5. Cardiovasculair

Question 1

fysiologie cardiovasculair

Answer 1

Fysiologie

• Frank-starling mechanisme: de auto-regulerende werking van de hartspier in respons op de EDP (eind diastolische druk)
  
  • Linker ventrikel
  • Van pulmonaire venen komt O2 rijk bloed toe => naar aorta en lichaam
  • X= linker ventriculaire druk
  • Y = slagvolume
  • => als druk toeneemt gaan cardiomyocyten uitzette => meer contraheren
• S = zorgt voor CO hoger bij zelfde eind diastolische druk (vlak voor contractie) = positief inotroop effect
• PS = CO daalt bij zelfde diastolische druk door negatief chronotroop effet (Stimulatie N. vagus)

Question 2

fysiologei op niveau cardiomyociet

Answer 2

• Grotendeel gelijkaradig contractie als perifeer
• Negatief membraanpotentiaal (rustpotentiaal) => excitatie = fase 0 met na influx = depolarisatie => van -5 naar + 20 mv = > fase 1 = snelle repolarisatie = K+ efflux => membranpotentiaal +/-0 mv. in fase 2 ook calcium influx (essentieel voor hartcontractie) => contractie cardiomyociet => terug naar rusttoestand in fase 3 = trage repolarisatie, met K efflux => terug op rustpotentiaal => daar Na+ efflux en K influx om alles weer normaal te krijgen

Question 3

• Hoe kan Ca + nogmeer binnen komen in de cardiomyociet

Answer 3

• Electrogene weg
  
  • Depolarisatie met Ca influx => gaar sarcoplasmatisch reticulum prikkelen (=ca voorraad) = positief feedback => zorgt voor myofibril contractie
• Niet –electrogene weg
  
  • 1. Na/K atp ase, Na + ic => efflux onder NaK atpase warbij K binnengetrokken
       * hoofdweg
  • 2. Natrium Ca : 2 na voor 1 Ca

Question 4

hartinsufficientie

Answer 4

• Hartinsufficientie
  
  • CO stijgt bij stijging druk
  • A = zonder stimulus (normaal)
  • C = bv S stimulatie
    
    • Niet optimaal, CO niet zo
    • Bij hartinsufficientie werkt hartspier nit ideaal => CO niet zo hoog => Dus bij eerste fase ga je weer S stimuleren (compenserne voor verlies niet goed werkende hartspier) => bij lang aanhouden gaat nuteffect dalen (geleverde energie tov verbruike energie en O2) =>S uitgeput => decompensatie = 2^e fase hartinsuff ( ookal neemt eind diastolische druk toe valt CO tegen) => echt symptomen van hart insufficientie
  • Evd belangrijkste pathogeneses hond
    
    • Dilatatoire cardiomyopathy
      
      • Links normaal
      • Rechts gecompenseert met hele dunne liner want => dilatatie door niet mer kunnen wegpompen met druk en verlammen spierwand
  • Hartinsufficientie bij de hond onder te verdelen in 2 groepen
    
    • Mitralisinsufficiëntie
      
      • Klep tussen li atrium en li ventrikel => lekkage => terugvloei naar atrium en terug in ventrikel = weer overload thv li ventrikel
    • DCM = dilatorishe cardiomyopathie
    • (bij kat vaak HCM = hypertrofische cardiomyopathie)
    • => De algemene behandeling
      
      • Bestaat uit (een combi van) ACE-inhibitoren, inodilatoren en een diureticum

Question 5

geneesmiddelen tegen hartinsufficientie

Answer 5

• digitalisglycosiden
  
  • Digitalis purpurea
  • Digoxine, digitoxine
• pimobendan
• ACEI
• sartanen
  
  • telmisartan
    *

Question 6

• Digitalisglycosiden

Answer 6

• Digitalisglycosiden
  
  • Digitalis purpurea
  • Digoxine, digitoxine
    
    • Digi in zeer beperkte mate omdat eliminatie halfwaardetijd bij de hond zeer kort is=> heel frequent zou moeten gaan doseren wat praktisch niet haalbaar is
  • Positief inotroop effect (CO laten toenemen)
    
    • Remming van het Na/K ATPase
    • Rechtstreekse stimulatie Ca++ influx (SR (electrogeen)
    • Prikkeling SR => verhoogde Ca++ vrijstelling (electrogeen)
    • Werking
      
      • Na intracellulair => normaal via NaK atp-ase => digitalisglycoside gaan dit inhiberen => shift naar gebruik Na/Ca pomp => 1 binnen voor conractie = positief inotroop effect
      • Conclusie: dus contractiekracht stijgt bij lagere eind diastolische druk = > CO de lucht in
  • Stijgt de contractiekracht van het hart bij een lagere eind-diastolische druk (CO Stijgt)
    
    • Daling veneuze stuwing
    • Vermindering hartdilatatie
    • Verbeterd nuteffect !!!
  • => CO is laag bij hartinsufficientie patienten => congestieve symptomen
    
    • Thv li ventrikel veel bloed aanwezig => regutiatei li atrium
    • Thv pulmonaire venen congestieve prob => longen en vernauwen bloedvaten
    • Ook fatgue => weinig bloed in systemische circulaite => moeheid ( ook in hersenen)
    • =>CO stijgt door digitalis bij zelfde diastolische druk => veneuze retour neemt toe dus congestief verminderd
      
      • Verbeterd nuteffect!!! => niet meer energie nodig voor evenveel bij normaal
  • Negatief chronotrope werking
  • Diuretische werkng
    
    • Enkel voor cardiaal oedeem, niet bij systemisch oedeem of longoedeem (beperkt diuretisch effect)

Question 7

werking positief inotroop effect digitalisglycosiden

Answer 7

• Positief inotroop effect (CO laten toenemen)
  
  • Remming van het Na/K ATPase
  • Rechtstreekse stimulatie Ca++ influx (SR (electrogeen)
  • Prikkeling SR => verhoogde Ca++ vrijstelling (electrogeen)
  • Werking
    
    • Na intracellulair => normaal via NaK atp-ase => digitalisglycoside gaan dit inhiberen => shift naar gebruik Na/Ca pomp => 1 binnen voor conractie = positief inotroop effect
    • Conclusie: dus contractiekracht stijgt bij lagere eind diastolische druk = > CO de lucht in

Question 8

• Stijgt de contractiekracht van het hart bij een lagere eind-diastolische druk (CO Stijgt) digitalisglycosiden

Answer 8

• Daling veneuze stuwing
• Vermindering hartdilatatie
• Verbeterd nuteffect !!!

Question 9

• => CO is laag bij hartinsufficientie patienten => congestieve symptomen bij digitalisglycosiden

Answer 9

• Thv li ventrikel veel bloed aanwezig => regutiatei li atrium
• Thv pulmonaire venen congestieve prob => longen en vernauwen bloedvaten
• Ook fatgue => weinig bloed in systemische circulaite => moeheid ( ook in hersenen)
• =>CO stijgt door digitalis bij zelfde diastolische druk => veneuze retour neemt toe dus congestief verminderd
  
  • Verbeterd nuteffect!!! => niet meer energie nodig voor evenveel bij normaal

Question 10

toxiciteit digitalsglycosiden

Answer 10

• Zeer snel toxiciteit door nauwe therapeutische toxische marge
  
  • Overdosering snel tot toxiciteit en onder te snel tot ineffectiviteit
• TDM
  
  • Steeds controleren in bloed
  • Ook bij fenobarbital en thyroidie bij de kat
• GIS
  
  • Direct etsend
    
    • Braken en diarree
  • CRTZ
    
    • Chemoreceptor trigger zone => emesis
• Myocard : negatief chronotroop
  
  • Arythmieën, AV blokkade bij teveel
    
    • Prikkelgeleiding sterk geinhibeert

Question 11

effect digitalisglycosiden op ionenbalans

Answer 11

• K+, Mg++, Ca++
• Inetartie met ionenbalans
• Ca++9
  
  • Bij Hypercalcemie heb je meer effect met digitalis => kans op toxiciteit gaat stijgen
  • Hypocalcemie => minder kans op inefficaciteit (minder toxiciteit(
• MG++
  
  • = ca antagonistisch : hyperMg => tociciteit daalt
• K+
  
  • Hyperkaliemie: minder kans op toxiciteit omdat digitalis glycoside dit atpase inhiberen, maar niet voor 100 procent dus kan altijd kalium ingepompt en na eruit => asl er meer K beschikbaar is gaat dat die pomp stimuleren => leidt tot klinische interacties (zeker hypo)
  • Hypo kaliemie => meer kans op toxiciteit
    
    • Glucocorticoiden en diuretica kunnen hypokaliemie geven
    • => opletten als je het gaat combineren met deze producten want kans op toxiciteit gaat stijgen

Question 12

pimobendan

Answer 12

tegen hartinsufficientie

• Brede therap-tox marge
  
  • En de nadele van digitoxine dus niet
• Inodilator
  
  • => ino voor positief inotroop (CO verhogen)
  • => dilatator voor VD
  • Verhoogde affintieit van Ca++ voor troponine
    
    • Als ca aan troponine => kan myosine aan actine bidne => myosine bruggen vormen => contraheren
    • Makkelijker binden => makkelijker hartspiercontractie
  • Inhibitie fosfodiësterasee II => VD voo- als nabelasting daalt
    
    • Voor belasting = einddiastolische druk
    • Na belasting = wat er overblijft na hartspiercontractie
    • Pimobendan gaat fosfodiesterase inhiberen => thv endotheel of gs erond begint het met atp => afgebroken door adenylaatcylase tot cAMP => relaxaie gs rond endotheel met VD => pimobendan gaat fosfodiesterase inhibere => die normaal 5 amo omzet die inactief is dus nu meer VD
  • Nuteffect stijgen (net als bij digoxine)

Question 13

andere effecten pimobendan

Answer 13

• Andere effecten
  
  • Verbetering van de renale bloedvloei door een verminderde renale weerstand
    
    • Diuretisch
  • Minder hypotensie dan ACE-inhibitoren
• Combinatietherapie met diuretica, ACEI, anti-aritmica

Question 14

indicaties pimobendan

Answer 14

• Indicatie: hartinsufficientie
  
  • DCM
  • Mitralisklepinsufficientie

Question 15

• ACEI (ace inhibitoren): farmacodynamiek

Answer 15

• ACEI (ace inhibitoren): farmacodynamiek
  
  • Contractiekracht daalt => CO daalt => verminderde O2 voorziening periferie (moe fatigue) + arteriele druk neemt af =>bloedaanvoer nie daalt => aanmaak renine => angiotensine omzetting => adlosterone omzetting => na retentie met water retentie => systemsich oedeem
  • 1^e fase => CO daalt => reflextoire S stimulatie => stijging hartfrequentie en effecitiveiti maar daling nuteffect => niet volhouden => hart decompensatie in 2^e fase
  • Bij heel wat bloed li ventrikel => terug in li atrium => terug naar pulmonaire venen => venezue stuweing daar => longoedeem
    
    • Klassiek symptoom van hartinsufficientie
    • Ook systemische oedeem uiteindelijk

Question 16

ACEI farmacodynamiek

Answer 16

• Acei werken in op angiotensine aldosteron systeem => wanneer bloedvloei thv de nier daalt => wordt renine vrijgesteld => zal angiotensinogeen omzettin in atI => ACE zal angiotensine I omzetten in II => Recep = >VC en aldostterone =>
• ACEI gaan omzetting van I naar II inhiberen door fysieke binding aan ace enzymen
  
  • De inhibitoren zijn ace inhibitoren en hebben gelijkende structuur als eecht substraat => echt kan niet meer binden => geen omzetting
• effectL
  
  • VD
  • Aldosteron daalt => diuretische werking

Question 17

• ACE = kininase II, metaboliseert

Answer 17

• Bradykinine
• Substance P
• => schema
  
  • We hebben kinines => door ace afgebroken tot inactieve fragmenten (inhiberen(
  • Bradykinine en substance p (neurokinine) => binden aan R thv de endotheliale cel => activatie Gx en Gq => fosfolipase C => omzetting PIP2 en IP4 en diacethyl glycerol => PIP en IP belangrij voor vrijstelling calcium => zorgt voor aanmaak van NO + activatie van fosfolipase A2 => dit zal fosfolipiden omezetten in arachidonzur => prostaglandines en prostacyclines
  • Uiteindelijk effect thv epitheelcel
    
    • NO
    • PGI2
    • => migreren naar GS errond => relaxatie => VD = > stimulatie VD want meer kinines en activiatie door ace inhiberen
  • Bradykinine-prostaglandine NO cascade

Question 18

• ACEI: indicaties

Answer 18

• Behandeling van chronsiche hartfalen tgv DCM, HCM en mitralisklep insufficiëntie
  
  • Vaak met pomobendan en ace
• ACEI zijn 1^e keus bij hypertensie bij de hond
• Kunnen aangewezen zijn bij hypertensie kat
  
  • Vaak andere producten
• Vertragen de progressie van chronische nierinsufficiëntie kat en verminderen proteïnurie
  
  • Bij chronische nierinsufficientie krijg je hypertensie => thv glomeruli zorgt dat voor schade glomeruli => proteïnurie
  • Vnl bij de kat

Question 19

• ACEI preparaten

Answer 19

• Vaak pro-drugs
  
  • Pro en niet actief omdat we daarmee de orale F verhogen = orale biologische beschikbaarheid (metabolisatie naar echt in leve)
  • dealkylatie
• captopril, lisinopril (beide geen pro drugs)
• enalapril => enalaprilat, benazepril => benazeprilat, rampril en imidapril
• excretie
  
  • renaal
  • benazepril = 50 50 lever en nier

Question 20

• ACEI therapiefalen

Answer 20

• Aldosterone breakthrough
  
  • Gewenning
    
    • Op verloop van tijd kan aldosterone toch gevormd worden
  • 1. Niet ACE-gemedieerde angiotensine II productie
       * Onbekende pathway waarbij angiotenine I toch naar II wordt omgezet los van ace enzyme
  • 2. Extra adrenal AT II production
       * Nier
       
       • Rechtstreeks binden thv de AT II R die zich thv de nier bevinden => geen absorptie meer nodig in plasma
         * => Hoge urinair [aldosteron]
       • Maar lage gehaltes aldosteron in plasma

Question 21

sartanen

Answer 21

tegen hartinsufficientie

• Telmisartan
  
  • Voor chronische nierziekte kat ( heeft 1 op 3 katten vanaf 15 jaar)
  • Werkt iets verder in in de cascade
• Antagonist ATII receptor type 1 (AT1): hoge affiniteit
  
  • Angiotensine II kan daardoor niet binden
  • Bijna irreversiebel
  • Deze type 1 is de slechte= zorgt voor aldosteorne met vc en hypertensie en ook proinflammatoir, glomerulaire schade, enz..
• Geen effect op AT2 R
  
  • R= goede receptor: antifibrotisch, anit-ischemisch, VD enz…
• Efficaciteit onaangtast dmv ACE-escape
• Chronische nierinsufficeintie kat
• Nevenwerkingen
  
  • Hypotensie (werkingsmechanismen)
  • En reductie van aantal rbc (maar weinig klinische implicatieS)
  • Synergetische werking met amlopidine
    
    • CA++ antagonist
    • 1^e keus hypertensie bij de kat
  • Geen combinatietherapie met ACEI
• Stuk beter dan ace inhibitoren
  
  • Nadeel is dat het recentere producten zijn dus kostprijs is hoger. Het is een levenslange medicatie

Question 22

• Anti-hypertensieve GM

Answer 22

• 1^e keus !!!!!!!!!
  
  • Hond: ACEI
  • Kat: amlopidine
  • Kat hyperthyroïdie: dan beta blokkers
• CA++ antagonisten

Question 23

• Anti-hypertensieve GM
  
  • 1^e keus !!!!!!!!!

Answer 23

• Hond: ACEI
• Kat: amlopidine
• Kat hyperthyroïdie: dan beta blokkers
  
  • Omdat bij hyperthyroidie basaal metabolisme de lucht in gaat => B1R (en anderE) opdrijven => CO stijgt => HR stijgt => hypertensie
  • Dus hier doe je inhibitie van toegenomen aantal B2 recep
  • 1^e keus = propanolol (3 gunstige mechanismen)
    
    • Leuke is dat het het mono/// inhibere => omzetting van T4 naar T3 verhindern: inhibitie hyperthyroidie
    • Anderzijds monodeinase activeren => reversed omzetting van T4 naar inactieve vorm van T3

Question 24

• CA++ antagonisten

Answer 24

tegen cardio hypertensie

• = CA entry blokkers
  
  • Relaxatie myocardiocyt
  • Relaxatie GSC BV
• Werking
  
  • Binden op ca kanaal=> mogelijkheid tot opening beperkt
  • • myocardiale zuurstofbehoefte daalt
  • voordeel
• sommige prep: ook coronaire dilatatie
  
  • => O2 stijgt thv harspier => meer energie voor hartspiercontractie
• sommige prep: anti arytmische eig
  
  • door verbeterde doorbloeding hartspier zelf
  • sinusknoop en AV

Question 25

klassen Ca antagonisten

Answer 25

* klassen (verschillend gebruik) * amlodipine (dihydropyridine) * VD (werkt vnl thv BV) * Geen (beperkte) cardiale effecten * 1^e keus hypertensie bij de kat’ * Diltiazem * HCM * Verapamil * Vnl voor behandeling arythmie * Neg inotroop * Meest cardiaal potent * Werking * Vnnl cardiale functie: (andere beperkt) impuls generatie thv sinusknoop verminderen =\> HR gaat dalen * Impulsgeleiding inhiberen =\> AV conductie daalt =\> contractiliteit thv ventrikel daalt ook

Question 26

* Ca antagnoisten NOOIT gebruiken voor DCM

Answer 26

* Omdat ze negatief inotrope werking (positief VD) =\> nooit toepassing bij DCM omdt ze een negatief inotroop effect hebben * Niet: DCM, mitralisklep insufficientie en hart inufficient * We: HCM, hypertensie en arythmie

Question 27

HCM en ca antagonisten

Answer 27

* Hart zo verdikken dat volume thv li ventrikel erg beperkt wordt =\> CO daalt sterk

Question 28

beta blokkers

Answer 28

* Neg. Ino, neg chrono * Oa propranolol, atenolol * Indicaties * Hypertensie kat hyperthyroidie

Question 29

* Anti-aritmica

Answer 29

* Gewoon weten dat er 4 verschillende klassen zijn * 1. Lokale anesthetica * Blokkeren na kanalen =\> vermiinderde prikkeling =\> minder depola =\> minder contractie myocardiocytn =\> stabilisatie * 2. Beta blokkers * Neg chronotroop en neg inotroop * Vertraging hartritme =\> beter elektromyografie myocardiografie * Sotalol * Klasse III anti arytmia = long term mens * Bij paard ERP verlengen = effectieve refractaire periode, maar veel variatie * 3. Agentia die de actie potentiaal duratie verlengen * Vnl de refractaire periode = wanneer cardiomyociet ongevoelig is voor stimulatie * Amiodarone en sotalol * 4. Ca++ kanaal blokkers * verapramil

Question 30

* hemostatica

Answer 30

* vitamine K * voor coumarine intoxicatie * leverfalen/ - insufficiëntie * bij zoogdieren maakt de lever vit K aan * sulfonamide intoxicatie pluimvee * ab die bij pluimvee darmmicrobiota verstoren en net die microbiota zijn nodig om vit K te produceren * pro aggregatief

Question 31

* anti-coagulantia

Answer 31

* coumarines * werking * activatie stollingsfactor door carboxylatie =\> werking uitoefenen * activatie gebeurd door vitamine K =\> wordt geoxideerd wanneer carboxylatie wordt gedaan =\> krijg je Vit ka epoxide (=inactief) * terug naar oorspronkelijke vit K = reductie =\> door reductase * vit K antagonsiten (coumarines )=\> gaan reductase enzym inhiberen =\> geen omzetting meet van vit k epoxide naar vit k = geen activatie meer stollingsfactoren en kun je spontane bloedingen krijgen bij intoxicatie * ![]() * Ratten * Bv warfarine * Oudere patienten voor antitrombose * Difinacoum * Vnl rattenplaag * Zo effectief omdat ratten geen domme dieren zijn, als je ze een heel krachtig gif zou werken zou er 1 sterven en de ratten weten dat ze dat niet mogen eten =\> bij rattengif is het niet meer te herleiden * Streptokinase: plasminogeen activator dewelke de afbraak van fibrine en fibrinogeen stimuleert * Acetylsalicylzuur irreversiebele COX-1 inhibitie =\> geen TxA2 vorming in de trombocyten =\> verhindert thrombocytenaggregatie