Insufficienza 🫀 Flashcards
(23 cards)
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO HF CRONICA
- ace ❌ / ARB (⬇️ pre e post carico e aldosterone)
- beta blocc (⬇️ eff - simpatico es vasocostrizione o stimolazione 🫀eccessive). A basse dosi migliorano funz Vsx ⬇️✝️ del 40%; quelli di III gen sono vasodil e sono meglio tollerati
- antagonisti aldosterone
- ISOSORBIDE DINITRATO (riduce pre e post carico nelle forme di insufficienza ischemiche)
- diuretici ▶️ TIAZIDICI / FUROSEMIDE + risparmiatori K ▶️ (⬇️ edemi e R vasc perif)
- digitalici (⬆️ forza contrazione)
INOTROPI ➕
- beta agonisti ▶️ DOBUTAMINA, DOPAMINA
- glucosidi digitalici
- ❌ PDE3
- sensibilizzanti troponina C all’azione di Ca
GLICOSIDI DIGITALICI ⭐️
INOTROPI ➕ solo su 🫀, no su m scheletrica e liscia
BATMOTROPI ➕ (eccitabilità)
DROMOTROPI - (conduzione)
CRONOTROPI - (frequenza)
Principi attivi:
- digossina t/2 1,5 gg E rene
- digitossina non più usata per t/2 5 gg e insorgenza azione lenta
- ouabaina (strofantina g)
- strofantina K
Insaturazione anello ossilattonico fondamentale per attività cardiaca glicosidi
Apertura anello ⬇️ attività del 90%
PD
- ❌ Na K atpasi 🫀▶️ ⬆️ sodio intracell, ⬇️ estrusione calcio: aumenta funzionalità di actina e miosina.
EFFETTO TERAPEUTICO ▶️ ⬆️ tono parasimpatico - - > ritardo conduzione AV e ridotto automatismo NSA giustifica uso digitalici in FA e ⬇️Fc
A []> ⬆️ eccitabilità miocardiociti ventricolari ▶️ ARTIMIA VENTRICOLARE soprattutto in presenza di ipoK o ischemia coronarica
‼️‼️‼️ basso indice terapeutico (DT50/DE50), poco maneggevole
Azioni sistemiche digitalici
Conseguenze di azione inotropa e ⬇️ attività sistema simpatico
- Migliora circolazione periferica
- ⬆️ diuresi
- ⬇️ edemi
- ❌ dispnea a riposo
- ⬇️ stasi venosa
- ⬇️ noradrenalina e Renina plasmatica
LANOXIN (digossina) - 0.5 mg / compresse 0.25 mg/ sciroppo o gocce
Farmaco più usato ▶️ in urgenza somm fino a 1 mg ▶️✅ dopo 15-30’ / 👄 0.5 mg x 3gg poi scendere a 0.1-0.25 mg die ▶️ effetto terapeutico in 3 gg
A 60-80% os (👆🏻minore rispetto a digitossina), legame 25% con albumine, alto legame con proteine 🫀
D t1/2 36h
M glucuronazione
E filtrazione glomerulare 60-90% immodificato [‼️👵🏼 ⬆️ sensibilità a digossina per ⬇️ filtrazione] (👆🏻minor rischio accumulo rispetto digitossina)
💡USO in pz sintomatici anche se in terapia con diuretici e ace ❌ o se ci sono FA e IC
💡💡DIGOSSINA DA SOMMINISTRARE CON DIURETICI, ACE ❌ e BETA BLOCC, UTILE SOPRATTUTTO NEI PZ CON FA o pz che non rispondono a ACE ❌ e betablocc
DIGITOSSINA - [plasmatiche terapeutiche]▶️ 10-30 ng ml
‼️ non più in commercio
A ⬇️ idrosolubile, 95% 👄. Dose iniziale▶️0.2 mg die 3 die poi 0.07-0.1 mg die
D 97% legato ad albumine plasmatiche
M epatico P450 [t/2 5-7 gg]
E 60% urine 40% bile e 💩
Effetto terapeutico dopo 2-3 gg
K STROFANTINA [KOMBETIN]
‼️non assorbita per 👄 ▶️ 0.125-0.250 mg iv ▶️ EFFETTO RAPIDO E INTENSO
❌ metabolizzazione ▶️ elimitazione urinaria
T/2 9h
poco usata
METILDIGOSSINA [LANITOP cpr 0.05 e 0.1 mg - fiale i.v. 0.2 mg]
A 80%👄
D
M trasformazione in digossina nel fegato
E
Saturazione:
- rapida 3 fiale 24 h o 6 cpr da 0.1 mg die
- lenta 2 fia,e 24 h o 4 cpr da 0.1 mg die
TOSSICITÀ ▶️ ZONA MANEGGEVOLE RISTRETTA (possibili eff tossici anche a dosi terapeutiche)
- problemi GI
- aritmie ▶️✝️ per FV
- SNC [blocco pompe Na]
- trattamento ▶️ K e Anticorpi specifici IV (1 mg digossina / 80 mg antidoto - lidocaina, fenitoina, beta blocc)
INTERAZIONI
- attività ✅✅✅ da
- farmaci che ⬇️K plasmatico▶️ tiazidi, furosemide, lassativi, penicillina G, corticosteroidi, amfotericina B, salicilati
- inibitori del metabolismo epatico ▶️ amiodarone, propafenone
- riducenti della clearance ▶️ chinidina, verapamil, diltiazem
- azitromicina
- attività ❌ da
- INDUTTORI ENZIMATICI ▶️ carbamazepina, fenobarbital, fenitoina, rifampicina
- farmaci che ne ⬇️ assorbimento ▶️ colestiramina, antiacidi
💉HF ACUTO
- INOTROPI ➕ ▶️ dopamina (1-5 mcg kg min) dobutamina (2-10 mcg kg min) amrinone iv ; DI RECENTE INTRODUZIONE
▶️ LEVOSIMENDAN (simdax): ⬆️ contrazione 🫀e vasodilatazione. Sensibilizza troponina C 🫀al calcio e vasodilata grazie a ❌PDE3 e ✅canali K ATP sensibili. Per pz con SC cronico in instabilità acuta - [t/2 1h, eff terapeutici 1-2 sett, bolo poi infusione; ADR - - > TV, IPOTENSIONE, CEFALEA]▶️ SACUBITRIL VALSARTAN (Entresto): capostipite ANRI (❌ AT1 e angiotensina II ➕ ❌ NEPRELISINA) - - > SACUBITRIL: profarmaco ✅ in SACUBITRILAT da esterasi, ❌ NEPRELISINA (endopeptidasi che catabolizza BK E ANP) ▶️ VASODILATAZIONE E NEPRELISINA - - > INDICAZIONI: IC NYHA 2-3, FE<35%, PAS>100mmHg, GRF>30 mL, K<5,4 mEq L - - > DOSAGGIO: iniziale 50 mg BID, ottimale 100 mg BID - - > ADR e controindicazioni : IPOTENSIONE, IPERK, IR, angioedema; gravidanza (valsartan teratogeno), angioedemi grave compromissione epatica - VASODILATATORI ▶️ nitroprussiato, nitroglicerina, ACE❌
- DIURETICI ▶️ furosemide ev
- Benzodiazepine
- Morfina
- CATECOLAMINE
- ❌ PDE 🫀▶️ derivati dipiridinici (⬆️ AMPc nella cellula per ❌ PDE e miglioramento forza di contrazione cardiaca - AMRINONE, MILRINONE, VESNARINONE, INAMRINONE) - - > R aritmie
RIMEDI INTOSSICAZIONE DA DIGITALE *(⚠️digossina a [2ng/ml] plasma)
- lavanda gastrica
- k
- atropina
- mAb specifici
FARMACI SCOMPENSO - generale. Che tipo di farmaci somministro?
Approccio step by step
Devono ⬆️ Gc, aumentare tempo diastolico, migliorare contrattilità e agire su componente edematosa.
- INOTROPI ➕
- glicosidici cardiaci digitale
- beta agonisti dobutamina
- ❌ PDE3 (anche vasodilatatore) milnirone - VASODILATATORI
- nitroprussiato
- nitriti
- idralazina (⬇️ stress ox permettendo miglior azione dell’isorbide dinitrato) - DIURETICI (fondamentali per migliorare sintomatologia e azione su precarico e peso carico del cuore) / ACE ❌/ BB/stimolatori GC (VERCIGUAT- NESIRITIDE)
NESIRITIDE
Forma sintetica di BNP (che viene prodotto meno dal 🫀con SC) ▶️ ⬆️cGMP, rilassamento cellule muscolari lisce vasali, diuresi
Non degradata da neprilisina (degrada BNP fisiologico e angiotensina II)
Bolo ev poi infusione continua
ENTRESTO
SACUBITRIL (❌neprilisina) + VALSARTAN (❌AT1)
Linee guida approccio terapeutico scompenso in base a sintomi pz
Approccio step by step
- PREFAILURE ▶️ tratto fdr (iperT, obesità, DM, dislipidemia)
antiipertensivi, statine, farmaci diabete - A) pz asintomatici ma con alterazioni strutturali/sintomatici sotto sforzo
Ace❌ + BB
➕
B) pz sintomatici per sforzi moderati
Diuretici Digossina - Fasi gravi
inotropi ➕ o farmaci che agiscono su BNP; valutare chiru
B1 AGONISTI
INOTROPI +, ⬆️ output 🫀 azione su cAMP e PKA
DOBUTAMINA ev (perché ha t/2 breve: 2 min, smette di funzionare dopo 15 min) in vena centrale di grosso calibro (ha azione vasocostrittrice imprevedibile)
- solo in acuto (tolleranza, effetti aritmogeni)
❌PDE3
INOTROPI +
cAMP non viene degradato, PKA attiva più a lungo —> ⬆️ Ca intracell 🫀, vasodil
- MILRINONE M epatico
- ENOXIMONE E renale
T/2 1h —> ev, trattamenti a breve termine
‼️ interferenza con PDE5 presente in altri distretti (vedi farmaci HP e disfunzione erettile)
BB
INOTROPI - ma inibiscono sovraccarico 🫀, ⬇️ rimodellamento da catecolamine, ⬇️Fc e determinano up-regolazione recettori beta.
Miglioramento sopravvivenza e sintomi
- CARVEDILOLO
- BISOPROLOLO
- METOPROLOLO
GLIFOZINE
❌SGLT2 tubulo renale prossimale (fis responsabile del 90% riassorbimento di glucosio e del 65% di sodio).
Nascono come anti diabetici ma ora sono consigliati in tutti i pz con HF, sia con FE conservata che ridotta.
⬇️ Na -> contrazione V fluido extracell —> macula densa rileva ⬆️ Na nel fluido tubolare e ✅feedback tubulo glomerulare ▶️ vasocostrizione arteriole afferenti, ⬇️ produzione renina, vasodilatazione arteriole efferenti —-> ⬇️VFG E ⬇️p IDROSTATICA INTRAGLOMERULARE (effetto nefroprotettivo)
👉🏼👉🏼Inoltre:
in pz con HF e SC ⬆️ espressione NHE1 (fa entrare sodio e uscire H), che viene ❌ dalle glifozine —> ⬇️ livelli citoplasmatici di sodio e calcio e ⬆️Ca mitocondriale (migliora respirazione mitocondriale, produzione di ATP e contrattilità)
- DAPAGLIFOZIN (Edistride, Forxiga)
- CANAGLIFOZIN
- EMPAGLIFOZIN (Jardiance)
VASODILATATORI
Inducono rilassamento muscolatura arteriosa attraverso NO, ridotto nello SC a causa del danno ox.
Se ⬆️ NO ⬆️ cGMP ▶️ vasodilatazione, riduzione stress ox e stato infiammatorio locale.
Azione su pre e post carico
- DONATORI NO
- NITRATI (‼️tolleranza) isosorbide dinitrato👄 associato a idralazina che riduce stress ox
- miglioratori di eNOs
- ❌PD
- ✅ GC VERCIGUAT
VASODILATATORI EV IN EMERGENZA
Nitroprussiato
NESIRITIDE
Nitroglicerina
VERCIGUAT
Stimolatore GC, che si trova direttamente nelle cell muscolatura liscia (mentre i farmaci che rilasciano NO agiscono sulle cell endoteliali)
👄
Risolve problema tolleranza nitriti.
Uso: pz con ⬇️ FE stabilizzata
Ace ❌ nello SC
⬇️ mortalità, migliorano dispnea e ⬆️ tolleranza a esercizio fisico
⬇️ prod aldosterone
Vasodilatazione venosa
CAPTOPRIL
LISINOPRIL
RAMIPRIL
📄 ENALAPRIL I SCELTA PER TERAPIA AMBULATORIALE PZ CON SC
DIURETICI NELLO SC
I linea
Azione su componente edematosa e dispnoica, riducono volume tele diastolico e secrezione aldosterone.
Associati a ace❌ e BB
T/2 ridotta quindi servono ripetute somministrazioni: si fanno infusioni continue ev per avere risposta ottimale.
- tiazidici (CLOROTIAZIDE, CLORTALIDONE) o simili (es METOLAZONE)
- ansa (FUROSEMIDE, BUMETANIDE, TORASEMIDE, ACIDO ETACRINICO) —> effetto tetto e celiling dose, effetto che si ha quando variabile indipendente non ha più azione su variabile dipendente: non si ha più aumento della risposta al farmaco ma solo rischio di indurre danni tossici. SC: maggior R a diuretici, che hanno effetto in dosi maggiori e si ha abbassamento dell’effetto max
- risparmiatori K (AMILORIDE, SPIRONOLATTONE, EPLERENONE, TRIAMTERENE)
ADR ⬇️na, k, ca, mg ⬆️ uricemia
🧪⚠️ INTERAZIONI ▶️litio (lo potenziano), FANS (bloccano produzione PG e quindi riducono filtrazione glomerulare ) E GC riducono azione diuretici, interazione PD con glucosidi cardiaci.
Attenzione a BREAKING PHENOMENON -> più passa t più ⬆️ tolleranza (la concentrazione di sodio nelle urine diminuisce sempre di più). Mantenere efficace funzione farmaco riducendo introito Na.
‼️Obiettivo: mantenere euvolemia ▶️ limitare na e acqua, monitoraggio mg giornaliero e limitare FANS per prevenire ritenzione idrica e salina.
