PHYSIOPAT - DYSLIPIDEMIES - MODULE 8

Question 1

Définir les termes : dyslipidémies, hyperlipidémies, hyperlipoprotéinémies, dyslipoprotéinémies

Answer 1

Les dyslipidémies désignent des anomalies des concentrations plasmatiques des lipides circulants. Les dyslipidémies sont fréquentes et potentiellement graves, car elles constituent un facteur de risque
cardiovasculaire majeur avec l’HTA, le diabète et le tabac.
Les hyperlipidémies désignent des augmentations des concentrations plasmatiques des lipides circulants.
Ce sont les dyslipidémies les plus fréquentes.
Les hypolipidémies désignent des diminutions des concentrations plasmatiques des lipides circulants.
Les dyslipoprotéinémies désignent des anomalies des concentrations plasmatiques des lipoprotéines
circulantes.
Les hyperlipoprotéinémies désignent des augmentations des concentrations plasmatiques des
lipoprotéines circulantes.

Question 2

Présenter les populations chez lesquelles il est nécessaire de pratiquer une exploration lipidique

Answer 2

Chez les populations présentant:
*diabète ;
* pathologie cardiovasculaire, hypertension artérielle ;
* tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans ;
* IMC > 30 Kg/m2 ou tour de taille > 94 cm pour les hommes et > 80 cm pour les femmes ;
* antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce et/ou de dyslipidémie ;
* insuffisance rénale chronique.

Question 3

Présenter l’exploration d’anomalie lipidique (EAL) ou bilan lipidique

Answer 3

Le bilan lipidique comporte :
* aspect du sérum ;
* dosage des TG ;
* dosage du cholestérol total (CT) ;
* dosage du HDL cholestérol (HDL-C) ;
* calcul du LDL cholestérol (LDL-C)

Question 4

Citer les différents aspects du sérum et les fractions lipidiques concernées

Answer 4

Concernant l’aspect du sérum, il peut-être :
* clair : cela correspond à un bilan lipidique normal ou à une hypercholestérolémie isolée ;
* trouble : opalescent ou lactescent, il met en évidence une hypertriglycéridémie. Le test de
crémage permet d’identifier la présence de chylomicrons sur un sérum conservé 24h à 4°C => les chylomicrons, moins denses, forment une “crème” à la surface.

On peut étendre le bilan lipidique avec le dosage des apoprotéines A1 et B100 :
* l’Apo A1 évolue parallèlement au taux d’HDL-C et sa diminution correspond à une augmentation
du risque cardiovasculaire ;
* l’Apo B100 est corrélé positivement au taux de LDL-C, son augmentation correspond à une
augmentation du risque cardiovasculaire

Question 5

Citer les valeurs d’un bilan lipidique normal (CT, TG, LDL-C, HDL-C)

Answer 5

C-LCL <1,6g/L
C-HDL >0,4g/L
TG < 1,5g/L
CT < 2g/L

Question 6

Présenter les étiologies générales des dyslipidémies

Answer 6

Dyslipidémies primitives : déterminisme mono ou polygénique ® mutations de gènes :
§ absence ou déficience d’enzymes impliquées dans le métabolisme des lipoprotéines ;
§ modification de la structure des apoprotéines ;
§ déficience des récepteurs membranaires qui reconnaissent les lipoprotéines.

• Dyslipidémies secondaires : manifestations dans le cadre d’autres pathologies : diabète,
  obésité, syndrome métabolique, hypothyroïdie, tabagisme, alcoolisme, pathologies hépatiques et
  rénales, hyperuricémie, iatrogénie (corticoïdes, contraceptifs

Question 7

Citer les mécanismes pouvant être à l’origine d’une dyslipidémie primitive

Answer 7

§ absence ou déficience d’enzymes impliquées dans le métabolisme des lipoprotéines ;
§ modification de la structure des apoprotéines ;
§ déficience des récepteurs membranaires qui reconnaissent les lipoprotéines.

Question 8

Citer les pathologies pouvant être à l’origine d’une dyslipidémie secondaire

Answer 8

diabète, obésité, syndrome métabolique, hypothyroïdie, tabagisme, alcoolisme, pathologies hépatiques et rénales, hyperuricémie, iatrogénie (corticoïdes, contraceptif)

Question 9

Présenter les signes cliniques et complications des dyslipidémies, en différenciant hypercholestérolémie et hypertriglycéridémie

Answer 9

Hypercholestérolémie
*dépôts intravasculaires de cholestérol ® athérosclérose ;
* dépôts extravasculaires de cholestérol : arc cornéen (lipide dans l’oeil), xanthélasma (pseudotumeurs bénignes par un infiltrat de lipides), xanthomes (dépôt lipidique sur les paupières).

Hypertriglycéridémies
* dépôts extravasculaires lipidiques : arc cornéen, xanthélasma, xanthomes ;
* pancréatites aigues lorsque le taux de TG plasmatique est très important ;
* maladies cardiovasculaires : une hypertriglycéridémie est un facteur de risque indépendant dès
que le taux de TG > 1,5 g/l.

Question 10

Présenter la classification de Frederickson

Answer 10

La classification de référence est celle de Frederickson (OMS 1970), qui répartit les dyslipidémies
en 6 classes.
Elle indique quelle fraction lipoprotéique est augmentée sans différencier les dyslipidémies primaires et
secondaires.
En pratique clinique quotidienne, on distingue surtout 3 grands phénotypes de dyslipidémies (Classification
française de De Gennes) :
* hypercholestérolémies pures (type IIa de Frederickson) ;
* hypertriglycéridémies pures (types I, IV, V de Frederickson) ;
* hyperlipidémies mixtes (types IIb, III de Frederickson).

Question 11

Citer les 3 dyslipidémies les plus fréquemment rencontrées

Answer 11

Type de dyslipidémie : IIa, IIb & IV

Question 12

Présenter les caractéristiques des hypercholestérolémies pures familiales de type IIa

Answer 12

Caractéristiques :
* élévation isolée du LDL cholestérol ;
* fréquentes ;
* athérogénicité et risque CV+++.

Question 13

Présenter les caractéristiques des dyslipidémies de type IIb

Answer 13

Très fréquentes : 40% des dyslipidémies.
* Forme primaire à transmission autosomique
dominante, origine polygénique ® hypersynthèse d’Apo B100 et de VLDL, puis de LDL.
* Forme secondaire liée à l’obésité abdominale / DT2 => syndrome métabolique.
* Aspect du sérum à jeun opalescent.
* EAL : Augmentation VLDL, LDL, CT & baisse HDL.
* Signes cliniques : dépôts lipidiques extravasculaires.
* Athérogénicité donc risque CV élevé.
* Traitement : mesures hygiéno-diététiques et
médicamenteux (statines, fibrates).

Question 14

Présenter les caractéristiques des dyslipidémies de type IV

Answer 14

• Très fréquentes : 45% des dyslipidémies.
• A: de la synthèse hépatique des VLDL + baisse de leur catabolisme.
• Forme primaire familiale à transmission autosomique dominante.
• Formes secondaires : DT2, obésité, syndrome métabolique, alimentation riche en sucre, graisse et hypercalorique, consommation d’alcool.
• Aspect du sérum à jeun opalescent.
• EAL : perturbation isolée du métabolisme des VLDL => VLDL + grosses et nombreuses que la normale par l’augmentation de leur synthèse
  hépatique et ¯ de leur catabolisme => augmentation TG (2 à 6 g/l) + ¯ HDL + LDL petites et denses.
• Clinique : dépôts lipidiques extravasculaires.
• Athérogénicité donc risque CV.
• Traitement : diététique (hypocalorique, sans alcool, pauvre en sucres simples et en graisses saturées), fibrates en traitement
  médicamenteux si échec des MHD ou d’entrée en fonction de l’hypertriglycéridémie.

Question 15

Citer les éléments permettant de faire le diagnostic d’une dyslipidémie

Answer 15

Bilan clinique :
* l’interrogatoire recherche des antécédents personnels (ancienneté de dyslipidémie, complications coronariennes, cérébrales, pancréatiques), d’autres facteurs de risque comme le tabac, l’alcoolisme, HTA, la sédentarité, le diabète ;
* l’interrogatoire identifie les habitudes alimentaires quantitatives mais aussi qualitatives, le mode de vie, l’histoire pondérale ;
* recherche des antécédents familiaux de dyslipidémies avec leurs complications éventuelles ;
* recherche de dépôts lipidiques extravasculaires ;
* recherche de douleurs abdominales et d’une atteinte pancréatique due à une hypertriglycéridémie.

Le bilan lipidique comporte :
* aspect du sérum ;
* dosage des TG ;
* dosage du cholestérol total (CT) ;
* dosage du HDL cholestérol (HDL-C) ;
* calcul du LDL cholestérol (LDL-C) en

Question 16

Présenter les objectifs du traitement des dyslipidémies

Answer 16

• contrôler les taux plasmatiques de TG et cholestérol ;
• prévenir et traiter les complications.

Question 17

Faire le lien entre le risque cardiovasculaire d’un patient et la prise en charge des dyslipidémies

Answer 17

Le texte fourni établit un lien direct entre le risque cardiovasculaire d’un patient et la prise en charge des dyslipidémies, en mettant en avant plusieurs points clés :

1. Prévalence des maladies cardiovasculaires : Les maladies cardiovasculaires, principalement l’athérosclérose, représentent la principale cause de mortalité en France, constituant environ 30% des décès.
2. Évaluation du risque cardiovasculaire : Il est crucial d’évaluer le risque cardiovasculaire des patients, en particulier à partir de 40 ans chez les hommes et à partir de 50 ans chez les femmes ou après la ménopause. Cette évaluation prend en compte les facteurs de risque non modifiables (comme l’âge et les antécédents familiaux) et les facteurs de risque modifiables (comme le tabagisme, l’hypertension artérielle, les niveaux de HDL-C et le diabète).
3. Objectifs de LDL-C : L’évaluation du risque cardiovasculaire permet de fixer les objectifs de cholestérol LDL (LDL-C) à atteindre. Des niveaux élevés de LDL-C sont associés à un risque accru de maladies cardiovasculaires.
4. Prise en charge diététique et médicamenteuse : Une fois le risque cardiovasculaire évalué, des actions diététiques et médicamenteuses peuvent être recommandées pour réduire ce risque. Cela peut inclure des changements de mode de vie, tels que l’adoption d’un régime alimentaire sain et la pratique régulière d’exercice, ainsi que des traitements médicamenteux pour contrôler les facteurs de risque, y compris les dyslipidémies.
5. Outil SCORE : L’outil SCORE (Systematic Coronary Risk Estimation) est recommandé pour évaluer le risque cardiovasculaire à 10 ans. Cet outil prend en compte plusieurs paramètres, tels que le sexe, l’âge, la pression artérielle, le cholestérol total et le statut tabagique, pour estimer le risque de mortalité cardiovasculaire.

En conclusion, une évaluation minutieuse du risque cardiovasculaire d’un patient, en tenant compte de différents facteurs de risque, est essentielle pour guider la prise en charge des dyslipidémies et réduire le risque de maladies cardiovasculaires. Cela permet de fixer des objectifs de LDL-C spécifiques et de mettre en place des interventions personnalisées, allant de modifications du mode de vie à des traitements médicamenteux, dans le but de prévenir les complications cardiovasculaires graves.

Question 18

Citer les principales classes de médicaments hypolipémiants

Answer 18

Il existe quatre principales classes de médicaments hypolipémiants, qui peuvent être utilisés en mono, bi
ou trithérapie :
* statines ;
* fibrates ;
* résines ;
* inhibiteurs de l’absorption intestinale du cholestérol.

Question 19

Expliquer le mode d’action détaillé des statines, faire le lien avec l’HMG CoA réductase, citer les effets
attendus et les effets secondaires éventuels

Answer 19

Modes d’action et effets
A utiliser en 1ère intention en cas d’hypercholestérolémie
Inhibiteur compétitif de la HMGCoA réductase ®
¯ synthèse endogène CHO
® récepteurs
LDL ® catabolisme
LDL ® ¯ LDL-C
H: HDL
Effet hypocholestérolémiant puissant
Pas d’effet sur les TG

Effets secondaires :
Toxicité hépatique :
Transaminases
Toxicité musculaire :
myalgie, rhabdomyolyse
(1% des cas)

Question 20

Citer les 3 autres classes de médicaments utilisés, leurs modes d’actions, les effets attendus et les effets
secondaires associés

Answer 20

voir schéma récap

Question 21

Présenter les bases de l’alimentation d’un patient présentant une hypercholestérolémie puis énoncer
les moyens pour les atteindre

Answer 21

Les bases de l’alimentation sont similaires à celles présentées pour l’hypertriglycéridémie, à l’exception des glucides pour lesquels les apports seront normoglucidiques.
Une perte du poids entraîne une diminution modérée du LDL-C et une hausse du HDL-C.
Choix des aliments : limiter les oeufs (3 à 4 par semaine), le beurre, les abats, les viandes grasses, les fritures, la charcuterie, les laitages non écrémés.
L’influence du cholestérol alimentaire sur la diminution du LDL-C est inferieure à celle des graisses saturées.
Privilégier les huiles végétales et la consommation de poisson.
Il faut être attentif à la couverture des vitamines anti-oxydantes (A, C, E) pour la prévention de l’athérosclérose.

Question 22

Présenter les bases de l’alimentation d’un patient présentant une hypertriglycéridémie puis énoncer
les moyens pour les atteindre

Answer 22

Energie
L’alimentation sera hypoénergétique si le patient présente des apports hypercaloriques par rapport à ses besoins, ce qui se manifeste généralement par un surpoids ou une obésité.
La Haute Autorité de Santé recommande une perte progressive de 5 à 15% du poids par la diminution de 15 à 30% des apports énergétiques spontanés.
Il faut calculer le métabolisme de base du patient en utilisant un poids souhaité réaliste correspondant à un IMC de 24,9 kg/m2. Puis calculer le BEJ, et comparer la valeur obtenue avec ses ingesta, auxquels on retranche 15 à 30%.
La valeur du BEJ calculée précédemment doit idéalement se trouver dans cette fourchette.
L’alimentation sera normoénergétique si le patent est normo-pondéré avec des apports en adéquation avec ses besoins → on calculera alors les besoins énergétiques du patient avec la méthode habituelle (MB*NAP), en fonction de son âge, de son sexe, de sa taille et de son poids, et de son activité physique.
Lipides
Alimentation normolipidique : 35 à 40% de l’AET.
Selon les recommandations de la SFNCM et de l’AFDN en 2019, il n’est pas recommandé de prescrire une alimentation thérapeutique hypolipidique (< 35% de l’apport énergétique total). Avec la répartition suivante :
*AGS ≤ 12% AET (acide laurique, myristique et palmitique 8% maximum)
*AGMI 15 à 20% AET
*Acide linoléique 5% AET, acide linolénique 1% de l’AET
*EPA + DHA 500 mg/j.
Il est important de préconiser une bonne répartition lipidique pour couvrir les besoins en AG essentiels et prévenir les maladies cardiovasculaires :
*AGS à limiter car athérogènes ;
*AGMI à favoriser car hypocholestérolémiants et cardioprotecteurs ;
*AGPI à favoriser (ω6 : hypocholestérolémiants ; ω3 : hypotriglycéridémiants (EPA et DHA) et antiagrégants plaquettaires).
Comme cité plus haut, on favorisera la consommation de poissons gras, d’huile d’olive, de noix et de colza.
La consommation de cholestérol alimentaire sera limitée à 300 mg/jour.
Glucides
Alimentation en fonction du diagnostic diététique :
*alimentation normoglucidique si les apports du patient sont normaux ;
*si les apports du patient sont hyperglucidiques et/ou déséquilibrés en glucides : 40 à 50 % de l’AET en favorisant les glucides complexes à IG bas, les céréales complètes et les légumes secs pour leur effet satiétogène.
Les glucides sont source d’énergie et permettent l’épargne azotée.
La recommandation de 100 g de sucres hors lactose et galactose peut être maintenue si la consommation spontanée est supérieure, ou diminuée selon les objectifs négociés avec le patient ou à la suite d’une prescription médicale. La répartition glucidique sur la journée sera équilibrée (voir cours de diététique thérapeutique sur le diabète).
On limitera les fruits à 2 par jour.
Si l’objectif cible de triglycéridémie n’est pas atteint, une baisse plus importante des apports en glucides simples pourra être mise en oeuvre.

Protéines
Alimentation normoprotidique.
Afin de maintenir la masse maigre, surtout s’il y a une perte de poids attendue, mais sans excès pour ne pas altérer la fonction rénale.
Alcool
Si la consommation d’alcool est excessive, elle sera diminuée pour arriver à minima aux recommandations actuelles, et si possible supprimée.
Fibres
30 g/jour.
Les fibres retardent la vidange gastrique, ce qui augmente la satiété donc permet de consommer moins d’aliments énergétiques. De plus, elles ont un effet hypotriglycéridémiant et hypocholestérolémiant (notamment les fibres solubles, voir cours de diététique thérapeutique sur les fibres), ce qui participe à la prévention cardiovasculaire.
Vitamines et minéraux
L’apport en vitamines et minéraux sera similaire à une alimentation standard.

Question 23

Justifier l’intérêt d’encourager l’activité physique et de diminuer la sédentarité.

Answer 23

L’activité physique permet d’améliorer le profil lipidique du patient :
*diminution du LDL cholestérol et du cholestérol total ;
*diminution de la triglycéridémie ;
*augmentation du HDL cholestérol.