do miocárdio, a dupla antiagregacao plaquetaria deve ser iniciada

Answer 21

• Falso

Os inibidores do receptor P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, ticagrelor) geralmente são descontinuados cinco a dez dias antes da cirurgia cardíaca eletiva, devido a preocupações com aumento do sangramento perioperatório, transfusões e resultados adversos associados.

Question 22

V ou F. No pré-anestésico para cirurgias de revascularização do miocárdio, a clonidina deve ser iniciada ja no pré-operatório.

Answer 22

• Falso

No famoso estudo POISE-2, a clonidina não reduziu a taxa de morte ou IAM não fatal, por outro lado aumentou a taxa de parada cardíaca não fatal e hipotensão clinicamente importante. Não se recomenda iniciar alfa-2 agonistas no período perioperatório para proteção cardíaca. Apesar disso, é importante ressaltar que a descontinuação súbita do tratamento alfa-agonista de longo prazo pode resultar em hipertensão, dor de cabeça, agitação e tremor e também deve ser evitada.

Question 23

Quais os criterios de Apfel para identificar risco de NVPO? (5)

Answer 23

1. Sexo feminino.
2. Não tabagista.
3. História prévia de náuseas e vômitos pós operatórios (NVPO) ou cinetose.
4. Necessidade de opioide no pós-operatório.
5. idade < 50 anos - criterio mais recente

Question 24

Como é o manejo do Clopidogrel no pre-op?

Answer 24

Suspender 5-7dias antes

Question 25

Como é o manejo do Ticagrelor no pre-op?

Answer 25

Suspender 5-7 dias antes

Question 26

Como é o manejo do Prasugrel no pre-op?

Answer 26

Suspender 7-10 dias antes

Question 27

Como é o manejo da Ticlopidina no pre-op?

Answer 27

Suspender 10 dias antes

Question 28

Quando nao descontinuar as tienopiridinas no pre-op? (3)

Answer 28

* Cirurgia de catarata com anestesia topica ou geral * Stents farmacológicos < 6 meses de terapia antiplaquetária dupla - *a menos que pacientes, cirurgiões, e os cardiologistas discutiram os riscos da descontinuação.* * Stents metálicos < 1 mês de terapia antiplaquetária dupla.

Question 29

Qual o melhor periodo do dia para realizar cirurgia em paciente diabético?

Answer 29

Manhã cedo, para minimizar perturbações de seu manejo clínico.

Question 30

Homem 78a, 74 kg e 1,75m, diabético em uso de clorpropamida, fará CVL na manhã seguinte. Na APA, Glicemia 270 mg.dL-1 e anestesiologista administra 20 UI de insulina regular subcutânea e suspende o uso da clorpropamida. No dia da cirurgia, o paciente cursa com glicemia de 48 mg.L-1. A explicação mais provável para este evento é o efeito: A. residual da clorpropamida. B. Somogyi (fenômeno do alvorecer). C. das 20 UI de insulina regular na consulta pré-anestésica. D. da anestesia balanceada na resposta endócrino-metabólica ao trauma.

Answer 30

* A A clorpropamida é uma sulfonilureia de ação mais longa, durando cerca de 72 horas. Como a droga foi suspensa na apenas no dia anterior, ainda havia efeito presente, que foi combinado com o jejum do paciente, causando hipoglicemia. Efeitos Somogyi e REMIT causam HIPERglicemia.

Question 31

Em relação ao risco CV pré-op, qual a utilidade do BNP

Answer 31

* Estratificação de pacientes que terão maior chance de eventos cardíacos adversos.

Question 32

Ao contrário do Guideline Americano, que enfatiza a avaliação da capacidade funcional, as diretrizes canadenses focam nos seguintes exames:

Answer 32

* BNP ou NT pro-BNP * Troponinas

Question 33

Quando solicitar troponinas no pos-op de acordo com os Guideilnes Canadenses?

Answer 33

* Pacientes com BNP ≥92 ou NT pro-BNP ≥300 pre-op * Seriar por 48-72h pos-op

Question 34

Qual fitoterapico diminui a glicemia pos-prandial em pacientes saudáveis e com DM2, podendo precipitar hipoglicemia nao intencional quando associado ao jejum pre-op e como deve ser manejado antes da cirurgia?

Answer 34

* Ginseng * suspender 7 dias antes da cirurgia (devido a disturbios de coagulação)

Question 35

Qual dos fitoterápicos abaixo nao apresenta efeitos na cascata de coagulação? A. Ginseng B. Cha verde C. Ecchinacea D. Gingko-biloba

Answer 35

**C: Ecchinacea.** * O chá verde inibe a agregação plaquetária e a formação de tromboxano A2 e deve ser interrompido 07 dias antes da cirurgia. * O Gingko-biloba é outro inibidor da função plaquetária e sua suspensão deve ocorrer 36h antes de uma intervenção cirúrgica. * O Ginseng tem atividade antiplaquetaria, prolonga TP e TTPa em modelos animais in vivo. A evidência clínica que implica o ginseng como causa de sangramento é fraca e baseada em apenas alguns relatos de casos. Recomenda-se a suspensão 7 dias antes da cirurgia.

Question 36

Por que os AINES prejudicam os efeitos dos anti-hipertensivo?

Answer 36

* Inibem a síntese de prostaglandinas e comprometem a autorregulação da perfusão renal. *A COX-1 forma prostaglandinas vasodilatadoras. Essa vasodilatação se opõe à ação das catecolaminas, da angiotensina II e da vasopressina. Com os AINEs, a autorregulação da perfusão renal é comprometida, podendo resultar em isquemia medular, corroborando com hipertensão, esta, inclusive, sendo fator de risco para a doença renal.*

Question 37

Como interpretar a imagem abaixo de USG gástrico e qual a janela utilizada?

Answer 37

1. Estomago com liquido: *Estômago ovalado, de contorno fino e hiperecoico, sugerindo a parede gástrica distendida, contrastando com um conteúdo homogêneo e ANECOICO (líquido).*

Question 38

Como interpretar a imagem abaixo de USG gástrico e qual a janela utilizada?

Answer 38

2. Contends solido: *Antro após certo tempo da alimentação, com BOLO ALIMENTAR de ecogenicidade heterogênea.* **Janela Subxifoidea.**

Question 39

Como interpretar a imagem abaixo de USG gástrico e qual a janela utilizada?

Answer 39

3. Estomago vazio *O antro vazio se apresenta omo uma estrutura arredondada de contorno hipoecoico e uma parte central heterogênea e acinzentada, tendo o aspecto de um ALVO ou "OLHO DE TOURO".* **Janela Subxifoidea.**

Question 40

Como interpretar a imagem abaixo de USG gástrico e qual a janela utilizada?

Answer 40

4. Antro logo apos uma refeição completa: *A deglutição de AR durante a alimentação causa esse aspecto de vidro embaçado que esconde todas as estruturas abaixo da parede anterior do antro.*

Question 41

Qual a janela utilizada para USG gástrico e como é feita a padronização das imagens?

Answer 41

**Janela Subxifoidea** * o antro é visualizado logo abaixo da borda livre do lobo hepático esquerdo. * Para padronização das imagens e visualização mais adequada da porção do antro para cálculo de volume residual, deve-se ter como referências anatômicas a aorta e/ou a veia cava inferior abaixo do pâncreas

Question 42

Conduta em relacao a Naltrexona no pre-op em paciente com programação de analgesia pos-op com infusão de morfina controlada pela paciente (PCA)

Answer 42

Suspender *A naltrexona é um ANTAGONISTA OPOIDE, principalmente de receptores u, δ e k, por via oral com duração longa de efeito longa. Dessa maneira, temos que suspender essa medicação já que estamos programando uma analgesia pós-operatória com infusão endovenosa de MORFINA controlada pelo paciente (PCA). A manutenção da naltrexona inviabilizaria nosso planejamento anestésico.*

Question 43

**V ou F**. Um excelente desempenho no teste ergométrico, mesmo em pacientes com angina estável, dispensa a necessidade de investigação coronariana direcionada.

Answer 43

Verdadeiro Barash: *”An excellent exercise tolerance, even in patients with stable angina, suggests that the myocardium can be stressed without failing.”*

Question 44

Em que situacoes considerar suspender AAS por 5-7 dias antes da cirurgia? (4)

Answer 44

* Risco de Sangramento > Trombose, * Cirurgias de alto risco de sangramento * Ocorrência de sangramento catastrófico mesmo em pequena quantidade - *neurocirurgia, fundo de olho* * Profilaxia primária. *Miller: “In most clinical situations, aspirin provides benefit that outweighs the bleeding risk and should be continued unless the patient is undergoing intracranial procedures, transurethral prostatectomy, intraocular procedures, or surgeries with extremely high bleeding risk.”*

Question 45

Marque a situação clínica na qual o paciente se beneficiaria do uso de fármacos depressores pré-anestésicos. A. Extremos de idade. B. Baixa reserva fisiológica. C. Dependente de opioides. D. Trauma crânio encefálico.

Answer 45

* C: dependentes de opioides. A. Sim, por exemplo, em pacientes idosos, a disfunção cognitiva pós-operatória (DCPO) não só é comum pós anestesia geral, como pode ser agravada por medicações sedativas pré-anestésicas, devendo elas serem usadas com cautela. Contraponto as idades, a pré-medicação sedativa não é comumente em neonatais. Obs.: Nesta última população, atropina ou o glicopirrolato podem ser usados para efeito vagolítico antes da indução devido à predominância do sistema nervoso parassimpático. C. Com certeza a melhor resposta. O manejo anestésico para pacientes dependentes de opioides ou com transtorno por uso de opioides deve incluir pré-medicação adequada com opioides, administração de opioides suplementares intra e pós-operatórios e fornecimento de analgésicos não opioides e bloqueio neural. Obs.: Não há agente ou técnica anestésica ideal a ser empregada no paciente com transtorno por uso de opioides ou no paciente com overdose aguda de opioides - com a possível exceção do uso criterioso de um antagonista de opioides, conforme indicado.

Question 46

Qual distância esterno-mento que é fator preditor de intubação difícil.

Answer 46

< 12,5 cm

Question 47

**V ou F**. São consideradas cirurgias de risco intermediário (risco entre 1 e 5%): Endarterectomia de carótida, cirurgias de cabeça e pescoço, colecistectomia e transplante renal.

Answer 47

Verdadeiro

Question 48

Mulher de 30 anos, 87 kg e 183 cm, com história de desmaios frequentes e miocardiopatia obstrutiva hipertrófica familiar. Quais os objetivos hemodinâmicos durante a anestesia para correção de hérnia inguinal nesta paciente? * **V ou F** a) Diminuição da pré-carga. b) Diminuição da pós-carga. c) Diminuição da contratilidade. d) Aumento da frequência cardíaca. e) Baixo hematócrito.

Answer 48

* FFVFF CONSIDERAÇÕES ANESTÉSICAS: É preciso EVITAR fatores que piorem a obstrução da ejeção de sangue do VE , como baixo volume de enchimento ventricular-> pré-carga, taquicardia, arritmias, aumento da contratilidade e baixo tônus vascular (vasodilatação sistêmica). Assim, os objetivos hemodinâmicos na MH são: * Relativa bradicardia e ritmo sinusal- a fibrilação atrial pode exacerbar os sintomas obstrutivos.- D ERRADA * Discreta diminuição da contratilidade, evitando a hipercontratilidade do ventrículo esquerdo.- C CORRETA * Leve aumento da resistência vascular sistêmica- mantendo uma pós-carga adequada (o uso contínuo ou intermitente de fenilefrina- alfa-1 adrenérgico puro- é uma boa opção).- B ERRADA * Manutenção ou leve aumento do volume intravascular e do retorno venoso (A ERRADA- pré-carga normal ou até levemente aumentada)

Question 49

Conforme a classificação de risco cirúrgico pelas diretrizes da Sociedade Europeia de Anestesiologia (SEA) e Sociedade Europeia de Cardiologia (SEC), o procedimento com maior chance de complicação no pós-operatório é o(a): A. Angioplastia de carótida B. Revascularização cirúrgica do membro inferior C. Reparo endovascular eletivo de aneurisma de aorta infrarrenal D. Endarterectomia aberta de carótida em indivíduos assintomáticos

Answer 49

B Sobre as demais: A. risco intermediario em assintomaticos C. risco intermediario D: risco intermediario *Pode parecer estranho, mas entre os pacientes com estenose da artéria carótida sintomática, o stent da artéria carótida realmente está associado a um risco maior de acidente vascular cerebral periprocedimento ou morte do que a endarterectomia carotídea.*

Question 50

Mulher 29a, 105kg e 1,60m, será submetida a gastroplastia (by-pass) por videolaparoscopia. Na anamnese relata roncos e cansaço diurno. Ao exame físico apresenta sibilos na ausculta pulmonar e pressão arterial de 140x100 mmHg. * **V ou F** 1. Em casos de hiperreatividade de vias aéreas é recomendado a utilização de corticoide sistêmico via oral cinco dias antes do procedimento. 2. A fisioterapia apresenta papel essencial na redução de complicações respiratória e deve ser iniciada no pós-operatório.

Answer 50

**VF** 1. Os agonistas β-adrenérgicos são uma intervenção profilática útil para diminuir o risco de broncoespasmo após a indução da anestesia. Essa terapia pode ser complementada com um curto período pré-operatório de corticosteroides orais (prednisona 20 mg-60 mg diariamente por 3-5 dias) em qualquer paciente asmático recém-diagnosticado ou mal controlado (paciente do caso tem relato de sibilância). 2. Quando indicada a fisioterapia respiratória, esta deve ser iniciada antes do procedimento cirúrgico.

Question 51

**V ou F**. Estratégias de restrição volêmica, como balanço hídrico zero, nas cirurgias de urgência, reduziram a morbimortalidade dos pacientes.

Answer 51

* Falso As estratégias de reposição volêmica devem ser individualizadas com base na condição clínica do paciente, tipo de cirurgia e resposta fisiológica. A avaliação contínua da dinâmica de fluidos durante a cirurgia é essencial para evitar tanto a sobrecarga quanto a hipovolemia. Há evidências atuais, como o CLASSIC (2018), que concluiu que a restrição volêmica não resultou em benefícios significativos na morbimortalidade quando comparada à abordagem padrão.

Question 52

Importantes alergias a serem pesquisadas na avaliacao pre-anestesica (4)

Answer 52

* BNM * Latex (reacao cruzada) * Anestesicos locais * ATB

Question 53

Quando realizar terapia de ponte no paciente apos suspensão de Anticoagulação? (3)

Answer 53

Alto risco: * Valva mecanica * Fibrilacao atrial * TVP

Question 54

Quando suspender Extrato de Alho no pre-op

Answer 54

7 dias * interfere na agregacao plaquetaria

Question 55

Quando suspender Ginkgo Biloba no pre-op

Answer 55

36h * interfere na agregacao plaquetaria

Question 56

Quando suspender Ephedra no pre-op?

Answer 56

24h * hipertensao e taquicardia

Question 57

Sobre BBQ, quando iniciar e/ou manter (3)

Answer 57

* usuarios previos * angina sintomatica * isquemia em prova funcional

Question 58

Mnemônico para predizer laringoscopia dificil

Answer 58

**LEMON** * L: trauma complexo, queimadura facial. * E: distancia tireo-hioide, externo-mento * M: proporcao entre a lingua e a cavidade oral * Obstruction, obese * Neck stiffness / Neck mass

Question 59

Principais perguntas para avaliar a via aérea dificil: (3)

Answer 59

* dificil de intubar? * dificil de ventilar? * dificuldade de acessar a regiao anterior do pescoço?

Question 60

Mnemonico que prediz cao dificil

Answer 60

**ROMAN** * Radiacao * Obesidade / obstrucao / saos * Mask seal / Mallampati / Male * Age * No teeth

Question 61

Como é feita a classificacao de Mallampati modificada?

Answer 61

* Relacao da lingua com a orofaringe I. palato duro, mole, falce (parede posterior da faringe), pilares amigdalianos, uvula II. parcialmente III. Apenas a base da uvula IV. Apenas o palato duro

Question 62

Qual a principal limitacao da classificacao de Mallampati?

Answer 62

* Isoladamente, nao preve a dificuldade de intubação.

Question 63

Quais achados nao desejaveis dos parâmetros abaixo associados a dificuldade de intubação? (Benumof, 1999)

Answer 63

Question 64

Preditores independentes de ventilação sob mascara impossível em ordem decrescente de importância, conforme Kheterpal 2009 (5).

Answer 64

* Radiacao * Masculino * Apneia * Mallampati * Barba

Question 65

Como avaliar a pesquisa de via aérea dificil pela USG e a principal indicacao.

Answer 65

Question 66

Principais pontos da avaliacao pré-anestésica do sistema cardiovascular:

Answer 66

* Ausculta CV e de sopros carótides * Pulsos * Veias perifericas e centrais * Distensao jugular * Ascite, hepatomegalia * Edema periferico

Question 67

Principais pontos da avaliacao pré-anestésica do sistema Pulmonar:

Answer 67

* Ausculta * inspect (cianose, baqueteamento digital, mm acessória, esforço respiratorio)

Question 68

Principais pontos da avaliacao pré-anestésica do sistema Neurologico:

Answer 68

* status mental * fala * marcha * Pares cranianos * Funcao motora * Funcao sensitiva * Anormalidades previas se neurocirurgia *Exame basico. Buscar fatores que possam interferir em diagnostico ou posicionamento*