Anestesijournalen och checklistor Flashcards
Vad ska vi prata om?
* Journalföring – lagstiftning
* Vad ska/bör journalen innehålla
* Anestesijournalen
* Checklistor
Varför skriva journal? 5st
- Lag på journalföring för djurhälsopersonal
- För att säkerställa god patientsäkerhet
- Kan kolla bakåt i patientens historik
- Hjälpmedel inför framtida anestesi
- Dokumentation på vad vi faktiskt har gjort,
annars ”ord mot ord” vid ev. konflikt (man vet vad man har gjort och vem som har gjort vad)
Vad är en journal?
“text”
Till journalen hör även tex:
*
*
*
*
*
Dokumentation i löpande ordning om konsultationer och behandlingar rörande en specifik patient
Till journalen hör även tex:
* Röntgenbilder
* Anestesiprotokoll
* Remisser och remissvar
* Labanalyser
* Övriga dokument som har medicinsk anknytning till patienten
Lagstiftning om journalföring
* Lag 2009:302 2 kap 1 §
”Den som tillhör djurhälsopersonalen ska föra journal över djurhälsovård och djursjukvård”
* SJVFS 2020:21 7 kap 1- 4 §§
Ska föras på svenska och i direkt anslutning till konsultationen, och ska innehålla följande:
- Information om ägaren
- Information om djuret
- Datum & tid för behandling/konsultation
- Anamnes, status, diagnos eller anledning till behandling, signatur på behandlande person
- Läkemedelsnamn, styrka, dos, behandlingstidens längd
ja
skriva anestesijournal också även om det redan står i journalen
Skriv hellre för mkt än för lite
Vad är det bra om journalen innehåller?
“text”
*
*
*
*
____
tänk
Huvudregel: journalför allt ni gör!
* Självklart allt enligt lagen
* Plan för patienten
* Vad har hänt – vad har gjorts – vad ska göras
* Datum och er signatur
____________
Tänk såhär: Om något händer, vad vill jag kunna bläddra tillbaka till?
_________
Skriv hur djuret mådde innan premedicineringen.
Skriv hur dem reagerar på LM
Att tänka på vid journalskrivning
5st
- Skriv tydligt – välformulerat, inga konstiga förkortningar eller uttryck
- Skriv hellre in en sak för mycket än en sak för lite
- Skriv inte en roman – kortfattat men utförligt = effektivt
- Följ gärna en struktur eller mall – lättare att spåra specifika uppgifter
- Man får inte utplåna eller göra information oläslig enligt SJVFS 2020:21
Man får rätta till uppgifter – datum, tid och signatur
Anestesijournalen (LMföretag som gör journalen)
Utformas enligt eget önskemål
Finns olika guidelines från olika organisationer om vad den bör innehålla
Vad vill jag att andra ska kunna ta reda på?
Vad vill jag kunna backa tillbaka till i efterhand?
_______________
Preanestetiskt
Operationsjournal och övervakningsjournal
Postanestetiskt
= Hela anestesiplanen (ska skrivas)
Förslag på innehåll i anestesijournalen
Preanestetiskt 8st
*pa
*go
om
*ing
*ev
*pr
*någ
*lm
*pre
- Patientens identitet
- Godkänd funktionskontroll av anestesiapparaten
Om läckage – hur mycket och vilka åtgärder vidtogs - Ingrepp/undersökning
- Ev läkemedelsallergi eller överkänslighet
- Preanestetisk status inkl ASA-status
- Något att ta speciell hänsyn till tex rädd/aggressiv, stickkänslig etc.
- Läkemedel, vätsketerapi och ev blodprodukter + tidpunkt
- Premedicineringens effekt
________
Vårt ansvar (signatur) att allt är korrekt
Förslag på innehåll i anestesijournalen
I underhållsfasen 9st
*fri
*sta
*dok
*kom
*pos
*ansv
*ord
*tid
*tid
- Fri luftväg – intubering (eller annat sätt) + tubstorlek + tidpunkt
- Start- och avslut för anestesin (tidpunkt, klockslag) (när slutar ge underhåll. Tid och slut tid för op)
- Dokumentation av övervakningsparametrar
- Komplikationer/avvikelser
- Positionering av patienten - värderna kan ändras beroende på hur dem ligger. LL bättre)
- Ansvarig veterinär och djursjukskötare
Inklusive ev avbyte för tex lunch, fika - Ordinationer inför postanestetiska vården -och deras signatur på dem som ordinerat
- Tidpunkt för extubering
- Tidpunkt för överlämning till vårdpersonal
Förslag på innehåll i anestesijournalen
Postanestetiskt 6st
*fo
*ko
*om
*ad
*he
*ti
- Fortsatta övervakningsparametrar- måste skrivas. 15-30 min post
- Komplikationer/avvikelser
- Omvårdnadsåtgärder
tex mat & vatten, rastning, bandage, krage - Administrering av läkemedel, vätsketerapi
- Hemgångsråd och djurägarkontakt
- Tidpunkt för hemgång
Anestesijournalen - övervakningsparametrar
*bö
*te
*på
*va
* fi
*fö
bra
- Bör fyllas i var 5 KRYSS efter-10:e minut
- Text eller graf
- På papper eller digitalt
- Vanligt att man glömmer att fylla i värden eller att journalföringen blir bristfällig pga tex tidsbrist
- finns digital direktöverföring
- Fördel pappersjournal:
Bra överblick över förändring av parametrar över tid
______
skriv vilka akutLM som kan behövas
Man lämnar blankt om man inte hinner!
Direktdigital överföring – AIMS (finns mer plats att skriva, färre felskrivningar. Kostar mer
Anesthesia Information Management Systems
*sa
-bra
*ka
*mi
- Samlar in patientdata automatiskt
-bra överblick hela den perioperativa perioden - Kan lägga tid på patienten istället för att skriva på papper
- Mindre risk för felskrivningar eller att information uteblir
____________
200 AIMS och 200 handskrivna journaler
Jämförde 32 olika parametrar
AIMS-journalerna var mer fullständiga
än de handskrivna journalerna
!!Glöm inte att kolla på patienten! 2st
- Med handskrivna journaler – risk att man fokuserar så mycket på att fylla i värden att man inte hinner/glömmer bort att kolla på sin patient
- Med direktdigitala journaler – risk att man förlitar sig så mycket på utrustningen att man glömmer bort att kolla på sin patient
Ingen övervakningsutrustning i världen kan ersätta den manuella övervakningen!
Vitala parametrar 5st
- Brukar fyllas i som symboler i ett diagram
- Helst med 5- KRYSS ->10 minuters intervall
- Följa utveckling över tid
- Kan snabbt notera om någon parameter
förändrades i samband med specifik händelse - Kan ta lite tid att komma in i det i början,
men när det väl sitter som rutin går det snabbt
Checklistor
4st
- Kommer från flygindustrin
-checklistor för alla viktiga förlopp - Finns ingen standardiserad inom djursjukvårdenmen tex AVA har tagit fram ett förslag på en checklista
- Verktyg för att minska komplikationer och dödsfall
- Tex djursjukskötaren ropar ut till veterinären
-bockar av checklistan tillsammans
___________
Pre-induction
Pre-procedure - time out
Recovery
