Urologia de consultório - Varicocele Flashcards
(12 cards)
O que é?
Causa mais comum de infertilidade. 20 a 25% dos homens tem varicocele.
A imensa maioria dos portadores de varicocele, cerca de 70%, terão a fertilidade normal.
A doença não repercute na função testicular e vive a vida inteira sem descobrir que tem a doença e fica tudo certo.
⅓ dos pacientes com varicocele terão infertilidade e são esses que precisaremos agir.
Características - qual lado é mais comum de ocorrer?
70 a 90% dos casos de varicocele são à esquerda, pois a veia esquerda desemboca no ângulo de 90º na veia renal e isso causa pressão alta na veia, as válvulas vão
estragando e o sangue começa voltar na contramão.
Como impacta na espermatogênese?
Na verdade, ninguém sabe porque a varicocele impacta na espermatogênese.
A única teoria que faz um pouco de sentido é a teoria da hipertermia. Existem várias veias dilatadas no escroto que estão cheias de sangue, se está cheio de veias no escroto, a temperatura está mais alta. Isso explica melhor porque há problema na esquerda e o
lado direito é afetado também.
Se fosse retirado um testículo do paciente, provavelmente ele conseguiria ter filhos. Se a varicocele afetasse apenas o testículo do lado esquerdo, não teríamos problema, mas ela afeta os dois lados, por isso a teoria da hipertermia faz sentido.
O problema está do lado esquerdo, mas a temperatura aumenta também do lado direito.
As outras hipóteses não são tão relevantes: hipóxia, hipofluxo testicular, estresse oxidativo, refluxo metabólito renais e adrenais.
Como se descobre?
A maioria só vai descobrir que tem varicocele quando tentam ter filhos e não conseguem, então a mulher vai, normalmente procuram tudo nela, não descobrem nada, e aí é encontrado no homem a varicocele.
Quais são os sinais clínicos?
Alguns pacientes procuram atendimento por desconforto clínico, por sintomas, como:
• Aumento do volume escrotal.
• Saco de minhocas, aspecto de muitas minhocas, que são as veias dilatadas.
• Atrofia testicular, alguns então tem varicocele e percebem que testículo esquerdo está menor, esse testículo está em sofrimento.
Atrofia testicular é um dos motivos para operar varicocele. Se testículo está diminuindo vale a pena tentar operar.
No exame físico temos os 3 graus de varicocele, e na verdade importa muito pouco. Pois o grau da varicocele não tem relação com o grau da infertilidade.
Normalmente graduamos algo quando ela ajuda a escolher melhor o tratamento, nesse caso o Dr. não vê
sentido.
A maioria das varicoceles são subclínicas. O paciente tem infertilidade, mas para ele está normal o aspecto físico do testiculo
Diagnóstico - US escrotal com Doppler
Veremos refluxo venoso.
A veia é um canudo de fluxo unidirecional, o sangue sai do escroto e vai em direção ao coração.
Se o paciente faz manobra de valsalva (um esforço), o sangue reverte o fluxo, isso já caracteriza a varicocele.
Diagnóstico - Venografia
Não é comumente indicada pq não há motivo para fazer um cateterismo no paciente para verificar se ele tem varicocele, não faz sentido, sendo que o US já resolve e nos mostra o que precisa.
A venografia não dá informações adicionais. Usamos ela quando? Por exemplo: corrige uma varicocele do paciente, sabemos que há 30% de recidiva pós-cirurgia, vamos fazer cirurgias para ir corrigindo e as recidivas continuam. Nesse momento, ocorre uma preocupação, pois Dr. pensa que o sangue está fazendo algum caminho alternativo que está perpetuando essa condição, e aí a venografia é feita para estudar o sistema venoso do paciente em situações de complexidade, mas nunca como exame de diagnóstico inicial.
Espermograma
Faz parte da investigação também o espermograma, qual a lesão clássica da varicocele: oligo-astenospermia (pouco espermatozoide- espermatozoide cansado que não consegue nadar), déficit de motilidade.
Usado para ver a fertilidade
Tratamento
70% dos pacientes que tem varicocele não tem nada, não tem porque operar eles!
Indicações de varicocelectomia
• Alterações do espermograma (oligo, asteno ou oligoastenospermia).
• Atrofia testicular (precisa operar se não vai continuar diminuindo)
• Pré-adolescentes*, não temos parâmetro laboratorial bons, ninguém sabe ao certo o que fazer. Dr. faz o que a maioria dos uropediatras fazem que é acompanhar o
volume testicular enquanto ele não tiver idade para ter um espermograma confiável. Se o volume estiver diminuindo ao longo do tempo, o paciente opera.
Se testículo mantém volume normal, Dr. espera até o paciente ter 17-18 anos e aí colhe espermograma para ter um dado mais confiável.
Varicocelectomia
O problema é o retorno venoso, o sangue voltando na contramão, então precisa parar refluxo. Sangue não pode voltar na contramão. A maioria das técnicas de varicocele consistem em ligadura das veias do plexo pampiniforme.
Pode fazer acesso superior -> retroperitoneal -> achará o tronco da veia no retroperitônio e vai amarrar ele. Pode ir descendo até chegar na raiz do testículo, no plexo pampiniforme e fazer a varicocelectomia subinguinal.
A maioria dos estudos mostram que quanto mais distal, mais próximo do testículo melhor vai ser a efetividade. Então, hoje em dia a melhor cirurgia é a subinguinal. Incisão na raiz do escroto, “pesca” o funículo espermático, achando veia por veia do plexo pampiniforme. Sendo a cirurgia 1000x mais complexa, mas extremamente mais eficaz.
Independente da técnica, precisa esperar ⅓ de recidiva e é necessário discutir isso com o paciente. A chance de sucesso é de 70%.
Cuidado na hora de cirurgia com o dueto deferente e a artéria gonadal, Pois se cortar o ducto deferente a cirurgia que ele está fazendo para fertilidade, ele basicamente vai ter feito uma vasectomia que deixará ele infértil. Por isso, são estruturas importantes ducto deferente e artéria.
