PHYSIOPAT - PATHOLOGIES HEPATOBILIAIRE - HEPATIQUES - MODULE 17

Question 1

Citer les composantes du bilan hépatique

Answer 1

• enzymes : transaminases:
  phosphatases alcalines, gamma GT ;
• protéines plasmatiques : albumine, prothrombine ;
• bilirubine.

Question 2

Citer les composantes du bilan hépatique puis justifier l’intérêt de leur dosage plasmatique - transaminases

Answer 2

• conséquence d’une cytolyse des hépatocytes ou des myocytes
• atteinte musculaire → ASAT > ALAT → on dose la CPK (créatine phosphokinase) pour valider (valeur de CPK en hausse) ;
• hépatite alcoolique → ASAT / ALAT > 2 (alcoolisme → carence en vitamine B6 → baisse de la synthèse d’ALAT) ;
• cirrhose → ASAT > ALAT ;
• hépatites virales → ALAT > ASAT.

Question 3

Citer les composantes du bilan hépatique puis justifier l’intérêt de leur dosage plasmatique - phosphatases alcalines

Answer 3

Elevé en cas de pathologies hépatobiliaires : cholestase

Question 4

Citer les composantes du bilan hépatique puis justifier l’intérêt de leur dosage plasmatique - gamma GT

Answer 4

Leur taux plasmatique s’élève en cas d’alcoolisation chronique, d’atteintes hépatobiliaires (cirrhose,
stéatose hépatique non alcoolique, hépatites virales, tumeur ou cancer métastatique), mais aussi en cas de
prise de certains médicaments, d’obésité, de dyslipidémie et de syndrome métabolique.

Question 5

Citer les composantes du bilan hépatique puis justifier l’intérêt de leur dosage plasmatique - bilirubine

Answer 5

La bilirubinémie permet d’explorer la fonction hépatobiliaire.
Produit de la dégradation de l’hémoglobine lors de l’hémolyse donc accumulation dans le sang => ictère

Une hausse de la bilirubinémie peut être causée par une hyperhémolyse, une conjugaison insuffisante de la
bilirubine par les hépatocytes, une hépatite, une cirrhose, une cholestase.

Question 6

Citer les composantes du bilan hépatique puis justifier l’intérêt de leur dosage plasmatique - albumine

Answer 6

L’albumine est une protéine plasmatique synthétisée et sécrétée par les hépatocytes. Une baisse de son taux
plasmatique peut-être due à :
* une insuffisance hépatique (hépatite, cirrhose) ;
* une fuite extravasculaire : syndrome inflammatoire (hausse de la perméabilité vasculaire),
syndrome néphrotique et pathologies rénales, pertes exsudatives (MICI) ;
* une dénutrition.

Question 7

Citer les composantes du bilan hépatique puis justifier l’intérêt de leur dosage plasmatique - prothrombine

Answer 7

La prothrombine est une globuline secrétée par le foie, sa synthèse nécessite de la vitamine K.
Une diminution du TP peut être due à :
* une carence en vitamine K en raison d’un défaut d’absorption (cholestase, mucoviscidose, résection
intestinale étendue) ;
* une insuffisance hépatique ;
* un traitement par antivitamine K (AVK).
Le dosage du TP est utile pour apprécier la coagulation plasmatique et une éventuelle insuffisance
hépatique.

Question 8

Définir le terme hépatite

Answer 8

une hépatite est une inflammation du foie

Question 9

Citer les 3 étiologies principales d’une hépatite

Answer 9

• virales +++ ;
• toxiques : alcooliques, médicamenteuses ;
• alimentaire : eau et aliments souillés par des matières fécales ;
• auto-immunes.

Question 10

Citer les évolutions possibles des hépatites

Answer 10

Hépatites aigues
=> Dégradations structurales et fonctionnelles
réversibles → régénération → guérison.
Évolution défavorable en cas d’hépatite
fulminante → nécrose hépatocytaire massive
→ insuffisance hépatique terminale.

Hépatites chroniques :
Évolution possible vers une fibrose pouvant
mener à une cirrhose avec risque de
décompensation et de carcinome
hépatocellulaire (cancer du foie).

Question 11

Citer les signes cliniques généraux d’une hépatite

Answer 11

• manifestations de l’inflammation : asthénie, anorexie, amaigrissement, fièvre, vomissements,
  nausées, douleurs musculaires et articulaires ;
• manifestations liées à l’atteinte hépatique : douleurs dans l’hypochondre droit, ictère d’intensité
  variable, hépatomégalie.

Question 12

Différencier hépatite aigue et hépatique chronique

Answer 12

Une hépatite chronique désigne une inflammation du foie qui dure depuis plus de six mois. En dessous de
cette durée, on considère que le processus est aigu.

Question 13

Différencier les hépatites A, B et C : modes de contaminations, signes cliniques, diagnostic, évolution,
traitement et prévention

Answer 13

Contamination :
- Hépatite A : Eau ou aliments contaminés par des matières fécales.
- Hépatite B : Liquides biologiques tels que le sang et les sécrétions.
- Hépatite C : Contamination uniquement par le sang.

Signes cliniques :
- Les trois types peuvent présenter des formes asymptomatiques ou des signes cliniques généraux.

Diagnostic :
- Hépatite A : Recherche d’anticorps anti-VHA.
- Hépatite B & C : Recherche d’anticorps anti-VHB ou anti-VHC, bilan hépatique, évaluation de la fibrose hépatique.

Évolution :
- Hépatite A : Guérison.
- Hépatite B : Risque de lésions hépatiques, fibrose, cirrhose et carcinome hépatocellulaire chez 20% des cas.
- Hépatite C : Évolution vers l’hépatite C chronique chez 80% des cas, pouvant compliquer par une cirrhose et un carcinome hépatocellulaire.

Traitement :
- Hépatite A : Repos, arrêt de l’alcool et des médicaments hépatotoxiques, surveillance clinique.
- Hépatite B : Traitement antiviral pour la forme chronique, arrêt de l’alcool et des médicaments hépatotoxiques, surveillance clinique, transplantation hépatique en cas d’insuffisance hépatique.
- Hépatite C : Traitement antiviral par bithérapie, arrêt de l’alcool et du tabac, surveillance du carcinome hépatocellulaire, transplantation hépatique en cas d’insuffisance hépatique.

Prévention :
- Hépatite A : Respect des mesures d’hygiène, vaccination.
- Hépatite B : Vaccination et utilisation de préservatifs.
- Hépatite C : Utilisation de préservatifs et de matériel stérile.

Question 14

Définir l’hépatite alcoolique aiguë, puis présenter les signes cliniques et biologiques ; expliquer
brièvement la pathogénie ; préciser l’évolution et le traitement

Answer 14

Structure de l’hépatite alcoolique :

• Description : Une forme sévère de la maladie alcoolique du foie, affectant les personnes avec une consommation chronique et excessive d’alcool.
• Présentation histologique : Nécrose hépatocytaire avec infiltration de polynucléaires neutrophiles (PNN) et ballonisation hépatocytaire.

Signes cliniques :

• Variabilité : Peut être pauci-symptomatique, asymptomatique ou sévère.
• Forme sévère :
  
  • Ictère rapide avec hyperbilirubinémie.
  • Élévation des transaminases, des phosphatases alcalines et des gamma GT.
  • Macrocytose avec VGM élevé.
  • Hépatomégalie.
  • Signes d’insuffisance hépatocellulaire et d’hypertension portale.
  • Encéphalopathie hépatique, voire coma.
• Pronostic : Mortalité élevée à court et moyen terme, avec 25% à 1 mois et 50% à 6 mois.

Étiopathogénie :

• Métabolisation de l’alcool en acétaldéhyde dans l’hépatocyte, induisant un stress oxydant et une toxicité cellulaire.
• Augmentation de la perméabilité intestinale, favorisant le passage de LPS bactériens dans la circulation portale, induisant une réponse inflammatoire et des lésions hépatiques.

Traitement :

• Formes légères et modérées : Sevrage alcoolique avec prise en charge addictologique.

Question 15

Définir l’hépatite médicamenteuse et présenter simplement les mécanismes mis en jeu

Answer 15

Les hépatites médicamenteuses sont fréquentes et potentiellement graves.
Le catabolisme des médicaments comporte deux phases :
* réactions de phase 1 : catalysées par les cytochromes P450 (CYP450) et nécessaires à la
conjugaison ;
* réactions de phase 2 : réactions de conjugaisons avec l’acide glucuronique ou le glutathion →
augmente la solubilité de ces molécules → permet leur excrétion par voie biliaire ou urinaire

Question 16

Définir les termes : stéatose hépatique, stéatopathie, stéatohépatite

Answer 16

La stéatose hépatique est définie histologiquement par un excès de graisse au sein des cellules du
parenchyme hépatique (hépatocytes),

La stéatose est une pathologie initialement asymptomatique et réversible, mais qui est susceptible de
provoquer une réaction inflammatoire puis d’évoluer vers une fibrose hépatique puis une cirrhose et
éventuellement un carcinome hépatocellulaire.

Question 17

Citer les 2 principales étiologies des stéatopathies

Answer 17

• alcoolisme chronique ;
• syndrome métabolique +++ et/ou obésité (abdominale +++) et/ou erreurs diététiques
  (alimentation riche en sucre, notamment en fructose, et en acides gras ; pauvre en fibres) et
  sédentarité

Question 18

Rappeler la définition du syndrome métabolique, ses 5 composantes et leurs valeurs chiffrées

Answer 18

Le syndrome métabolique - ou syndrome X ou syndrome d’insulinorésistance - associe de façon variable
des perturbations du métabolisme glucidique et lipidique, des anomalies vasculaires et un état
inflammatoire et prothrombotique, exposant à une hausse du risque cardiométabolique.

• obésité abdominale : périmètre abdominal (tour de taille) ≥ 94 cm chez l’homme et ≥ 80 cm chez la
  femme ;
• hypertriglycéridémie ≥ 1,5 g/l ou traitement ;
• HDL-C < 0,4 g/l chez l’homme et < 0,5 g/l chez la femme ;
• pression artérielle ≥ 130/85mmHg ou traitement ;
• glycémie à jeun ≥ 1 g/l ou traitement.

Question 19

Justifier biochimiquement le lien entre l’alcoolisme chronique et la stéatose hépatique

Answer 19

La maladie du foie liée à l’alcool englobe un ensemble de lésions hépatiques allant de la simple stéatose, très
fréquente, à l’apparition progressive d’une fibrose hépatique puis d’une cirrhose avec ses propres
complications, et le carcinome hépatocellulaire.

Question 20

Définir puis différencier NAFLD et NASH

Answer 20

La maladie stéatosique non-alcoolique du foie ou NAFLD (Non Alcoholic Fatty Liver Disease) regroupe tous
les stades de l’affection caractérisée par une stéatose hépatique qui ne doit pas être liée à la prise d’alcool.
La stéatohépatite non-alcoolique ou NASH (Non Alcoholic Steato Hepatitis) est une sous-entité de la NAFLD
définie histologiquement par l’association de stéatose, d’une inflammation lobulaire et d’une
souffrance hépatocytaire sous forme d’hépatocytes ballonisés.

Question 21

Définir l’insulinorésistance puis montrer son rôle dans les stéatopathies métaboliques, faire le lien
avec la NASH et le syndrome métabolique

Answer 21

Syndrome métabolique et stéatogenèse :
Rôle central dans la stéatogenèse via l’insulinorésistance et un flux portal d’acides gras libres (AGL) augmenté.
Insulinorésistance et NASH :
L’amélioration de la stéatose et des lésions fibro-inflammatoires sous traitement insulinosensibilisant soutient le rôle central de l’insulinorésistance dans la NASH.
Concept de lipotoxicité :
Accumulation d’AGL non estérifiés en triglycérides, induisant des lésions fibro-inflammatoires.
Stéatose peut être un mécanisme protecteur contre les lésions de NASH.
Afflux d’AGL et lésions de NASH :
L’accumulation d’AGL toxiques dépasse les capacités d’estérification en triglycérides, favorisant le stress oxydant et les lésions fibro-inflammatoires.

Question 22

Citer les évolutions possibles des stéatopathies hépatiques

Answer 22

Il est important d’établir la distinction entre la NAFLD et la NASH car l’évolution est différente. La NASH
étant plus agressive, elle expose au risque de complications hépatiques (fibrose, cirrhose, carcinome
hépatocellulaire) et extra-hépatiques (surtout cardiovasculaires).

Question 23

Présenter le diagnostic de la NASH

Answer 23

Diagnostic de NAFLD/NASH :
* la fibrose peut être évaluée grâce par Fibroscan® ;
* l’examen anatomopathologie par biopsie hépatique donne un diagnostic de certitude quant à la maladie et sa sévérité : la stéatohépatite est évaluée selon le degré de stéatose, d’inflammation lobulaire et de ballonisation hépatocytaire ;
* les transaminases sont peu corrélées à la sévérité de la maladie.

Question 24

Citer les mesures hygiéno-diététiques à mettre en oeuvre dans la NASH

Answer 24

*adopter une alimentation plus saine et plus équilibrée, moins sucrée, moins grasse et moins salée ;
* pratiquer régulièrement une activité physique ;
* arrêter le tabac et l’alcool, l’automédication ;

Question 25

Définir la cirrhose hépatique

Answer 25

La cirrhose représente l’évolution terminale de la plupart des maladies chroniques du foie.
La définition de la cirrhose est histologique.
C’est une affection diffuse du foie provoquée par une inflammation chronique, qui entraîne la nécrose des hépatocytes suivie d’une fibrose mutilante et extensive qui va conduire à une modification de l’architecture normale des lobules hépatiques.
Il en résulte une régénération anarchique apparaissant sous la forme de nodules de régénération, lésions caractéristiques de la cirrhose, qui contribuent à la perte fonctionnelle du foie.

Question 26

Citer les principales étiologies

Answer 26

• alcoolisme chronique : 50% des cas ;
• infections virales :
  ▪ hépatite chronique à VHC ;
  ▪ hépatite chronique à VHB ;
• stéatohépatite non alcoolique dans le cadre du syndrome métabolique (NASH) ;
• hémochromatose génétique.

Question 27

Présenter la pathogénie de la cirrhose

Answer 27

La cirrhose correspond au stade terminal du développement de la fibrose, qui est diffuse et mutilante, c’est à dire qu’elle détruit l’architecture normale du foie.

Question 28

Citer les 2 principales conséquences de la cirrhose hépatique

Answer 28

Les deux principales conséquences de la cirrhose sont : l’insuffisance hépatique et l’hypertension portale.

Question 29

Définir l’insuffisance hépatique, présenter ses origines et ses conséquences

Answer 29

L’insuffisance hépatique entraîne une diminution des fonctions hépatocytaires :
* fonctions de synthèse → baisse des synthèses et des sécrétions d’albumine et des autres protéines plasmatiques, notamment les facteurs de coagulation ;
* fonctions de détoxification → diminution du catabolisme des médicaments et des substances à détoxifier ;
* fonction biliaire → diminution de la sécrétion biliaire.

Question 30

Définir l’hypertension portale, présenter ses origines et ses conséquences

Answer 30

L’hypertension portale est définie par l’augmentation du gradient de pression entre la veine porte hépatique et la veine cave inférieure (gradient porto-cave) → obstacle à l’écoulement du sang portal. Elle est provoquée par :
* la modification de l’architecture hépatique → obstruction des capillaires sinusoïdes → augmentation de la résistance vasculaire intra-hépatique ;
* la compression des veines hépatiques par les nodules de régénération.
Les conséquences de cette hypertension portale sont :
* formation de voies de dérivation → une circulation veineuse collatérale se met en place via des shunts porto-cave → le sang venant du tube digestif et le sang de la circulation générale se mélangent sans filtration par le foie → le sang n’est pas détoxifié ;
* varices oesophagiennes → hémorragies digestives ;
* splénomégalie avec stagnation du sang dans la rate → hausse du catabolisme des éléments figurés → leucopénie, thrombopénie, anémie ;
* ascite.

Question 31

Présenter l’histoire naturelle de la cirrhose

Answer 31

La cirrhose est une maladie chronique qui nécessite en général plus de 10 ans d’agression régulière sur le tissu hépatique.
Pendant longtemps, il y a une adaptation hépatique pour compenser la nécrose hépatocytaire.
On distingue donc deux stades évolutifs :
* la cirrhose compensée ou non compliquée ;
* la cirrhose décompensée ou compliquée : le patient présente des complications spécifiques dues à l’insuffisance hépatique et à l’hypertension portale

Question 32

Présenter le diagnostic de la cirrhose

Answer 32

Une cirrhose doit être suspectée chez les patients présentant une ou plusieurs des principales causes de maladie hépatique chronique :
* consommation chronique et excessive d’alcool ;
* infection chronique par le virus de l’hépatite C (VHC) ou de l’hépatite B (VHB) ;
* syndrome métabolique avec obésité abdominale ;
* hémochromatose génétique.
Le diagnostic positif est histologique, il nécessite un examen anatomopathologique du tissu hépatique : la biopsie hépatique.

Question 33

Citer l’examen non invasif utilisé pour suivre l’évolution d’une cirrhose

Answer 33

On peut ainsi utiliser un examen non invasif (Fibroscan) pour évaluer le degré de fibrose hépatique, à la place de la biopsie hépatique.

Question 34

Citer les signes cliniques possibles d’un patient cirrhotique

Answer 34

En fonction de l’évolution de la cirrhose, l’examen clinique peut présenter certains signes :
* palpation du foie : foie dysmorphique à consistance dure, à bord inférieur tranchant ;
* signes cliniques d’HTP :
▪ distension abdominale : ascite ;
▪ circulation veineuse collatérale abdominale ;
▪ splénomégalie ;
* signes cliniques d’insuffisance hépatique :
▪ angiomes stellaires (lésions vasculaires bénignes de la peau en forme d’étoile) ;
▪ érythrose palmaire (rougeurs sur les mains et les pieds) ;
▪ ongles blancs, hippocratisme digital (déformation des doigts et des ongles) ;
▪ ictère ;
▪ ascite.

Question 35

Citer les complications de la cirrhose

Answer 35

Les complications de la cirrhose sont la conséquences de l’insuffisance hépatique et de l’hypertension portale :
* ascite ;
* infections ;
* varices oesophagiennes ;
* hémorragies digestives ;
* encéphalopathie hépatique ;
* syndrome hépatorénal ;
* carcinome hépatocellulaire.

Question 36

Définir l’ascite, justifier son origine lors d’une cirrhose, ses conséquences et sa prise en charge

Answer 36

Synthèse :

L’ascite, accumulation de liquide dans la cavité abdominale, est causée par :
- Hypertension portale : Compression des vaisseaux par la fibrose et les nodules de régénération → augmentation de la pression hydrostatique dans le système porte.
- Insuffisance hépatique :
- Baisse de la synthèse d’albumine → hypoalbuminémie → diminution de la pression oncotique.
- Diminution du catabolisme de l’ADH et de l’aldostérone → rétention hydrique et sodique.
- Syndrome oedémato-ascitique résultant.

Complications possibles :
- Infection du liquide d’ascite avec fièvre.
- Dyspnée due à la compression du diaphragme.
- Éventration.

Prise en charge de l’ascite aiguë :
- Diurétiques avec régime hyposodé.
- Ponction du liquide d’ascite.
- Antibiothérapie préventive pour éviter l’infection du liquide d’ascite.

Question 37

Définir les varices oesophagiennes, justifier leur origine, les conséquences et la prise en charge

Answer 37

L’hypertension portale entraine une dilatation des veines et la formation de varices dans les veines oesophagiennes.

Origine : La rupture de ces varices provoque une hémorragie digestive haute avec :
* hématémèse : vomissements de sang non digéré ;
* méléna : présence de sang digéré dans les selles

Cq : anémie, encéphalopathie

Les hémorragies digestives peuvent être traitées par ligature endoscopique des varices oesophagiennes.

Question 38

Définir l’encéphalopathie hépatique, justifier son origine, les conséquences et la prise en charge

Answer 38

L’encéphalopathie hépatique désigne l’ensemble des complications neurologiques spécifiques de la cirrhose.
Pathogénie : c’est une encéphalopathie métabolique due à des substances neurotoxiques normalement détoxifiées par le foie et qui passent dans la circulation systémique en raison :
* de l’HTP → shunt porto-cave ;
* de l’insuffisance hépatique.
Elle est donc la conséquence de l’insuffisance hépatique et de l’hypertension portale

En cas d’insuffisance hépatique et de shunts porto-cave, il existe un défaut de la clairance hépatique de l’ammoniac qui se retrouve alors en excès dans la circulation systémique.

=> coma voire décès

Traitement : antibiotique & lactulose

Question 39

Présenter la prise en charge de la cirrhose

Answer 39

La prise en charge de la cirrhose consiste avant tout à traiter sa cause :
* dans le cas d’une cirrhose alcoolique, le sevrage est impératif ;
* en cas de syndrome métabolique, les mesures hygiéno-diététiques et l’équilibre glycémique sont importants ;
* dans le cas d’une hépatite virale, il s’agit de traiter l’infection virale ; la vaccination contre le VHB est recommandée.

Question 40

Différencier les tumeurs hépatiques primitives et secondaires

Answer 40

• les tumeurs primitives bénignes correspondent principalement à l’hémangiome, l’hyperplasie nodulaire focale et l’adénome hépatocellulaire ; elles ne seront pas développées dans ce cours ;
• les tumeurs primitives malignes correspondent principalement au carcinome hépatocellulaire qui se développe le plus souvent sur un foie cirrhotique.

Question 41

Définir le terme “Carcinome hépatocellulaire” (CHC)

Answer 41

Le carcinome hépatocellulaire est un cancer qui se développe dans les cellules du foie, appelées hépatocytes. C’est le cancer primaire le plus fréquent du foie, souvent associé à des maladies chroniques du foie comme la cirrhose ou l’hépatite virale.

Question 42

Citer 2 mesures préventives puis 2 traitements curatifs du CHC

Answer 42

Mesures préventives
* vaccination hépatite B ;
* dépistage tous les 6 mois des patients atteints de cirrhose.

Traitements curatifs :
* résection chirurgicale ;
* transplantation hépatique ;

Question 43

Citer les principaux cancers primitifs à l’origine de métastases hépatiques

Answer 43

le foie est avec les poumons l’organe le plus souvent atteint par les métastases d’autres cancers primitifs

Question 44

Citer le traitement curatif des métastases hépatiques et le traitement palliatif.

Answer 44

• la résection chirurgicale est le seul traitement curatif ;
• traitement palliatif le plus souvent : chimiothérapie, pour les patients non résécables.