AVE: Hemorrágico Flashcards
(210 cards)
1
Q
O que é um AVC hemorrágico intraparenquimatoso?
A
É um sangramento espontâneo dentro do parênquima encefálico, geralmente causado pela ruptura de pequenos vasos cerebrais perfurantes.
2
Q
Qual a causa mais comum de hemorragia intraparenquimatosa?
A
Hipertensão arterial crônica, com ruptura de artérias lenticuloestriadas (núcleos da base) ou talamoperfurantes (diencéfalo). Também afeta ponte e cerebelo.
3
Q
Quais os principais fatores de risco para AVCh?
A
• HAS (em 70% dos casos)
• Angiopatia amiloide (idosos)
• MAV (malformações arteriovenosas)
• Coagulopatias
• Tumores
• Drogas (cocaína, principalmente em jovens).
4
Q
Qual a fisiopatologia do AVCh hipertensivo?
A
• Formação de lipo-hialinose crônica
• Geração de microaneurismas de Charcot-Bouchard
• Ruptura súbita com extravasamento sanguíneo no parênquima.
5
Q
O que é angiopatia amiloide cerebral?
A
• Deposição de β-amiloide em vasos corticais (lobares)
• Causa AVCh lobar espontâneo em idosos, sem hipertensão
• Representa 5–35% dos casos.
6
Q
Qual o prognóstico geral do AVCh?
A
• Altamente letal: até 50% de mortalidade
• Entre os sobreviventes, maioria com sequelas graves.
7
Q
É possível distinguir AVC isquêmico de hemorrágico apenas clinicamente?
A
Não! O quadro clínico pode ser idêntico. A diferenciação só é possível com imagem (TC/RM).
8
Q
Por que o AVCh tende a ter sintomas de hipertensão intracraniana precoce?
A
Porque há aumento agudo da pressão intracraniana (PIC) desde o início do sangramento. No AVC isquêmico, isso ocorre tardiamente por edema citotóxico.
9
Q
Quais os principais sintomas do AVCh relacionados à hipertensão intracraniana?
A
• Cefaleia intensa
• Náuseas e vômitos
• Rebaixamento do nível de consciência
• Pressão arterial muito elevada
• Crises convulsivas.
10
Q
Qual exame é obrigatório em qualquer suspeita de AVC?
A
Tomografia de crânio sem contraste, que rapidamente identifica sangramentos agudos.
11
Q
Qual é o exame de escolha para diagnóstico de AVC hemorrágico na fase aguda?
A
Tomografia de crânio sem contraste. É rápida, amplamente disponível e sensível para detectar sangue.
12
Q
Como o sangue se apresenta na TC de crânio?
A
Como uma área hiperdensa (branca) no parênquima cerebral. A densidade ocorre pela presença de ferro no coágulo.
13
Q
Quais são os locais mais acometidos pela hemorragia intraparenquimatosa hipertensiva?
A
Putâmen, Tálamo, Ponte, Cerebelo, Lobos cerebrais (em casos de angiopatia amiloide).
14
Q
O que é a “inundação ventricular” observada na TC?
A
É a extensão do hematoma para o sistema ventricular, que piora o prognóstico e pode causar hidrocefalia aguda obstrutiva.
15
Q
Qual o papel da angiotomografia (angioTC) no diagnóstico do AVCh?
A
Avaliar spot sign (extravasamento de contraste), que prediz expansão do hematoma nas próximas horas.
16
Q
O que é o ‘spot sign’?
A
É a visualização de áreas focais de extravasamento de contraste dentro do hematoma na angioTC. Representa risco aumentado de expansão hemorrágica e pior prognóstico.
17
Q
Quais fatores aumentam o risco de expansão do hematoma?
A
• Tempo prolongado até imagem
• Uso de antiplaquetários ou anticoagulantes
• Hematomas volumosos
• Presença de spot sign na angioTC.
18
Q
A ressonância magnética é útil no AVCh agudo?
A
Pode ser usada, mas não é exame de escolha inicial, pois é mais demorada e menos acessível. Útil em investigações diferenciais ou causas secundárias (tumores, MAVs, angiopatia amiloide).
19
Q
Quais causas secundárias devem ser buscadas em pacientes jovens ou sem hipertensão?
A
• MAV (malformações arteriovenosas)
• Aneurismas
• Angiopatia amiloide (idosos)
• Tumores com sangramento
• Coagulopatias
• Drogas (cocaína).
20
Q
A imagem inicial pode modificar a conduta?
A
Sim. A identificação precoce de hemoventrículo, efeito de massa, extravasamento de contraste ou causa secundária pode definir necessidade de UTI, neurocirurgia ou cuidados intensivos imediatos.
21
Q
Qual o pilar inicial do tratamento clínico do AVCh?
A
Suporte clínico intensivo, focado em estabilizar o ABCD (vias aéreas, ventilação, circulação e glicemia), seguido por controle rigoroso da pressão arterial e medidas para reduzir a pressão intracraniana (PIC).
22
Q
Quando usar ventilação mecânica no AVCh?
A
Pacientes com Glasgow < 8, sinais de rebaixamento progressivo da consciência, instabilidade respiratória ou risco de aspiração devem ser intubados precocemente.
23
Q
Qual é o alvo pressórico ideal em pacientes com PA entre 150–220 mmHg?
A
Reduzir PA para próximo de 140/90 mmHg com abordagem moderada e monitoramento intensivo.
24
Q
E se a PA inicial for > 220 mmHg?
A
Fazer controle agressivo com nitroprussiato de sódio EV, buscando manter PAS entre 140–160 mmHg com monitorização a cada 5 min.
25
Reduzir demais a PA pode ser perigoso?
Sim. Reduções excessivas ou muito rápidas da PA podem causar hipoperfusão cerebral e lesão renal. O ideal é uma redução gradual e controlada.
26
Quais medidas clínicas ajudam a reduzir a PIC?
• Cabeceira a 30°
• Normocapnia (PaCO₂ ~35–40 mmHg)
• Analgesia e sedação
• Controle da febre
• Evitar hiperglicemia e hiponatremia
• Hiperventilação apenas em emergência
27
Quando considerar hiperventilação terapêutica?
Apenas em sinais iminentes de herniação cerebral, como medida temporária. A PaCO₂ deve ser reduzida para 30–35 mmHg.
28
Diuréticos osmóticos são indicados no AVCh?
Em casos de hipertensão intracraniana com risco de herniação, pode-se usar manitol ou solução hipertônica, sempre com monitoramento de osmolaridade e função renal.
29
Anticonvulsivantes devem ser usados rotineiramente no AVCh?
Não. Apenas em pacientes que apresentaram crises convulsivas. Profilaxia universal com anticonvulsivantes não é indicada.
30
Qual é a droga de escolha nas crises convulsivas agudas no AVCh?
Diazepam ou lorazepam para abortar a crise, seguido de fenitoína ou levetiracetam para manutenção.
31
Quando indicar intubação orotraqueal no AVCh?
• Glasgow < 8
• Comprometimento respiratório
• Rebaixamento progressivo da consciência
• Vômitos com risco de broncoaspiração
32
Qual a conduta para PA entre 150–220 mmHg?
• Redução moderada, visando 140/90 mmHg
• Monitorar lesão renal se houver comorbidades
• Medicação IV em bomba de infusão contínua
33
Qual a conduta para PA > 220 mmHg?
• Redução agressiva com nitroprussiato de sódio EV
• Alvo: PAS 140–160 mmHg
• Monitorar PA a cada 5 min
34
Qual a dose do nitroprussiato de sódio no AVCh?
• 0,25 a 10 mcg/kg/min por bomba de infusão contínua IV
• Iniciar com 0,3 mcg/kg/min e ajustar conforme resposta pressórica
• Monitorar sinais de toxicidade (hipotensão, acidose lática, meta-hemoglobinemia)
35
Quais medidas clínicas reduzem a PIC?
• Cabeceira a 30°
• Normocapnia (PaCO₂ entre 35–40 mmHg)
• Temperatura < 37,5°C
• Sedação leve com midazolam, fentanil ou propofol
36
Qual o uso do manitol em AVCh?
• Indicado se sinais de herniação ou hipertensão intracraniana grave
• Dose: 0,25 a 1 g/kg IV (pode repetir a cada 6h, se osmolaridade < 320 mOsm/kg)
• Monitorar eletrólitos e função renal
37
Alternativa ao manitol para controle de PIC?
• Solução salina hipertônica 3%
• Dose: 250 mL EV em bolus lento, repetir se necessário
• Mais segura que o manitol em instabilidade hemodinâmica
38
Qual o esquema para abortar crise convulsiva no AVCh?
• Diazepam 10 mg IV em 2 min ou
• Lorazepam 4 mg IV lento
39
Qual anticonvulsivante de manutenção usar?
• Fenitoína: ataque de 15–20 mg/kg IV (máx. 50 mg/min), seguido por manutenção 5–7 mg/kg/dia
• Levetiracetam: 500–1000 mg 12/12h IV (preferido em idosos e risco de interação)
40
Quando iniciar anticonvulsivante profilático?
Não está indicado rotineiramente. Só usar se crise ocorrer ou se houver sangramento lobar com alto risco de convulsão.
41
Quando considerar cirurgia no tratamento do AVCh?
Quando o paciente apresenta síndrome de hipertensão intracraniana com risco de herniação cerebral, especialmente em casos de hematoma volumoso, cerebelar ou com deterioração neurológica aguda.
42
Quais os critérios de indicação para cirurgia em hemorragias supratentoriais?
◉ Volume do hematoma entre 20–50 mL
◉ Escala de Coma de Glasgow entre 9–12
◉ Idade entre 50–69 anos
◉ Hematoma lobar (lesões profundas geralmente não operáveis)
◉ Ausência de inundação ventricular
◉ Cirurgia realizada em até 8 horas do início dos sintomas
43
Por que não se opera hematomas profundos (ex: tálamo, ponte)?
Porque o acesso cirúrgico exige atravessar tecido neural funcional, o que aumenta o risco de déficits irreversíveis sem benefício proporcional.
44
Quais são as indicações de cirurgia na hemorragia cerebelar?
◉ Hematoma cerebelar > 3 cm
◉ Rebaixamento do nível de consciência
◉ Compressão do tronco cerebral ou hidrocefalia obstrutiva por compressão do IV ventrículo
45
Qual é a cirurgia realizada na hemorragia cerebelar volumosa?
Craniotomia suboccipital com evacuação do hematoma ± derivação ventricular externa, se houver hidrocefalia.
46
Qual a janela terapêutica cirúrgica nas hemorragias supratentoriais operáveis?
Idealmente, a cirurgia deve ser realizada nas primeiras 8 horas do início dos sintomas, antes da instalação de dano irreversível por herniação.
47
O que contraindica cirurgia imediata em hematomas volumosos?
• Glasgow < 8 com sinais de herniação
• Hemorragia extensa bilateral ou intraventricular maciça
• Doença terminal, comorbidades graves
• Idade muito avançada sem benefício funcional esperado
48
Quais são os 5 componentes avaliados no escore ICH?
Escala de Coma de Glasgow, Idade, Localização do hematoma, Volume do hematoma, Presença de hemorragia intraventricular (hemoventrículo)
49
Como o escore ICH pontua o Glasgow na admissão?
Glasgow 13–15 → 0 pontos
Glasgow 5–12 → 1 ponto
Glasgow 3–4 → 2 pontos
50
Qual é a pontuação no escore ICH para idade?
Idade < 80 anos → 0 pontos
Idade ≥ 80 anos → 1 ponto
51
Como o escore ICH pontua a localização do hematoma?
Hematoma supratentorial → 0 pontos
Hematoma infratentorial (cerebelo ou tronco) → 1 ponto
52
Como se pontua o volume do hematoma no escore ICH?
Volume < 30 mL → 0 pontos
Volume ≥ 30 mL → 1 ponto
53
A presença de hemorragia intraventricular interfere no escore ICH?
Sim.
Sem hemoventrículo → 0 pontos
Com hemoventrículo → 1 ponto
54
Qual a pontuação total possível no escore ICH?
De 0 a 6 pontos.
55
Quais são os riscos de mortalidade em 30 dias conforme a pontuação do escore ICH?
Escore 0 → mortalidade 0%
Escore 1 → 13%
Escore 2 → 26%
Escore 3 → 72%
Escore 4 → 97%
Escore 5–6 → 100%
56
Qual a utilidade prática do escore ICH na emergência?
Prever mortalidade precoce
Apoiar decisões de limitação terapêutica em casos graves
Priorizar cuidados intensivos e prognóstico clínico
57
O que é hemorragia subaracnóidea (HSA)?
É o sangramento arterial para o espaço entre a aracnoide e a pia-máter, onde circula o líquido cefalorraquidiano (LCR).
58
Qual a principal causa de HSA espontânea?
Ruptura de aneurisma sacular intracraniano, geralmente em artérias do polígono de Willis.
59
Quais outras causas espontâneas de HSA?
• Malformações arteriovenosas (MAV)
• Vasculites
• Dissecções arteriais
• Angiopatia amiloide
• Coagulopatias
• Uso de drogas (cocaína, anfetaminas)
60
Quais são os fatores de risco para HSA aneurismática?
• Tabagismo
• HAS
• Idade (6ª década)
• Sexo feminino
• História familiar (↑ risco se ≥ 2 parentes 1º grau)
• Doença policística renal autossômica dominante
• Doenças do colágeno (ex: Ehlers-Danlos)
61
Qual o tipo mais comum de aneurisma cerebral?
Sacular (ou "em berry"), presente em 5% da população. Rompe mais frequentemente.
62
Qual é o sintoma inicial mais característico da HSA?
Cefaleia súbita de forte intensidade, também chamada de “cefaleia em trovoada” ou thunderclap headache.
63
Quais são as características da cefaleia na HSA?
• Instalação súbita (segundos)
• Intensidade máxima desde o início
• Inédita para o paciente (“pior dor da vida”)
64
Qual é a causa da cefaleia intensa na HSA?
Irritação meníngea inflamatória causada pela presença de sangue no LCR.
65
Além da cefaleia, quais outros sintomas são comuns na HSA?
• Náuseas e vômitos
• Fotofobia
• Rigidez de nuca
• Rebaixamento do nível de consciência
• Crise convulsiva (25%)
• Síncope (50%)
66
O que é cefaleia sentinela?
Episódio de cefaleia súbita autolimitada que ocorre dias antes da ruptura aneurismática definitiva, indicando possível sangramento prévio leve. Presente em 30% dos casos.
67
Como a síndrome de Terson se relaciona com HSA?
É a presença de hemorragia vítrea uni ou bilateral secundária à HSA. Pode ser vista ao fundo de olho e é marcador de gravidade.
68
Qual artéria está associada a paralisia do III par craniano (oculomotor)?
Artéria comunicante posterior – aneurisma nessa região pode causar midríase paralítica, ptose e estrabismo divergente.
69
Qual ferramenta ajuda a decidir investigação em pacientes com cefaleia súbita?
Regra de Ottawa: investigar HSA se qualquer um dos seguintes:
• Idade > 40 anos
• Início durante esforço
• Rigidez ou dor cervical
• Perda de consciência testemunhada
• Limitação à flexão do pescoço
• Início abrupto
70
Qual é o primeiro exame a ser solicitado na suspeita de HSA?
Tomografia de crânio sem contraste. Tem alta sensibilidade nas primeiras horas do quadro.
71
Qual é a sensibilidade da TC para HSA nas primeiras 6 horas?
Cerca de 95%. Após esse período, a sensibilidade diminui progressivamente.
72
Onde costuma ser visualizado o sangue na TC em casos de HSA?
Nas cisternas da base, ao redor do polígono de Willis, incluindo fissura de Sylvius e sulcos corticais.
73
Qual escala é usada para estimar o risco de vasoespasmo com base na TC?
• Escala de Fisher (clássica)
• Escala de Fisher modificada (considera espessura e presença de hemorragia intraventricular).
74
Qual a principal utilidade clínica da Escala de Fisher modificada?
Estimar o risco de isquemia cerebral tardia por vasoespasmo.
## Footnote
Ex: grau 4 → risco de 40%.
75
Quando está indicada a punção lombar na HSA?
Quando há forte suspeita clínica, mas a TC inicial é normal e foi feita após 6 horas do início dos sintomas.
76
Quais achados confirmam HSA no líquor?
• Xantocromia após centrifugação
• Macrófagos com hemossiderina
• Sangue com mesma coloração nos 3 tubos
• Pressão liquórica elevada
• Hemácias degeneradas.
77
Como diferenciar HSA de acidente de punção na análise do líquor?
• Acidente de punção: hemácias diminuem do 1º ao 3º tubo, sem xantocromia, hemácias íntegras
• HSA: sangue igual nos três tubos, xantocromia, presença de macrófagos siderófagos.
78
Qual teste prático é utilizado no pronto-socorro para essa diferenciação?
Prova dos três tubos: sangue igual em todos → HSA; decrescente → acidente de punção.
79
Quando está indicada a arteriografia digital cerebral?
Quando a HSA foi confirmada (TC ou líquor) → investigar e localizar o aneurisma causador do sangramento.
80
Qual a vantagem da arteriografia cerebral em relação à angioTC?
• Maior sensibilidade para aneurismas < 3 mm
• Permite realizar embolização terapêutica no mesmo procedimento (endovascular).
81
O que fazer se a arteriografia inicial for negativa?
Repetir após 7 a 14 dias, pois o vaso pode estar espasmo ou colapsado no momento da primeira angiografia.
82
Por que a tomografia de crânio sem contraste é o exame de escolha na suspeita de HSA?
Porque permite detectar sangue no espaço subaracnóideo com altíssima sensibilidade nas primeiras 6h (até 95%). É rápida, disponível e define a conduta subsequente.
83
Após quantas horas a sensibilidade da TC para HSA cai significativamente?
A partir de 6h, com redução progressiva da acurácia. Após 12–24h, pode haver reabsorção parcial do sangue, dificultando o diagnóstico.
84
Onde o sangue se acumula preferencialmente na TC em casos de HSA aneurismática?
Cisternas basais: supraselar, interpeduncular; Fissura de Sylvius; Cisterna perimesencefálica; Sulcos corticais. Esse padrão é diferente da HSA traumática, que acomete mais os giros frontais e temporais.
85
O que a TC pode revelar além da presença de sangue?
Hidrocefalia obstrutiva (sangue no IV ventrículo); Efeito de massa; Hemorragia intraventricular associada; Isquemia precoce secundária a vasoespasmo; Início de reabsorção ou hemossiderina (em fases tardias).
86
O que a escala de Fisher avalia na TC de HSA?
A espessura do sangue subaracnóideo e a presença de hemorragia intraventricular, com o objetivo de predizer risco de vasoespasmo.
87
Como interpretar a escala de Fisher modificada?
Grau 1: sem sangue → risco baixo; Grau 2: < 1 mm sem hemoventrículo → risco leve; Grau 3: > 1 mm sem hemoventrículo → risco moderado; Grau 4: qualquer espessura + hemoventrículo → risco alto (~40%).
88
Quando fazer punção lombar na suspeita de HSA?
Quando: Suspeita clínica forte, mas TC sem contraste foi negativa ou inconclusiva, e Exame realizado após 6 horas do início dos sintomas.
89
Quais achados no líquor confirmam HSA?
Xantocromia (amarelado após centrifugação, devido à bilirrubina); Macrófagos com hemossiderina (siderófagos); Hemácias em todos os tubos, sem clareamento; Aumento da pressão liquórica.
90
Como diferenciar HSA de acidente de punção lombar?
Acidente: sangue reduz do 1º ao 3º tubo, sem xantocromia, hemácias íntegras; HSA: sangue igual nos 3 tubos, xantocromia presente, macrófagos siderófagos.
91
Quanto tempo após o sangramento a xantocromia aparece no líquor?
Entre 6–12 horas, podendo persistir por até 2 semanas. A xantocromia é produzida pela degradação lenta da hemoglobina.
92
Quando está indicada arteriografia cerebral na HSA?
Sempre que a HSA for confirmada por TC ou líquor; Para localizar o aneurisma causador; Para planejar tratamento endovascular ou neurocirúrgico.
93
Por que a arteriografia digital é superior à angioTC na HSA?
Detecta aneurismas < 3 mm com maior sensibilidade; Permite embolização endovascular imediata; Visualiza fluxo dinâmico, múltiplas projeções; É padrão-ouro para investigação vascular intracraniana.
94
O que fazer se a arteriografia inicial for negativa?
Repetir em 7–14 dias, pois o aneurisma pode não estar visível na fase aguda por espasmo arterial ou colapso secundário ao sangramento.
95
O que deve ser investigado na arteriografia se o paciente for jovem, não hipertenso e com HSA atípica?
Malformações arteriovenosas; Fístulas durais; Dissecções arteriais; Vasculites; Neoplasias hemorrágicas (menos comum).
96
Para que serve a Escala de Fisher original?
Classificar a quantidade de sangue subaracnóideo visível na TC e estimar risco de vasoespasmo após HSA.
97
Como é a classificação da Escala de Fisher original, grau 1?
Grau 1 = ausência de sangramento visível na TC
• Risco de vasoespasmo: mínimo ou nulo
98
Como é o grau 2 da Escala de Fisher original?
Grau 2 = lâmina fina de sangue (<1 mm)
• Distribuição difusa, sem coágulos localizados
99
O que define o grau 3 na Escala de Fisher?
Presença de lâmina espessa de sangue (>1 mm)
• Ou coágulo localizado volumoso
100
O que caracteriza o grau 4 na Escala de Fisher?
Hemorragia intraventricular ou hematoma intracerebral associado
• Indica risco elevado de vasoespasmo e complicações
101
A Escala de Fisher original considera hemoventrículo para estratificação?
Sim, no grau 4. Mas não diferencia espessura do sangue com precisão, o que gerou necessidade de modificação.
102
Qual a principal vantagem da Escala de Fisher Modificada?
Separar a espessura do sangue subaracnóideo e a presença de hemorragia intraventricular, melhorando a correlação com risco de vasoespasmo.
103
O que define o grau 0 da Escala de Fisher Modificada?
Sem sangue subaracnóideo
• Sem hemorragia intraventricular
• Risco de vasoespasmo = 0%
104
Qual é o grau 1 na Fisher Modificada?
Sangue subaracnóideo com espessura <1 mm
• Sem hemorragia intraventricular
• Risco: 12–24%
105
O que caracteriza o grau 2 da Fisher Modificada?
Sangue subaracnóideo <1 mm
• Com hemorragia intraventricular
• Risco de vasoespasmo: 21–33%
106
Qual é o grau 3 na Fisher Modificada?
Sangue subaracnóideo >1 mm
• Sem hemoventrículo
• Risco: 19–33%
107
E o grau 4 na Fisher Modificada?
Sangue subaracnóideo >1 mm
• Com hemorragia intraventricular
• Risco de vasoespasmo: 40%
108
O que representa um grau 4 na Fisher Modificada?
Maior espessura de sangue e presença de hemoventrículo, com o maior risco de isquemia cerebral tardia (vasoespasmo).
109
A Fisher Modificada é usada para guiar quais decisões clínicas?
Necessidade de UTI prolongada (14–21 dias)
• Risco de isquemia tardia
• Monitorização e uso profilático de nimodipino
110
Como se estima o risco de vasoespasmo com base apenas na TC?
Pela quantidade e distribuição do sangue subaracnóideo visível, conforme Escala de Fisher e modificada.
111
Qual local da TC é mais sensível para detectar sangue subaracnóideo?
Cisternas da base
• Fissura de Sylvius
• Cisterna perimesencefálica
112
A Escala de Fisher é útil em HSA traumática?
Não, pois foi desenvolvida para HSA espontânea aneurismática.
113
TC normal exclui risco de vasoespasmo?
Não completamente. Em até 5% dos casos, a TC pode não mostrar sangue, e o risco ainda existe se o LCR confirmar HSA.
114
Existe correlação entre Fisher e Glasgow?
Sim. Quanto maior o grau na Fisher + rebaixamento de consciência (Glasgow baixo), pior o prognóstico.
115
Em quais dias o risco de vasoespasmo é maior?
Do 5º ao 14º dia após o sangramento, especialmente se Fisher ≥ 3.
116
A presença de coágulo intraventricular impacta no manejo?
Sim. Aumenta risco de hidrocefalia, necessidade de DVE e de vigilância prolongada em UTI.
117
Por que a espessura do sangue é um fator prognóstico?
Porque grande quantidade de sangue causa mais irritação endotelial → maior produção de vasoconstrictores → vasoespasmo e isquemia secundária.
118
Como o nimodipino age no contexto da Fisher?
É prescrito profilaticamente em todos os pacientes com HSA
• Não reduz o vasoespasmo, mas melhora a perfusão cerebral e desfechos funcionais em graus ≥ 2
119
Fisher 0 ou 1 exclui risco de vasoespasmo?
Não exclui, mas indica baixo risco. A monitorização ainda é necessária nos primeiros dias.
120
Como responder questões de prova com base na Fisher?
Avalie a TC: presença, espessura e localização do sangue
• Verifique se há hemoventrículo
• Classifique pela modificada, que é a mais cobrada
• Relacione com risco de vasoespasmo
121
Qual a prioridade inicial no atendimento de uma HSA?
Estabilização do ABCD: garantir via aérea, oxigenação, acesso venoso, monitorização e só então iniciar condutas específicas.
122
Qual deve ser a posição do leito em pacientes com HSA?
Cabeceira elevada a 30° para reduzir a pressão intracraniana e prevenir aspiração.
123
Deve-se iniciar dieta em pacientes com HSA?
Sim. Dieta laxativa está indicada para evitar manobras de Valsalva que aumentam a PIC.
124
Como prevenir trombose venosa profunda nesses pacientes?
Profilaxia não farmacológica: meias de compressão ou dispositivos pneumáticos intermitentes, evitando anticoagulantes até embolização ou clipagem do aneurisma.
125
Qual o alvo de pressão arterial até o tratamento do aneurisma?
PAM < 130 mmHg antes da clipagem/embolização para reduzir risco de ressangramento.
126
Corticoides têm indicação na HSA?
Somente como analgésicos. Não têm efeito sobre edema cerebral na HSA.
127
Quando usar ventilação mecânica na HSA?
Se houver rebaixamento do nível de consciência, para manter PaCO₂ entre 30–32 mmHg e reduzir a PIC.
128
Anticonvulsivantes devem ser usados profilaticamente?
Não. Só se houver crise epiléptica documentada.
129
Qual a complicação mais grave e precoce da HSA?
Ressangramento do aneurisma, com mortalidade de até 78%.
130
Quando ocorre mais frequentemente o ressangramento?
• Primeiras 24h: 4,1% dos casos
• Até 14 dias: 20%
131
Como se manifesta clinicamente o ressangramento?
Rebaixamento súbito do nível de consciência. Suspeite se Glasgow cair subitamente.
132
Como confirmar ressangramento?
TC de crânio evidenciando aumento da quantidade de sangue subaracnóideo comparado ao exame anterior.
133
Como prevenir o ressangramento?
Tratamento precoce do aneurisma por embolização endovascular ou clipagem cirúrgica.
134
O que é a clipagem aneurismática?
Cirurgia aberta que coloca clipe metálico na base do aneurisma, impedindo nova ruptura.
135
Qual a principal vantagem da clipagem?
Maior eficácia em aneurismas de base larga ou em bifurcações vasculares complexas.
136
O que é a embolização endovascular?
Introdução de espirais ou materiais trombogênicos no interior do aneurisma via cateter, levando à trombose local.
137
Quais as vantagens da embolização?
Menor invasividade e risco cirúrgico, preferível em pacientes idosos, instáveis ou com aneurismas de base estreita.
138
Qual o risco durante a embolização?
Ruptura intra-procedimento, de difícil controle hemostático imediato.
139
Qual o alvo de pressão arterial antes da oclusão do aneurisma?
PAM < 130 mmHg. Após oclusão, pode-se liberalizar para manter perfusão cerebral adequada.
140
Quais drogas anti-hipertensivas podem ser usadas?
• Nicardipino IV
• Labetalol IV
• Nitroprussiato com cuidado (risco de ICP ↓)
141
Manitol ou solução hipertônica estão indicados rotineiramente?
Apenas se houver sinais de hipertensão intracraniana grave ou herniação cerebral iminente.
142
O que fazer com paciente com HSA em coma?
• Intubação orotraqueal
• Ventilação com alvo de PaCO₂ entre 30–32 mmHg
• Avaliar necessidade de DVE (hidrocefalia)
143
Deve-se manter o paciente em repouso absoluto?
Sim. Evitar manobras que aumentem a PIC ou induzam elevações de PA (esforço, evacuação, dor).
144
O paciente pode receber analgésico opioide?
Sim, para controle de dor intensa. Evitar morfina em altas doses, que pode reduzir drive respiratório.
145
Qual a principal droga profilática para complicações vasculares?
Nimodipino 60 mg VO a cada 4h por 21 dias, para prevenção de isquemia tardia (vasoespasmo).
146
Quando iniciar nimodipino?
O mais precocemente possível, assim que a PA estiver estabilizada.
147
Como age o nimodipino?
Bloqueador de canais de cálcio L-tipo. Não reduz vasoespasmo, mas melhora perfusão cerebral e desfecho funcional.
148
Há contraindicação ao uso do nimodipino?
Hipotensão grave. Deve ser evitado antes da clipagem se PA < 100 mmHg.
149
Por que manter o paciente em UTI até o 14º–21º dia?
Risco elevado de vasoespasmo cerebral, ressangramento, hidrocefalia e outras complicações tardias.
150
Qual a complicação mais letal da HSA tratada?
Isquemia cerebral tardia (vasoespasmo grave), responsável por até 25% das mortes por HSA.
151
O que é vasoespasmo cerebral na HSA?
É o estreitamento difuso e prolongado das artérias cerebrais, levando à isquemia cerebral tardia (AVCi secundário) entre o 3º e 21º dia após o sangramento.
152
Qual o pico de incidência do vasoespasmo na HSA?
Entre o 5º e o 14º dia após o sangramento.
153
Qual a prevalência e mortalidade associada ao vasoespasmo?
• Acomete 30% dos pacientes com HSA
• Responsável por até 25% das mortes na HSA
154
Qual a principal correlação anatômica com vasoespasmo?
Quanto maior a quantidade de sangue na TC (Fisher ≥ 3), maior o risco de vasoespasmo sintomático.
155
Quais são os sinais clínicos de vasoespasmo?
• Déficits neurológicos focais (paresia, afasia)
• Diminuição do nível de consciência
• AVC isquêmico no território de grandes vasos
156
Como prevenir o vasoespasmo?
• Administração precoce de nimodipino 60 mg VO 4/4h por 21 dias
• Internação em UTI até o 14º dia
157
Nimodipino reduz vasoespasmo?
Não reduz a vasoconstrição, mas melhora o desfecho funcional, reduzindo o risco de isquemia cerebral sintomática.
158
O que é a “terapia dos 3 Hs”?
Hipertensão induzida (PAM ~130 mmHg)
Hemodiluição (hematócrito ~32%)
Hipervolemia (hoje substituída por euvolemia)
159
Quando a hipertensão induzida está contraindicada?
Antes do aneurisma estar clipado ou embolizado → risco elevado de ressangramento.
160
Por quanto tempo manter vigilância intensiva para vasoespasmo?
Até o 21º dia, mesmo após o tratamento do aneurisma.
161
Qual o mecanismo fisiopatológico da hidrocefalia na HSA?
O sangue no LCR obstrui ou prejudica a absorção do líquor pelas granulações aracnoides → gera hidrocefalia comunicante.
162
Qual o primeiro sinal radiológico de hidrocefalia?
Dilatação dos cornos temporais dos ventrículos laterais na TC.
163
Qual a incidência de hidrocefalia após HSA?
Cerca de 20 a 30% dos casos.
164
Qual o quadro clínico da hidrocefalia aguda na HSA?
• Rebaixamento progressivo da consciência
• Letargia
• Sinais de hipertensão intracraniana
165
Qual o tratamento inicial da hidrocefalia?
• Derivação ventricular externa (DVE) com drenagem contínua do LCR em UTI
166
Como avaliar se o paciente pode suspender a DVE?
Após 3–5 dias, fecha-se o circuito e repete-se a TC:
• Se ventrículos regredirem → suspende DVE
• Se persistirem dilatados → indicar derivação ventriculoperitoneal definitiva
167
Qual a principal causa de hiponatremia na HSA?
Síndrome cerebral perdedora de sal, causada por liberação de peptídeo natriurético cerebral (BNP).
168
Qual a fisiopatologia da síndrome cerebral perdedora de sal?
• BNP → natriurese e diurese
• Hipovolemia associada a hiponatremia verdadeira
• Diferente da SIADH (que cursa com normo/hipervolemia)
169
Qual o risco da reposição de sódio muito rápida na HSA?
Mielinólise pontina (desmielinização osmótica) se correção > 8–10 mEq/L em 24h.
170
Como tratar a hiponatremia da síndrome cerebral perdedora de sal?
• Soro salino hipertônico 3%
• Fludrocortisona (mineralocorticoide) para reduzir a natriurese
171
Quando suspeitar de SIADH em vez de síndrome perdedora de sal?
• Hiponatremia com volemia normal ou aumentada
• Osmolalidade urinária elevada, sem perda renal de sal
→ Conduta é restrição hídrica (diferente da SCP)
172
Qual complicação da HSA é mais fatal após ressangramento?
Vasoespasmo cerebral, com mortalidade até 25%.
173
Qual droga deve ser prescrita para todos com HSA, mesmo sem vasoespasmo?
Nimodipino 60 mg VO 4/4h por 21 dias.
174
O que justifica manter o paciente internado até o 21º dia?
Risco persistente de vasoespasmo e desenvolvimento de hidrocefalia ou hiponatremia.
175
O que indica presença de infarto por vasoespasmo na TC?
Áreas hipodensas em territórios arteriais, como AVC isquêmico secundário.
176
Em qual tipo de hidrocefalia há dilatação ventricular na HSA?
Hidrocefalia comunicante não obstrutiva, visível pela dilatação ventricular difusa.
177
A DVE é permanente?
Não. É temporária. Caso o paciente não recupere absorção liquórica, realiza-se DVP definitiva.
178
Qual o volume máximo permitido de correção de sódio por dia?
8–10 mEq/L em 24h para evitar síndrome da desmielinização osmótica.
179
A hiponatremia ocorre com mais frequência em qual complicação?
Síndrome cerebral perdedora de sal, que pode coexistir com vasoespasmo ou hidrocefalia.
180
Quais os quatro pilares do tratamento completo da HSA?
Prevenção do ressangramento
Prevenção e tratamento do vasoespasmo
Controle da hidrocefalia
Correção da hiponatremia
181
Qual é a mortalidade média da HSA?
Aproximadamente 30% dos pacientes morrem, e 50% dos sobreviventes apresentam sequelas graves.
182
Quais são os três principais fatores prognósticos da HSA?
Idade, nível de consciência na admissão, quantidade de sangue na TC (risco de vasoespasmo).
183
Qual é a ferramenta prognóstica mais utilizada e validada na HSA?
Escala de Hunt-Hess, que relaciona o quadro clínico na entrada com a mortalidade esperada.
184
Qual é o objetivo da Escala de Hunt-Hess?
Avaliar a gravidade clínica do paciente com HSA na admissão e correlacioná-la com o risco de morte e sequelas.
185
Quais critérios são usados na classificação de Hunt-Hess?
Estado de consciência, presença de cefaleia, sinais focais neurológicos e resposta à dor.
186
A escala de Hunt-Hess é útil para nortear que condutas?
Proporção de risco cirúrgico, prioridade de atendimento, comunicação de prognóstico com familiares.
187
O que caracteriza o Grau I de Hunt-Hess?
Paciente assintomático ou com cefaléia leve.
## Footnote
Mortalidade: 5%
188
O que caracteriza o Grau II de Hunt-Hess?
Cefaleia moderada a intensa. Pode haver paralisia de nervo oculomotor (III par craniano).
## Footnote
Mortalidade: 5%
189
O que define o Grau III da Escala de Hunt-Hess?
Sonolência, confusão mental e déficit neurológico focal leve.
## Footnote
Mortalidade: 10%
190
O que caracteriza o Grau IV da Escala de Hunt-Hess?
Torpor profundo, responde à dor, déficits neurológicos graves.
## Footnote
Mortalidade: 34%
191
Como é definido o Grau V da Hunt-Hess?
Coma profundo, posturas de decorticação/decerebração ou sem resposta motora.
## Footnote
Mortalidade: 52%
192
Resuma em uma frase os cinco graus da Hunt-Hess.
I = leve (assintomático ou cefaleia leve), II = cefaleia intensa ou par craniano, III = sonolento ou déficit leve, IV = torpor, localiza dor, V = coma profundo.
193
Como responder questão de prova com paciente sonolento + déficit focal leve?
Hunt-Hess grau III.
194
Qual é o principal marco clínico entre graus III e IV da Hunt-Hess?
Grau IV implica torpor com resposta apenas à dor, e não apenas sonolência.
195
O grau V da escala é compatível com resposta à dor?
Não. Grau V = coma profundo, sem resposta ou com posturas patológicas.
196
Quando a escala de Hunt-Hess deve ser aplicada?
Imediatamente após estabilização inicial, para estratificação precoce do prognóstico.
197
Como a escala influencia o planejamento cirúrgico?
Pacientes com Hunt-Hess I–III são prioritários para tratamento precoce (clipagem ou embolização).
198
Como a escala orienta manejo em pacientes com Hunt-Hess IV–V?
Indica maior risco cirúrgico e pode justificar tratamento conservador ou paliativo, dependendo da resposta neurológica e idade.
199
A escala de Hunt-Hess substitui a de Fisher?
Não. Hunt-Hess avalia clínica, enquanto Fisher avalia imagem tomográfica (risco de vasoespasmo).
200
Como as escalas de Hunt-Hess e Fisher se complementam?
Hunt-Hess = prognóstico clínico funcional, Fisher = risco de vasoespasmo.
## Footnote
Ambas são usadas juntas no manejo da HSA.
201
Qual alternativa representa paciente com cefaleia intensa e paralisia do III par craniano?
Hunt-Hess II.
202
Qual a classificação para paciente com coma profundo e posturas de decerebração?
Hunt-Hess V.
203
Qual o erro mais comum em provas sobre Hunt-Hess?
Confundir grau III (sonolência) com grau IV (torpor).
204
Como diferenciar sonolência de torpor em questão clínica?
Sonolento → acorda com estímulo leve → grau III; Torporoso → só responde à dor → grau IV.
205
Paciente com rigidez de nuca, cefaleia intensa, orientado = qual grau?
Grau II: cefaleia importante + sinal meníngeo, sem alteração de consciência.
206
Como a idade influencia o prognóstico da HSA?
Idosos têm menor reserva funcional → pior recuperação e maior mortalidade mesmo com Hunt-Hess baixos.
207
O que indica melhora de prognóstico após clipagem/embolização precoce?
Paciente inicialmente Hunt-Hess I–III, com controle precoce do aneurisma e sem vasoespasmo.
208
Há reversão de graus da escala após estabilização?
Não se reclassifica. O grau é registrado na admissão como base prognóstica.
209
Qual o impacto do grau V sobre decisões de tratamento?
Muitas vezes usado para indicar tratamento de suporte, não intervencionista, especialmente em pacientes idosos ou com comorbidades graves.
210
A Escala de Hunt-Hess é validada internacionalmente?
Sim. É uma das escalas mais aceitas mundialmente para HSA aneurismática, ao lado da World Federation of Neurosurgical Societies (WFNS).
