48 Paciente Cirrótico Flashcards
(66 cards)
1
Q
Classificacao de Child-Pugh
A
BEATA
- Bilirrubina
- Encefalopatia
- Ascite
- TAP / RNI
- Albumina
2
Q
Vantagem do escore MELD em relacao a Child-Pugh (3)
A
- Correlacao mais precisa com a mortalidade
- Proporcional a Gravidade
- Posiciona o paciente na fila de Transplantes: todo paciente com MELD > 15
3
Q
Classificacao MELD (Model for End-stage Liver Disease)
A
BIC
- 3.78 * ㏑(Bilirrubina)
- 11.2 * ㏑(INR)
- 9.57 * ㏑(Creatinina)
+ 6,43 - Na⁺ tambem é associado
4
Q
Classificacao de PELD
A
< 12 anos
- Bilirrubina
- INR
- Albumina
MELD da Pediatria.
5
Q
Em que situacoes o paciente necessita de um transplante hepático de emergencia? (2)
A
- Hepatite Fulminante
- Rejeicao aguda
6
Q
Por que ocorre a hipertensao portal?
A
- Figado torna-se um ponto de resistencia a drenagem
- Sangue represado no território esplancnico.
- Formam-se shunts entre as ciriculacoes portal e sistemica.
7
Q
Qual o valor em que a Hipertensao Portal se torna clinicamente significativa?
A
- Acima de 10mmHg
8
Q
Qual valor da Hipertensao Portal apresenta risco de sangramento?
A
- Acima de 12mmHg
9
Q
Efeitos Hemodinamicos da Hipertensao Portal: (4)
A
Circulacao Hiperdinamica:
- ↑DC,
- ↓PA,
- ↓RVS
- Shunt na microcirculacao: vasodilatacao nao permite que as hemácias soltem O₂, com ↓gradiente Arterio-Venoso de O₂
10
Q
O que causa a circulacoa hiperdinamica? (5)
A
Hipovolemia Sistemica Relativa por Sequestro Esplancnico
- ↑ Vasodilatadores (peptideos natriureticos, peptides vasoativo intestinal, endotoxins, glucagon, oxido nitrico: NO):
- ↑Tonus Simpatico
- ↑ADH
- ↑SRAA
- Disfuncao Autonomica - incompetencia cronotropica e hemodinamica em resposta a desafios hemodinamicos
11
Q
Mecanismos que podem contribuir para a Vasodilatacao Periferica? (3)
A
- ↑Vasodilatadores circulantes (Glucagon, Acidos biliares, peptideos vasodilatadores)
- ↑Producao endotelial de vasodilatadores locais (NO e Prostaciclinas)
- ↓Resposta a vasoconstrictores endogenos (norepinefrina, angiotensina e vasopressina)
12
Q
Caracteristicas da Cardiomiopatia Cirrotica? (6)
A
- Resistencia a estimulo β-adrenergico
- Disfuncao autonomica
- Disfuncao Diastolica
- Disfuncao Sistolica
- Disturbios de Condução - ↑QTc
- Coronariopatia associada (baixa perfusao coronariana)
Consequencias ao Estado Hiperdinâmico da Cirrose e HP avançadas
13
Q
Alteracoes pulmonares no Cirrotico e implicacoes na VM (2)
A
Quadros restritivos: (ascite, hidrotórax, atelectasia)
- ↑Pressão intratorácica ➡️ ↓RV na VCI e hepáticas → congestão hepática
- Pressão positiva e PEEP elevada
14
Q
O que é a Sindrome Hepatopulmonar e quais as caracteristicas (3)?
A
Shunt intrapulmonar devido a Vasodilatacao sistemica e circulação hiperdinamica.
- ↑Gradiente Alveolo-Arterial de O₂ > 15
- Dispneia piora quando sentado e em pé, devido a maior shunt nas bases
Its pathogenesis involves release of hepatic endothelin-1, with consequent pulmonary endothelial NO production.
15
Q
Criterios diagnósticos para Sindrome Hepatopulmonar (4)
A
- Hipertensao portal
- PaO₂ < 70 em AA
- Gradiente A-a > 15
- Evidencia de dilatacao vascular intrapulmonar (ECO com microbolhas)
GA-a: Gradiente Alveolo-arterial
16
Q
Por que a hipoxemia da Sindrome Hepatopulmonar ocorre ao ficar em pé?
A
Ortodeoxia
- Sinal patognomônico da síndrome hepatopulmonar,
Ocorre devido a presença de dilatações vasculares intrapulmonares (IPVDs) que causam aumento do shunt intrapulmonar.
- Na posição em pé, a gravidade aumenta o fluxo sanguíneo para as bases pulmonares, onde essas dilatações estão mais concentradas, piorando a troca gasosa e a hipoxemia.
- Na posição supina, a redistribuição do fluxo diminui esse efeito, o que explica a melhora relativa da oxigenação.
17
Q
Como classificacar a Sindrome Hepatopulmonar?
A
Gasometria arterial: PaO₂
- > 80: leve
- 60-80: moderada
- 50-60: grave
- < 50: muito grave
18
Q
Qual o tratamento da Sindrome Hepatopulmonar?
A
Transplante hepatico é o unico tratamento.
- se grave ou muito trave: ganha pontos no MELD.
19
Q
Como documentar o shunt intrapulmonar? (2)
A
Ecografia com Microbolhas
- Os vasos dilatados fazem com que as bolhas cheguem ao lado Esquerdo do coracao no paciente com SHP.
- ECO: bolhas passam para a Esquerda depois de 3-5 batimentos.
Alternativa: Cintilografia com Albumina marcada (20% ou mais de shunt)
20
Q
Caracteristicas da Hipertensao Porto-Pulmonar (3)
A
- PAM da a. pulmonar > 25
- POAP < 15 - exclui enfermidade pos-capilar
- Resist Vascular Pulmonar > 240dinas
Nem sempre tem cirrose, mas precisa ter Hipertensao Porta
21
Q
Como classificar a Hipertensao Porto-Pulmonar?
A
Pressao media pulmonar:
- 25-35: leve
- 35-45: moderada
- > 45: grave - CI transplante pelo sofrimento de VD
Na tabela: a hipertensao tambem se deve a circulação hiperdinamica
22
Q
Como fazer screening da Hipertensao Porto-Pulmonar?
A
- Eco-TT bidimensional
- Estima a pressao ventricular sistólica do VD usando a velocidade da regurgitação do jato tricuspide
23
Q
Manejo da Hipertensao Porto-Pulmonar: (4)
A
- Oxido Nitrico Inalatorio
- Inibidor da Fosfodiesterase-6
- Prostaciclina / Prostaglandina
- Bosentana (antag. Endotelina-1)
Pacientes com HtnPP moderada ou severa devem tratar antes do transplante. Melhora com transplante, se tolerar
24
Q
Como diferenciar a Sindrome Hepatopulmonar da Hipertensao Portopulmonar?
A
25
Principais mecanismos de lesao renal nos hepatopatas
* Pre-renal
* Intrinseca
26
Principais causas de disfuncao renal em Cirroticos (3)
* Uso agressivo de diuréticos
* NTA secundaria a sepse
* Sind Hepatorrenal
27
Quando pensar em Síndrome Hepato Renal?
Insufic renal em paciente com doenca hepatica cronica que nao responde a 2 dias de albumina
* Excluir: **Hipovolemia, Infeccao, causas Pre-renais e Intrinsecas**
*A vasodilatacao esplancnica muito importante faz com que o rim hiperativa o SRAA, de modo a nao compensar, isso faz com que tenha uma perda progressiva da funcao renal sem ter perda definitiva das estruturas.*
28
Classificacao da Sindrome Hepato-Renal
* Tipo 1: rapida, **Cr dobra em 2 semanas apos fator precipitante** (PBE, sepse, sangramento intestinal, estresse cirurgico).
* Tipo 2: lenta, **ascite refrataria a diuréticos**
29
Mecanismo da Sindrome Hepato-Renal
* Producao local de **vasodilatadores** na Hipertensão Portal
* ↓Volume circulante efetivo e ↓PA pela Vasodilatacao esplancnica
* **↑SRAA, ↑Vasopressina, ↑Simpatico**
*Resulta em reducao da perfusao renal e TFG*.
30
Tratamento da Sindrome Hepato-Renal (5)
*Melhorar a perfusao renal*
* Expansão volemica + Albumina
* Terlipressina
* Octreotide + Midodrina
* TIPS
* Hemodialise
**Melhora com transplante, se tolerar**
| *Terlipressina: semelhante a vasopressina, mas é vasoconstrictor melhor*
31
Mecanismo de inicio da Encefalopatia Hepatica (3)
* Bacterias intestinais transformam **AA em Amonia**
* Acumulo de Amônia dentro dos **Astrocitos se converte em Glutamina** (um AA extremamente osmótico), que secquestra liquido do plasma para o intracelular e gera Edema Cerebral e HIC.
* **Glutamina potencializa GABA**, o principal sistema inibitorio do SNC
32
Sintoma inicial da Encefalopatia Hepatica
Gerlamente é Alteracao do ciclo Sono-Vigilia
33
Graus da Encefalopatia Hepatica
I. Confusao leve, euforia ou depressao
II. Sonolencia e Letargia
III. Torporoso, mas responsivo
IV. Coma
34
Passos iniciais na avaliacao do paciente cirrotico com Encefalopatia (2)
* **Descartar Ddx**: uremia, sepse, hipoglicemia, DHEL, endocrinopatias, lesoes estruturais do SNC.
* **Investigar fatores Precipitantes**: infeccoes (PBE, sepse, etc), Sangramento GI
35
Conduta na Encefalopatia Hepatica (4)
1. TC de Cranio (exclui outros ddx)
2. Manejar PIC
3. Lactulose (laxante)
4. Antibioticos de minima absorcao (Rifaximina e Neomicina)
Tx Hepatico pode melhorar, se tolerar.
36
Efeitos da Cirrose na Hemostasia
* Pode coagular, sangrar ou os dois.
* ROTEM pode ajudar, mas pode errar.
*Exames habituais de coagulacao (TTPa, RNI) nao predizem risco de sangramento*
37
Quais fatores da coagulacao nao sao produzidos pelo figado (3)
* III: Tromboplastina
* IV: Calcio
* VWF
38
Quais fatores pró-coagulantes sao produzidos pelo figado (9)
II
V
VII
IX
X
XI
XII
* **𝛂2-Antiplasmina**: anti-fibrinolitico
*2, 7, 9, 10 sao vitamina-K dependentes*
| *2, 5, 7, 9, 10, 11, 12*
39
Quais fatores anti-coagulantes sao produzidos pelo figado (3)
Proteina C
Proteina S
Antitrombina
40
Principal causa de trombocitopenia no Cirrotico
Sequestro Esplenico no contexto de hipertenso portal
* ↑FvW compensam a plaquetopenia
41
Como avaliar pacientes Cirroticos no pre-op?
* Classificacao **Child-Pugh**: avaliar funcao hepatica
| *Em pacientes com CBP e CEP, os limites de BB sao 4 mg/dl e 10mg/dl*
42
Conduta nos pacientes com CP ou MELD e cirurgias eletivas
* CP-C ou MELD > 15: nao devem ser submetidos a cirurgias eletivas
* CP-B ou MELD 10-15: podem ser submetidos a pequenos procedimentos cirúrgicos em caso de extrema necessidade e com cautela
* CP-A ou MELD < 10: podem ser operados
43
Principais cuidados no manejo intraop de pacientes Cirroticos (5)
- Monitorização hemodinâmica invasiva
- ECO TE - *CI relativa (risco de sangramento por varizes esofágicas)*
- Ascite e varizes esofágicas - *podem aumentar o risco de aspiração durante a indução anestésica*
- Acessos EV calibrosos - *manter volume circulante e perfusao renal*
- Evitar: **Hipotensão, ↑pressões nas vias aéreas durante VM, ↑simpática**
44
Por que as doses de inducao dos agentes intravenosos apresentam curta acao a despeito da doenca hepatica e qual o efeito de doses repetidas ou infusao continua?
- Ação é terminada por **Redistribuição**
- Doses repetidas ou infusão contínua: duração prolongada
45
Quais agentes inalatorios preservam o fluxo sanguineo hepatico e o fornecimento de oxigenio (2)
Sevoflurano
Isoflurano
46
Qual o efeito da cirrose nos agentes opioides?
Acao prolongada
47
Qual o efeito da cirrose nos sedativos?
Resposta aumentada
48
BNM de preferencia na cirrose
Cisatracurio
49
Efeito da cirrose nos vasoconstritores endógenos e exogenos
Resposta reduzida
50
Avaliacao de ascite com GASA > 1.1mg/ml
* Qual o provavel diagnostico?
* Hipertensao Portal
* Acuracia 97%
51
Fatores de risco para PBE (3)
* Episodio previo PBE
* Sangramento GI
* Albumia < 1.5g/dl
52
Principais fatores de risco de sangramento de Varizes Esofagicas (3)
* Tamanho
* Presenta de "red-spots"
* ↑Gradiente de **pressao venosa hepatica**
53
Tratamento para Varizes Esofagicas
β-Bloqueador nao-seletivo
* Diminui DC (β1)
* Vasoconstriccao Esplancnica (β2)
Se nao tolerar, Ligadura Elastica.
54
Cuidados com fluidoterapia no Sangramento Esofagico
* Excesso de volume pode levar a sangramento resistente ou recorrente porque o sangramento é relacionado a fenomeno de pressao.
55
Qual valor da medida do triceps indica desnutricao grave?
< p5
56
O que é Insuficiencia Hepatica Aguda (Hepatite Fulminante)?
* Encefalopatia + Coagulopatia (INR > 1.5) em paciente sem disfuncao hepatica previa (ou doenca hepatica estavel)
* Doenca com evolução < 26s
57
Pcientes com Insuficiencia Hepatica Aguda sao colocados como prioridade na lista de transplante. Por que eles raramente recebem o transplante?
Sao condicoes muitas vezes autoresolutivas, o paciente muitas vezes se recupera com o suporte clinico.
58
Por que hipertensao portal ou cirrose sao raros na Insuficiencia Hepatica Aguda (Hepatite Fulminante)?
Devido a rapida progressao da doenca.
59
Contra indicacoes absolutas ao Tx Hepatico
60
Na fisiopatologia da encefalopatia hepatica, alem da hiperamonemia, existe aumento de GABA agonistas endógenos. Qual a implicacao no tratamento?
* Responde a Flumazenil
61
A Sindrome Hepatorrenal é uma causa de disfuncao renal _(pre / intra / pos)_ renal.
Pre-Renal
* hipovolemia
* vasoconstriccao
62
Qual o principal sinal da Hipertensao Porto-Pulmonar
* Dispneia
* POAP < 15mmHg
63
Por que a POAP é < 15mmHg na Hipertensao Porto-Pulmonar
A HPP nao ocorre devido a disfuncao do VE e sim por conta de sua vasculatura
64
Qual o principal sinal da Sind Hepato-Pulmonar
Dessaturacao pO2 < 60mHg
65
Quais as principaia substancias envolvidas na SHP (2) e HPP
* SHP: **Increased NO and endothelin-1 (ET-1)** levels and abnormalities in bone morphogenetic protein (BMP)-9 may play a role in pulmonary vasodilatation
* HPP: serotonin, interleukin-1, endothelin-1, glucagon, secretin, thromboxane B2, and vasoactive intestinal peptide.
66
Principais drogas que merecem cuidado em Hipoalbuminemia (2)
- AL aminoamidas (ropi, bupi)
- BDZ (lorazepam tem menos ligacao proteica)
-
