143 - Agranulocytose mdct / neutropénie fébrile Flashcards Preview

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Flashcards in 143 - Agranulocytose mdct / neutropénie fébrile Deck (12):
1

Agranulocytose médicamenteuse
- Def : neutropénie / agranulocytose
- Germes chez neutropénique

Neutropénie = PNN < 1500 /mm3
Agranulocytose = PNN < 500 /mm3

Germes chez le neutropénique
- Bactéries Gram(+) (60%)
= staphylocoques / streptocoques
- Germe non retrouvé 25%

2

Agranulocytose médicamenteuse
- Physiopath : 2 types d'agranulocytose mdct

Mécanisme toxique (aplasie médullaire)
= toxicité directe ‘ mdct sur les précurseurs médullaires (all lignées)
=> csq : pancytopénie
- Agranulocytose progressive / ac cytopénies
- Dose-dépendante
- Délai = qq jours post chimio anti-mitotique

Mécanisme immuno-allergique
= origine périphérique immuno-allergique
nécessité une phase « contact sensibilisant » ac mdct
- Agranulocytose brutale / isolée
- Dose-indépendante
- Délai ↓ si réintroduction

3

Agranulocytose médicamenteuse
- Etiologies + méca : agranulocytose mdct aiguë

Méca : immuno-allergique

- ATS: Carbimazole ++ (Néomercazole) / Propylthiouracile
- Anti-inflammatoires: Aspirine / Phénylbutazone (Butazolidine)
- AE: Carbamazépine ++ / Phénytoïne / Phénobarbital
- Neuroleptique: Clozapine (Leponex) ++
- ATB: Pénicilline / Sulfamides / Céphalosporine
- Antalgiques: Amidopyridine + Noramidopyrine

4

Agranulocytose médicamenteuse
- Etiologies + méca : agranulocytose dans le cadre d’une aplasie médullaire

Méca : toxique

Aplasie post-chimiothérapie (+++)
= aplasie médullaire attendue + prévisible
(= ttt ‘ hémopathies ++)

Aplasie médicamenteuse accidentelle
- ATB : Sulfamides / Macrolides / Pyriméthamine (Malocide)
- Anti-inflammatoires: D-pénicillamine / sels d'or

5

Agranulocytose médicamenteuse
- Clinique

Interrogatoire
- Prises mdct: interrogatoire "policier"
- Anamnèse: résultat last NFS ++ / frissons ?
- Déterminer l'imputabilité ‘ mdct . Imputabilité intrinsèque = liée au patient: chronologie / sémiologie
. Imputabilité extrinsèque = liée à la littérature: effet connu ‘ mdct

Examen physique
- Diag (+) : tableau infectieux atypique
. Fièvre d'installation brutale + sepsis associé
. Ulcérations muqueuses hyperalgiques
angine ulcéro-nécrotique +++
- Retentissement: rch ‘ SdG (PMZ)
. Septiques: SRIS / sepsis sévère / choc
. Autres: HD / neuro / respi
- Orientation étio : rch foyer infectieux (PMZ)

Orientation vers méca : cytopénies associées
= rch sd anémique et/ou hémorragique associé +++
- Présents si aplasie médullaire toxique
- Absents si immuno-allergique

6

Agranulocytose médicamenteuse
- Paraclinique : diag positif

!! AUCUN examen ne doit retarder la PEC (PMZ)

NFS-Plaquettes
- Agranulocytose : PNN < 500 /mm3
- Rch ‘ cytopénies associées
. Si leucopénie + anémie/thrombopénie
= aplasie médullaire (toxiq)
. Si leucopénie sans anémie/thrombopénie + autres leucocytes
= immno-allergique

Frottis : Ø ¢ anormales

Myélogramme +++
1) Si agranulocytose immuno-allergique
SP
- Disparition totale ‘ lignée granuleuse
- Blocage ‘ maturation (promyélocytes)
SN (++):
- Richesse normale (≠ aplasie) : respect ‘ mégacoryocytes, érythroblastes, lymphocytes, plasmocytes
- Ø envahissement
2) Si aplasie médullaire post-CT (toxique)
agranulocytose attendue
=> myélogramme inutile
(moelle pauvre ac atteinte globale)

7

Agranulocytose médicamenteuse
- Paraclinique : bilan retentissement

Hémostase : TP-TCA
Bilan inflammatoire : VS-CRP + EPP
Bilan hépatique + rénal
Bilan pré-transfusionnel si aplasie post-chimio :
grp-Rh-RAI

8

Agranulocytose médicamenteuse
- Paraclinique : bilan étio

Bilan infectieux : rch germe

Rch un médicament (rare en pratique)
- Rch Ac anti-granulocytes par IF ou technique immuno-enzymatique
- Cultures ‘ progéniteurs médullaire en psce sang patient + mdct

9

Agranulocytose médicamenteuse
- PEC agranulocytose médicamenteuse aiguë (immuno-allergique)

Urgence thérapeutique vitale
Hospitalisation systématique: REA (++) si sepsis
Isolement protecteur
(hygiène stricte, masque, gants, surblouse)

!! Arrêt ‘ TOUS mdct
(et pas seulement celui suspecté) (PMZ)

ATB systématique (PMZ) (cf)

Ttt symptomatique
Ttt étiologique : ttt porte d'entrée (PMZ)

10

Agranulocytose médicamenteuse
- PEC aplasie fébrile post-chimiothérapie (toxique)

Ttt ambulatoire ssi tous critères réunis
(fq en pratique)
- Ø SdG cliniques
- Ø foyer infectieux identifié (PAC ++)
- Aplasie prévue ‘ courte durée
(< j si CT pr tumeur solide)
- Terrain ok
- Bonne observance / entourage présent
- Cs ‘ contrôle à 48h

Sinon hospitalisation (systématique aux ECN)
- En médecine ou en REA si SdG / en urgence
- Isolement protecteur
- !! Ablation ‘ KT central en urgence si suspicion (PMZ)

ATB systématique (PMZ) (cf)

Ttt symptomatique
Ttt étiologique : ttt porte d'entrée (PMZ)

11

Agranulocytose médicamenteuse
- MA agranulocytose médicamenteuse aiguë (immuno-allergique)

Interdiction A VIE ‘ mdct incriminé
Signaler l'accident
- Déclaration à la pharmacovigilance (PMZ)
- Courrier au médecin traitant

Education ‘ patient +++
- Liste ‘ médicaments contre-indiqués
- CI auto-médication
- Port ‘ carte ac nom du mdct + nom MT

Ordonnance ‘ NFS: en urgence si angine

12

Agranulocytose médicamenteuse
- MA aplasie fébrile post-chimiothérapie (toxique)

Bains ‘ bouches: prévention ‘ candidose buccale

Si PEC ambulatoire (Ø aux ECN)
- Ordonnance: NFS à +48h
(± hémoc / ECBU / RxT)
- Education ‘ patient: cs en urgence si aggravation ‘ fièvre