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Medway - Clínica Médica > Terapia intensiva + POCUS > Flashcards

Terapia intensiva + POCUS Flashcards

1
Q

Flebograma: onda a

A

Contração atrial, com aumento de pressão no AD

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Q

Flebograma: onda c

A

Contração ventricular direita, com abaulamento da válvula tricúspide para dentro do AD, com aumento da pressão nessa cavidade

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3
Q

Flebograma: descenso X

A

Diástole atrial, com queda na pressão

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4
Q

Flebograma: onda V

A

Enchimento venoso atrial, com novo aumento de pressão

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Q

Flebograma: descenso Y

A

Abertura da válvula tricúspide, com rápido esvaziamento atrial e queda na pressão

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6
Q

IOT: 3 principais drogas hipnóticas

A

Propofol, etomidato, quetamina

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7
Q

IOT: qual droga tem em geral efeito de ação mais duradouro, durando de 30-60min

A

Fentanil

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8
Q

IOT: tempo ideal de administração do fentanil

A

Entre 1 a 5min antes da indução

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9
Q

IOT: qual a única droga que não inibe drive respiratório?

A

Quetamina

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10
Q

IOT: droga de escolha nos caso de instabilidade hemodinânmica

A

Etomidato

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11
Q

Hipernatremia grave inviabiliza a abertura do protocolo de ME?

A

Não, a não ser que essa seja a causa do coma aperceptivo do paciente

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12
Q

ME: Critérios para abertura do protocolo (4)

A

1) Presença de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de causar morte encefálica (geralmente é por catástrofe neurológica na imagem) E

2) Ausência de fatores de confusão (DHE, intoxicação, fármacos, hipotermia) E

3) Observação hospitalar de, pelo menos 6h e, se causa primária da ME for encefalopatia hipóxico-isquêmica (PCR), 24h após RCE pós-parada E

4) Estabilidade clínica
o T> 35°C
o PAM >= 65
o SO2 > 94%

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13
Q

ME: quando é dada a hora do óbito

A

Hora do óbito é o momento de realização do último exame: seja o segundo exame clínico, seja o teste de apneia, seja o exame complementar

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14
Q

Após confirmar a presença dos pré-requisitos para abertura do protocolo de ME, a próxima etapa é avaliar o

A

Nível de consciência: ECG deve ser 3 (coma aperceptivo)

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15
Q

ME: Depois de confirmado o coma não perceptivo, o médico deve testar os reflexos do tronco encefálico (5), que são

A

1) Reflexo vestíbulo-calórico
- 50-100ml de soro gelado ou frio
- Antes: otoscopia
- Observar por até 3min
- Reflexo positivo: se houver desvio do globo ocular com solução gelada/quente
- Se tiver impossibilidade de realizar o exame em somente um dos lados, pode prosseguir com o teste
- Via aferente: VIII
- Via eferente: III, IV e VI

2) Reflexo fotomotor e consensual
- Via aferente: II NC
- Via eferente: III NC
- Ausência: pupilas médio-fixas

3) Reflexo córneo-palpebral
- Via aferente: V NC (trigêmeo)
- Via eferente: VII
- Realizar com soro ao invés de gase pensando em tx de córnea

4) Reflexo óculo-cefálico
- Movimentos rápidos com a cabeça
- Reflexo é positivo quando os olhos acompanham o movimento da cabeça: olhos de boneca
- Via aferente: VIII NC
- Via eferente: III e VI

5) Reflexo de tosse
- Aspiração traqueal
- Vias aferentes e eferentes: nervo vago

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16
Q

ME: teste da apneia e como é feito

A
  • Ausência de movimentos respiratórios com a estimulação máxima do centro respiratório por hipercapnia  paCO2 > 55 mmHg (ausência de resposta de quimiorreceptores bulbares)
  • Antes de desconectar paciente do ventilador, manter suporte com cânula de O2 (ou até mesmo VPP) e colhemos uma gasoA, ideal P/F > 200 (não é obrigatório) e pCO2 entre 35-45 mmHg
  • Observar por 10min se há incursões respiratórios: se paciente ficar muito instável, interromper o teste, mas antes de interromper colher uma nova gasoA (verificar se a PCO2 > 55 antes mesmo dos 10min)
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17
Q

ME: quando interromper teste da apneia

A
  • Após 10min sem incursão respiratória
  • Se tiver incursão respiratória
  • Instabilidade sem manejo imediato: pode levar a um colapso cardiovascular
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18
Q

ME: objetivo do exame complementar obrigatório

A

Confirmar ausência de atividade elétrica, metabólica ou de perfusão (fluxo) sanguínea do encéfalo

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19
Q

O que poderia justificar hipernatremias graves em pacientes vítimas de TCE grave

A

A própria lesão cerebral gera uma perda da regulação do controle osmótico, levando a uma diabetes insipidus central

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20
Q

ME: o exame complementar precisa ser realizado após os dois exames clínicos?

A

Não. A ordem não interfere em nada

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21
Q

ME: qual objetivo dos dois exames clínicos

A

Confirmar coma aperceptivo e ausência de reflexos de tronco

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22
Q

ME: exames clínicos devem ser realizados por 2 médicos diferentes e ambos capacitados, sendo um deles

A

Intensivista, neurologista, neurocirurgião ou médico emergencista

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23
Q

ME: exames clínicos devem ser realizados por 2 médicos diferentes e ambos capacitados. O que é considerado um médico capacitado?

A

Pelo menos 1 ano de atendimento de pacientes em coma e 10 protocolos de ME OU 1 ano de experiência em pacientes comatosos e curso de capacitação

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24
Q

ME: quais exames confirmam ausência de atividade elétrica

A

ECG

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25
Q

ME: quais exames confirmam ausência de fluxo

A

Doppler transcraniano
Arteriografia cerebral

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26
Q

ME: quais exames confirmam ausência de perfusão e metabolismo

A

Cintilografia e SPECT cerebral

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27
Q

ME: reflexo de Lázaro invalida o protocolo?

A

Não

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28
Q

ME: intervalo mínimo entre os exames clínicos para pacientes > 2 anos

A

1h

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29
Q

ME: intervalo mínimo entre os exames clínicos para pacientes de 7 dias a 2 meses incompletos

A

24h

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30
Q

ME: intervalo mínimo entre os exames clínicos para pacientes de 2 meses a 24 meses incompletos

A

12h

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31
Q

ME: o tempo mínimo de observação hospitalar para abrir o protocolo é de

A

6h. Se forem causas hipóxico-isquêmicas, no mínimo 24h

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32
Q

ME: qual é a via eferente do reflexo córneo-palpebral?

A

Nervo facial

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33
Q

ME: qual é a via aferente do reflexo córneo-palpebral?

A

Trigêmeo

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34
Q

A imagem abaixo demonstra qual janela ecocardiográfica? POCUS

A

Paraesternal eixo longitudinal/longo: probe apontado para clavícula direita do paciente. Vemos a imagem de um coração deitado

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35
Q

Qual estrutura está mais próxima do probe no eixo paraesternal eixo longo/longitudinal?

A

VD

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36
Q

Quantas e quais são as estruturas da aorta vistas na imagem abaixo?

A

Duas: via de saída do VE e aorta descendente

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37
Q

O derrame pleural mostrado abaixo, é pleural ou pericárdico?

A

Pleural, pois está posterior à aorta descendente

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38
Q

O derrame pleural mostrado abaixo, é pleural ou pericárdico?

A

Pericárdico, pois está anterior à aorta descendente

É a aorta descendente que define se a coleção é derrame pleural ou pericárdico. O derrame pericárdico se localiza adjacente a toda a extensão do coração e fica anterior à aorta descendente, como na imagem em questão

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39
Q

Qual é a única situação em que a VNI pode ser feita com RNC

A

Carbonarcose (DPOC)

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40
Q

IOT: em quem devemos usar o pré-tratamento com fentanil

A

Hipertensão intracraniana e dissecção de aorta, pois nesses casos objetivamos uma simpatólise (supressão da resposta adrenérgica)

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41
Q

Efeitos adversos do fentanil

A

Hipotensão e rigidez torácica (se não for feito em infusão lenta)

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42
Q

IOT: em quem devemos usar o pré-tratamento com lidocaína

A

Quando objetivamos um efeito antiarrítimico e broncodilatador: arritmia associada, asma e DPOC

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43
Q

IOT: droga hemodinamicamente estável mas que causa supressão adrenal se for feito infusão contínua

A

Etomidato

44
Q

IOT: droga para indução de pacientes com asma

A

Quetamina: hemodinamicamente estável, broncodilatação, efeito analgésico e não é depressora do SNC

45
Q

IOT: drogas de indução que são hipotensoras

A

Propofol e midazolam

46
Q

BNM despolarizante que tem início de ação rápida e curta duração

A

Succinilcolina

A curta duração é importante sobretudo nos casos de sequência rápida: se não conseguir intubar logo paciente recupera o movimento respiratório

47
Q

Contraindicações de succinilcolina

A

Grande queimado, politrauma, DRC, rabdomiólise, hipertermia maligna

Todas situações com risco de hipercalemia: a succinil já aumenta K por ser uma droga despolarizante

48
Q

Antídoto da succinilcolina

A

Neostigmina: inibidor da colinesterase

49
Q

_____ é fundamental para compensar os distúrbios pulmonares que acarretam desbalanço da relação V/Q

A

Vasoconstrição hipóxica

50
Q

Em condições fisiológicas, a relação V/Q é _____ no parênquima pulmonar (mais oxigênio em ápices e mais perfusão em bases)

A

Heterogêne

51
Q

Em condições fisiológicas, a relação V/Q é _____ no parênquima pulmonar (mais oxigênio em ápices e mais perfusão em bases)

A

Heterogênea

52
Q

Efeito shunt

A

Mistura de sangue desoxigenado com sangue oxigenado

53
Q

Shunt verdadeiro x shunt falso

A

O sangue não oxigenado não chega até os pulmões, como na CIA, CIV ou fístula arterio-venosa

Shunt falso: o sangue chega até o pulmão mas não é oxigenado, como na PNM, SDRA, atelectasia

54
Q

Espaço morto

A

Alvéolos ventilados mas não perfundidos

Ex.: TEP, queda abrupta do DC

55
Q

Extubação (neurológico, respiratório, hemodinâmico e doença de base)

A
  • Neurológico – paciente alerta e calmo (acordado e colaborativo RASS 0), sem necessidade de sedação
  • Hemodinâmico
  • Respiratório – adequada ventilação, em desmame ventilatório, em parâmetros mínimos e mesmo assim mantendo saturação satisfatória
  • Parâmetros mínimos: PEEP 5cmH20 (PEEP fisiológica), pressão de suporte de 5 cmH20 (apenas o necessário para vencer a resistência do circuito – as incursões respiratórias em si são realizadas somente pelo paciente), FiO2 baixa mantendo boa saturação
  • Controle da doença de base
56
Q

Critérios de Berlim para SDRA (ABCD)

A

A - Agudo, intervalo de até 7 dias entre o insulto (inflamatório ou infeccioso, podendo ser pulmonar ou sistêmico) e desenvolvimento da SDRA

B - Bilateral, opacidades bilaterais mostradas em exame radiológico

C - Cardiogênico. IRPa que não é explicada por IC ou hipervolemia

D - Dessaturação. Relação P/F < 300

57
Q

Classificação da SDRA

A

Leve: P/F entre 200 e 300
Moderada: P/F entre 100 e 200
Grave: P/F < 100

58
Q

Formas de corrigir hipoxemia na VM

A
  • Aumentar FiO2
  • Aumentar pressão inspiratória
  • Aumentar a PEEP (pode ser que recrute alvéolos colapsados e isso traga ganhos na hipoxemia, mas pode ser que só sobredistenda os alvéolos já colapsados, aumentando risco de barotrauma)
59
Q

Sinal do código de barras em hemitórax direito

A

Pneumotórax

60
Q

VM: qual única curva que fica negativa

A

Fluxo. Parte negativa representa saída de ar/expiração

61
Q

Modo ventilatório

A

Modo controlado a pressão. Nesse modo, a ciclagem ocorre pelo tempo inspiratório, que com a pressão inspiratória escolhida, gera um fluxo e, consequentemente, um volume.

Ou seja, o volume é resultante da pressão inspiratória que atuará durante um tempo inspiratório pré-determinado.

62
Q

Modo controlado ou assitido-controlado a pressão?

A

Assistido-controlado

Observe a deflexão negativa na curva de pressão: o trigger que representa o esforço do paciente, a contração da musculatura diafragmática do paciente. Já em ciclos controlados (pelo ventilador) não temos essa deflexão

63
Q

PSV (modo espontâneo ou pressão de suporte) cicla a

A

Porcentagem de fluxo

64
Q

VCV cicla a

A

Volume

65
Q

PCV cicla a

A

Tempo inspiratório

66
Q

VNI: indicações (2) com maior evidência de benefício

A

DPOC exacerbado
Edema agudo de pulmão

67
Q

VNI: indicações com menor evidência de benefício

A

Nessas situações a VNI pode ser usada como trial, instalamos e mantemos por até 2h, com vigilância de tolerância e efetividade

  • PNM
  • IRPa em imunossuprimido
  • SDRA
  • Asma
  • Pós-extubação
68
Q

VNI: contraindicações absolutas x relativas

A

Absoluta: necessidade de intubação

Relativas
- Instabilidade hemodinâmica
- RNC: a única exceção é hipercapnia por DPOC
- Trauma facial ou deformidade
- Obstrução de via aérea
- Inabilidade de cooperar, proteger a VA e manejar a própria secreção
- Anastomose esofágica recente

69
Q

Tipo de assincronia observada

A

Duplo disparo: consiste na oferta, pelo ventilador, de dois ciclos consecutivos para apenas um esforço muscular do paciente

  • O tempo neural inspiratório do paciente é maior que o tempo do ciclo mecânico do ventilador (paciente tem “fome de ar” e quer ventilar por mais tempo do que o que deixamos programado)
  • O primeiro disparo resulta do esforço do paciente
  • Pode ser identificado pela presença de empilhamentos: volume acumulado

Como corrigir

  • Aumento no tempo inspiratório VCV ou PCV
  • Reduzir o limite de percentual de fluxo para ciclagem PSV (modo ventilatório assistido)
70
Q

Autodisparo na VM

A
  • Dispara um ciclo ao reconhecer, indevidamente, uma variação de fluxo/pressão no circuito como sendo um esforço respiratório do paciente
  • O sistema de sensibilidade do aparelho é “enganado” por artefatos, como
    – Vazamentos (com despressurização do circuito),
    – Oscilações de fluxo/pressão por pressão de condensado (líquido) no sistema
    – Variações de pressão intratorácica por batimentos cardíacos

Correção: ajustar a sensibilidade (dificultar)

71
Q

Auto-PEEP

A

Aprisionamento aéreo. PEEP maior do que a setada

A auto-PEEP (aprisionamento aéreo no final da expiração) pode provocar disparo ineficaz (sem formação de uma curva de fluxo adequada) – tomar muito cuidado com auto-PEEP em pacientes com SDRA, o que é muito comum acontecer porque temos a tendência de aumentar a FR para elevar o volume-minuto e lavar o CO2, mantendo Vc baixo. No entanto, esse aumento da FR levará a uma redução do tempo expiratório, gerando aprisionamento de ar que chamamos de auto-PEEP, ou seja, não termina de expirar todo o volume corrente e já tem um novo disparo.

72
Q

Disparo ineficaz

A

Clinicamente: há esforço inspiratório do paciente, mas ele não é acompanhado de um ciclo fornecido pelo ventilador

  • Auto PEEP
  • Sensibilidade muito elevada (difícil disparar o ventilador) também pode ser uma das causas
  • Correção: ajustar a sensibilidade do circuito (facilitar) ou então aumentar o tempo expiratório para corrigir auto-PEEP
73
Q

Quando suspeitar de disparo reverso

A

Suspeitar de disparo reverso em paciente muito sedado fazendo “duplo disparo” esse duplo disparo deve ser, na verdade, um disparo reverso

Esse primeiro disparo vem da máquina, enquanto o primeiro disparo no duplo disparo resulta do esforço do paciente

74
Q

Por que auto PEEP gera disparo ineficaz?

A

Isso ocorre porque a hiperinsuflação dinâmica (a auto-peep) dificulta a dinâmica ventilatória, levando o paciente a movimentos inspiratórios ineficientes e em momentos inadequados, faz com que o esforço inspiratório do paciente seja insuficiente para promover um disparo eficaz

75
Q

Objetivo da fluidorresponsividade é avaliar melhora do ___________ ao dar volume, e por consequência mellhorar a perfusão tecidual

A

débito cardíaco (aumento 10-15%)

76
Q

Fluidorresponsividade parte do racional de qual mecanismo da fisiologia cardíaca?

A

Frank-Starling

77
Q

5 formas de avaliar a fluidorresponsividade

A

Passive leg raising
Variação da pressão de pulso (delta pp)
USG de veia cava inferior
Gap CO2
Pressão venosa central

78
Q

Variação da pressão de pulso (VPP) na avaliação de fluidorresponsividade. Quais as condições básicas?

A

Aferida na curva de PAi. O paciente deve estar sob VM, em modo controlado (esforço do paciente pode gerar alteração da curva) com Vc de 8ml/kg, sem arritmias

VPP = diferença entre as pressões de pulso máxima e mínima dividida pela média destes dois valores

Quanto maior a diferença entre PPmáx e PPmín, mais o paciente é responsivo a volume

79
Q

Variação da pressão de pulso (VPP) na avaliação de fluidorresponsividade. Quando o resultado é positivo?

A

Variação >= 13%

80
Q

Passive leg raising: quando o teste é positivo?

A

Aumento de 10% no DC

81
Q

USG de veia cava na avaliação de fluidorresponsividade: condições e limitações

A

O paciente deve estar sob VM, em modo controlado (esforço do paciente pode gerar alteração da curva) com Vc de 8ml/kg, sem arritmias

Limitações (condições que alteram a distensibilidade da veia cava): aumento da pressão intrabdominal, hipertensão pulmonar, insuficiência de VD

Responsivo a volume se < 2 cm e índice de distensibilidade >= 18%

82
Q

ECG com baixa voltagem e com variação da amplitude do QRS =

A

Derrame pericárdico. Se estiver associado a hipotensão = tamponamento (choque obstrutivo)

83
Q

O que é possível ver nesse POCUS cardíaco 4 câmaras?

A

Retificação do septo IV, sobrecarga de câmaras direitas (VD maior que VE)

Sobrecarga de câmaras direitas em contexto agudo = TEP

84
Q

O que é possível ver nesse POCUS de base pulmonar?

A

Hepatização (fala a favor de consolidação) e derrame pleural

85
Q

toda vez que tivermos um paciente intubado, que estava saturando bem sem nenhum problema e, subitamente, apresenta instabilidade, devemos pensar no mnemônico DOPE

A

D = Deslocamento do tubo;
O = Obstrução;
P = Pneumotórax;
E = Equipamento que falhou.

86
Q

Protocolo BLUE: padrões A, B, C

A

Imagem

87
Q

Protocolo BLUE: ponto PLAPS

A

Ponto mais inferior projetado até a linha axilar posterior

88
Q

O que está representado na imagem?

A

Parênquima normal: linhas A + Bat sign

89
Q

Sinal da praia

A

Pulmão normal

90
Q

Cite dois diagnósticos possíveis para presença de linhas B bilateralmente

A

Congestão e SDRA

91
Q

Linhas B localizada

A

Pneumonia é uma hipótese diagnóstica

92
Q

Sinal do código de barras

A

PTX

93
Q

Sinal e dx

A

Sinal de Jellyfish - derrame pleural

94
Q

Padrão C - Hepatização: cite duas possibilidades diagnósticas

A

Pneumonia - broncograma dinâmico (ponto branco que abre com a inspiração, como se surgisse uma linha B a partir dele)

Atelectasia - broncograma estático

95
Q

Protocolo BLUE: cite duas importantes etiologias de IRPa que não serão identificadas no protocolo BLUE por não causarem alteração no parênquima pulmonar

A

TEP e asma/BE

96
Q

Janela ecocardiográfica

A

Paraesternal longitudinal

97
Q

Janela ecocardiográfica

A

Paraesternal eixo curto

VD abraça o VE, com movimento de concha, não pode ser retificado (o que falaria a favor de sobrecarga de VD)

98
Q

Janela ecocardiográfica

A

Apical

Se for 5 câmaras consegue ver a raiz da aorta ao centro, a via de saída do VE

99
Q

Janela ecocardiográfica

A

Subcostal (semelhante ao FAST)

100
Q

Achados sugestivos de TEP no USG

A

Sinal do D - retificação do septo interventricular

101
Q

Duas possíveis causas para o sinal do Kissing Walls (coração hiperdinâmico) no USG de avaliação cardíaca

A

Sepse (coração batendo com pós-carga reduzida pela baixa RVP típica do choque distributivo da sepse) - DC aumentado

Hipovolemia (coração batendo seco) - DC diminuído (isso demonstra que coração hiperdinâmico é DIFERENTE de DC aumentado

102
Q

Veia cava dilatada e sem variabilidade ao USG fala a favor de qual tipo de choque?

A

Obstrutivo (TEP, PTX, Tamponamento cardíaco: todos gerando uma dificuldade para saída do sangue pelo ventrículo), embora possa estar presente também em casos de comprometimento da função sistólica

103
Q

Critérios do SOFA

A
  • Glasgow
  • Relação P/F
  • Hipotensão
  • Bilirrubinas
  • Cr ou débito urinário
  • Plaquetas
104
Q

Definição de choque séptico

A

Lactato > 2 mmol/L mesmo após expansão volêmica adequada e necessidade de DVA para manter PAM >= 65

105
Q
A

Medway - Clínica Médica (34 decks)

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