9 Farmacologia do Sistema CV Flashcards
(80 cards)
1
Q
Principais receptores adrenergicos no coracao:
A
B1 > B2
2
Q
Principais receptores adrenergicos nos vasos sanguineos:
A
A1
3
Q
Como funciona a ativacao do receptor A1
A
- Proteina Gq
- interage com a fosfolipase C, formando DAG e IP3
4
Q
Como funciona a ativacao do receptor B
A
- Proteina Gs
- Adenililciclase -> AMPc -> PKA
5
Q
Como funciona a ativacao do receptor A2
A
- Proteina Gi
6
Q
Como funciona a ativacao do receptor V1
A
- Proteina Gq
- interage com a fosfolipase C, formando DAG e IP3
- Presente no músculo liso vascular
- Vasoconstriccao
Am Heart Assoc. 2023;12:e029787. DOI: 10.1161/JAHA.123.029787
Bloom et al - State of Shock- Contemporary Vasopressor and Inotrope Use in Cardiogenic Shock
7
Q
Como atuam os receptores Beta no tecido cardiaco?
A
- Proteina Gs
- Adenililciclase -> AMPc -> PKA
- ↑cronotropismo, ↑contratilidade, ↑relaxamento
Figure 1. Graphical representation of the intracellular signaling cascade following activation of the G-protein coupled β1- adrenergic receptor in cardiac tissue.
Mediated through the stimulatory (Gs) component of the β1-adrenergic receptor, activation of the adenyl cyclase pathway occurs with a resulting increase in cAMP (cyclic adenosine monophosphate) and subsequent increased intracellular calcium cycling. The altered calcium handling results in a positive chronotropic response, increased myocardial contractility, and lusitropy. PLB indicates phospholamban; RyR, ryanodine receptor; SERCA, sarco/endoplasmic reticulum Ca2+ ATPase; and SR, sarcoplasmic reticulum.
- Fonte: J Am Heart Assoc. 2023;12:e029787. DOI: 10.1161/JAHA.123.029787
- Bloom et al - State of Shock- Contemporary Vasopressor and Inotrope Use in Cardiogenic Shock
8
Q
Os receptores β2 estao acoplados a que proteinas G?
A
- Rotineiramente, β2 → Gs: aumento de AMPc.
- Em cenários especiais, especialmente patológicos, pode ocorrer um switch ou acoplamento adicional do β2 a Gi (ou até Gq), alterando profundamente as respostas celulares.
9
Q
Como atuam os receptores Alfa, Beta e V no tecido vascular?
A
- Alfa 1 e V1: prot Gq (DAG+IP3) - Vasoconstriccao
- B2: prot Gi±Gs, AMPc, vasodilatacao
Intracellular signaling within vascular smooth muscle following the activation of α1-adrenergic, vasopressin-1, β2-adrenergic, and ATP-sensitive potassium channel receptors.
Stimulation of the α1-adrenergic or vasopressin-1 receptors causes activation of the Gq (G-protein) subunit, resulting in downstream stimulation of the phospholipase C signaling pathway. Phospholipase C in turn activates inositol 1, 4, 5-triphosphate (IP3) leading to Ca2+ release from the sarcoplasmic reticulum (SR), resulting in vasoconstriction. Conversely, β2-receptor stimulation activates the inhibitory G-protein (Gi) subunit causing vasodilatation through increased cAMP (cyclic adenosine monophosphase) activation and resulting phospholamban-mediated Ca2+ uptake into the SR. Similarly, activation of the ATP-sensitive potassium channel causes potassium influx that hyperpolarizes voltage-dependent Ca2+ channels, reducing intracellular Ca2+ and vasomotor tone. AMP indicates adenosine monophosphate; DAG, diacylglycerol; PDE3, phosphodiesterase 3; and PLB, phospholamban.
- Fonte: J Am Heart Assoc. 2023;12:e029787. DOI: 10.1161/JAHA.123.029787
- Bloom et al - State of Shock- Contemporary Vasopressor and Inotrope Use in Cardiogenic Shock
10
Q
Principais agonistas adrenergicos de acao direta, seletivos e seus receptores de acao (4)
A
- a1-fenilefrina
- a2-clonidina
- b1-dobutamina
- b2-terbutalina
nao sao tao seletivos assim, acabam agindo um pouco em outros receptores
11
Q
Onde estao localizados os receptores alfa-adrenergicos
A
- ⍺-1: vasos sanguíneos (TGI)
- ⍺-2: plaquetas, pre-sinaptico
12
Q
Onde estao localizados os receptores β1, β2 e β3-adrenergicos
A
- β-1: Coracao, Rins
- β-2: bronquios, vasos sanguíneos MM
- β-3: gordura, bexiga
13
Q
Principais agonistas adrenergicos de acao direta, não-seletivos e seus receptores de acao (3)
A
- 𝛂1𝛂2β1- norepinefrina
- 𝛂1𝛂2β1β2- epinefrina
- β1β2-isoprotenerol
14
Q
Principal agonista adrenergico de ação mista
A
- Efedrina: 𝛂1𝛂2β1β2 e agente de liberacao
15
Q
Principais agonistas adrenergicos de acao indireta
A
16
Q
Qual a estrutura química básica das catecolaminas? (2)
A
- Anel catecol: anel benzênico com hidroxila nos carbonos 3 e 4
- Cadeia amina: determina a seletividade beta. Feniletilamina: precursor dos simpaticomimeticos
17
Q
Quais as implicacoes farmacologicas das alteracoes estruturais das catecolaminas? (4)
A
A mudanca no carbono alfa ou beta ou amino terminal vão modificar a farmacodinamica, farmacocinetica e seletividade.
- Seleletividade por receptores adrenérgicos (α1, α2, β1, β2, β3)
- Metabolismo pelas enzimas (principalmente COMT e MAO)
- Biodisponibilidade (absorção oral, resistência à degradação)
- Farmacocinética (velocidade de início de ação, duração, penetração no SNC)
18
Q
Como se da a seletividade beta na estrutura molecular das catecolaminas?
A
- Grupamento amina terminal
Quanto mais volumoso for esse grupo amina, mais a molécula se torna um β-agonista (e dentro dos subtipos β1/β2, outros ajustes de anel ou conformação podem direcionar preferencialmente a ação).
- Isoproterenol: isopropil no amina terminal, ainda mais seletividade beta e nenhuma alfa
19
Q
Onde é sintetizada a Adrenalina e efeitos cardíacos?
A
- Celulas cromafins da medula supra-renal
- 𝛂1𝛂2β1β2
Efeitos:
- ↑DC
- ↑FC
- ↑Arritmias
- ±RVP (depende da dose, receptor b2 e acao vasodilatadora)
20
Q
Principais usos e doses da Adrenalina
A
- ACLS: 1mg q3-5min
21
Q
Efeitos da Noradrenalina (3) e principal uso:
A
- Catecolamina Sintetica
- ⍺1⍺2β1
Efeitos
- ↑Arritmias (bradicardia reflexa)
- ↑↑RVP
- inicialmente ↑DC pela venoconstriccao. Uma vasoconstriccao muito importante pode aumentar a pos carga e diminui-lo.
Principal droga no choque distributivo
22
Q
Como deve ser usada a Noradrenalina no acesso periferico? (5)
A
- Acesso > 20G
- Mais proximal
- Diluicao 4-8mg em 250ml
- Duracao < 12h
- Monitorar o local
23
Q
Efeitos da Noradrenalina no Debito Cardiaco (2)
A
- Inicialmente ↑DC pela venoconstriccao.
- Uma vasoconstriccao muito intensa pode aumentar a pos carga e ↓DC
24
Q
Principais diferenças de Epi e Nora em relacao a FC, PA,e consumo de O₂ (3)
A
Epinefrina:
- ↑FC por β1
- ↓PAd por β2
- ↑Consumo O₂ por β1
Nora:
- Bradicardia reflexa - reflexo baroceptor
- ↑PAs, ↑PAd, ↑PAM
- ± Consumo O₂
25
Efeitos da Dopamina (3):
* Catecolamina Sintetica
* 𝛂1𝛂2β1β2, dopaminergicos
* D1 = D2 _>_ β _>_ 𝛂
Efeitos
* ↑Arritmias
* ↑DC
* ↑FC
26
Doses da dopamina (3)
- "Renal": 0.5-2µg/kg/min
- β: 2-10µg/kg/min
- 𝛂: >10µg/kg/min
27
Principal uso da Dopamina
Bradiarritmias (ACLS)
28
Caracteristicas do Isoproterenol e usos (3)
* uso em eletrofisiologia, para estimular taquiarritmias
* Pouca aplicação clinica
* reducao RVS e PAD
29
Como se comportam a Nora, epi, isoprotenerol em relacao a:
1. frequencia de pulso
2. PA
3. RVP
30
Efeitos da Dobutamina (3)
* β seletiva, B1 > B2
* Pouca queda RVP
* Cronotropica (FC) > Inotropica (contratilidade)
31
Principais usos da Dobutamina (2)
1) ICC descompensada
2) Baixo debito
* *pequena acao em alfa*
* risco de ↑FC e ↑Consumo O2
32
Quais as nao-catecolaminas sinteticas (3)
* efedrina
* metaraminol
* fenilefrina
33
Efeitos da Efedrina (2)
* a > b1,b2
* Acao mista: ativa receptor e tambem estimula producao nora
34
Principais usos da Efedrina (2)
1) Intraoperatorio (resgate de pressao)
2) Termogenico
35
Qual o mecanismo da taquifilaxia da Efedrina
* Liberação de efedrina das vesículas pré-sinápticas como falso neurotransmissor. *Acaba com estoques de Nora no terminal axônico*
O motivo de ocorrer taquifilaxia é devido ao mecanismo de ação indireto da efedrina. A endocitose da efedrina nos terminais nervosos alfa-1 e beta-1 pre-sinápticos, leva ao deslocamento da noradrenalina das vesículas sinápticas. Essas moléculas de noradrenalina "deslocadas", são liberadas para exercer seu efeito em receptores pós sinápticos e causar aumento de pressão arterial e débito cardíaco de forma "indireta". Nesse contexto, os estoques de norepinefrina pre-sinápticos vão sendo depletados com o uso repetido da substância e a efedrina acaba sendo liberada, ao invés da NE, como falso neurotransmissor. Sem noradrenalina endógena remanescente para exercer seu efeito pós-sináptico, a substância perde rapidamente seu efeito terapêutico, majoritariamente pela exaustão do mecanismo indireto.
36
Efeitos do Metaraminol: (2)
* 𝛂1 -*por isso tem bradicardia reflexa*
* Mista: liberacao de Nora no terminal axonico
37
Efeitos da Fenilefrina: (2)
* 𝛂1 -*por isso tem bradicardia reflexa*
* Hipertensao
*Similar ao metaraminol*
38
Principais drogas vasopressoras nao adrenergicas: (2)
* Vasopressina
* Azul de metileno
39
Onde age a Vasopressina
* Neurohipofise
40
Quais os receptores relacionados a vasopressina? (3)
* V1- vasoconstrictor
* V2- renal - retencao hidrica
* V3- SNC (adenohypofise) - retencao hidrica
Proteinas relacionadas:
* Gq: v1v3
* Gs: v2
41
Principal efeito da vasopressina
Aumenta a PA especialmente em pacientes com sistema simpatico depletado.
42
Como age o Azul de Metileno?
* Inibicao de Oxido Nitrico sintetase e GMPc
43
Dose do Azul de Metileno e usos (2)
1-2mg/kg →0.5-2.0mg/kg/h.
* Previne vasodilatacao
* Uso na vasoplegia
44
Cuidados com azul de metileno (2)
* Def G6PD
* Sindrome Serotoninergica (iMAO)
45
Em que situacao preferir fenilefrina > metaraminol?
Fenilefrina e' mais utilizada em BIC
* ambas em 𝛂1
* efeitos parecidos em bolus
*Se inotropismo prejudicado, pode diminuir ainda mais o DC. A nora tem acao B1 intrínseca e menos risco disso.*
46
Por que metaraminol é muito usado na gestacao em relacao a outros vasopressores?
Efedrina apresenta **risco de acidose fetal.**
* 𝛂 predominante - *↑PA e vasoconstriccao periferica, sem taquicardia*
* Prevencao de hipotensao na anestesia espinhal
47
Como diluir Nora para fazer em bolus EV de maneira segura?
* 1 amp (4mg) em 500ml SF0.9%
* **=8mcg/ml**
* fazer 1ml se hipotensao, conforme a FC
*Funciona bem na obstetricia, seguro para fazer em acesso periferico.*
48
Qual o mecanismo de acao do Milrinone
**Inibidor PD3**, bloqueando a conversao de AMPc -> AMP, **aumentando AMPc no citosol**.
* Aumenta influxo de Ca2+ no citosol, que estimula a Troponina tipo-C (TNC) e aumenta a forca contratil.
* Ativa o Fosfolambam (PL), que faz com que o calcio da TNC desloque para TNI (inibitoria) e ocorre relaxamento ventricular (lusinotropismo)
* Atuam na periferia nos canais K-dependntes, fazendo a producao de oxido nítrico, com vasodilatacao pulmonar e vasodilatacao sistêmica.
49
Efeitos dos inibidores da Fosfodiesterase: (4)
* ↑AMPc e ↑Ca no sarcolema
* Vasodilatação pulmonar e periférica
* Ativa Fosfolambam - *lusitropismo (relaxamento)*
* Downregulation de β receptores pós-CEC
*Uso inalatório com bastante seguranca*
50
Dose do Milrinone
* Ataque: 25-50mcg/kg em 10-30'
* Manutencao: 0,375 - 0,75mcg/kg/min
51
Como monitorar a milrinona quando utilizada para disfunção VD? (2)
* ECO TE
* Cateter de arteria pulmonar (curva do VD e grau de hipertensao)
52
Como atua o Levosimendan (3)
* sensibilizador de calcio do retículo sarcoplasmatico
* promove contracao ventricular sem muito consumo energético de ATP
* vasodilatacao sistemica e pulmonar
53
Por que o Levosimendan nao é muito utilizado atualmente em cirurgia cardiaca? (2)
* nao muda desfecho em metanalises
* muita vasodilatacao, prejudicando a Pressao de Perfusao Coronariana
54
Mecanismo de acao dos Alfa2-Agonistas Clonidina e Dexmedetomedina? (4)
𝛂2 pre-sinaptica, Proteina Gi
* **Fenda sinaptica**: recaptacao de NE
* **Corno posterior da medula**: modulação da dor
* **Assoalho do 4o ventrículo**: ↓resposta noradrenergica no encéfalo, efeito tranquilizador
* **Locus cerulean**: ↓NE, sedacao e sonolencia
*Acao poupadora de propofol, bdz, inalatorios*
55
Por que nao fazer a2-a em bolus?
* A relacao alfa2:alfa1 em bolus pode inverter e ter uma reacao a1 pos-sinaptica, com vasoconstriccao, hipertensao e bradicardia.
56
Qual nivel de recomendacao de a2-agonistas para diminuir mortalidade em cardiopata em cirurgia de grande porte pela Soc Americana de Cardio e Soc Europeia de Cardio? (2)
* Nivel III de evidencia
* Nao pode ser utilizado
57
Cuidados com BBQ: (4)
* FC <60
* PAs <90mmHg
* IAM de VD
* DPOC
58
Nos pacientes cardiopatas, o uso cronico de BBQ promove: (4)
* Diminui o Consumo O2
* Melhora da Oferta de O2
* Melhora a funcao diastólica e o PPC
* Inibe agregação plaquetaria
59
Qual classe de BBQ deve ser evitada em DPOC?
* 1ª Geração, nao seletivos
* Ex: Propranolol, Nadolol, Timolol
*O bloqueio dos receptores β2 por beta-bloqueadores não seletivos pode levar a broncoespasmo, redução da broncodilatação compensatória e piora da obstrução brônquica, que já está presente em pacientes com DPOC.*
60
Principal bbq utilizado em laringoscopia para bloqueio simpatico?
* Esmolol
61
Objetivo dos BBQ e BCCa na Fib Atrial (2)
* diminuir a frequencia ventricular <110bpm
* A frequencia atrial permanece a mesma
BBQ: classe II
BCCa: Classe IV (verapamil, diltiazem)
62
Sobre os nitrovasodilatadores
1. principais drogas
2. cuidados na infusao
3. efeitos
1. Nitroglicerina e nitroprussiato de sodio.
2. Sempre ter PAI
3. Diminuem a pre-carga e tensao das paredes e perfusao coronariana, promovendo melhor nutrição e perfusao.
63
Qual o mecanismo de acao dos Nitrovasodilatadores (4)
Liberacao de NO:
* **Estimula Guanilato ciclase** → Aumenta GMPc → Ativa Prot Kinase GMPc dependente → promove recaptacao do Ca para SERCA
* **Hiperpolarizacao**: Ativa canais de K dependentes → fluxo de K→ Hiperpolarizacao → bloqueia canais de Ca→ vasodilatacao
* **↓Ret Venoso** e ↓ stress da parede miocardica
* **Vasodilatacao coronariana direta**
64
Caracteristicas da Nitroglicerina (4)
* Atua pp em vasos de Capacitancia
* ↓ Pre-carga e ↓DC
* Ativa baro-reflexo e ↑FC
* Vasodilatacao coronariana e menor tensao das paredes do VE
65
Nitroprussiato de sodio:
* Caracteristicas (3)
* Cuidados (2)
* Atua em vasos de capacitancia e resistencia
* ↓ pre carga e ↓ pos carga
* Ativa barorreceptores e ↑FC
*Atua através do aumento de GMPc na musculatura lisa com dilatação arteriolar e venosa*.
_Cuidados:_
* Evitar em coronariopatas - *sind Roubo Coronariano*
* Metabólito: Cianido
66
Efeitos do metabolito do Nitroprussiato de Sodio
**Cianido**
* Cianido + Cit C = Acidose metabolica
* Cianido + Hemoglobina = Metahemoglobinemia
67
O que sao vasos de capacitancia?
* Armazenam grandes volumes de sangue, funcionando como um reservatório.
* Veias, especialmente as veias de grande calibre.
68
O que sao vasos de resistencia?
* Controlam a resistência ao fluxo sanguíneo e, consequentemente, a pressão arterial.
* Pequenas artérias e arteríolas.
69
Paciente séptico necessita de laparotomia por Abdome Agudo Infeccioso. Na inducao anestesica, como decidir o vasopressor que deve ser iniciada? (2)
* **30ml/kg de solucao cristaloide EV** nas primeiras 3h.
*Se hipoperfusão tecidual refratária a ressuscitação volêmica e após correção da hipotensão, cuja hipoperfusão seja atribuível a disfunção cardíaca, duas opções são consideradas aceitáveis:*
1) _Sem disfuncao cardiaca_: Noradrenalina
2) _Se hipotensao atribuivel a disfuncao cardiaca_:
* Epinefrina isolada
* Dobutamina + Nora
70
Paciente 70a, DM+HAS, metformin e losartan. Depois de 15 minutos da indução da anestesia geral, apresentou pressão arterial de 60 × 30 mmHg que não respondeu ao uso de efedrina e adrenalina. Qual melhor tx para a hipotensao?
* Vasopressina
O uso da vasopressina se justificaria, pois atua em receptores não adrenérgicos.
71
EFeito do uso de Efedrina em paciente usuario cronico de Cocaina
* Redução dos efeitos indiretos da Efedrina, por bloquear a captação nos nervos adreenergicos
* Down regulation dos receptores adrenérgicos pós sinápticos, reduzindo também os efeitos diretos da Efedrina.
AÇÃO DIRETA -> A efedrina estimula diretamente os receptores adrenérgicos, porém esse efeito não é o principal determinante de suas ações.
AÇÃO INDIRETA -> A endocitose da efedrina nos terminais nervosos pós-ganglionares pré-sinápticos dos receptores adrenérgicos α1 e β1 desloca a norepinefrina das vesículas sinápticas. A norepinefrina deslocada é então liberada para ativar os receptores pós-sinápticos para exercer os seus efeitos. Essa ação indireta é o efeito farmacológico predominante da efedrina.
A taquifilaxia aos efeitos hemodinâmicos da efedrina ocorre com a administração repetitiva da droga porque os estoques pré-sinápticos de norepinefrina são rapidamente esgotados e a efedrina é liberada das vesículas sinápticas como um falso neurotransmissor. Medicamentos que bloqueiam a captação de efedrina nos nervos adrenérgicos (por exemplo, cocaína) atenuam previsivelmente os efeitos cardiovasculares da efedrina. Dessa forma teremos redução dos efeitos indiretos da Efedrina.
72
Mecanismo de acao da Adenosina
* Aumenta a condutância ao K+,
* Hiperpolarização e lentificação das células do nodo sinusal e atrioventricular.
73
Interacoes medicamentosas importantes da Adenosina (4)
* Antagonizada pela Teofilina ou Cafeína
* Potencializada por Dipiridamol ou Carbamazepina.
74
Por que ao usar a Noradrenalina a Frequecia Cardiaca diminui? Nao deveria ocorrer o reflexo de Bainbridge e causar taquicardia, ja que aumenta o retorno venoso e a pre-carga?
* O reflexo Barorreceptor sobrepõe ao reflexo de Bainbridge
75
Tríade da Intoxicacao por Cianeto?
* ↑O2 venoso misto (SVO2),
* Taquifilaxia
* Aidose metabólica. O paciente pode parecer "corado" ou "pletórico".
*➙ Intoxicação Por Cianeto: Quando os doadores de enxofre se esgotam, os radicais cianeto podem se acumular, produzindo toxicidade clínica por se ligarem e inativarem a citocromo oxidase tecidual. O cianeto também se liga à hemoglobina, formando cianometemoglobina, que não transporta O2. O resultado é hipóxia tecidual, metabolismo anaeróbico e acidose láctica, apesar de adequada oferta de oxigênio, gerando disfunções orgânicas. Os sinais da toxicidade por cianeto incluem a tríade de elevação do O2 venoso misto (SVO2), taquifilaxia e acidose metabólica. O paciente pode parecer "corado" ou "pletórico".*
76
Tratamento da intoxicação pelo Cianeto (3)
1) **Interrupção** do nipride.
2) **Tiossulfato IV**
3) **Suporte**: oxigênio a 100%, bicarbonato de sódio, inotrópicos e vasopressores para estabilizar o sistema cardiovascular.
77
Qual o mecanismo de acao do Glucagon no tratamento da overdose de BBQ?
**Ativação da adenilato ciclase hepática**, o que aumenta os níveis de AMP cíclico intracelular.
Este aumento de AMPc melhora a contratilidade cardíaca (inotropismo+) e a frequência cardíaca, independentemente dos receptores beta-adrenergicos.
78
Temos um paciente com intoxicação por betabloqueadores que apresenta bradicardia, hipotensão e sinais de choque cardiogênico. Não há histórico de coexposição a outros cardiodepressores e o paciente mantém instabilidade hemodinamicamente , apesar das medidas iniciais com expansão volêmica.
* Qual a conduta?
1. suporte
2. Cristaloides
3. Insulina em altas doses - *Apresenta acao inotropica por estímulo do mecanismo intracelular de cálcio via fosfatidilinositol-3-cinase*
4. Sais de Calcio
5. Glucagon - *inotropismo positivo via Adenilato Ciclase e AMPc*
79
Propriedades de Altas Doses de Insulina no tratamento da intoxicação grave por BBQ
* **Ação inotrópica** por estímulo do mecanismo intracelular de cálcio via fosfatidilinositol-3-cinase,
* **Fonte de glicose intracelular** aos cardiomiócitos, em relação à via de uso de ácidos graxos livres.
* **Vasodilatação** via estímulo da óxido nítrico sintase endotelial
* **Melhora a disfunção microcirculatória** do choque cardiogênico, bem como o débito cardíaco.
80
Qual o mecanismo de acao do Fenoldopam
**Agonista da dopamina de ação curta (receptores D1)**
* Vasodilatação arterial
*Através do aumento do AMPc cíclico [fenoldopAM(Pc)]. Não esqueça que é a ATIVAÇÂO da adenilato ciclase e GERAÇÃO DE AMP CÍCLICO que ativa a proteína quinase A e, assim, reduz o cálcio citoplasmático para promover dilatação da musculatura lisa. Mas, ao contrário da dopamina, o feldopoam não atua nos receptores DA2 nem nos receptores α ou β-adrenérgicos, logo, não cursam com taquicardia ou hipertensão diretamente.
* ↑Fluxo sanguíneo renal,
* ↑Diurese
* Fluxo sanguíneo esplâncnico
*Devido à densidade de receptores de D1 nesses leitos e tem sido visto por alguns como uma possível “nova dopamina renal”; mas se deixe enganar: os resultados de quase todos os estudos clínicos sobre os efeitos protetores renais do fenoldopam são controversos. Destacam-se também como vantagens não cursar com toxicidade por tiocianato, efeito rebote ou roubo coronariano.*
