CMP Flashcards
(48 cards)
1
Q
TIA vs. CMP
A
TIA - symptomatika ustoupí do max. 24 hod
+ zobrazovací metoda neukáže morfologické změny
(kdyby se všem TIA dělala M|R, ást je jiště minor stroke)
2
Q
Jak vysoké je riziko iCMP po TIA?
A
7-denní rizikp po TIA je průměrně 4-5%
30-denní riziko 6-7%
3-měsíčční riziko je 10-20%
při rizikových faktorech se zvyšuje! - ABCD2 skóre
3
Q
6 nejdůležitějších rizikových faktorů iCMP po prodělané TIA?
A
- trvání symptomů nad 10 min
- věk > 60 let
- diabetes mellitus
- paréza jako symptomatika TIA
- afázie jako symptomatika TIA
- průkaz poruchy difúze na MR
4
Q
Jaké jsou nejdůležitější etiologie CMP?
A
- kardioembolizace 25-30%
- mikroangiopatie
- makroeangiopatie
- disekce
- vaskulitidy
- koagulopatie
5
Q
Nejdůležitější zdroje kardiální embolizace s vysokým rizikem?
(“major sources”)
A
- fibrilace síní
- mechanické srdeční chlopně
- tromby levé síně a levé komory
- st. p. IM před méně než 4 týdny
- dilatační kardiomyopatie
- sick-sinus syndrom
- segmentální akineze levé komory
- myxomy síní
- endokarditidy
6
Q
Nejdůležitější zdroje kardiální embolizace se středním rizikem?
(“minor sources”)
A
- prolaps mitrální chlopně
- kalcifikace prstence mitrální chlopně
- stenózy mitrální chlopně bez FiS
- turbulence v levé síni
- aneurysmata síňového septa
- otevřené foramen ovale
- srdeční selhání
- infarkty myokardu > 4 týdny, ale pod 6 měsíců
- flutter síní
- segmentální hypokineze levé síně
- nebakteriální trombotické endokarditidy
7
Q
Co patří k základní léčbě akutní CMP?
A
management na iktové jednotce zahrnující:
- krevní tlak na horní hranici normy
- udržení normoglykemie
- udržení normotermie
- optimální oxygenace
- tromboprofylaxe
- profylaxe pneumonie
8
Q
Kritéria intravenózní systemické trombolýzy rt-PA u CMP
A
- iktová jednotka se zkušeností s rt-PA
- časové okno 4.5 hodin od počátku symptomů
- věk je jen relativní kontraindikace
- NIH sckóre pod 25 bodů
- vyloučení krvácení zobrazovací metodou
9
Q
Nejdůležitější kontraindikace trombolýzy u akutní iCMP?
A
- pac. mimo časové okno 4.5 hod
- dříve věk pac. pod 80 let (nyní už ne)
- NIHSS pod 25 bodů
- krvácení na CT/MR
- předchozí iCMP + diabetes ????
- minimální deficit
- rychle se lepšící symptomy
- trombocyty < 100
- na terapii refrakterní hypertonická krize
- závažná hypo/hyperglykemie
- heparinizace před méně než 48 hod
- antikoagulační léčba
- duální antiagregace
- relativní - demence
10
Q
Jak souvisí riziko úmrtí při trombolýze a poččet provedených trombolýz v iktovém centru?
A
- obecně čím více trombolýz, tím menší riziko úmrtí
- s každou provedenou trombolýzou klesá riziko letality o cca. 3%
11
Q
Jaká je role ultrazvuku při i.v. systémové trombolýze?
A
- experimentálně se ukázal přínos transkraniálního ultrazvuku (2 MHz sondy) - zesílení efektu trombolýzy (NEJM 2004)
- problémem bylo vyšší riziko krvácení, proto se v praxi nepoužívá
12
Q
Základní kroky u pacienta, který přijde s CMP 4.5 hod po prvních symptomech?
A
- První krok je zobrazení mozku - potvrzení ischemie resp. vyloučení krvácení
- CTAg k vyloučení / potvrzení izolovaného uzávěru tepny
- Při potvrzení uzávěru a vyloučení kontraindikací: trombolýza + mechanická trombektomie
13
Q
4 klasické lakunární kmenové symptomy
A
- čistě motorická hemisymptomatika
- čistě senzitivní hemisymptomatika
- dysarthrie a porucha jemné motoriky ruky (dysarthria clumsy hand syndrom)
- ataktická hemisymptomatika
14
Q
A
15
Q
Patofyziologie mikroangiopatických lakunárních sy.
A
- nejčastějši uzávěr malých / koncových arterií při aterioskleróze /lipohyalinóze při DM nebo arteriální hypertenzi
- vzácněji mikroembolizace
- často dobrá úprava - jen malé oblasti
16
Q
Klasická symptomatika u subkortikální aterosklerotické encefalopatie (SAE, M. Binswanger)
A
klasická triáda s:
- apraktická porucha chůze
- neurogenní měchýř s imperativní mikcí či inkontinencí
- kognitivní deficit s pomalu progredující demencí, zachovalá orientace v prostoru
často začátek s nespecifickou závratí únavností, zpomalením, poruchou pozornosti a afektivní labilitou
17
Q
Patofyziologie + nález na CT u M. Binswanger
A
- příčinou je nejastěji dlouholetá špatně korigovaná hypertenze s arteriosklerózou
- na CT mozku periventrikulární snížení denzity
18
Q
Top-of the basilaris syndrom
A
- postižení mesencefala, diencefala, occipitálního a části temporápního laloku
- klinicky zmatenost, bolesti hlavy, agitovanost, poruchy okulo- (poruchy vertikálních konjug. pohybů, skew deviation, konvergenční spasmy-“pseudoabducens”) a pupilomotoriky (u diencefala malé, málo reaktivní zornice, u mesencefala areaktivní mydriatické zornice), vizuální halucinace, prouchy barevného vidění, hemianopie
- parézy nejsou moc vyjádřeny
19
Q
Co je podkladem cerebrální amyloidová angiopatie?
A
- dochází ke zvýšenému ukládání amyloidu v perforujících arteriích a arteriolách, což vede k redukci/destrukci hladké svaloviny a pojivové tkáně a snížené elasticitě cévní stěny
- dochází k lakunárním infarktům a intracerebrálnímu krvácení
- jde o nejčastější příčinu lobárního krvácení u pacientů nad 70 let!
20
Q
Jaká je nejčastější příčina cerebrální lobární hemoragie u pacientů nad 70 let?
A
Cerebrální amyloidová angiopatie
21
Q
A
22
Q
Klinický obraz Wallenbergova syndromu
A
- ipsilaterální Hornerův syndrom
- ipsilaterální výpadky hlavových nervů V, X, XI (bolesti hlavy, poruchy polykání, chrapot)
- ipsilaterální hemiataxie + vertigo, zvracení
- disociovaná porucha čití
- ipsilaterální polovina těla - porucha termického a algického čití v obličeji
- kontralaterální polovina těla - porucha vnímání teploty a bolesti
23
Q
Na co musím myslet u Hornerova sy. s bolestí hlavy?
(2 věci)
A
- disekce karotidy
- Wallenbergův sy., další kmenové ikty
24
Q
Synonymum Wallenbergova sy. + uzávěr které tepny?
A
- dorzolaterální oblongátový syndrom
- arteria cerebelli posterior inferior (PICA)
25
Zkřížené (alternující) hemiplegie / parézy
(3 hlavní dle úrovní)
* mesencephalon (n. III) = hemiplegia alternans superior = Weber
* pons (n. VI a VII) = hemiplegia alternans media (Millard-Gubler)
* oblongata (n. XII) hemiplegia alternans inferior (Déjérine)
26
27
Co je Weberův syndrom?
* alternující kmenový syndrom - hemiplegia alternans superior (Weber)
* ipsilaterální paréza okulomotoriu
* kontralaterální hemiparéza
28
Co je Benediktův syndrom?
* horní rubrální syndrom
* ipsilaterální paréza okulomotoriu
* kontralaterální hemiataxie, hemihypestezie a tremor
29
4 časné změny u ischemického infarktu na CT
* hyperdenzní media
* snížení denzity nucleus lentiformis
* setřelé zevní likvorové prostory
* ohraničené hypodenzity
při významné arterioskleróze může být i hyperdenzita bazálních arterií
může být i otok / setřelé gyri
30
Je po iCMP u pac. s PFO indikován uzávěr / jiná sek. profylaxe?
* uzávěr po 1. iCMP indikován není (až při recidivujících)
* ppokud pac. nemá aneurysma septa síní, je idnikovaná antiagregace
* při recidivě na antiagregační terapii je indikovaná orální antikoagulace (na 2 roky?)
31
Missmatch-Theorie
* podkladem teorie je, že kolem ischemického jádra je oblast penumbry
* rozdíl mezi defektu v DWI (ischemie) a defektu perfúze (penumbra)
* pokud se defekt difúze a perfúze výrazně liší, lze předpokládat že jádro infarktu je jen malé a část penumbry by šlo ještě zachránit
* pacienti s výrazným missmatchem nejvíce profitují ze systémové lýzy
32
Jaké typy infarktů se rozlišují dle CT / MR obrazu?
* Teritoriální infarkty - uzávěry hlavních větví ACM, ACI, ACP
* Subkortikální infarkty - uzávěry malých perforujících arterií jako např. a. lenticulostriatae
* Hemodynamicky podmíněné infarkty - proximální uzávěry (často na hranici povodí nebo koncové větve)
* Mikroangiopatické infarkty
33
Proč není plná heparinizace indikovaná u akutní iCMP?
Ve studiích se neprokázal benfeit antikoagulace + antiagregace ve srovníní se samotnou antiagregací, navíc má vyšší riziko krvácení.
34
Kdy je indikována plná heparinizace u iCMP?
* jednoznačné koagulopatie
* průkaz intrakardiálního trombu
* "plovoucí" trombus v oblouku aorty nebo magistrální tepně mozku
* dicsekce a. carotis nebo a. vertebralis
* mechanické chlopně
35
Jaká antiagreg. léčba a v jaké dávce je schválena pro sekundární prevenci iktu?
* ASA v dávce 100 mg
* Clopidogrel v dávce 75 mg
* (ASA + dipyridamol)
36
Kdy je indikováno operační řešení intracerebrálního krvácení?
* při rychle se zvětšujícím hematomu
* při hrozící herniaci
* u mozečkových krvácení s kompresí kmene / 4. komory
37
Jaká je farmakologická funkce faktoru VIIa?
Jde o přirozeného iniciátora hemostázy, působí zejména v oblastech ds poruchou endotelu.
38
Jak se řeší sek. prevence iCMP u pacientů s FiS a zároveň s vaskulárními rizikovými faktory (hypertenze, DM...)?
indikovaná je antikoagulace
39
V jakých případech je indikováno operační řešení asymptomatické stenózy a. carotis?
sporná otázka, případně lze operovat stenózy \> 60% v rámci primární prevence
40
Indikace endarterektomie u symptomatických stenóz a. carotis?
* 1 nebo více TIA za posledních 6 měsíců nebo crescendo TIA za přítomnosti \> 70% stenózy s nebo bez ulcerací, s nebo bez antiagregační léčby
* lehký iktus v posledních 6 měsících za přítomnosti \> 70% stenózy s nebo bez ulcerací, s nebo bez antiagregační léčby
* CEA je indikována po aterotrombotickém subtypu iCMP/TIA u pacientů se stenózou \> 50%
* symptomatické stenózy ACI \>70% (30ti denní peroperační M/M \< 6%) (AHA/ASA 2011 I/A)
* symptomatické stenózy 50-70% (30ti denní peroperační M/M \< 3%) (AHA/ASA 2011 I/B)
* uzávěr nebo významná stenóza kontralaterální ACI nejsou kontraindikací k CEA, ale představují vyšší peroperační riziko (cca 2x)
41
Kolik % lidí má PFO ?
20%
42
43
44
45
CADASIL (zkratka + patofyziologie + symptomatika)
* cerebrální autosomálně dominantní arteriopatie se subkortikálními infarkty a leukencefalopatií
* generalizovaná neaterosklerotická a neamyloidová angiopatie
* důsledek defektu na chromosomu 19p13 - NOTCH3 gen
* symptomy začínají mezi 20. a 30. rokem - migrenózní bolesti hlavy s aurou, epiparoxysmy, kognitivní a psychiatrické příznaky, ischemické CMP
* na MR difúzní T2 hyperintenzity v bílé hmotě, typicky temporálně
46
Jaké jsou nejčastější koagulopatie, které zejména u mladých pacientů vedou k CMP?
* mutace faktoru V
* mutace faktoru II
* deficit proteinu C / S
* hyperhomocysteinémie
* antifosfolipidový sy.
47
Jak se postupuje u pacientů s významnou symptomatickou strenózou karotidy a zároveň FiS?
* endarterektomie - nestentuje se!
* po stentu by byla nutná duální antiagregace a zároveň antikoagulace, což výrazně zvyšuje riziko krvácení
48
Klasifikační systémy používané u iCMP
* TOAST
* CCS
* ASCO
