25 Peripheral Nerve Blocks + MMSS

Question 1

Qual o artefato abaixo e por que ocorre?

Answer 1

Bayonet artifact is observed during popliteal block of the sciatic nerve.

In this sonogram, the block needle appears to bend as it approaches the sciatic nerve in the popliteal fossa (long arrow). The slower speed of sound in the overlying adipose tissue, compared with the adjacent muscle (short arrow), produces this artifact.

Question 2

Qual o artefato abaixo e por que ocorre?

Answer 2

Reverberation artifact is observed during femoral nerve block.

Sound waves reverberate back and forth between the walls of the needle and then return later to the transducer. Because the sound waves return at a later time, they are displayed deep within the field of imaging.

No reverberation artifact is observed from the needle tip because the bevel opening does not have opposing walls.

Question 3

Qual o artefato abaixo e por que ocorre?

Answer 3

Comet-tail artifact is observed during the scanning of the upper airway (arrows).

Small collections of water near the air interface, which also are seen during scanning of the pleura, generate this arti- fact.

Question 4

Qual o artefato abaixo e por que ocorre?

Answer 4

Posterior acoustic enhancement artifact is observed dur- ing femoral nerve block.

The echoes deep to the femoral artery are enhanced (white arrow) and may be incorrectly identified as the femo- ral nerve (yellow arrow).

Question 5

Qual o artefato abaixo e por que ocorre?

Answer 5

Acoustic shadowing occurs during regional blocks.

(A) During block of the axillary nerve in the proximal arm, the cortical surface of the humerus reflects and absorbs sound waves, thereby producing acoustic shadowing deep to the bone surface.

(B) During femoral nerve block, air inadvertently injected into the field layers pro- duces strong reflection and acoustic shadowing (arrow).

Question 6

With experience, operators learn to rock and tilt the transducer naturally to fill in the received echoes from peripheral nerves. ___1___ and ___2___ the transducer achieves needle tip localization after optimizing peripheral nerve echoes by tilting.

Answer 6

1. Sliding
2. Rotating

Question 7

O que é Anisotropia?

Answer 7

Anisotropy is the change in echogenicity with inclination of the transducer. In general, when objects are obliquely imaged, they appear less echogenic.

This rela- tionship is most pronounced for tendons but also occurs for muscle and nerves.

Although the term anisotropy was first used to describe changes in received echoes when rocking the transducer with structures viewed in long axis, it has also been used for short-axis views when tilting the transducer. With experience, operators learn to rock and tilt the transducer naturally to fill in the received echoes from peripheral nerves. Sliding and rotating the transducer achieves needle tip localization after optimizing peripheral nerve echoes by tilting.

Question 8

Qual a diferenca de Color Doppler e Power Doppler

Answer 8

Question 9

Successful injection for peripheral nerve block has typi- cal characteristics: (3)

Answer 9

• Distribuicao ao redor do nervo (clareando a borda)
• Distribuicao no caminho do nervo e ramos
• Separar nervo de estruturas anatômicas comuns, como artérias adjacentes, fascia e tecido conectivo.

Because anechoic fluid is typically injected, echoes received from the peripheral nerve will also be enhanced by increased through transmission (but not necessarily a sign of block success).

Question 10

Em que situacoes a espessura do nervo pode estar alargada? (2)

Answer 10

• Charcot-Marie-Tooth, tipo 1a
• DM com neuropatia periferica

Question 11

De onde vem as raízes do plexo brachial?

Answer 11

C5 a T1

• Por vezes C4 ± T2

Question 12

Desenhar o plexo Brachial

Answer 12

Question 13

Em que localizacao as raizes nervosas de C5-T1 se unem para formar 3 troncos?

Answer 13

Entre os músculos Escalenos.

Question 14

Na axila, as divisores Lateral, Posterior e Medial dos cordoes sao devido a sua relacao com qual estrutura?

Answer 14

• Segunda parte da Arteria Axilar

The superior divisions from the superior and middle trunks form the lat- eral cord, the inferior divisions from all three trunks form the posterior cord, and the anterior division of the inferior trunk continues as the medial cord.

Question 15

At the ___1___, the three cords divide into the peripheral nerves of the upper extrem- ity.

Answer 15

• lateral border of the pectoralis minor

Question 16

The lateral cord gives rise to the lateral head of the ___1___ and the ___2___, the medial cord gives rise to the medial head of the ___3___, as well as the ___4___, the medial antebrachial, and the medial brachial cutaneous nerves; and the posterior cord divides into the ___5___ and ___6___ nerves

Answer 16

1. median nerve
2. musculocutaneous nerve;
3. median nerve
4. ulnar
5. axillary
6. radial

Question 17

Quais os nervos terminais?

Answer 17

Question 18

Quais as raizes responsáveis pela distribuicao cutânea abaixo?

Answer 18

Question 19

Quais os nervos perifericos responsáveis pela distribuicao cutânea abaixo?

Answer 19

Question 20

Nome do bloqueio dos troncos do plexo braquial

Answer 20

Interescalenico

Question 21

Nome do bloqueio das divisões do plexo braquial

Answer 21

Supraclavicular

Question 22

Nome do bloqueio dos cordões do plexo braquial

Answer 22

Infraclavicular

Question 23

Nome do bloqueio dos nervos terminais do plexo braquial

Answer 23

Axilar ou individualmente

Question 24

Em que pacientes o bloqueio interescaleno tem um risco maior de bloqueio de nervo frênico?

Answer 24

• Obesidade
• DPOC

Question 25

Quais regiões dos MMSS nao sao cobertas pelo bloqueio interescaleno?

Answer 25

* Bloqueio do tronco inferior incompleto (C8 e T1) * Necessita de suplementação do n. ulnar, caso a cirurgia seja no antebraço ou mao. *Blockade occurs at the level of the superior and middle trunks of the brachial plexus.*

Question 26

Como posicionar o paciente para o bloqueio interescaleno?

Answer 26

* Dec Ventral * Cabeca virada contralateral * Palpar a borda do m. ECM * Deslizar os dedos postero-lateralmente e palpar o "interescalene groove"

Question 27

Como é a tecnica para obter a imagem do bloqueio interescaleno?

Answer 27

* Encontrar a arteria subclavia e o plexo braquial * Percorrer o trajeto do plexo ao pescoço com o probe ate os troncos serem visualizados como estruturas hipoecoicas entre os mm. escaleno medio e anterior (Sinal do Semáforo)

Question 28

Principais efeitos colaterais do bloqueio interescaleno (2)

Answer 28

* Paralisia frenico * Reflexo Bezold-Jarisch *Severe hypotension and bradycardia (i.e., Bezold-Jarisch reflex) can occur in awake, sitting patients undergoing shoulder surgery under an interscalene block. The cause is presumed to be stimulation of intracardiac mechanorecep- tors by decreased venous return, producing an abrupt with- drawal of sympathetic tone and enhanced parasympathetic output. This effect results in bradycardia, hypotension, and syncope. The frequency is decreased when prophylactic β-adrenergic blockers are administered.*

Question 29

Profilaxia do Reflexo de Bezold-Jarisch no bloqueio interescaleno

Answer 29

* BBQ *Severe hypotension and bradycardia (i.e., Bezold-Jarisch reflex) can occur in awake, sitting patients undergoing shoulder surgery under an interscalene block. The cause is presumed to be stimulation of intracardiac mechanorecep- tors by decreased venous return, producing an abrupt with- drawal of sympathetic tone and enhanced parasympathetic output. This effect results in bradycardia, hypotension, and syncope. The frequency is decreased when prophylactic β-adrenergic blockers are administered.*

Question 30

Indicacoes do bloqueio supraclavicular

Answer 30

* Cirurgias em Cotovelo, Antebraço e Mao.

Question 31

Por que o bloqueio supraescapular nao é tao utilizado na pratica do anestesista?

Answer 31

O bloqueio supraescapular não é subutilizado por ser ineficaz, mas sim porque há alternativas (como o bloqueio interescalênico) que têm aplicação mais ampla em cirurgia do ombro, cobrindo mais territórios nervosos e fornecendo anestesia ou analgesia mais abrangente quando necessário. Ainda assim, o BNSE tem indicações claras, sobretudo em casos onde se deseja analgesia mais localizada, menor risco de complicações (como bloqueio diafragmático que pode ocorrer no interescalênico), ou para pacientes em que se queira evitar bloqueios mais extensos.

Question 32

The **___1___** block technique has emerged as the preferred lung-sparing block alternative to interscalene nerve block.

Answer 32

* anterior Supra-scapular Nerve block Auyong and colleagues have shown the anterior SSN block technique provides noninferior, yet lung-sparing, analgesia compared to interscalene nerve block without need for addi- tional terminal nerve block supplementation (e.g., axillary or SSN block).

Question 33

Desvantagens do bloqueio Infra-clavicular (2)

Answer 33

* Bloqueio profundo, com necessidade de manipulação da agulha e probe, * Dificuldade de angulação e visibilidade da ponta da agulha

Question 34

Vantagens do Bloqueio Infraclavicular (4)

Answer 34

* Poupa frenico * Melhor para cateter * Nao necessita manupular o braco * Bloqueio completo do plexo braquial

Question 35

The ideal place for local anesthetic distribution to achieve complete infraclavicular block of the brachial plexus is posterior to the **___1___** for single-shot or catheter placement. Substantial evidence suggests that local anesthetic distribution posterior to the axillary artery produces complete brachial plexus block in the infra-clavicular region

Answer 35

1. axillary artery

Question 36

Pontos de referencia sonográficos Proximais e Distais para bloqueios Infra-Claviculares (4+4)

Answer 36

* Proximais: veia cefalica, arteria toracoacromial, pleura e parede toracica * Distais: a. subescapular, m. coracobraquial, a. circunflexa anterior e posterior

Question 37

Sinais fonográficos que indicam Sucesso no bloqueio Infraclavicular

Answer 37

Question 38

Principal fraqueza do Bloqueio Axilar

Answer 38

* Falha ao bloquear o n. Musculocutaneo

Question 39

Em que regiao o n. musculocutaneo é geralmente bloqueado no Axilar?

Answer 39

* No M. Coracobraquial *The musculo- cutaneous nerve is usually blocked within the coracobra- chialis, where its flat shape gives a large amount of surface area for rapid block.*

Question 40

No bloqueio Axilar, onde estao localizados os nervos-alvo?

Answer 40

Em amarelo, na ordem de medial para lateral: * radial * ulnar * mediano * musculocutaneo

Question 41

Inervacao cutanea frontal

Answer 41

Question 42

Inervacao cutanea dorsal:

Answer 42

Question 43

Inervacao ossea do Plexo Braquial (frontal)

Answer 43

Question 44

Inervacao ossea do Plexo Braquial (dorsal)

Answer 44

Question 45

Inervacao motora frontal do Plexo Braquial

Answer 45

Question 46

Inervacao motora dorsal do Plexo Braquial

Answer 46

Question 47

Onde ocorre a anestesia no bloqueio interescalenico? * Sensitivo * Motor * Osseo

Answer 47

* nao pega o nervo ulnar * pega musculo-cutaneo, radial e mediano

Question 48

Identificar as pp estruturas no bloqueio interescalenico e onde posicionar a agulha e jogar o anestesico? - arterias e veias - musculos - ossos - raizes nervosas

Answer 48

Question 49

Qual o bloqueio representado pela figura

Answer 49

Supraclavicular

Question 50

Identificar as estruturas no bloqueio supraclavicular e onde avançar a agulha

Answer 50

* Injetar o anestesico e ir afastando o plexo da arteria

Question 51

Onde ocorre a anestesia no bloqueio supraclavicular? * Sensitivo * Motor * Osseo

Answer 51

*"Raqui do braço". * Pode nao ter pego o nervo supraescapular (o que sai por cima, direto do tronco superior).

Question 52

Indicacao do bloqueio supraclavicular:

Answer 52

Tudo o que nao for ombro

Question 53

Efeitos colaterais do bloqueio supraclavicular (3)

Answer 53

* Bloqueio frenico * Horner (ptose, miose, anidros - cadeia simpatica) * fraqueza muscular *tudo isso pode acontecer, é normal e nao é sinal de gravidade*

Question 54

Complicacoes do bloqueio supraclavicular

Answer 54

* lesao nervosa * Falencia respiratoria * puncao vascular * pneumotorax

Question 55

Qual o bloqueio apresentado na figura?

Answer 55

* Infraclavicular Ao lado do processo coracoide, sagital, na junção do deltoide com a clavícula

Question 56

Identificar as estruturas no bloqueio infraclavicular

Answer 56

Nem sempre é possivel definir todos os cordões dos nervos, mas é importante saber que estao la.

Question 57

Onde ocorre a anestesia no bloqueio infraclavicular? * Sensitivo * Motor * Osseo

Answer 57

"raqui do braço", similar ao supraclavicular

Question 58

Qual o bloqueio apresentado na figura?

Answer 58

Bloqueio Axilar

Question 59

Identificar as estruturas no bloqueio Axilar e onde posicionar a agulha

Answer 59

* A localizacao dos nervos nao é tao previsivel * A veia esta colabada * injetar 5ml em cada nervo

Question 60

Onde ocorre a anestesia no bloqueio Axilar? * Sensitivo * Motor * Osseo

Answer 60

* ficou para tras o nervo axilar, por isso o ombro nao é acometido

Question 61

Indicacao do bloqueio Axilar

Answer 61

* Mao

Question 62

Qual o bloqueio conforme a figura?

Answer 62

Shoulder Block = Supraescapular + n. Axilar

Question 63

Identificar as estruturas no Shoulder Block (Axilar)

Answer 63

* Visão para bloqueio do Axilar

Question 64

Qual o bloqueio conforme a figura?

Answer 64

Shoulder block * Fossa supraespinhal, para bloquear o Supraescapular + Axilar

Question 65

Identificar as estruturas do Shoulder Block (Supraescapular)

Answer 65

* Imagem em "Taco de Golfe" = Escapula

Question 66

Onde ocorre a anestesia no Shoulder Block? * Sensitivo * Motor * Osseo

Answer 66

Question 67

Paciente que vai fazer artroscopia de ombro e nao é desejado bloquear o n.frenico: qual a opcao?

Answer 67

Shoulder Block * Supraescapular + Axilar