Astma Flashcards
(35 cards)
Vad är astma?
en obstruktiv lungsjukdom vilket innebär expirationssvårigeter pga förträningar i luftvägarna som ger försämrat luftflöde, sk obstruktivitet av luftflöde.
Hur fungerar icke-allergisk astma?
reaktion vid exponering för trippers så som fysisk aktivitet och rökning.
Hur klassificeras astma?
beror på frekvens av symtom, tex om patient drabbas nattetid eller tidigt på morgon, samt hur ofta man är i behov av medicin. för att beräkna allvarlighetsgrad så ser man till FEV1 och PEF.
FEV1/VC < 0,7 indikerar generellt för en obstruktiv lungsjukdom. vi kan även analysera slem.
vilka inflammatoriska celler förekommer vid astma?
eosinofiler.
i normala fall ska eosinofila celler bara finnas på luftvägsslemhinnan i lamina propria vid parasitinflammationen, då rekryteras de till platsen för att bekämpa parasiter med sin kraftfulla granulae.
men hos astmapatienter finns eosinofiler ständigt i luftvägarna, de frisätts ut i luftvägarna vilket bidrar till patofysiologiska förändringar i luftvägen!!
även mastcaller kommer att bidra till denna inflammation, ska inte heller finnas i nedre eller övre luftvägen i normala fall.
hur aktiveras eosinofiler?
En APC kommer att visa upp en allergen på sin MHC-II för en Th2 (CD4+) som i sin tur kommer att utsöndra IL-4, IL-5 och IL-13. IL-4 kommer att stimulera B-celler till att producera IgE, IL-5 kommer att aktivera eosinofiler tillsammans med IL-13. De nyproducerade IgE-antikropparna kommer nu att attrahera och aktivera eosinofiler och mastceller. När mastceller aktiveras degranulerar de histamin, prostaglandiner, leukotriner och trombocytaktiverande faktorer som tillsammans ger symtomen: • Glattmuskulatur-kontraktion • Slemproduktion • Slemhinnesvullnad • Host-nys-reflex
- Kontraktionen är en del av den tidiga fasen och beror på spasm, vi ser en snabb sänkning av FEV1. En sen reaktion tolkar man som att inflammationsprocessen fortsatt och blivit mer alvarlig.
- Th2-cellerna brukar man säga är involverade i den atopiska triaden som innefattar astma, atopisk dermatit och allergisk rinit.
Hur ser en allergisk reaktion orsakad av gräs ut?
en tidig och en sen fas
Vad sker efter den allergiska reaktionen?
Efter en allergisk reaktion har luftvägen blivit förändrad, vi har fått en epitelskada som ger ökad hyperreaktivitet. Epitelskadan orsakas av granula som innehåller:
o Lipider
o Proteiner (basiska proteiner som utövar en cytotoxisk effekt som bl.a drabbar epitelet).
o Nukelinsyra
*tillsammans så förstör de cellkomponenter.
Även den vaskulära permeabiliteten kommer att öka vilket i sin tur leder till ödem - obstruktion. Den ökade mukusproduktionen kommer också att bidra till obstruktion.
Vad händer om du underhandlar eller inte behandlar astma?
Om man underbehandlar eller inte behandlar inflammationen över huvud taget så kommer detta orsaka en remodellering (vävnadsomlagring) som kommer vara mer eller mindre reversibel beroende på omfattning samt varaktighet. Med åren kommer luftvägsväggen att förtjockas pga ödem, ärrbildning och fibros. Vad innebär då denna remodellering?
• Glattmuskulatur-hypertrofi
• Ökad vaskualisering
• Subepitelial fibros- remodellering
*dessa strukturella förändringar bidrar till att luftvägarna blir stelare, vilket gör att den bronkiella hyperreaktiviteten blir bestående även om inflammationen läker ut. De strukturella förändringarna gör också att patienter med astma efter lågt sjukdomsförlopp kan utveckla en irreversibel luftvägsobstruktion, som kliniskt kan vara svårt att skilja från den som uppstår vid KOL.
vad ska ett provokationstest visa på för att det ska ge indikation för astma?
försämring med 10% av FEV1.
Beskriv förloppet vid ett astmaanall:
- Bronkospasm akut andnöd, behov av luftrörsvidgande inhalator.
- Slemhinnesvullnad orsakad av en inflammation som retar under en längre tid.
- Vid obehandlad inflammation tillkommer sekret.
- Vi hör slemljud.
Men hur ska då astma behandlas?
Behandlingen innebär i huvudsak att dilatera bronkerna samt att behandla den bakomliggande inflammationen. Man går efter behandlingsmål för astma vilka är:
o Uppnå symtomkontroll
o Förebygga försämringsperioder
o Bibehålla normal aktivitetsnivå
o Bibehålla lungfunktionen normal
o Undvika biverkningar av medicinen
*Detta är höga krav men ändå rimliga, man vill inte att patienten ska vara begränsad pga sin astma.
Hur fungerar SABA?
SABA- kortverkande
Används för att kortsiktigt förebygga eller häva ett anfall. Ger snabb effekt om man tar det på rätt sätt, effekten håller i sig i några timmar beroende på preparat och dos.
Hur fungerar LABA?
LABA- långtidsverkande
Dessa preparat är utvecklade från de kortsiktiga varianterna. Fördelen med detta längre verkande läkemedel är att patienten inte behöver ta behandlingen lika ofta, kan vara bra för patienter som inte vill vakna upp av besvär under natten. Om en patient endast står på LABA är det viktigt att ALLTID förskriva preparatet tillsammans med antiinflammatoriskt LM, för annars fås bara en symtomlindrande effekt.
Men hur fungerar då en adrenerg B2-receptoragonist?
Denna agonist binder till en 7-transembran-G-proteinkopplad-receptor –> G-alfa-S stimuleras –> adenylcyklas –> PKA. Dessa kinaser kommer i sin tur att forforylera olika målproteiner med syfte att inducera relaxation av glattmuskulaturen. Två av dessa mekanismer är:
• Fosforylering av IP3R –> relaxation
• Forforylering av myosin light chain kinas –> relaxation
Men med läkemedelsbehandling följer också biverkningar……., VILKA?
Vanliga biverkningar från B2-agonist är tremor, dvs att man blir darrig vilket genererar ett sympaticuspåslag, man blir nervös. Det som sker är att B2-agonister binder till receptorer i skelettmuskulaturen. Detta brukar inte vara något större problem men kan såklart vara besvärligt hos äldre som redan har problem med att vara darrhänta. En annan vanlig biverkning är takykardi, uppkomsten är en dosfråga, dvs att om patienten ta för stor dos så kommer inte bara B2-receptorer att stimuleras utan även B1. Ytterligare en förklaringsmodell är att B2-receptorer i cirkulationen stimuleras vilket leder till en vasodilatation, vi får sänkt BT vilket kompenseras med ökad HF. Förmodligen är det en kombination av dessa mekanismer som är orsaken till takykardi. Även nedreglering av receptorer bör ses som en biverkning. Nedreglering av B2 beror på ett kinas som fosforylerar och därmed stimulerar till nedreglering. Men vad har detta för klinisk betydelse, svaret är att det beror på cell/organ. Glattmuskelceller har en stor receptorreserv vilket innebär att även om vi plockar bort många receptorer så har vi fortfarande förmåga att inducera full respons. Men inflammatoriska celler är mer känsliga för nedreglering, dvs påverkas mer av nedregleringen.
Vid användning av endast långstidsverkande agonister finns en viss problematik. Dels används preparatet på fel sätt, dvs att man inte tar det tillsammans med antiinflammatoriska läkemedel (B2 och anti-LM skall alltid förskrivas tillsammans) men också att man sett att dessa patienter dör tidigare. Dock ger denna typ av behandling väldigt bra symtomlindring.
Hur verkar leukotrin-antagonister?
Konkurrerar inte ut Beta2-agonister på något sätt men ses som tilläggsbehandling. Denna receptorantagonist är riktad till alla receptorer dit cyst binder. Detta läkemedel administreras per os med funktion att minska bronkkonstriktion, slembildning, vaskulär permeabilitet och rekrytering av eosinofiler. Men som sagt är detta preparat endast till för tilläggsbehandling. Biverkningar som ses är huvudvärk och buksmärta.
Leukotriner: LTC, LTD, LTE verkar på leukocytreceptorer. Ökar permeabiliteten exudat, ödem, leukocyter kan extravasera, plus medierar bronkkonstriktion.
Hämmar vi prostaglandiner så får vi ännu fler leukotriner, görs med NSAID.
Hur verkar antikolinergika?
Genom att blockera AC-receptorn så blockerar vi dess funktion som är att öka muscusproduktion samt kontraktion av glattmuskulatur. Nackdelen är att det inte finna selektiva antagonister utan man blir tvungen att blockera alla mucarinerga receptorer. Om vi blockerar receptorer på målceller men också presynaptiska inhibitoriska receptorn, då blockerar vi ju den negativa feedback-loopen vilket kan ge en ökad AC-påverkan istället. Men detta är ju en kompetativ antagonist, dvs tävlar om samma bindnings-site, hypotetiskt nackdel som förmodligen slår igenom hos vissa patienter men inte hos alla. Typiska biverkningar är muntorrhet och att tabletten smakar dåligt = dålig patient-compliance. Förutom vid astma så kan detta läkemedel även användas vid rinit och KOL.
Som jag sa tidigare så ska långtidsverkande alltid förskrivas tillsammans med antiinflammatoriskt läkemedel, vilka finns? NACKDELAR?
• Natriumkromoglikat
• Membranstabiliserande
• Minskar frisättning av inflammatoriska mediatorer
• Man bör börja med använda detta LM innan man fått symtom, en sk pre-behandling för att få bra effekt.
• NACKDEL: variabel effekt som är svår att förutspå samt ett kort effektorduration. Måste tas frekvens vilket gör att följsamheten minskar. Detta gör det problematiskt att veta om det är fel på LM/fel dos eller om det ä patient-compliance som är
boven. Ger också lokalirritation i halsen.
- Glukokortikoider - lipofila ämnen
- Metabola och andra effekter
- Antiinflammatorisk och immunosuppressiv effekt
- Verkningsmekanism: binder intracellulär receptor, transkription av olika gener påverkas, ökad eller minskad transkription av olika typer av proteiner. Helt enkelt altered cellular function pga ändrad transkription.
Vad innebär passiv immunisering?
Passiv immunisering
Omalizumab är anti-IgE som tillförs för att binda upp kroppens IgE som produceras av plasmacellerna. Genom att binda upp IgE så bryter vi den allergiska reaktionen och ingen inflammation uppstår. Det finns även Anti-IL-5 som binder in till IL-5 och därmed hämmar deras rekrytering och aktivering av eosinofiler. Både immuniseringsvarianterna är mycket dyra.
IL-5 är viktig för rekrytering och aktivering av eosinofiler, binder man upp IL-5 så kommer rekryteringen att minska och därmed minskar inflammationen. Dessa Mab kommer också att binda upp NK-celler vilket hindrar dem från att förstöra eosinofiler.
Läkemedel som bör undvikas/ ses över vid astma:
Astmapatienter kan få svårare astma vid intag av vissa läkemedel, ffa NSAID-läkemedel. Dessa preparat hämmar COX och därmed prostaglandinfrisättningen, utan prostaglandin får vi inte………..
När det kommer till betablockerare är det medierat för astmapatienter att använda ett preparat med hög sensitivitet för B1-receptorer, alt välja ett annat läkemedel så som ARB.
Vad innebär en tidig och en sen fas?
Under det akuta astmaanfallet: bronkospasm –> ökad luftvägssensitivitet –> inflammation i bronkens vägg!!
Den inflammatoriska reaktionen:
- Plasmaexudation med ödem i slemhinnan och läckage till luftvägarna.
- Cellrekryteringen innebär att inflammatoriska celler samlas i luftvägarna.
- Vidare leder den inflammatoriska reaktionen till avstötning av epitel, sk deskvamation, och ökad slemsekretion från submukösa körtlar och sekretoriska epitelceller (bägarceller)
Den allergiska reaktionen indelas i en tidig och en sen fas. När det gäller allergiskt utlösta astmasymtom karakteriseras den tidiga fasen, som uppträder inom en halvtimme efter exponering, av bronkspasm. Den sena fasen som inträder 4-12 timmar efter exponering, kännetecknas av luftvägsinflammation med invandring av inflammatoriska celler i luftvägarna.
När debuterar vanligtvis allergisk astma?
i barndomen
Medieras genom typ I-hypersensitivitetsreaktioner.
Typ I-hypersensitivitet
Typ I-hypersensitivitet är en snabb immunologisk reaktion som sker i en tidigare sensitiserad individ som triggas genom inbindande av antigen till IgE-antikroppar på ytan av mastceller. Typ I-hypersensitivitet kan ske som en systemisk reaktion/anafylaxi (ofta vid injektion, t.ex. bistick eller födoämnesintag) eller en lokal reaktion (hudklåda, blåsor, rinnande näsa/ögon, hösnuva, bronkiell astma eller allergisk gastroenterit, lite beroende på hur allergenet tagits upp.).
Många lokala typ 1-hypersensitivitetsreaktioner har två faser, den tidiga reaktionen med:
· Vasodilatation
· Kärlläckage
· Glattmuskelspasm/körtelsekretioner
Den tidiga reaktionen sker inom minuter efter exponering för allergen. Därefter följer en andra, sen reaktion efter 2 till 24 timmar:
· Sker utan återupprepad exponering för allergenet
· Kan kvarstå i dagar
· Infiltration med eosinofiler, neutrofiler, basofiler, monocyter och CD4-T-celler.
· Vävnadsdestruktion
· Epitelskada
Hur vekar en mastcell?
När en mastcell täckt med IgE-antikroppar som har producerats i svar på ett visst antigen utsätts för det antigenet kommer cellen att aktiveras –> frisättning av många kraftiga mediatorer.
- Antigenet binder till IgE-antikroppar som tidigare fäst till mastcellen.
- Flervärda (?) antigen binder till och korslänkar intilliggande IgE-antikroppar
- FceRI under förs ihop och det aktiverar signaltransduktion från cytoplasmadelen av receptorn. Detta leder till produktion av mediatorer som ger det snabba svaret. De sätter även igång det som leder till sena reaktionen.
Vad är atopi?
Vilka som är mottagliga för att utveckla hypersensitivitet bestäms genetiskt. Att ha en ökad benägenhet att utveckla hypersensitivitet kallas för atopi! Dessa individer har högre nivåer serum-IgE och mer IL-4-producerande Th2-celler än generella populationen.
Även miljöfaktorer påverkar, t.ex. utsatthet för miljöföroreningar. Incidensen ökar i utvecklingsländer à verkar alltså vara kopplat till minskade infektioner i tidiga år. ”hygienhypotesen”
