AVE: Exames e avaliação

Question 1

Qual é o primeiro exame a ser solicitado na suspeita de AVC?

Answer 1

Tomografia de crânio sem contraste.

Question 2

Por que a tomografia de crânio é usada como exame inicial em AVC?

Answer 2

Porque está amplamente disponível, é rápida, sensível para detectar hemorragias e pode mostrar sinais precoces de isquemia.

Question 3

Qual é o principal objetivo da TC na fase aguda do AVC?

Answer 3

Excluir hemorragia intracraniana (inclusive subaracnoidea) antes da trombólise.

Question 4

Em quanto tempo após o início do AVC a TC pode estar normal?

Answer 4

Nas primeiras horas (até 6 horas), a TC pode não mostrar alterações, especialmente em casos leves.

Question 5

A TC negativa nas primeiras horas exclui AVC?

Answer 5

Não. Uma TC normal não exclui AVC isquêmico. A ausência de achados precoces não descarta lesão.

Question 6

Em relação à densidade, como AVCs isquêmicos e hemorrágicos aparecem na TC?

Answer 6

• AVC isquêmico → hipodensidade (área escura)
• AVC hemorrágico → hiperdensidade (área branca)

Question 7

Quais áreas costumam apresentar alterações mais precoces na TC de crânio?

Answer 7

As regiões dos núcleos da base e da insula devido à menor circulação colateral.

Question 8

Quais são os sinais precoces de isquemia na tomografia de crânio?

Answer 8

• Apagamento dos sulcos corticais
• Perda da diferenciação entre substância cinzenta e branca
• Hipodensidade do parênquima
• Sinal da artéria cerebral média hiperdensa

Question 9

O que é o ‘apagamento dos sulcos corticais’ e por que ocorre?

Answer 9

É a perda da visualização dos sulcos cerebrais devido ao edema citotóxico. Indica início de infarto.

Question 10

Qual a importância da ‘perda da diferenciação entre substância branca e cinzenta’?

Answer 10

Reflete edema precoce e sofre rápida progressão — é um sinal sensível de isquemia incipiente.

Question 11

O que significa uma hipodensidade parenquimatosa na TC precoce?

Answer 11

Representa área já comprometida por infarto. Quanto maior a hipodensidade, maior a extensão do AVC.

Question 12

O que é o ‘sinal da artéria cerebral média hiperdensa’?

Answer 12

É a visualização de uma artéria cerebral média mais branca (hiperdensa), indicando presença de trombo.

Question 13

Qual o significado clínico do sinal da ACM hiperdensa?

Answer 13

Indica oclusão trombótica aguda da artéria cerebral média — fator de gravidade.

Question 14

O sinal da ACM hiperdensa é diagnóstico definitivo de oclusão?

Answer 14

Não é diagnóstico, mas é altamente sugestivo. Deve ser confirmado com angiotomografia.

Question 15

Todos os sinais precoces de isquemia na TC aparecem juntos?

Answer 15

Não. Eles podem surgir de forma isolada ou combinada, variando conforme o tempo de evolução e gravidade do AVC.

Question 16

O que é o escore ASPECTS e qual sua finalidade?

Answer 16

O ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) é um escore padronizado que quantifica a extensão da isquemia precoce em pacientes com AVC da artéria cerebral média, utilizando tomografia de crânio sem contraste.

Question 17

Qual território encefálico é avaliado pelo ASPECTS?

Answer 17

O território irrigado pela artéria cerebral média (ACM).

Question 18

Como é estruturado o ASPECTS em termos anatômicos?

Answer 18

O escore avalia 10 regiões supratentoriais dentro do território da ACM: 3 núcleos profundos (Cabeça do núcleo caudado, Lente (núcleo lentiforme), Cápsula interna) e 7 regiões corticais (Insula, M1 a M6 (córtex cerebral em cortes axiais)).

Question 19

Como funciona a pontuação do ASPECTS?

Answer 19

Cada uma das 10 regiões recebe 1 ponto se normal. Perda precoce de diferenciação cortico-subcortical ou hipodensidade subtrai 1 ponto da pontuação total. Pontuação máxima: 10 (sem isquemia evidente); Pontuação mínima: 0 (isquemia extensa em todo o território da ACM).

Question 20

Quais as regiões M1–M6 avaliadas no ASPECTS?

Answer 20

M1: região frontal anterior; M2: região frontal média; M3: região frontal posterior; M4: região parietal anterior; M5: região parietal posterior; M6: região temporal superior. Essas áreas estão distribuídas em dois cortes axiais padronizados da TC.

Question 21

O que significa um escore ASPECTS de 10?

Answer 21

Nenhuma alteração isquêmica identificada na TC → território da ACM preservado.

Question 22

O que significa um ASPECTS ≤ 6?

Answer 22

Isquemia extensa. Está associado a maior risco de transformação hemorrágica e pior prognóstico funcional.

Question 23

Por que o ASPECTS é importante na decisão terapêutica?

Answer 23

ASPECTS ≥ 6: candidato a trombólise/trombectomia; ASPECTS < 6: contraindicação relativa a trombólise, pela grande área necrótica e risco aumentado de sangramento.

Question 24

O ASPECTS substitui o exame clínico ou a escala NIHSS?

Answer 24

Não. Ele complementa a avaliação clínica e deve ser interpretado junto ao NIHSS e ao tempo de evolução.

Question 25

O ASPECTS pode ser usado isoladamente para indicar trombectomia mecânica?

Answer 25

Não. A decisão terapêutica deve considerar também a presença de oclusão proximal (vista na angiotomografia), clínica (NIHSS) e tempo do evento.

Question 26

O ASPECTS pode ser calculado manualmente?

Answer 26

Sim. Embora softwares automatizados existam (ex: RAPID), o ASPECTS é frequentemente feito por radiologistas ou neurologistas treinados, com base na análise visual dos cortes axiais.

Question 27

Qual é a principal limitação do ASPECTS?

Answer 27

Dependência da qualidade da TC; Avaliação subjetiva das hipodensidades; Menor sensibilidade em AVCs com menos de 3 horas de evolução.

Question 28

sO que é a angiotomografia cerebral e qual seu papel no AVC?

Answer 28

É uma tomografia com contraste endovenoso que permite avaliar com alta acurácia o lúmen das artérias intracranianas e cervicais, sendo fundamental para detecção de oclusões arteriais agudas.

Question 29

Em que momento deve-se solicitar uma angiotomografia na fase aguda do AVC?

Answer 29

Quando o paciente apresenta NIHSS > 5, pois há maior chance de oclusão de grandes vasos (ex: ACM proximal, carótida interna) com indicação de trombectomia.

Question 30

Quais vasos são comumente avaliados na angio-TC no AVC agudo?

Answer 30

• Artéria cerebral média (especialmente segmento M1) • Artéria carótida interna • Artéria cerebral anterior • Artéria basilar • Artéria vertebral

Question 31

Qual a principal utilidade da angiotomografia na decisão terapêutica?

Answer 31

Confirmar a presença de oclusão de grande vaso para encaminhar o paciente à trombectomia mecânica.

Question 32

A angio-TC pode substituir a TC sem contraste?

Answer 32

Não. A TC sem contraste é obrigatória para excluir hemorragia antes da angio-TC e para cálculo do ASPECTS.

Question 33

A ausência de oclusão na angio-TC exclui AVC?

Answer 33

Não. AVCs lacunares ou de pequenos vasos podem ocorrer sem alterações na angio-TC.

Question 34

O que é a tomografia com perfusão cerebral (CTP)?

Answer 34

Exame de TC com contraste que avalia o fluxo sanguíneo cerebral (hemodinâmica) em tempo real, detectando áreas de penumbra isquêmica e core necrótico.

Question 35

Quais parâmetros são avaliados na TC de perfusão?

Answer 35

• CBF (Cerebral Blood Flow): fluxo sanguíneo cerebral • CBV (Cerebral Blood Volume): volume de sangue por unidade de tecido • MTT (Mean Transit Time): tempo médio de trânsito do contraste • Tmax: tempo até o pico da chegada do contraste

Question 36

O que caracteriza penumbra isquêmica na TC de perfusão?

Answer 36

• Área com Tmax aumentado • CBF ↓ • CBV preservado Representa tecido viável ainda não necrosado.

Question 37

O que caracteriza core isquêmico na perfusão?

Answer 37

• CBF muito reduzido • CBV reduzido • Tmax aumentado Indica área de infarto estabelecido (neurônios mortos).

Question 38

Qual a importância prática da TC de perfusão no AVC?

Answer 38

Permite identificar pacientes candidatos à trombólise/trombectomia mesmo fora da janela tradicional, desde que haja mismatch (penumbra > core).

Question 39

O que é o “mismatch perfusional”?

Answer 39

Quando a área de penumbra (viável) é maior que a área de infarto (core). Representa tecido potencialmente recuperável.

Question 40

Em quais situações a TC de perfusão é especialmente útil?

Answer 40

• AVC com tempo de início incerto (ex: wake-up stroke) • Casos entre 6 e 24 horas do início dos sintomas • Avaliação para trombectomia tardia (estudos DAWN e DEFUSE-3)

Question 41

Qual software é frequentemente usado para análise automática da perfusão?

Answer 41

Software RAPID: quantifica core e penumbra automaticamente e orienta conduta em grandes centros.

Question 42

A tomografia com perfusão substitui a angiotomografia?

Answer 42

Não. São exames complementares. A perfusão mostra viabilidade tecidual; a angiotomografia mostra oclusões vasculares.

Question 43

Qual a principal limitação da tomografia de perfusão?

Answer 43

• Necessita de centro com tecnologia avançada • Requer uso de contraste iodado • Pode ser limitada por artefatos e erros de sincronização

Question 44

A RM é indicada como exame de primeira linha no AVC agudo?

Answer 44

Não. A TC é o exame inicial pela rapidez e disponibilidade. A RM é superior na detecção precoce, mas possui limitações práticas.

Question 45

Em que circunstâncias a RM pode ser preferida à TC na fase aguda do AVC?

Answer 45

Quando há dúvida diagnóstica (ex: AVC vs. enxaqueca, epilepsia), AVCs de fossa posterior, suspeita de AVC em pacientes jovens, 'Wake-up stroke' (sintomas ao despertar).

Question 46

Qual a principal sequência de imagem usada na RM para detectar isquemia?

Answer 46

Sequência de difusão (DWI).

Question 47

O que a DWI (diffusion-weighted imaging) detecta?

Answer 47

Restrição à difusão da água intracelular, que ocorre em minutos após o insulto isquêmico, sinalizando infarto citotóxico.

Question 48

A DWI permite identificar o AVC mais cedo do que a TC?

Answer 48

Sim. A DWI detecta infartos em minutos, enquanto a TC pode demorar horas para evidenciar hipodensidade.

Question 49

A RM com DWI detecta o core isquêmico ou a penumbra?

Answer 49

Detecta o core isquêmico (infarto estabelecido). A penumbra é avaliada por perfusão (PWI).

Question 50

A RM possui outras sequências úteis no AVC? Cite exemplos.

Answer 50

FLAIR: avalia cronologia (positiva > 3h do AVC); GRE/SWAN: detecta micro-hemorragias ou trombos (blooming artifact); TOF (Time of Flight): angio-RM sem contraste para vasos intracranianos.

Question 51

Quais as limitações práticas da RM na fase aguda do AVC?

Answer 51

Menor disponibilidade em emergências, maior tempo de execução, contraindicações: marcapasso, implantes metálicos, claustrofobia grave.

Question 52

Qual a vantagem da RM na investigação de AVCs em fossa posterior?

Answer 52

A TC tem baixa sensibilidade para lesões no tronco encefálico e cerebelo. A RM detecta lesões pequenas nessas regiões com alta precisão.

Question 53

Em qual situação a RM pode guiar decisão terapêutica mesmo fora da janela?

Answer 53

Nos AVCs de despertar (wake-up strokes), quando não se sabe o horário do início dos sintomas.

Question 54

O que é o conceito de “mismatch” na neuroimagem?

Answer 54

É a discordância entre o volume de infarto estabelecido (DWI) e a área de hipoperfusão (PWI), refletindo tecido cerebral ainda viável (penumbra).

Question 55

Como se define penumbra viável na RM?

Answer 55

Área com perfusão reduzida (Tmax↑) e sem alteração na difusão (DWI−). Isso indica neurônios disfuncionais mas não necróticos.

Question 56

Como se define o core isquêmico na RM?

Answer 56

Área com restrição à difusão (DWI+) correspondente à região com perda irreversível da função neuronal (infarto estabelecido).

Question 57

Quais exames compõem a técnica de mismatch na RM?

Answer 57

DWI (Diffusion-Weighted Imaging) e PWI (Perfusion-Weighted Imaging).

Question 58

O que o “mismatch perfusão-difusão” permite determinar na prática clínica?

Answer 58

Identifica pacientes com tecido recuperável e permite estender janela terapêutica (trombólise ou trombectomia) até 24 horas em casos selecionados.

Question 59

Quais estudos clínicos fundamentaram o uso do mismatch para terapias tardias?

Answer 59

DEFUSE-3 e DAWN. Ambos demonstraram benefício da trombectomia fora da janela convencional em pacientes com mismatch.

Question 60

Quais softwares ajudam a quantificar mismatch automaticamente?

Answer 60

RAPID (mais usado). Ele calcula volume de DWI (core) e PWI (penumbra), estimando o mismatch.

Question 61

O mismatch perfusional pode ser obtido com TC?

Answer 61

Sim. A tomografia com perfusão (CTP) também pode detectar mismatch usando os mesmos princípios, sendo alternativa quando RM não está disponível.

Question 62

Qual a principal aplicação do mismatch na prática clínica?

Answer 62

Expandir a janela de reperfusão cerebral para até 24 horas, em centros capacitados, com base em viabilidade tecidual e não apenas no tempo desde o início dos sintomas.

Question 63

O que é a arteriografia cerebral digital?

Answer 63

É um exame invasivo que utiliza cateterismo arterial e injeção de contraste iodado para visualização direta da árvore arterial encefálica, sendo considerado o padrão-ouro para estudo vascular cerebral.

Question 64

Como é realizada a arteriografia digital?

Answer 64

• Acesso arterial (geralmente via artéria femoral) • Cateterização seletiva das artérias cervicais e intracranianas • Injeção de contraste iodado sob fluoroscopia digital • Geração de imagens dinâmicas da circulação cerebral

Question 65

Quais as principais indicações da arteriografia digital no AVC?

Answer 65

• Realização de trombectomia mecânica (angiografia terapêutica) • Avaliação de aneurismas intracranianos • Pesquisa de malformações arteriovenosas (MAVs) • Diagnóstico de dissecções arteriais • Avaliação detalhada de estenoses intracranianas

Question 66

A arteriografia é usada de forma rotineira no diagnóstico de AVC isquêmico agudo?

Answer 66

Não. Por ser invasiva e demorada, ela não é indicada como exame inicial. É reservada para procedimentos intervencionistas ou para investigação vascular complexa.

Question 67

Qual é o papel da arteriografia digital na trombólise intra-arterial?

Answer 67

Permite infusão direta de fibrinolíticos (ex: rt-PA) no local da oclusão, embora essa técnica tenha sido em grande parte substituída pela trombectomia mecânica nos centros modernos.

Question 68

Qual a relação entre arteriografia e trombectomia mecânica?

Answer 68

A trombectomia mecânica só pode ser feita via arteriografia digital. O cateter guia o dispositivo (ex: stent retriever ou aspiração) até o trombo para removê-lo mecanicamente.

Question 69

Quais são os riscos da arteriografia cerebral?

Answer 69

• AVC iatrogênico (por manipulação ou embolia) • Hematoma no local de punção • Reações adversas ao contraste iodado • Dissecção arterial • Espasmo vascular

Question 70

Qual a principal vantagem da arteriografia digital frente à angio-TC ou angio-RM?

Answer 70

• Maior resolução espacial • Avaliação dinâmica do fluxo • Possibilidade de tratamento durante o exame

Question 71

A arteriografia digital pode ser usada para AVC hemorrágico?

Answer 71

Sim. É útil especialmente na investigação de aneurismas, MAVs ou dissecções como causa de hemorragia subaracnóidea ou parenquimatosa.

Question 72

A arteriografia digital está indicada para todos os casos de AVC?

Answer 72

Não. Está indicada em casos selecionados, principalmente para fins terapêuticos (trombectomia) ou quando os métodos não invasivos são inconclusivos.

Question 73

Quais exames não invasivos podem preceder ou substituir a arteriografia?

Answer 73

• Angiotomografia (angio-TC) • Angioressonância (angio-RM) Estes métodos têm boa acurácia para triagem vascular inicial.

Question 74

Qual é a primeira abordagem ao paciente com suspeita de AVC na sala de emergência?

Answer 74

Realizar o ABCD primário, com foco em suporte básico à vida e estabilização inicial: • Airway (via aérea) • Breathing (respiração) • Circulation (circulação) • Dextro (glicemia capilar)

Question 75

Quais medidas específicas compõem o ABCD na avaliação inicial do AVC?

Answer 75

• Garantia de via aérea pérvia • Suplementação de oxigênio, se necessário, para manter SpO₂ > 94% • Acesso venoso periférico • Monitorização contínua de PA, frequência cardíaca e eletrocardiograma • Avaliação da glicemia capilar (dextro)

Question 76

Qual o intervalo de glicemia capilar aceitável para excluir distúrbio metabólico como causa do déficit neurológico?

Answer 76

Glicemia entre 50 e 400 mg/dL. Se o paciente estiver dentro dessa faixa e persistir com déficit, AVC deve ser mantido como hipótese diagnóstica.

Question 77

O que fazer se o paciente apresentar hipoglicemia (<50 mg/dL) ou hiperglicemia extrema (>400 mg/dL)?

Answer 77

Corrigir a glicemia antes de confirmar o diagnóstico de AVC. Se, após correção, os déficits persistirem → seguir com abordagem para AVC.

Question 78

Como deve ser o posicionamento do paciente com suspeita de AVC na emergência?

Answer 78

Deve ser mantido no leito, com cabeceira entre 0º e 30º, para otimizar perfusão cerebral e prevenir broncoaspiração.

Question 79

Qual exame de imagem deve ser feito imediatamente na suspeita de AVC e por quê?

Answer 79

Tomografia de crânio sem contraste, para: • Excluir hemorragia intracraniana • Avaliar sinais precoces de isquemia • Guiar decisão sobre reperfusão

Question 80

A tomografia pode estar normal nas primeiras horas de um AVC isquêmico?

Answer 80

Sim. Mesmo assim, deve ser realizada imediatamente, pois pode mostrar sinais precoces de isquemia, como: • Perda da diferenciação córtico-subcortical • Sinal da artéria cerebral média hiperdensa

Question 81

Após estabilização inicial e TC, qual é o próximo passo na avaliação?

Answer 81

Decidir sobre terapia de reperfusão, com base no tempo de início dos sintomas, achados clínicos e de imagem. As opções são: • Trombólise endovenosa • Trombectomia mecânica

Question 82

O que é o 'fluxograma de avaliação inicial' em AVC agudo descrito na apostila?

Answer 82

• Déficit neurológico de início súbito → • Suspeita de síndrome neurovascular → • TC de crânio sem contraste   ◦ Hemorrágico → conduta específica   ◦ Normal ou sinais de isquemia → • Dextro entre 50–400 mg/dL → • Considerar trombólise (AVC isquêmico confirmado)

Question 83

Por que é importante realizar essa avaliação de forma rápida e ordenada?

Answer 83

Porque o tempo é um fator determinante na viabilidade da penumbra isquêmica. Quanto antes iniciado o tratamento, maior a chance de recuperação neurológica sem sequelas.

Question 84

O que são “stroke mimics”?

Answer 84

São condições clínicas que imitam um AVC (geralmente isquêmico), por apresentarem déficit neurológico focal de início agudo, mas que não têm causa vascular.

Question 85

Quais são os principais diagnósticos diferenciais (stroke mimics) do AVC isquêmico?

Answer 85

• Hipoglicemia • Paralisia de Todd • Encefalite • Surto de esclerose múltipla • Encefalopatia hipertensiva • Migrânea com aura

Question 86

Qual é o principal stroke mimic?

Answer 86

Hipoglicemia. Deve ser sempre investigada com glicemia capilar imediata, antes de iniciar qualquer tratamento específico para AVC.

Question 87

Como a hipoglicemia pode simular um AVC?

Answer 87

Pode causar: • Déficit focal motor ou sensitivo • Alteração do nível de consciência • Convulsões • Afasia ou disartria Esses sintomas são reversíveis com correção da glicose.

Question 88

O que é a paralisia de Todd e como ela simula AVC?

Answer 88

É uma fraqueza muscular transitória que ocorre após uma crise epiléptica focal motora. Pode durar horas e se apresenta como hemiparesia, levando o paciente a buscar atendimento como se fosse AVC.

Question 89

Qual é o dado clínico que diferencia a paralisia de Todd de um AVC verdadeiro?

Answer 89

A presença de abalos musculares (crise epiléptica) no mesmo lado do déficit motor. Sempre perguntar se os sintomas vieram após movimentos involuntários localizados.

Question 90

Como as encefalites podem simular AVC?

Answer 90

Apresentam-se com instalação aguda, sinais focais, convulsões, alteração do nível de consciência e febre. São inflamatórias, de origem infecciosa ou autoimune.

Question 91

Como diferenciar uma encefalite de um AVC?

Answer 91

• Evolução menos súbita (horas) • Presença de febre, sinais meníngeos • Rebaixamento progressivo do nível de consciência • Crises convulsivas frequentes

Question 92

O que são surtos de esclerose múltipla e como simulam AVC?

Answer 92

São eventos de desmielinização aguda, com instalação focal e subaguda, que podem causar paresias, alterações sensitivas ou visuais, semelhante a síndromes vasculares.

Question 93

Como diferenciar esclerose múltipla de um AVC?

Answer 93

• Início mais gradual (não súbito) • Presença de antecedentes similares • Idade mais jovem • Associado a outros déficits neurológicos crônicos

Question 94

O que é encefalopatia hipertensiva e como ela pode imitar AVC?

Answer 94

É um quadro de PA extremamente elevada, com edema cerebral difuso, cursando com cefaleia insidiosa, confusão, sonolência, convulsões e rebaixamento de consciência.

Question 95

Como diferenciar encefalopatia hipertensiva de um AVC?

Answer 95

• Ausência de sinais focais típicos • Presença de papiledema • Melhora com redução controlada da PA • Evolução mais insidiosa

Question 96

Migrânea com aura pode ser confundida com AVC?

Answer 96

Sim. A migrânea com aura pode cursar com déficits neurológicos transitórios, como escotomas, afasia ou paresia leve, imitando AVC.

Question 97

Como diferenciar migrânea com aura de AVC?

Answer 97

• Déficits precedidos por fenômenos visuais (escotomas cintilantes) • História prévia de migrânea • Déficits costumam ser reversíveis em até 1 hora • Seguida de cefaleia típica

Question 98

Quais exames são fundamentais para afastar stroke mimics na suspeita de AVC?

Answer 98

• Glicemia capilar (imediata) • TC de crânio sem contraste • História clínica detalhada (ex: epilepsia prévia) • Avaliação neurológica dirigida

Question 99

A presença de um stroke mimic exclui o diagnóstico de AVC?

Answer 99

Não. Stroke mimics são diagnósticos diferenciais, mas o paciente deve ser considerado com AVC até que se prove o contrário. O erro de excluir um AVC real pode ser fatal.