Pneumo: DPOC e asma

Question 1

O que altera sobrevida no paciente com DPOC (3)

Answer 1

• Cessar tabagismo
• Oxigenioterapia quando bem indicada
• Cirurgia de pneumorredução

Question 2

Indicações de oxigenioterapia domiciliar (2)

Answer 2

• PaO2 <= 55 mmHg ou SpO2 <= 88%
• PaO2 entre 55 e 60mmHg (ou SpO2 89%) + evidência de hipertensão pulmonar, policitemia ou hematócrito > 55%

Question 3

Papel dos broncodilatadores

Answer 3

Reduzir sintoma, severidade e frequências das exacerbações

Question 4

Cor pulmonale e DPOC: fisiopatologia

Answer 4

Hipoxemia crônica leva ao aumento da pressão pulmonar. O oxigênio atua nessa fisiopatologia

Question 5

3 grandes indicações de VBI

Answer 5

Edema agudo de pulmão
DPOC exacerbado
Insuficiência respiratória em pacientes HIV+ (porque uma das principais hipóteses é pneumocistose que está relacionada com edema pulmonar)

Question 6

Indicações de VNI

Answer 6

• Edema agudo de pulmão
• DPOC exacerbado
• Insuficiência respiratória em pacientes HIV+ (porque uma das principais hipóteses é pneumocistose que está relacionada com edema pulmonar)

Question 7

A limitação crônica do fluxo de ar que caracteriza a DPOC é causada por uma mistura de doença das pequenas vias aéreas (ex. bronquiolite obstrutiva) e __________

Answer 7

Destruição do parênquima (enfisema)

Question 8

Classificação da gravidade do distúrbio obstrutivo na DPOC

Answer 8

Na DPOC os cortes são 30,50,80 e usando valores pós BD

Na classificação espirométrica do DVO os cortes são 40,60 e usando valores pré BD

Question 9

Definição de DPOC exacerbado

Answer 9

Piora aguda dos sintomas respiratórios basais com necessidade de ajuste de medicações. Principal causa é infecciosa, sendo a etiologia viral a mais comum

Question 10

Critérios para antibioticoterapia no DPOC exacerbado

Answer 10

Critérios de Anthonisen (>=2 sendo um deles purulência do escarro)

• Aumento da dispneia
• Aumento do volume do escarro
• Aumento da purulência do escarro

IRPa com necessidade de IOT ou VNI também é indicação de ATBterapia

Question 11

ATB no DPOC exacerbado: quando cobrir pseudomonas

Answer 11

● Uso de antibiótico nos últimos 3 meses
● Insuficiência respiratória
● Bronquiectasia previamente diagnosticada
● Colonização confirmada
● Infecções de repetição pelo patógeno
● Exacerbadores frequentes

Question 12

Corticoide no DPOC exacerbado: dose e duração

Answer 12

Prednisona (VO) 40mg por 5 dias, sem diferença em relação á via EV

Question 13

Suporte de O2 no DPOC exacerbado: quando indicar VNI

Answer 13

● Acidose respiratória (ph < 7,35 e PCO2 > 45 mmHg)
● Falência respiratória
● Hipoxemia apesar do suporte de O2

Question 14

DPOC exacerbado: conduta ABCD

Answer 14

A - Antibioticoterapia (avaliar se há indicação) por 5-7 dias, optando-se por beta-lactâmico, quinolona ou macrolídeo
B - Broncodilatador (sempre e para todos)
C - Corticoide: prednisona 40mg VO 5 dias
D - Dar O2 com alvo de SpO2 entre 88-92%. Indicar VNI se acidose respiratória, dispneia grave e/ou hipóxia refratária

Question 15

Idoso, tabagista 40 maços-ano, chega no PS dispneico, com história de tosse e expectoração amarelada. Pensar em ___________

Answer 15

DPOC exacerbada/descompensada

Question 15

Rebaixamento do nível de consciência é contraindicação à VNI, exceto ___________

Answer 15

Se há suspeita de que esse rebaixamento é por carbonarcose (lavando o CO2 com a VNI melhoraria)

Question 16

Meta de SpO2 no paciente com DPOC descompensada

Answer 16

88-92%

Se paciente satura mais que isso, há risco de perder o mecanismo de vasoconstrição hipóxica, passando a perfundir áreas pouco ventiladas. Assim, haverá prejuízo importante nas trocas gasosas, com maior retenção de CO2 e consequentemente risco de rebaixamento por carbonarcose

Question 17

O que é considerado resposta ao broncodilatador em fluxo? E em volume?

Answer 17

Fluxo: Aumento do VEF1 > 200ml e > 12% em relação ao valor pré-BD (lembrando que esses 12% é uma variação em relação ao valor absoluto do VEF1 pré e pós - fazer a regra de três)

Volume: CVF >= 300ml

Question 18

GOLD C: pouco sintomático e muito exacerbador. O foco é em medicamento que reduz exacerbação. Nesse caso, ______ diminui mais a exacerbação se comparado com _________

Answer 18

LAMA reduz mais exacerbação que LABA

Question 19

Terapia dupla LABA E LAMA é usada em pacientes __________

Answer 19

Gold B e E

Question 20

GOLD 2023: quando indicar corticoide inalatório

Abaixo: GOLD 2022

Answer 20

Alto risco de exacerbação (Gold E) COM eosinófilos > 300 ou > 100 se exacerbações mesmo com LABA + LAMA

Terapia tripla quando bem indicada reduz mortalidade

A - pouco sintomático pouco exacerbador
B - muito sintomático pouco exacerbador
E - exacerbador

Question 21

Classificação mMRC

Answer 21

Question 22

Dx e classificação de gravidade

Answer 22

VEF1/CVF < 70% aponta distúrbio obstrutivo

VEF1 pós-BD < 30%: DPOC muito grave

Question 23

ECG de paciente com DPOC. Laudo

Answer 23

Há onda P apiculada com amplitude > 2,5mm (P pulmonale), o que indica sobrecarga de AD

Há também sobrecarga de VD, pois há onda R com amplitude elevada nas derivações V1-V3

Question 24

Principal arritmia associada ao DPOC

Answer 24

TAM - Taquicardia atrial multifocal

TAM = avião, que é cheio de ar pressurizado, como o pulmão do DPOC

Question 25

DPOC: qual o benefício do uso crônico de broncodilatador de ação prolongada (LABA e LAMA)?

Answer 25

Diminuir a frequência das exacerbações

Question 26

Padrão da DPOC na espirometria

Answer 26

Persistência do padrão obstrutivo após prova broncodilatadora, ou seja, o VEF1 não vai alterar mais do que 12% após a prova

Question 27

A administração de O2 em alto fluxo para paciente com DPOC acarreta em ___________

Answer 27

Acúmulo de CO2 (carbonarcose) por inibição do centro respiratório e por inibição da vasoconstrição hipóxica

Question 28

Paciente tabagista, espirometria de padrão restritivo com essa TC. Dx

Answer 28

Fibrose intersticial pulmonar idiopática. TC aponta faveolamento/favo de colmeia (cistos empilhados compartilhando paredes)

VEF1/CVF normal mas com CVF e VEF1 reduzidos: padrão restritivo, como se o pulmão tivesse duro, diminuindo sua capacidade total (CVF) e fosse mais difícil esvaziar (VEF1)

Question 29

Asma parcialmente controlada

Answer 29

1-2 pontos na seguinte escala

Question 30

Beta-2-agonista de curta duração (salbutamol) continua como opção de medicação de alívio/resgate, mas a preferencial é

Answer 30

CI + beta-2-agonista de longa duração (formoterol + budesonida)

Question 31

Paciente portador de asma que melhora dos sintomas aos finais de semana e feriados. Pensar em

Answer 31

asma ocupacional

Question 32

Exame para avaliar asma ocupacional

Answer 32

Peak-flow em casa e no trabalho: é esperada uma redução de 20% no pico de fluxo expiratório de casa para o trabalho. O teste é feito por pelo menos 2 semanas com 4 medidas diárias

Question 33

DPOC exacerbado: após instalação de uma máscara de O2 a 15L/min, a SpO2 subiu para 97%, porém o paciente evoluiu com piora neurológica, despertando apenas aos chamados dolorosos. O que esperar na gasometria desse paciente?

Answer 33

Acúmulo de CO2 (carbonarcose) devido à inibição do centro respiratório pelo alto fluxo de O2 e à perda do mecanismo de vasoconstrição hipóxica (começa a perfundir alvéolos não sadios)

Question 34

Tratamento de carbonarcose =

Answer 34

VNI, mesmo que ela seja contraindicada em pacientes com RNC

Question 35

Indicações de VNI na exacerbação de DPOC

Answer 35

Acidose respiratória
Dispneia com sinais de desconforto respiratório
Hipoxemia refratária

Question 35

O padrão da _______ na espirometria é de persistência do padrão obstrutivo após prova broncodilatadora, ou seja, o VEF1 não vai alterar mais do que 12% após a prova

Answer 35

DPOC

Question 36

Distúrbio restritivo na espirometria

Answer 36

Distúrbio Restritivo: O distúrbio restritivo é caracterizado por um pulmão com volumes globalmente reduzidos, pouco complacente, “duro”. Teremos uma CVF e VEF1 reduzidas em uma mesma proporção. Se ambos os volumes reduzem de maneira semelhante, o que acontecerá com a relação VEF1/CVF? Permanecerá normal (> 0.7)

Question 37

Distúrbio obstrutivo na espirometria

Answer 37

Distúrbio Obstrutivo: Nesses distúrbios haverá uma redução do calibre das vias aéreas, o que dificultará a entrada e – principalmente – a saída de ar dos pulmões. Dessa forma o VEF1 (volume expiratório forçado ao final de 1 segundo) irá se reduzir significativamente, enquanto que quase não teremos alteração da CVF. O que isso significa em termos práticos? A relação VEF1/CVF irá se alterar e encontraremos valores abaixo de 0.7!

Se na questão fornecer o LIN, valorizar mais o LIN do que o 0.7

Question 38

Padrão espirométrico de obstrução com CVF reduzido. Quais as possibilidades diagnósticas?

Answer 38

DVO com aprisionamento aéreo (ou seja, a CVF reduz por diminuição da capacidade de mobilizar volume)

OU

Distúrbio misto

Para identificá-lo teríamos que olhar outros parâmetros, como: valor absoluto de CVF e CV lenta pré e pós-BD. Se ambas estiverem baixas, partimos para a avaliação das diferenças percentuais de CVF e VEF1 (CVF% - VEF1%):
· < 12 – Misto inferido
· 12-25 – Indefinido
· > 25 – Distúrbio obstrutivo com CVF reduzida

Question 39

Identificamos um distúrbio obstrutivo, e agora, é asma ou DPOC? Qual a principal característica da asma, que o DPOC não possui?

Answer 39

A hiperreeatividade brônquica e, consequentemente, a reversibilidade da obstrução! Ou seja, teremos que administrar um beta2 agonista, fazer um teste terapêutico com broncodilatador. Um teste positivo apresentará um aumento na VEF1 ou CVF > 200ml E percentual de 12%.

Question 40

Prova broncodilatadora positiva

Answer 40

Um teste positivo apresentará um aumento na VEF1 ou CVF > 200ml E percentual de 12%.

Cuidado! Para definir que o teste é positivos, precisamos de variação de 200ml no volume e 12% na relação entre o valor pré e pós-BD. Fique atento: Não é uma variação de 12% entre as porcentagens! As porcentagens pré e pós-BD dizem respeito a quanto do previsto, em cada momento, o paciente faz

Se cumpriu os critérios no VEF1 houve reversão de fluxo
Se cumpriu os critérios no CVF houve reversão de volume

Question 41

Como definimos gravidade na asma e no DPOC

Answer 41

Cuidado novamente! Os cortes são distintos para asma e DPOC!

Na asma, avaliando VEF1 pré-BD:

· < 40% - Grave

· 40-59% - Moderado

· > 60% - Leve

No DPOC, avaliando VEF1 pós-BD:

· < 30% - Muito grave

· 30-49% - Grave

· 50-79% - Moderada

· > 80 - Leve

Question 42

Sistematize a interpretação de uma espirometria

Answer 42

É importante sistematizar a sua avaliação: Olha a relação VEF1/CVF. Se julgar que é DVO (<0,7), avalia a resposta a broncodilatação com VEF1 OU CVF apresentando uma variação de 12% E 200mL simultaneamente. Adicionalmente classifique o DVO da espiro pelo VEF1 pré-BD (diferente da classificação de gravidade do DPOC). E observe CVF, se reduzida, faça uma subtração percentual para saber se é um distúrbio misto (<12) ou DVO simples com aprisionamentoaéreo (>25).