AVE: Tratamento e profilaxia Flashcards
(151 cards)
1
Q
Qual é o tempo padrão de janela terapêutica para trombólise endovenosa no AVC isquêmico?
A
Até 4 horas e 30 minutos (4,5 h) do início dos sintomas.
2
Q
Como é definido o “início dos sintomas” para fins de contagem da janela?
A
É o último momento em que o paciente foi visto normal – mesmo que o paciente acorde com sintomas (wake-up stroke).
3
Q
Existe possibilidade de trombólise após 4,5 h do início dos sintomas?
A
Sim, em casos selecionados com mismatch favorável, pode haver benefício até 9 h, segundo o estudo EXTEND (2019), embora isso ainda não tenha sido incorporado aos guidelines.
4
Q
Como é feita a estimativa de tempo em pacientes com “wake-up stroke”?
A
Utiliza-se a RM com difusão e FLAIR:
• Se a difusão mostra isquemia e o FLAIR está normal, presume-se que o evento ocorreu há menos de 4,5 h, permitindo trombólise.
5
Q
Qual é a dose padrão de alteplase (rt-PA) para trombólise endovenosa?
A
• 0,9 mg/kg, máximo de 90 mg
• 10% em bólus imediato
• 90% em infusão contínua por 1 hora
6
Q
Existe alternativa à alteplase para trombólise?
A
• Tenecteplase (0,25 mg/kg em bólus) mostrou eficácia nos estudos NOR-TEST (2017) e EXTEND-IA TNK (2018), mas ainda não foi aprovada pelas principais agências reguladoras.
7
Q
Quais são as características do período de 3 a 4,5 horas na trombólise?
A
• Menor taxa de recanalização
• Maior risco de sangramento
• Maior cautela em pacientes:
• >80 anos
• NIHSS > 25
• Anticoagulados
• Com diabetes mellitus + AVC prévio
Mas ainda assim, não é contraindicação absoluta.
8
Q
Em provas de residência, qual tempo de janela geralmente é considerado correto?
A
Até 4,5 horas é a resposta mais segura e frequentemente cobrada nos exames. Situações excepcionais exigem contexto específico.
9
Q
Qual o mecanismo de ação do rt-PA (alteplase)?
A
É um ativador de plasminogênio tecidual, que converte o plasminogênio em plasmina, promovendo a degradação da fibrina e lise do trombo.
10
Q
Quais são os critérios de inclusão para trombólise com alteplase no AVC isquêmico?
A
• Idade ≥ 18 anos
• Início dos sintomas há menos de 4,5 h
• Quadro clínico compatível com AVC isquêmico
• Déficit neurológico significativo (NIHSS > 5 ou déficit incapacitante como afasia, hemianopsia ou hemiparesia grave)
11
Q
Por que se exige NIHSS > 5 ou déficit incapacitante?
A
Porque trombólise é um tratamento de risco (principalmente sangramento). Casos leves (NIHSS 0–5) podem não ter benefício que justifique os riscos.
12
Q
Por que não se deve trombolisar se houver hipodensidade extensa na TC?
A
Porque há maior risco de transformação hemorrágica — o tecido isquêmico já está necrótico e a reperfusão nesse contexto pode causar sangramento catastrófico.
13
Q
Qual é o risco de trombólise em pacientes com AVC recente (<3 meses)?
A
O território cerebral ainda está vulnerável, e há risco elevado de sangramento na área previamente lesada.
14
Q
Por que anticoagulantes diretos ou heparina recente são contraindicações?
A
Porque aumentam significativamente o risco de sangramento intra ou extracraniano com o uso do trombolítico.
15
Q
Quais são situações clínicas polêmicas, mas onde a trombólise pode ser realizada com cautela?
A
• Idade > 80 anos
• NIHSS > 25
• Início dos sintomas entre 3 e 4,5 h
• PA elevada que responde a medicação
• AVC prévio com demência
• Glicemia < 50 mg/dL sem melhora clínica após correção
• Aneurisma cerebral não roto < 10 mm
• Microssangramentos < 10
• IAM inferior ou VD recente
• Gestante
• Coma por AVC isquêmico
• Crise convulsiva inicial
• Sinal da ACM hiperdensa
16
Q
Um paciente com PA inicial de 200×120 mmHg pode receber trombólise?
A
Sim, desde que a PA seja reduzida para <185×110 mmHg antes da infusão do rt-PA. Se não houver resposta às medidas iniciais, a trombólise é contraindicada.
17
Q
Um paciente com glicemia < 50 mg/dL pode ser trombolisado?
A
Sim, após correção da glicemia. Se o déficit neurológico persistir após normalização, pode-se indicar trombólise.
18
Q
Crise convulsiva no início do quadro é contraindicação à trombólise?
A
Não. É permitido se o déficit neurológico persistir após a crise e não houver outra causa identificável.
19
Q
Como proceder se o início dos sintomas for desconhecido (ex: wake-up stroke)?
A
Pode-se usar RM com difusão e FLAIR para identificar lesão aguda. Se houver mismatch (DWI+ / FLAIR−), é possível trombolisar com segurança.
20
Q
Qual a idade mínima para trombólise EV?
A
18 anos. Pacientes <18 anos têm contraindicação absoluta.
21
Q
Qual é o valor de NIHSS que contraindica trombólise?
A
NIHSS entre 0–5, quando o déficit não for incapacitante.
22
Q
Pacientes com AVC hemorrágico prévio podem receber trombólise?
A
Não. AVC hemorrágico em qualquer momento anterior é contraindicação absoluta.
23
Q
Quais achados tomográficos contraindicam trombólise?
A
• Hemorragia intracraniana
• Hipodensidade franca ou extensa (ex: comprometendo >1/3 do território da ACM)
24
Q
Qual valor pressórico contraindica trombólise EV?
A
• PAS > 185 mmHg ou PAD > 110 mmHg de forma sustentada e não responsiva à medicação.
25
AVC isquêmico prévio recente contraindica trombólise?
Sim, se o AVC ocorreu nos últimos 3 meses.
26
Trauma grave recente contraindica trombólise?
Sim, se ocorrido nos últimos 3 meses.
27
Cirurgia de grande porte é contraindicação?
Sim, nos últimos 14 dias.
28
Neurocirurgia ou cirurgia de coluna contraindica trombólise por quanto tempo?
Nos últimos 3 meses.
29
Quais alterações hematológicas contraindicam trombólise?
• Plaquetas < 100.000/mm³
• INR > 1,7
• TTPA > 40 s
30
Hemorragia digestiva recente é contraindicação?
Sim, se houver história de sangramento gastrointestinal nos últimos 21 dias.
31
Presença de neoplasia gastrointestinal afeta a indicação de trombólise?
Sim. Neoplasia GI ativa recente é contraindicação (mesmo sem sangramento visível).
32
Quando o uso de heparina de baixo peso molecular contraindica trombólise?
Se o paciente recebeu dose plena nas últimas 24 horas.
33
Quando o uso de anticoagulantes orais diretos contraindica trombólise?
Se o paciente fez uso de DOACs (ex: rivaroxabana, dabigatrana) nas últimas 48 horas, sem prova laboratorial de ausência de efeito anticoagulante.
34
Cite três outras condições que contraindicam trombólise, segundo a apostila.
• Endocardite infecciosa ativa
• Dissecção aórtica
• Neoplasia intracraniana intra-axial (ex: glioblastoma)
35
Quais são as contraindicações absolutas à trombólise endovenosa no AVC isquêmico?
* Idade < 18 anos
* NIHSS 0–5 pontos com déficit não incapacitante
* Hemorragia ou hipodensidade extensa na TC
* PA sustentada > 185 × 110 mmHg não responsiva
* AVC isquêmico nos últimos 3 meses
* Trauma cranioencefálico grave nos últimos 3 meses
* Cirurgia de grande porte nos últimos 14 dias
* Neurocirurgia ou cirurgia de coluna nos últimos 3 meses
* AVC hemorrágico prévio (qualquer tempo)
* Sangramento gastrointestinal ou neoplasia de TGI nos últimos 21 dias
* Plaquetas < 100.000/mm³
* INR > 1,7 ou TTPA > 40 s
* Uso de HBPM em dose plena nas últimas 24h
* Uso de anticoagulante direto nas últimas 48h
* Endocardite infecciosa
* Dissecção de aorta
* Neoplasia intracraniana intra-axial (ex: glioblastoma)
36
Por que os pacientes com AVC isquêmico geralmente apresentam PA elevada?
A hipertensão é um mecanismo compensatório para manter a perfusão na área de penumbra isquêmica, tentando preservar tecido viável.
37
Qual o risco de reduzir a PA indiscriminadamente no AVC isquêmico?
Reduzir agressivamente a PA pode diminuir o fluxo cerebral, agravar a isquemia e acelerar a morte neuronal na penumbra.
38
Qual valor de PA contraindica a trombólise, inicialmente?
• PAS ≥ 185 mmHg
• PAD ≥ 110 mmHg
Se não responsiva ao tratamento EV → contraindicação absoluta.
39
É possível trombolisar um paciente inicialmente hipertenso?
Sim, se a PA for reduzida com medicação EV até ficar < 185/110 mmHg. Se a PA se mantiver elevada apesar da medicação → trombólise contraindicada.
40
Qual a droga de escolha no Brasil para controle pressórico em AVC isquêmico agudo?
Nitroprussiato de sódio, por ser de ação rápida, EV e titulável.
41
Quais são os alvos pressóricos após iniciar a trombólise e nas 24h seguintes?
• PAS < 180 mmHg
• PAD < 105 mmHg
Manter esses valores reduz o risco de transformação hemorrágica.
42
Quais os limites pressóricos para pacientes que não serão trombolisados?
• Só tratar se PA ≥ 220/120 mmHg
• Meta: reduzir 15% nas primeiras 24h.
43
Quais condições exigem controle imediato da PA mesmo sem trombólise?
• Isquemia coronariana
• Encefalopatia hipertensiva
• Dissecção de aorta
• Eclâmpsia/pré-eclâmpsia
• Insuficiência cardíaca aguda
Conduta: reduzir PA em 15% já nas primeiras horas.
44
Qual a meta pressórica após a fase aguda do AVC?
Manter PA < 140/90 mmHg, especialmente se o paciente estiver clinicamente estável.
45
Qual é o único exame laboratorial obrigatório antes da trombólise, além da TC?
Glicemia capilar (dextro).
46
Quais valores de glicemia contraindicam trombólise até correção?
• Hipoglicemia < 50 mg/dL
• Hiperglicemia > 400 mg/dL
Ambas podem simular AVC. Corrigir antes de prosseguir.
47
Quando indicar trombólise após correção da glicemia?
Se, após normalizar a glicemia, os déficits neurológicos persistirem → indicar trombólise normalmente.
48
Qual o alvo de glicemia durante a fase aguda do AVC isquêmico?
Manter entre 140–180 mg/dL.
• Se < 60 → administrar G50%
• Evitar soro glicosado contínuo, pois piora a penumbra isquêmica.
49
Qual é a complicação mais temida da trombólise endovenosa com alteplase?
Sangramento intracraniano sintomático, que ocorre em cerca de 6% dos casos e pode ter impacto negativo importante no prognóstico do paciente.
50
O que é transformação hemorrágica no contexto do AVC?
Ocorre quando a reperfusão atinge tecido já necrótico, resultando em extravasamento de sangue. Pode gerar efeito de massa, aumentar o dano neurológico e até causar herniação cerebral.
51
Em que situações clínicas devemos suspeitar de sangramento intracraniano após trombólise?
• Rebaixamento súbito do nível de consciência
• Crise convulsiva
• Cefaleia aguda
• Vômitos
• Elevação abrupta da PA
• Aumento do escore NIHSS
52
Qual é a conduta imediata diante da suspeita de sangramento após trombólise?
• Suspender imediatamente o rt-PA
• Iniciar crioprecipitado
• Administrar antifibrinolítico: ácido aminocaproico ou ácido tranexâmico
53
O sangramento sistêmico (extracraniano) é comum após trombólise?
Não. É raro e geralmente oligossintomático (sangramento em mucosas, punções venosas), com baixo impacto clínico.
54
O que é o angioedema orolingual e qual sua relevância?
• Complicação leve que afeta até 8% dos pacientes
• Relacionado à ativação da bradicinina
• Costuma ser autolimitado, mas pode requerer suporte de via aérea se grave
55
Quais pacientes têm maior risco de desenvolver angioedema orolingual com rt-PA?
• Uso concomitante de inibidores da ECA
• História prévia de angioedema
56
Qual o momento crítico para monitorar complicações da trombólise?
Durante a infusão do rt-PA e nas primeiras 24 horas após a trombólise, com atenção contínua ao nível de consciência, PA e escala NIHSS.
57
O que é a trombólise intra-arterial no contexto do AVC isquêmico?
É a administração local do trombolítico diretamente no ponto de obstrução vascular, por meio de um cateter inserido por via endovascular até o trombo.
58
Qual a janela terapêutica da trombólise intra-arterial?
Pode ser realizada em até 6 horas do início dos sintomas, desde que o paciente seja selecionado adequadamente.
59
A trombólise intra-arterial é indicada como tratamento de rotina atualmente?
Não. Desde a aprovação da trombólise endovenosa e, principalmente, da trombectomia mecânica, a via intra-arterial caiu em desuso nos grandes centros.
60
Qual o contexto histórico da trombólise intra-arterial?
Foi estudada antes da liberação do uso de alteplase EV e antes do advento da trombectomia mecânica. Com os avanços terapêuticos, seu papel se tornou secundário.
61
Em que situação ainda se considera o uso da trombólise intra-arterial?
Em casos muito específicos, como: • Falha da trombectomia mecânica com persistência de êmbolo distal, visível durante o procedimento angiográfico.
62
A trombólise intra-arterial é realizada por qual tipo de equipe?
Por equipe especializada em neurointervenção, geralmente em ambiente de hemodinâmica com arteriografia digital.
63
Por que a trombólise intra-arterial foi superada pela trombectomia?
• Tempo de preparo e execução mais longo • Menor eficácia em recanalização de grandes vasos • Trombectomia tem taxas de recanalização >80%, enquanto a trombólise intra-arterial é limitada especialmente para trombos maiores.
64
A trombólise intra-arterial pode ser usada isoladamente hoje?
Praticamente não é mais usada isoladamente. Pode ter papel complementar à trombectomia, em casos de êmbolos distais inacessíveis mecanicamente.
65
Qual é a mensagem prática sobre trombólise intra-arterial para provas e clínica?
• Não é tratamento de escolha • Caiu em desuso • Pode ser considerada excepcionalmente após falha da trombectomia com embolização distal.
66
Qual é o alvo de saturação de O₂ no AVC isquêmico agudo?
Manter SpO₂ ≥ 95% com suplementação de oxigênio, se necessário.
67
Como deve ser o posicionamento do paciente nas primeiras 24 horas?
Cabeceira elevada entre 0° e 30°, para reduzir risco de broncoaspiração e otimizar retorno venoso cerebral.
68
Qual a conduta quanto à pressão arterial no tratamento geral do AVCi?
Se for trombolisado: manter PAS < 185 mmHg / PAD < 110 mmHg
Após trombólise (primeiras 24h): PAS < 180 mmHg / PAD < 105 mmHg
Sem trombólise: só tratar se PA ≥ 220/120 mmHg
69
Quais os cuidados com a glicemia no AVC isquêmico?
Alvo: 140–180 mg/dL
Se < 60 mg/dL → administrar G50%
Evitar SG 5% contínuo: piora a penumbra isquêmica
70
Qual é o manejo da temperatura corporal no AVC isquêmico agudo?
Manter < 37°C
Temperaturas > 39°C → pior prognóstico e maior mortalidade
Antitérmicos indicados se T > 38°C
71
Qual deve ser a abordagem da disfagia?
Realizar triagem de deglutição (screening) antes de qualquer alimentação oral para evitar broncoaspiração.
72
Quando iniciar dieta enteral no paciente com AVC?
Dentro dos primeiros 7 dias, nos pacientes com disfagia persistente.
73
Como deve ser feita a profilaxia de trombose venosa profunda (TVP)?
Compressão pneumática intermitente
Associada a uso de aspirina
Heparina profilática não é recomendada na fase aguda
74
Quando iniciar antiplaquetários após o AVC?
Sem trombólise: iniciar até 48 horas do início dos sintomas
Com trombólise: iniciar após 24h do término da infusão do rt-PA, e apenas após nova TC descartar hemorragia
75
Quando iniciar anticoagulação em pacientes com indicação (ex: FA)?
A partir do 4º dia de déficit neurológico, se infarto não extenso.
Infartos maiores → considerar iniciar após 7 a 14 dias, para reduzir risco de transformação hemorrágica.
76
Em que contexto clínico é considerada a craniectomia descompressiva no AVC isquêmico?
Em casos de infartos cerebrais extensos com evolução para edema cerebral grave e hipertensão intracraniana, potencialmente fatais.
77
Qual o objetivo da craniectomia descompressiva?
Reduzir a hipertensão intracraniana, permitindo que o edema cerebral extravase pela falha óssea criada com a retirada de parte da calota craniana.
78
A craniectomia descompressiva melhora a sobrevida?
Sim. Estudos mostram redução de mortalidade em 50%, com melhor funcionalidade nos sobreviventes operados comparados aos não operados.
79
Quais são as indicações formais da craniectomia descompressiva no AVC isquêmico?
• Idade ≤ 60 anos (relativa)
• Infarto agudo extenso da artéria cerebral média na TC
• Piora do NIHSS em relação à admissão
• Deterioração neurológica nas primeiras 48 h do início dos sintomas
80
Qual o prognóstico funcional pós-craniectomia em pacientes até 60 anos?
• 55% voltam a deambular
• 18% atingem independência funcional (mRS 2 pontos)
• Mortalidade reduzida pela metade
81
E em pacientes com mais de 60 anos?
• Apenas 11% voltam a deambular
• Nenhum atinge independência funcional (mRS ≤ 2)
• Ainda há redução de mortalidade, mas funcionalidade é limitada
82
Quais complicações tardias podem surgir após recolocação da calota óssea?
• Higroma subdural
• Hidrocefalia
• Reabsorção óssea
Essas ocorrem devido à gliose e atrofia cerebral após o infarto.
83
O que representa “infarto maligno” da artéria cerebral média?
Um AVC isquêmico extenso e rapidamente evolutivo, com risco elevado de herniação cerebral por edema incontrolável. É a principal indicação de craniectomia.
84
O que é um AIT?
É um evento neurovascular súbito, com déficit neurológico reversível, sem morte neuronal. O fluxo sanguíneo é restabelecido antes que ocorra necrose tecidual, portanto não deixa sequelas.
85
Qual a definição clássica de AIT?
Déficit neurológico transitório, com duração < 24h, sem sequelas.
86
Qual a definição moderna de AIT?
Evento neurológico de curta duração, sem lesão isquêmica demonstrável por imagem (TC/RM). Se houver lesão visível, é considerado AVC isquêmico mesmo que os sintomas revertam.
87
Qual o exame mais sensível para diferenciar AIT de AVC?
Ressonância magnética com difusão (DWI). Permite identificar lesões isquêmicas precoces. A ausência de lesão em DWI sugere AIT.
88
Por que o AIT é chamado de 'AVC que não deu certo'?
Porque há penumbra isquêmica sem necrose: a reperfusão ocorre espontaneamente antes da morte celular, restaurando completamente a função neurológica.
89
Quando o quadro é classificado como AVC isquêmico, mesmo com sintomas que regrediram?
Se a imagem (TC ou RM) mostrar lesão isquêmica compatível com os sintomas prévios, houve morte neuronal e o evento foi um AVC isquêmico.
90
Qual é o risco de AVC nos primeiros dias após um AIT?
O risco de um AVC verdadeiro é maior nas primeiras 48 horas após o AIT, especialmente nos pacientes de alto risco.
91
O que é o escore ABCD² e para que serve?
Escore clínico que estima o risco de AVC nas 48h a 90 dias após um AIT. Serve para decidir internação imediata ou investigação ambulatorial.
92
Quais os componentes do escore ABCD²?
• A (Age) > 60 anos → +1
• B (Blood Pressure) PAS > 140 ou PAD > 90 mmHg → +1
• C (Clinical features)
– Hemiparesia → +2
– Alteração de fala isolada → +1
• D (Duration)
– 10–59 min → +1
– ≥ 60 min → +2
• D (Diabetes) → +1
Total máximo: 7 pontos
93
Como é interpretada a pontuação do ABCD²?
• 0–3 pontos → baixo risco
• 4–5 pontos → risco moderado
• 6–7 pontos → alto risco de AVC isquêmico em 48h
94
Qual conduta é indicada conforme a pontuação do ABCD²?
• Baixo a moderado risco: em teoria, liberar para reavaliação ambulatorial com investigação em até 48h.
• Na prática, internar todos, pois a logística de reavaliação precoce ambulatorial é inviável em muitos serviços no Brasil.
95
Qual é a principal hipótese diagnóstica em paciente com déficit súbito totalmente reversível?
AIT, especialmente se não houver achado isquêmico em neuroimagem e se houver retorno total da função neurológica.
96
Por que é fundamental investigar a causa do AVC isquêmico?
Porque diferentes causas exigem estratégias de prevenção secundária específicas, e até tratamentos invasivos. Identificar o mecanismo permite evitar recidiva e reduzir mortalidade a longo prazo.
97
O que é a classificação de TOAST e para que ela serve?
É um sistema padronizado que classifica os AVCs isquêmicos em 5 subtipos etiológicos. Usado em pesquisa e prática clínica para orientar diagnóstico e conduta.
98
Qual é o mecanismo fisiopatológico do AVC por grandes vasos?
Aterosclerose extracraniana (carótida) ou intracraniana → estenose ou oclusão → trombose in situ ou embolia arterial distal.
99
Quais são os sinais clínicos sugestivos de AVC por grandes vasos?
• Sopro carotídeo
• Assimetria de pulsos
• AVC territorial único com sintomas progressivos.
100
Quais exames devem ser solicitados para confirmar estenose de grandes vasos?
• Doppler de carótidas
• Angiotomografia ou angiorressonância
• Arteriografia digital, se necessário para intervenção.
101
Qual o tratamento específico para AVC por grandes vasos sintomáticos?
• Antiagregantes (AAS ou DAPT)
• Estatina
• Revascularização (endarterectomia ou stent) se estenose significativa.
102
O que caracteriza um AVC cardioembólico?
• Origem do êmbolo é cardíaca
• Infartos múltiplos, em territórios diferentes
• Instalação súbita e grave.
103
Quais são as principais causas cardíacas de AVC cardioembólico?
• Fibrilação atrial (principal)
• Infarto recente com trombo mural
• Insuficiência cardíaca grave (FE < 35%)
• Valvopatias
• Prótese valvar mecânica
• Mixoma, endocardite.
104
Quais exames são fundamentais na investigação de cardioembolia?
• ECG + Holter 24–72h
• Ecocardiograma transesofágico
• Pesquisa de FA subclínica
• Sorologia para Chagas, se suspeita.
105
Qual é a profilaxia secundária indicada nos casos cardioembólicos?
Anticoagulação oral, com DOACs ou varfarina, conforme a etiologia e comorbidades.
106
O que é um AVC lacunar?
AVC por oclusão de pequenas artérias perfurantes, geralmente associada a HAS crônica. Causa infartos profundos < 1,5 cm.
107
Quais os sinais clínicos típicos do AVC lacunar?
• Déficit motor ou sensitivo puro
• Sem afasia, alteração de consciência ou campos visuais
• Instalação súbita, mas sintomas leves a moderados.
108
Quais exames são úteis no AVC lacunar?
• RM de crânio (identifica lacunas)
• TC pode não detectar infarto lacunar
• Avaliação de fatores de risco: PA, glicemia, lipídios.
109
Qual o tratamento específico do AVC lacunar?
• Antiagregação (AAS)
• Controle rigoroso da pressão arterial
• Estatina e medidas de risco cardiovascular.
110
Quais são exemplos de causas raras de AVC?
• Dissecção arterial
• Vasculites (autoimunes ou infecciosas)
• SAAF
• Hemopatias (anemia falciforme, policitemia)
• Doenças mitocondriais (MELAS), CADASIL
• Uso de drogas.
111
Quando suspeitar de causa rara no AVC?
• Idade jovem (< 45 anos)
• Sem fatores de risco tradicionais
• AVCs recorrentes inexplicados
• História familiar ou clínica sugestiva.
112
Quais exames são úteis nesses casos?
• AngioTC/RM de vasos cervicais
• Sorologias autoimunes (ANA, FAN, anticoagulante lúpico)
• Investigação hematológica (viscosidade, trombofilias)
• Sequenciamento genético, se indicado.
113
Quando o AVC é classificado como “indeterminado”?
• Investigação incompleta
• Exames negativos
• Mais de uma possível causa (ex: FA + estenose carotídea).
114
De que depende a escolha da profilaxia secundária no AVC isquêmico?
Do mecanismo etiológico (TOAST). A conduta varia entre antiagregação, anticoagulação e intervenção vascular.
115
Quando está indicada a anticoagulação após AVC?
Em pacientes com cardioembolia de alto risco, especialmente com fibrilação atrial, prótese valvar, trombo intracavitário ou FEVE < 35%.
116
Como se aplica o escore CHA₂DS₂-VASc na FA?
• Homens: anticoagular se ≥ 2
• Mulheres: anticoagular se ≥ 3
Ter tido um AVC já soma 2 pontos.
117
Qual o momento ideal para iniciar anticoagulação após o AVC?
• AVC leve: a partir do 4º dia
• AVC moderado a grave: entre o 7º e 14º dia
• AVC extenso ou com transformação hemorrágica: postergar ainda mais.
118
Quais anticoagulantes são preferidos na FA não valvar?
• Apixabana
• Rivaroxabana
• Dabigatrana (possui antídoto: idarucizumabe)
Evitar varfarina em FA não valvar.
119
Quando usar varfarina?
• FA valvar (ex: estenose mitral)
• Prótese valvar mecânica
• Trombo ventricular
• SAAF, lúpus, deficiência de proteína C/S.
120
Qual a meta de RNI ao usar varfarina?
RNI entre 2,0–3,0. Início com 5 mg/dia (2,5 mg se < 50 kg), com ajustes conforme RNI.
121
Qual o antiagregante mais utilizado após AVC?
AAS (aspirina), 100–300 mg/dia, iniciado:
• Após 24–48h do AVC
• 24h após trombólise, se sem sangramento.
122
Quando usar clopidogrel ou ticagrelor?
• Intolerância ou falha ao AAS
• Dupla antiagregação por tempo limitado.
123
Quando indicar dupla antiagregação (DAPT)?
• AIT com ABCD² ≥ 4 ou AVC leve (NIHSS ≤ 5): 21 dias
• Stent carotídeo: 1 ano
• Oclusão de grande vaso intracraniano: 90 dias.
124
A antiagregação está indicada em AVC de causa indeterminada?
Sim. Não há benefício comprovado de anticoagulação empírica nesses casos.
125
Como manejar AAS na presença de transformação hemorrágica?
• Assintomática: manter AAS
• Sintomática: suspender 1–2 semanas
• DAPT: postergar até resolução do sangramento.
126
Quando está indicada endarterectomia ou stent carotídeo?
• AVC não incapacitante ou AIT
• Estenose de carótida interna extracraniana 70–99%
• 50–69%: apenas homens e preferencialmente endarterectomia
• Fazer de 3–14 dias após evento.
127
Qual a conduta em caso de oclusão total da carótida?
Tratamento clínico apenas: AAS + estatina. Não há indicação de intervenção.
128
E na estenose carotídea assintomática?
Intervir apenas se:
• Estenose 70–99%
• Risco perioperatório < 3%
• Expectativa de vida > 5 anos.
129
Qual a conduta no forame oval patente (FOP)?
• < 60 anos, AVC não lacunar, sem outra causa: fechamento percutâneo + AAS
• > 60 anos: AAS. Fechamento apenas se houver recorrência.
130
Como manejar dissecções arteriais?
• Dupla antiagregação por 3–6 meses
• Warfarina não tem benefício superior comprovado.
131
Qual é o fator de risco mais importante a ser controlado?
Hipertensão arterial. Reduzir 10 mmHg na PAS reduz risco de AVC em 40%.
132
Qual a melhor estratégia anti-hipertensiva pós-AVC?
• IECA + diurético (primeira escolha)
• Alternativas: BRA, BCC
• Evitar betabloqueadores.
133
Quais metas pressóricas no pós-AVC?
• < 140/90 mmHg
• Terapia combinada se PAS ≥ 20 mmHg acima da meta.
134
Qual o papel das estatinas?
Reduzem risco de AVC e morte em pacientes com AVC de mecanismo aterotrombótico.
Indicadas independentemente dos níveis de LDL.
135
Quais são os 5 grupos etiológicos da classificação de TOAST?
Doença de grandes vasos, Cardioembolia, Doença de pequenos vasos (lacunar), Outras causas (raras), Mecanismo indeterminado
136
O que caracteriza a ateromatose de grandes vasos?
Causa: aterosclerose. 15–20% dos AVCi. Fatores de risco associados: HAS, dislipidemia, diabetes, tabagismo. Infartos sempre no mesmo território arterial. Pode haver sopro carotídeo e assimetria de pulsos temporais.
137
Quais exames devem ser solicitados na investigação da ateromatose de grandes vasos?
Perfil lipídico, glicemia, HbA1c, Doppler de carótidas e vertebrais, Doppler transcraniano, Angiografia (TC, RM ou por cateter)
138
O que caracteriza a doença de pequenos vasos (lacunar)?
Infartos < 1,5 cm, geralmente profundos. Sem alterações específicas no exame físico. Associado a HAS crônica e diabetes.
139
Quais exames devem ser solicitados para pequenos vasos?
RM/TC de crânio, Perfil lipídico, glicemia, HbA1c, Avaliação dos fatores de risco cardiovasculares
140
O que define um AVC cardioembólico?
Infartos múltiplos em territórios distintos. Presença de fonte embólica cardíaca: FA, IAM, miocardiopatia, prótese valvar. Pulso arrítmico, sopro, sinais de IC.
141
Quais exames são necessários para investigar cardioembolia?
ECG, Holter 24h (ou prolongado), Ecocardiograma (preferencialmente transesofágico), Sorologias para Chagas
142
O que são consideradas 'outras causas' de AVC isquêmico?
Vasculites, doenças hematológicas, dissecções arteriais, SAAF, doenças genéticas (CADASIL, MELAS, Fabry), infecções
143
Quando pensar em causas raras?
Pacientes jovens (<45 anos), Sem fatores de risco tradicionais, Exames iniciais inconclusivos
144
O que é um AVC de mecanismo indeterminado?
Investigação incompleta, Investigação negativa, Mais de uma etiologia possível (ex: FA + estenose carotídea)
145
Qual a lógica da profilaxia secundária no AVC?
O objetivo é tratar a causa identificada, reduzindo risco de recorrência. A escolha entre antiagregante, anticoagulante ou intervenção depende do mecanismo.
146
Quais pacientes devem receber anticoagulação como prevenção secundária?
FA (escore CHA₂DS₂-VASc), Flutter atrial, Trombo intracavitário, FEVE < 35% pós-IAM
147
Quando iniciar anticoagulação após o AVCi?
Infarto pequeno: a partir do 4º dia. Infarto maior/extenso: 7 a 14 dias após evento.
148
Em quais situações se indica dupla antiagregação plaquetária (DAPT)?
AIT com ABCD² ≥ 4 ou AVC leve (NIHSS ≤ 5): por 21 dias. Stent carotídeo: por 1 ano. Oclusão de grande vaso: por 90 dias.
149
Quais as indicações de revascularização carotídea?
AVC não incapacitante ou AIT. Estenose de ACI extracraniana sintomática: 70–99%: endarterectomia ou stent; 50–69%: apenas em homens, preferencialmente endarterectomia.
150
E se a carótida estiver 100% ocluída?
Tratamento clínico apenas: AAS + estatina. Não se realiza intervenção vascular.
151
Como manejar pacientes com forame oval patente (FOP)?
< 60 anos, AVC não lacunar, sem outra causa: fechamento percutâneo + AAS. > 60 anos: AAS. Considerar fechamento se recorrência sem outra causa.
