Anticoagulanti Flashcards
Eparina
Anticoagulante, catalizza interazione antitrombina III con fattori coagulazione (⬆️ affinità per serina proteasi) facilitandone disattivazione
- alto peso molecolare 7000-30000 da non frazionata -> catalizza sia interaz. ATIII- Xa che ATIII-trombina
- ev (ha PK meno prevedibile e t/2 1h -> infusione continua)
- ✅ in pz con IR
- la protamina agisce in modo potente come antidoto
- basso (<7000 Da) peso molecolare frazionata -> catalizza solo legame ATIII con fattore X attivato. ⬆️ uso in clinica.
- ⬇️ R sanguinamento
- PK più gestibile
- sottocute (t/2 20h)
Monitoraggio -> aPTT
Antidoto eparina
Solfato protamina ▶️ interagisce fisicamente con le sue cariche + con eparina, che ha cariche -
Funziona con minore efficienza sulle eparine a basso PM per ⬇️ possibilità di interazione
FONDAPARINUX
Eparina a < PM, solo 5 unità saccaridiche. Più gestibile e prevedibile la PK, la PD non cambia.
La terapia antidotale funziona meno bene.
T/2 18 h ▶️⬇️ numero somministrazioni
ADR EPARINE
- osteoporosi per ❌ osteoblasti, rischio < con LHWHs
- immunotox ⬆️ frequente con la protamina
- trombocitopenia indotta da eparina HIT (2%) ▶️ sviluppo di Ab IgG che riconoscono epitopo formato da PF4 di origine piastrinica e eparina; il legame dell’ab all’ag PF4-eparina induce marcata attivazione piastrinica che porta a fenomeni trombotici A e V. Cambia la Pk del farmaco.
Effetto paradosso su base immunologica che rischia di non essere riconosciuto subito, si manifesta 2 sett dopo somministrazione. - iperk da ipoaldosteronismo
💡~ vedi effetto paradosso dell’iperalgesia da oppiodi
LMWH
ENOXAPARINA
TINZAPARINA
FONDAPARINUX
Uso eparine in IR
Meglio HMWH
INDICAZIONI USO EPARINE
PROFILASSI TVP, EP, IMA (per poco tempo)
- allettamento
- chiru
Anticoagulanti indiretti orali - generalità
- meccanismo azione: inibiscono attivazione fattori coagulazione
- prodotti in modo inattivo e attivati da CARBOSSILASI EPOSSIDASI, che usa vitamina K come cofattore che fornisce stechiometria redox. La vitamina K epossido reduttasi ripristina poi la vitamina K usando NADH
- es warfarin
WARFARIN
- inibitore enzimatico (❌) della vitamina K epossido reduttasi, NON un antagonista.
- CHIRALE (s-r) -> si prescrive il racemo (s+r) perché i due enantiomeri sono difficili da separare (costerebbe molto). I due enantiomeri sono metabolizzati da CYP ≠ ( s: 2C9, r: 1A1, 3A4) ▶️⬆️ interazioni tra farmaci. Il quadro clinico può variare anche per l’esistenza di SNP per 🧬 CYP3A4 o CYP2C9
- MONITORAGGIO (INR) (PT) per PK impattante, aggiustamento posologico complesso
- effetti Warfarin visibili dopo 2-5;giorni (per lungo t/2 dei f. coagulazione già attivati e su cui warfarin non ha effetto). Anche la sospensione del farmaco non permette ❌ ADR immediata (ma dopo 2-5 gg). Importante prescrivere a pz dieta bilanciata per vitamina kappa: non devo proscriverla perché rischio ipovitaminosi ma devo raccomandare assunzione normalizzata e costante.
- ⬇️IT (passaggio da dose efficace a dose tossica in range di concentrazione I ridotto)
- 👄 rischio di teratogenesi perché superano barriere
- uso nel cronico
- E epatica
ANTIDOTO: vitamina Kappa (fitomenadione)
INIBITORI DIRETTI TROMBINA
- IRUDINA
- BIVALIRUDINA
- ARGATROBAN
- 🍏GATRAN
Via parenterale
INIBITORI DIRETTI TROMBINA 👄
DABIGATRAN (NAO, nuovi anticoagulanti orali)-> ❌ diretto e competitivo trombina circolante e legata (≠ eparina lega solo forma libera)
- somm come pro farmaco ▶️ dabigatran etexilate (+ lipofilo, ⬆️ assorbimento in contesto acido. ‼️interferenza con inibitori pompa, ma in realtà non statisticamente significative per le caratteristiche strutturali del profarmaco che è associato a acido tartarico che stabilizza PH microambiente. Spiegare a pz di non frantumare 💊)
- eff I passaggio -> arriva subito al fegato e M (✅ profarmaco)
- t/2 13h
- E renale
Molto efficace.
Basso legame con PP ▶️ DOSAGGIO PIÙ FACILE (dose fissa, onset rapido)
No problemi con interazioni con farmaci e alimenti, SNP 🧬…
Non condizionano CYP450 e non ne subiscono azione ma sono tutti substrato della glicoproteina p
ANTIDOTO DABIGATRAN
IDARUCIZUMAB (Ab)
NAO ❌ fattore Xa
- APIXABAN eliquis
- RIVAROXABAN xarelto
- EDOXABAN
👄
ANTIDOTO▶️ ANDEXANET fattore X fake che inganna farmaco, che lo lega per le similarità strutturali con il bersaglio
Glicoproteina P e NAO
Pompa di efflusso cellulare, elimina anche farmaci tra cui NAO non legati a PP.
‼️‼️ interferenza con 💊 che ✅ GP (rifampicina, carbamazepina)▶️⬇️ DABIGATRAN o che ❌GP (amiodarone, verapamil, diltiazem, chinidina, sirolimus, claritromicina)▶️ ⬆️⬆️ DABIGATRAN
Per capire se le interazioni sono significative bisogna fare studi clinici.
Posso risolvere interazioni distanziando assunzione dei due farmaci (NAO- ❌ GP): ma‼️inutile nel caso degli induttori perché il risultato è l’espressione di gp in membrana e “ormai il danno è fatto” anche se assumo NAO dopo 12 h
ANTIDEPRESSIVI E NAO: perché interferiscono?
SSRI ⬆️ livelli serotonina perché inibiscono re-up take.
La serotonina (rilasciata anche dalle piastrine) ne attiva aggregazione.
