PHYSIOPATH - CHIRURGIE BARIATRIQUE - MODULE 6

Question 1

Définir la chirurgie bariatrique

Answer 1

La chirurgie bariatrique est destinée au traitement chirurgical de l’obésité.

Question 2

Citer les indications obligatoires pour la chirurgie bariatrique selon la HAS

Answer 2

Indications : la chirurgie bariatrique peut être envisagée chez des patients adultes réunissant l’ensemble des conditions suivantes
* Patient ayant un IMC > 40 kg/m2 ou un IMC > 35 kg/m2 avec au moins un facteur de comorbidité sévère (HTA, SAHOS, DT2, maladies ostéoarticulaires invalidantes, stéatohépatite non alcoolique).
* En 2ème intention après échec d’un traitement médical, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6 à 12 mois.
* En l’absence de perte de poids suffisante ou en l’absence de maintien de la perte de poids.
* Patient bien informé au préalable, ayant bénéficié d’une prise en charge préopératoire pluridisciplinaire.
* Patient ayant bien compris les informations apportées par l’équipe pluridisciplinaire.

Question 3

Citer ses contre-indications selon la HAS

Answer 3

*Troubles cognitifs ou mentaux sévères.
* TCA sévères et non stabilisés.
* Dépendance à l’alcool et aux substances psychoactives.
* Maladies mettant en jeu le pronostic vital à court et moyen terme.
* Contre-indications à l’anesthésie générale.

Question 4

Présenter la prise en charge préopératoire de la chirurgie bariatrique, incluant le bilan diététique
initial et les objectifs (thérapeutiques, informatifs et éducatifs)

Answer 4

*la recherche et la prise en charge des comorbidités ;
* une évaluation du comportement alimentaire et la prise en charge d’un éventuel trouble ;
* un bilan nutritionnel et vitaminique ;
* une endoscopie oesogastroduodénale avec recherche d’Helicobacter pylori ;
* une évaluation psychologique/psychiatrique ;
* une éducation thérapeutique : diététique et activité physique.

L’information au patient doit porter principalement sur :
* les différentes techniques chirurgicales : leur principe, leurs bénéfices respectifs, leurs risques et inconvénients respectifs, les limites de la chirurgie ;
* la nécessité d’une modification du comportement alimentaire et du mode de vie (nécessité d’une activité physique régulière) avant et après l’intervention ;
* la nécessité d’un suivi médico-chirurgical à vie et les conséquences potentiellement graves de l’absence de suivi ;
* la possibilité de recours à la chirurgie réparatrice après la chirurgie bariatrique.

Question 5

Définir puis différencier les techniques restrictives et malabsorptives

Answer 5

Restrictives : réduit le volume de l’estomac
Mal absorptive : diminue l’assimilation des nutriments

Question 6

Citer 2 types de techniques restrictives

Answer 6

Ces techniques diminuent le volume de l’estomac :
* anneau gastrique ;
* sleeve gastrectomy ou gastrectomie longitudinale.

Question 7

Citer 2 types de techniques restrictives et malabsorptives

Answer 7

Ces techniques réduisent le volume de l’estomac (restriction) et diminuent l’assimilation des nutriments
par l’organisme (malabsorption) :
* bypass gastrique (ou court-circuit gastrique) ;
* dérivation biliopancréatique

Question 8

Présenter le principe des différentes techniques : Anneau gastrique ajustable

Answer 8

Principe : c’est une technique restrictive consistant à placer un anneau ajustable autour de la partie haute
de l’estomac, créant ainsi une petite poche afin de :
* déclencher une satiété précoce ;
* diminuer la quantité d’aliments ingérés et de baisser l’apport calorique ;
* ralentir leur passage dans le reste de l’estomac.
Perte de poids attendue : 40 à 60% de l’excès de poids. La reprise de poids est très fréquente après retrait
de l’anneau

Question 9

Présenter le principe des différentes techniques : Sleeve gastrectomy ou gastrectomie longitudinale ou gastrectomie en manchon

Answer 9

Principe : résection verticale de la grande courbure de l’estomac, notamment du fundus, qui contient les
cellules sécrétant la ghréline. Elle restreint de 2/3 le volume gastrique sans interrompre la continuité
digestive.
Comme l’anneau gastrique, c’est une technique restrictive, qui permet de déclencher une satiété
précoce et donc de diminuer la quantité d’aliments ingérés et de baisser l’apport calorique.
Perte de poids attendue : 45 à 65% de l’excès de poids.
C’est l’opération la plus fréquente, et qui offre les meilleurs résultats en termes d’effets secondaires et de
perte de poids

Question 10

Citer leurs avantages et inconvénients (complications) respectifs Bypass gastrique

Answer 10

Avantages :
* perte de poids très importante ;
* réduction importante des comorbidités de l’obésité.
Principaux risques de complications :
* chirurgicales : ulcère, fuites, hémorragies (2 anastomoses nécessaires au montage) ;
* sténose ou ulcère au niveau de l’anastomose gastrojéjunale ;
* carences nutritionnelles : vitamines B1, B9, B12, A, D, E, K, fer, calcium, magnésium, zinc, protéines ;
* dumping syndrome ;
* vomissements ;
* TCA.

Question 11

Présenter le principe des différentes techniques ballonnet intra gastrique

Answer 11

C’est une méthode qui consiste à mettre un ballon provisoire dans l’estomac pour entrainer la satiété. Le
ballon est passé par la bouche et l’oesophage, puis gonflé dans l’estomac.
Cette méthode doit entrainer une perte de poids de 10 à 25 kg. Ces patients ne sont pas candidats à la
chirurgie de l’obésité, car leur IMC n’est pas assez élevé.
La présence de ce ballonnet entraîne une réduction temporaire du volume gastrique et donc une sensation
plus rapide de satiété, d’où un amaigrissement.
C’est une technique qui doit s’intégrer dans une prise en charge médicale, nutritionnelle et éventuellement
psychologique de la surcharge pondérale pendant la pose du ballon et aussi après son ablation.

Question 12

Citer leurs avantages et inconvénients (complications) respectifs Sleeve gastrectomy ou gastrectomie longitudinale ou gastrectomie en manchon

Answer 12

Avantages :
* moins de complications que l’anneau gastrique, pas de sensation de blocage avec vomissements ;
* moins de carences nutritionnelles que le bypass car il n’y a pas de malabsorption ;
* absence d’anastomose, ce qui diminue les risques post-opératoires ;
* la continuité digestive est respectée ;
* si la perte de poids est jugée insuffisante, une évolution vers le bypass gastrique est possible.
Principaux risques de complications :
* chirurgicales : ulcère, fuites, hémorragies ;
* dilatation du manchon d’estomac restant ;
* RGO et oesophagite (IPP instauré en postopératoire) ;
* carences nutritionnelles possibles en raison de la forte réduction des apports ;
* dumping syndrome ;
* TCA

Question 13

Présenter le principe des différentes techniques : Bypass gastrique

Answer 13

Principe : technique restrictive et malabsorptive qui permet de diminuer à la fois la quantité des aliments
(le volume de l’estomac est réduit, la satiété est précoce) et l’assimilation des nutriments, grâce à un courtcircuit
d’une partie de l’estomac et de l’intestin :
* il y a création d’une petite poche gastrique (100 à 150 ml) reliée au jéjunum, on parle d’anse
alimentaire → permet de déclencher une satiété précoce donc de diminuer la quantité d’aliments
ingérés et de baisser l’apport calorique ;
*le duodénum reçoit les sécrétions biliaires et pancréatiques, on parle d’anse biliopancréatique, qui
est anastomosée au jéjunum ;
* deux anastomoses sont nécessaires : une anastomose gastrojéjunale, et une anastomose
duodénojéjunale ;
* le reste de l’estomac ne reçoit plus le bol alimentaire, il continue cependant de sécréter le suc
gastrique, mais en moindre quantité → baisse de l’acidité gastrique et du facteur intrinsèque
secondaire à la réduction du volume de l’estomac ;
* le bol alimentaire rencontre les sécrétions digestives plus loin que d’habitude → malabsorptions.
Perte de poids attendue : 70 à 75% de l’excès de poids

Question 14

Expliquer les conseils nutritionnels associés après une chirurgie bariatrique,

Answer 14

Le diététicien doit s’assurer que le patient est en mesure d’appliquer les conseils nutritionnels suivants :
* manger lentement (30 minutes idéalement et au minimum 20 minutes), et dans le calme, pour
éviter les blocages et les vomissements ;
* bien mastiquer et consommer des petites bouchées pour éviter les blocages et les vomissements ;
* stopper la prise alimentaire dès les premières sensations de satiété ;
* fractionner les repas pour assurer une meilleure tolérance gastrique tout en permettant la
couverture des besoins nutritionnels ® au moins 5 prises alimentaires par jour, 250 ml maximum
par prise (ce rythme peut être maintenu sur une période de 6 mois à 1 an et sera réévalué en
fonction des habitudes de vie du patient, de ses besoins et de sa tolérance) ;
* en l’absence de sensation de faim, il est important de suivre un rythme alimentaire pour éviter une
dénutrition ;
* la durée de la phase mixée ne doit pas être prolongée au-delà du nécessaire car les aliments solides
rassasient mieux et prolongent la sensation de satiété ;
* prioriser les protéines lors des repas pour prévenir le risque de dénutrition protéique, les
consommer au début des repas ;
* éviter la prise isolée de sucres, afin de prévenir le dumping syndrome ;
* maintenir une hydratation suffisante : boire au moins 1 litre par jour, par petites gorgées, en dehors
des repas. Supprimer les boissons gazeuses, sucrées afin de ne pas dilater l’estomac et provoquer
de dumping syndrome ;
* élargir petit à petit l’alimentation en fibres, toujours selon la tolérance du patient ;
* bien observer la prescription des supplémentations vitaminiques et en minéraux ;
* se peser régulièrement et se présenter aux consultations diététiques.

Question 15

Présenter le principe des différentes techniques Dérivation biliopancréatique

Answer 15

Technique complexe permet de limiter la quantité d’aliments ingérés et l’assimilation de ces aliments par l’intestin
La taille de l’estomac est réduite par gastrectomie et l’intestin grêle divisé en 2 partie. L’estomac est raccordé à la partie servant à véhiculer les aliments jusqu’au gros intestin. La partie qui asert à transporter les sécrétions digestives du foie et pancréas est raccordée à la fin de l’intestin grêle. Ainsi les laiments ne sont pas digérés par les sucs digestifs et assimulés que sur une courte portion de l’intestin grêle
L’essentiel des aliments passent directement dans le gros intestin sans être absorbés

Question 16

Citer leurs avantages et inconvénients (complications) respectifs : Anneau gastrique ajustable

Answer 16

Avantages :
* absence de mutilation de l’estomac ;
* ajustabilité de l’anneau ;
* réversibilité de la chirurgie ;
* absence d’anastomose, ce qui diminue les risques post-opératoires ;
* pas de malabsorption ;
* la continuité digestive est respectée.
Principaux risques de complications :
* problèmes liés au boitier : infections, déplacements, douleurs ;
* sensation de blocage avec vomissements ;
* RGO, oesophagite, dilatation de l’oesophage ;
* carence en minéraux et vitamines ;
* lésions et ulcérations de l’estomac dues à l’anneau, avec une migration progressive de l’anneau à
l’intérieur de l’estomac.

Question 17

Citer leurs avantages et inconvénients (complications) respectifs Dérivation biliopancréatique

Answer 17

risque important de carences nutritionnelles, malabsorption de médicaments
complications fonctionnelles: diarrhée, selles malodorantes
complications chirurgicales : ulcère, fuites ou rétrécissement au niveau de la jonction entre l’estomac et l’intestin, hémorragies, occlusion de l’intestin

Question 18

Identifier les carences nutritionnelles possibles et leurs conséquences

Question 19

Définir le dumping syndrome, puis différencier dumping syndrome précoce et tardif

Answer 19

Correspond aux symptômes liés à l’arrivée trop rapide des aliments dans le grêle.

1. Le dumping syndrome précoce associe des signes digestifs et des signes adrénergiques et commence
   généralement pendant ou immédiatement après un repas :
   * symptômes digestifs : douleurs abdominales, diarrhée, ballonnements et nausées ;
   * signes adrénergiques : sueurs, sensation de malaise, palpitations.
   L’arrivée rapide du bol alimentaire hyperosmolaire dans le grêle, notamment en glucides simples induit
   les symptômes par deux mécanismes différents :
   * un mécanisme osmotique : appel d’eau dans la lumière intestinale suite à la forte pression
   osmotique → distension intestinale et diarrhée osmotique ;
   * un mécanisme hormonal : arrivée rapide du bol alimentaire dans le grêle → sécrétion accrue des
   différents peptides gastro-intestinaux.
2. Le dumping syndrome tardif fait suite à une hypoglycémie, une à trois heures après la fin du repas
   avec signes adrénergiques : asthénie, sueurs, palpitations, sensation de faim, tremblements, malaises.
   L’hypoglycémie réactionnelle est secondaire à une stimulation excessive de la sécrétion d’insuline par
   l’arrivée trop rapide d’une charge de glucides élevée dans le grêle

Question 20

Citer les bénéfices et risques généraux de la chirurgie bariatrique

Answer 20

Bénéfices
* Perte de poids importante.
* Bien-être psychologique, corps plus harmonieux.
* Diminution des comorbidités cardiovasculaires, respiratoires et métaboliques.
* Diminution des complications ostéo-articulaires et de la reproduction.
* Qualité de vie au quotidien.
* Insertion sociale.

Risques
* Reprise de poids.
* Carences nutritionnelles en vitamines (A, D, E, K, B1, B6, B9, B12) et minéraux (fer, calcium, zinc,
sélénium).
* Troubles neurologiques.
* Nausées, vomissements, diarrhées.
* Dumping syndrome.
* TCA.
* Perte d’identité, dépression, modification de la vie sociale
* Risque opératoire (moralité entre 0,1 et 1%).

Question 21

Expliquer le schéma habituel de réalimentation après une chirurgie bariatrique, avec les objectifs et
conseils nutritionnels associés

Answer 21

Les objectifs de la prise en soin diététique en post-opératoire immédiat sont d’éviter un volume du bol alimentaire trop important pour l’estomac, tout en assurant le plus rapidement possible une couverture des
besoins nutritionnels pour éviter les carences (protides, vitamines, minéraux).
Les températures seront tièdes.
Les apports énergétiques seront augmentés progressivement, toujours en fonction de la tolérance du patient, pour atteindre environ 5MJ au bout d’un mois.
Les apports protéiques seront ainsi augmentés progressivement pour atteindre au moins 60 g par jour, voire 1.5 à 2 g de protéines/kg de poids normalisé (sur la base d’un IMC à 24,9 kg/m2).

Durée des étapes
Réalimentation avec évolution des textures

Étape 1
24h
Alimentation liquide.
Boissons non gazeuses (TTB : thé, tisane, bouillon).

Étape 2
24h
Alimentation liquide à semi-liquide.
Bouillon/produits laitiers/compotes (± liquide).
Fractionnés en au moins 5 prises alimentaires de 200 ml maximum.

Étape 3
Du 3ème jour à la fin du 1er
mois
Alimentation semi-liquide à mixée.
Fractionnée en au moins 5 prises alimentaires de 250 ml maximum.

Étape 4
A partir du second mois
Alimentation hachée, puis morceaux tendres, puis progressivement normale.
Nombre et volume des prises alimentaires en fonction de la tolérance du patient,
généralement au moins 5 prises alimentaires.

Question 22

Citer les conseils diététiques à donner en cas de complications post-opératoire

Answer 22

Complications

Blocage alimentaire
Arrêter de manger, éventuellement boire une gorgée d’eau.
Se lever de table et marcher.
Attendre une dizaine de minutes avant de finir le repas.
Manger plus doucement, dans le calme et détendu.
Faire des petites bouchées et bien mastiquer.
Ne pas écarter totalement l’aliment responsable du blocage et le réintroduire en
petite quantité.

Vomissements occasionnels
Manger plus lentement, dans le calme et détendu.
Bien mastiquer.
Faire de petites bouchées.
Supprimer la prise de boisson juste avant ou pendant les repas.
Ne pas s’allonger immédiatement après les repas.

Vomissements répétés
Prendre rdv avec le chirurgien.
En attendant le rdv, reprendre une alimentation mixée, fractionner davantage.

Dégouts alimentaires
Éviction momentanée et reprise des aliments concernés plus tard en petites
quantités.

Dumping syndrome
Supprimer les aliments riches en sucres simples, hyperosmolaires et les boissons
trop sucrées.
Ne pas manger trop salé, trop gras.
Bien mastiquer, manger dans le calme.
Fractionner l’alimentation.
Manger tiède.
Acarbose : ce médicament ralentit la digestion de l’amidon et diminue l’effet
hyperglycémiant du repas. Il a été testé avec succès mais l’observance est mauvaise
du fait d’effets secondaires gênants (flatulences).

Diarrhées
Arrêter quelques jours les aliments riches en fibres (légumes et fruits crus ou cuit,
légumes secs, céréales complètes).
Proposer une alimentation contrôlée en lactose selon la tolérance du patient.
Lorsqu’elles surviennent en postprandial immédiat, il peut s’agir de dumping
syndrome.
Prendre rdv avec le médecin si les symptômes perdurent.

RGO
Ne pas s’allonger immédiatement après les repas.
Fractionner les repas.
Bien mastiquer, manger plus lentement.
Limiter les graisses.
Identifier les aliments pouvant aggraver les symptômes.

Carence en fer
Éduquer le patient à favoriser les aliments source de fer.
Supplémentation médicamenteuse.

Carence en calcium et en vitamine D
Éduquer le patient à favoriser les aliments source de calcium.
Supplémentation médicamenteuse pour la vitamine D.

Carence en folates
Supplémentation vitaminique.
Éduquer le patient à favoriser les aliments source de folates.

Apparition ou réapparition des troubles des conduites alimentaire
Avis psychologique nécessaire.
Des signes tels qu’un défaut de ressenti des sensations alimentaires et troubles de
l’image du corps / retard à la réappropriation de l’image en cas d’amaigrissement
rapide peuvent être des signes d’alerte.

Reprise de poids
En général, le poids se stabilise au bout de 18 à 24 mois.
La reprise de poids est souvent liée à l’absence de structure des repas ou à la
résurgence de TCA ou des grignotages aggravés par l’inactivité physique.
Il existe aussi des facteurs (adaptation intestinale avec optimisation des capacités
d’absorption des nutriments, sécrétion de ghréline par le grêle proximal, etc.).
La rupture du suivi médical et diététique favorise souvent la reprise de poids.
Les patients mal préparés à cette éventualité vivent difficilement, parfois
honteusement, cette situation. Il faut leur apporter des conseils diététiques, évaluer
l’activité physique mais aussi les orienter vers une prise en charge pluridisciplinaire.

Dénutrition
Elle peut être secondaire à une alimentation ne permettant pas de couvrir les besoins
nutritionnels, à une complication chirurgicale, ou à des vomissements répétés.
Il convient de rechercher une anorexie mentale post-chirurgicale. Les signes peuvent
être : dysmorphophobie, pesées trop fréquentes, consommation excessive de
produits allégés, hyperactivité, pratique sportive excessive, etc.
Une complémentation protidique sous forme de poudre de protéines ou de
compléments nutritionnels oraux adaptés pourra être envisagée au regard de
l’évaluation nutritionnelle et de la consommation alimentaire.

Question 23

Citer les conseils diététiques à donner pour les situations de la vie (invitations, restaurant, religion,
jeûne, activité physique, grossesse)

Answer 23

Invitation chez des amis ou au restaurant.
Informer l’entourage de la situation pour faciliter sa tolérance à la limitation des apports alimentaires parfois mal acceptée dans le cadre de la convivialité.
Les situations de convivialité peuvent être l’occasion d’une prise alimentaire plus rapide, une moindre mastication ou d’une moindre écoute des signaux de blocages, avec pour conséquence possibles des douleurs abdominales, des blocages, des vomissements, voire un dumping syndrome.
Le patient doit rester vigilant, à l’écoute de ses sensations alimentaires.
Il faut aborder le problème de la consommation d’alcool (ivresse qui survient plus rapidement avec des doses moindres) et des autres boissons (sodas, boissons gazeuses, etc.) sources importantes de glucides à index glycémique élevé, qui seront à limiter afin de prévenir un dumping syndrome.

Jeûnes et interdits alimentaires religieux.
D’une manière générale, les suppressions de catégories d’aliments pour des raisons religieuses ou autres devront être abordées avec le patient pour pouvoir proposer des équivalences nutritionnelles et assurer des apports adéquats en macro et micronutriments.
En ce qui concerne les périodes de restrictions alimentaires plus importantes, tel que le jeûne du Ramadan qui dure un mois, il peut être difficile voire impossible de compenser le manque d’apports, ou de fournir en une fois l’apport nutritionnel quotidien nécessaire. On pourra conseiller aux patients d’éviter de le pratiquer pour des raisons médicales au moins la première année suivant l’opération. On abordera concrètement les modalités de la rupture du jeûne le soir : fractionner les apports sur la soirée et la nuit, rappeler de ne pas boire et manger en même temps et, quoi qu’il arrive, ne pas dépasser la taille optimale du repas (écouter les sensations de blocages mécaniques) pour éviter les problèmes digestifs.

Activité physique.
L’exercice physique permet de maintenir la masse musculaire et optimise le résultat pondéral au long cours.
Dans la mesure où il n’y a pas de recommandations spécifiques pour les patients opérés, ce sont celles de la population générale qui s’appliquent (150 minutes par semaine d’activité physique d’intensité modérée de type endurance ou l’équivalent de 75 minutes par semaine d’activité d’endurance d’intensité élevée).

GROSSESSE
Il est recommandé aux femmes d’attendre idéalement 2 ans avant de débuter une grossesse.
Plus que le délai, c’est la stabilisation pondérale et la correction des déficits nutritionnels qui importe.
L’idéal est de planifier la grossesse pour instaurer un suivi spécifique avec une évaluation clinique et biologique et une supplémentation nutritionnelle adaptée (surveillance des vitamines A, B1, B6, B9, B12, D ; zinc, sélénium, magnésium, calcium et fer).
Un suivi diététique régulier doit être organisé au cours de la grossesse pour évaluer les apports alimentaires, réitérer les conseils diététiques d’équilibre alimentaire afin de maintenir un bon statut nutritionnel en particulier vitaminique et minéral, et prévenir une prise de poids trop importante.

Question 24

Présenter le suivi et la prise en charge du patient après l’intervention chirurgicale.

Answer 24

Le patient doit s’engager dans un suivi médical et diététique post-opératoire (à 3, 6 et 12 mois la première année), pour une meilleure réussite de la chirurgie en terme de perte de poids et pour éviter les complications.
Ce suivi participe à la perte de poids et à son maintien durable, ainsi qu’au bon état nutritionnel des patients par le maintien de l’équilibre alimentaire et des apports suffisants en macro et micronutriments.