Hjärt- och lungstatus Flashcards
Efter anamnes följer fyra steg i hjärtlungstatus, vilka är dessa?
- Inspektion 2. Palpation 3. Perkussion 4. Auskultation
Hjärt- och lungstatus
Vad gör du under inspektionen?
Allmänt intryck
- Hur ser patienten ut att må? (Allmäntillstånd)
- Hur ser patientens kroppsbyggnad ut? (Är patienten tjock? Magerlagd? Vältränad?)
- Hur rör sig patienten? (Obehindrat? Ansträngt? Inte alls?)
Hudfärg
- Blek? (Blekhet kan stå för allt från blodbrist till cirkulationssvikt med strypt perifer cirkulation för att garantera flöde till prioriterade, centrala organ.)
- Blåfärgad?
- Gul? (Gulfärgning av huden, s.k. ikterus, vittnar om leverpåverkan vilken kan vara sekundär till hjärtsvikt som fortplantat sig bakåt i systemkretsloppet.)
Thoraxform
- Kan bröstkorgens form tänkas inskränka på ventilationen? (T.ex. vid betydande kyfoskolios, dvs. sned och kutig ryggrad, trattbröst och fågelbröst.)
- Är bröstkorgen tunnformad? (S.k. tunnbröst är ett kännetecken för lungsjukdomen KOL, till följd av hyperinflation.)
Bedöm alltid om något av följande tre kardinaltecken på hjärt-lungsjukdom finns
1. Dyspné (andnöd)
- Beskrivs mot bakgrund av utlösande faktorer, t.ex. ansträngnings-, avklädnings-, samtals- eller vilodyspné. Ortopné?
- Bedöm andningsfrekvensen (i vila omkring 12–16 andetag/minut; 20 andetag/minut eller mer benämns takypné)
2. Ödem (svullnad till följd av vätskeansamling i vävnaderna)
- Dekliva ödem följer tyngdlagen (återfinns främst på fotryggar/anklar/smalben hos uppegående och sittande, respektive sakralt-glutealt hos sängliggande)
- Vid pittingödem kan man bilda kvarstående (> 10 sekunder) gropar genom ett tryck med tummen
3. Cyanos (blåaktig hudfärg p.g.a. låg syrehalt i blodet)
- Central cyanos ger bl.a. blåfärgade läppar och tungbas
- Perifer cyanos innebär att fingrar, tår eller nagelbäddar är blåfärgade. (Perifer cyanos utan samtidig central cyanos behöver inte betyda mer än att patienten har dålig perifer cirkulation, medan central cyanos är ett tecken på bristande hjärt- eller lungfunktion.)
Hjärt- och lungstatus
Vilka övriga patologiska tecken kan ses vi inspektion utöver det som framkommit vid allmänt intryck, färg, andning osv?
- Halsvenstas
- Stokes krage
- Trumpinnefingrar
- Urglasnaglar
- Xantom och xantelasmer (fettdepå t ex vid ögat)
- Tidigare operationsärr eller pacemaker
- Subkutant emfysem
- Fot- eller bensår
- Thoraxdeformitet/voussure
Vad gör du för lungrelevant palpation?
Utförs med patienten i liggande ställning.
- Om halsmusklerna är avslappna blir det lättare att känna eventuella lymfkörtlar. Palpera mjukdelarna ömsom hårt och ömsom mjukt och använd bägge händers fingrar för att upptäcka mjuka och hårda lymfkörtlar
- Lymfknutor längs nacke och hals, supra- och infraklavikulärt samt i axillerna
- Be patienten vrida lätt på huvudet, mjukdelarna blir då särskilt avslappnade kring halsgropen och tillåter palpation på djupet bakom bröstbenet och bakom sternocleidomastoideus muskler
- Andningssymmetri: asymmetriska andningsrörelser upptäcks bäst med kombinerad inspektion och palpation. Lägg vardera handen med fingrarna utmed sidorna av patientens nedre bröstkorg så att tummarna pekar mot varandra på jämnt avstånd från patientens mittlinje. Följ med i patientens andningsrörelser och bedöm huruvida de båda tummarna rör sig symmetriskt kring mittlinjen.
Vad gör du för hjärtrelevant palpation?
Utförs med patienten i liggande ställning
- Prekordiet (området över själva hjärtat)
- Lägg handen med utsträckta fingrar över prekordiet och känn bokstavligen efter hur hjärtat arbetar.
- Lokalisera hjärtspetsen (iktus), bedöm dess lokalisation (vanligtvis i femte revbensinterstitiet, medialt om medioklavikularlinjen i ryggläge), bredd (normalt 3–4 cm) och kvalitet (normal/bultande/hävande)
- Känn efter högerkammarpulsationer med handloven längs vänster sternalkant
- Emellanåt ger klaffpatologi upphov till så turbulent flöde över klaffarna att man känner vibrationer på bröstkorgen (kan kännas litet som en katt som spinner), detta kallas för fremissement och motsvaras alltid av tydligt hörbara blåsljud vid auskultation med stetoskop
- Om patienten besväras av bröstsmärta är det relevant att leta efter palpationsömhet, som skulle kunna tyda på t.ex. en muskuloskeletal förklaring till smärtan, snarare än kärlkramp
- Artärpulsationer
- A. carotis: Bedöm pulskvaliteten (fyllnad och stegring) i a. carotis, OBS! Palpera aldrig a. Carotis samtidigt på båda sidor då det kan förorsaka svimning
- A. femoralis och radialis: Känn efter om pulsen i a. femoralis är synkron/samtidig med pulsen i a. radialis (fördröjd femoralispuls är ett viktigt kliniskt tecken på coarctatio aortae, dvs. förträngning på aorta).
Hur gör du perkussion?
Utförs med patienten i sittande ställning
- Perkutera (knacka/trumma) över patientens lungfält
- Bedöm perkussionstonens kvalitet och uppskatta lunggränserna. För att kunna få en uppfattning om lungornas nedre gräns krävs att du får en tydlig skillnad i perkussionston över lungan och mjukdelarna nedanför lungans basala gräns
- Det är viktigt att under hela perkussionsförloppet jämföra från sida till sida och på så vis lyssna efter eventuella sidoskillnader
- Ju högre den intrathorakala densiteten är, desto lägre blir perkussionstonen (och vice versa). (Precis som det låter mindre om man knackar på en solid trästam jämfört med en tom tunna vilket kan tyda på pneumoni eller pleuravätska
- Normal perkussionston kallas sonor. Dämpad perkussionston kan exempelvis tyda på vätska i lunga eller lungsäck, medan hypersonor/tympanistisk perkussionston är typisk för KOL/emfysem eller pneumothorax.
Hur gör du lungauskultation?
Utförs med patienten i sittande
- Be patienten att andas jämna, djupa andetag med öppen mun
- Lyssna över samtliga lunglober
- Lyssna över ryggen för lungornas underlober
- Lyssna under höger axill för höger lungas mellanlob
- Lyssna parasternalt, dvs. på sidorna om sternum (bröstbenet) för lungornas ovanlober
- Gå från sida till sida (liksom under perkussionen) och lyssna efter eventuella sidoskillnader
- Lyssna minst en hel andningscykel på varje ställe
- Bedöm andningscykeln och värdera andningsljud och biljud under in- och utandning. Normala andningsljud benämns lämpligen som normala, d.v.s. vesikulära när du lyssnar över ryggen, bronkiellt när du lyssnar över trachea och huvudbronker och bronko-vesikulära (en blandning av bägge) när du lyssnar över lungspetsarna.
Vad tyder högre andningsljud på vid auskultation?
Tvärtemot lungperkussionen ger högre intrathorakal densitet högre andningsljud (och vice versa), infiltrat ex
Vad tyder ett bronkiellt andningsljud på?
Starkare och mer högfrekvent
Detta hörs normalt över trachea och huvudbronker, medan bronkiellt andningsljud i periferin tyder på en sjuklig förändring i lungvävnaden, t.ex. lunginflammation eller atelektaser som gör att det bronkiella andningsljudet kan fortplanta sig.
Vad kan ett försvagat andningsljud tyda på vid auskultation?
Fetma, emfysem, pneumothorax, vätska i lungsäcken (pleura), m.m.
Vad tyder ett förlängt expirium på?
Typiskt för obstruktiva lungsjukdomar (t.ex. KOL eller astma); förlängt inspirium och stridor är typiskt för högt sittande andningshinder
Vad kan rassel tyda på?
Lungfibros, hjärtsvikt, pneumoni
- Ljudet av luft som passerar genom slem i trånga rör i lungorna. Korta, explosiva, diskontinuerliga biljud som lagras på det underliggande andningsljudet.
- Slutinspiratoriska rassel vid lungfibros och pneumoni (försenad öppning av små luftvägar).
- Tidiga rassel vid obstruktiv lungsjukdom.
När kan vi höra ronki?
KOL, astma och tumör/stenos
- Huvudsakligen exspiratoriskt, tonande biljud som uppkommer när luft passerar genom trånga luftvägar.
- Lågfrekventa (sonora) vid t.ex. KOL eller högfrekventa (sibilanta) vid t.ex. astma (inspiration)
- Ronki dränker ofta underliggande andningsljud.
- Karaktär:
- lokaliserade eller utbredda
- inspiratoriska eller exspiratoriska
- korta eller långa.
- Lokaliserade vid t.ex. tumör eller annan stenos.
- Distansronki – ronki som hörs utan stetoskop.
När kan vi höra gnidningsljud (gång i torr snö) vid auskultation av lungor?
Pleurala gnidningsljud:
- Framkommer under hela andetaget
- lungsäcksinflammation (torr pleurit) och försvinner vid vätska!
När kan vi höra lösa, våta rassel?
Hjärtsvikt, lungödem, bronkit
- Luft bubblar i sekret i luftvägarna (våta/lösa rassel; ljudet har jämförts med att blåsa bubblor med sugrör i ett glas vatten
- Ju längre det förekommer under andningscykeln desto mer allvarligt
När kan vi höra krepitationer – som torra fina rassel?
Fibrotiserande interstitiella lungsjukdomar (t.ex. fibrotiserande alveolit, asbestos, sarkoidos, silikos).
- När alveoler öppnas och stängs under andning.
Vilka punkter auskulteras vid lyssning av hjärta?
Som bilden visar men också I3 parasternalt sinister
Var lyssnar du efter tonerna och deras komponenter?
- Första tonen uppstår i samband med AV-klaffarnas stängning och markerar början på systole. Första tonen hörs vanligtvis bäst i höjd med hjärtspetsen (ljudet fortleds från förmaken, genom kamrarna mot hjärtspetsen)
- Trikuspidaliskomponenten hörs som bäst strax till vänster om sternum i fjärde revbensinterstitiet (i4 sin)
- Mitraliskomponenten hörs som bäst över apex (och allra bäst om patienten lutar över på vänster sida)
- Andra tonen uppstår när klaffarna i de stora kärlen stängs och markerar början på diastole. Andra tonen hörs vanligtvis bäst i höjd med de stora kärlavgångarna, vilket motsvaras av det andra revbensinterstitiet
- Aortakomponenten hörs som bäst på höger sida om sternum (i2 dx)
- Pulmonaliskomponenten hörs som bäst på vänster sida om sternum (i2 sin)
Vad tyder detta på och var placerar du stetoskopet?
Aortaklaffstenos
- Vid auskultation stängs mitralis (S1) varpå kammare börjar kontrahera, därför tar blåsljudet en liten stund efter S1 tills när aortaklaffen öppnas (ejektionsklick) till ett crescendo-decrescendo blåsljud som ofta kan höras till carotiderna
- Trög puls i karotider
- Pulmonalisklaffstenos hörs på samma sätt vid I2 sin men ekar inte vidare i carotider
Vad tyder detta på och var placerar du stetoskopet?
Aortainsufficiens
- Lyssnas på I3 sinister ungefär (ja) (ERBs point)
- Efter S2 (aortavalv stängs) och mitralis öppnas vilket ger dubbel fyllnad av vänster kammare, tidigt diastoliskt blåsljud à decrescendo
- Pulmonalisinsufficiens hörs på samma sätt lite högre upp
Vad tyder detta på och var placerar du stetoskopet?
-
Mitralisstenos
- Hörs bäst vid apex
- Opening snap för att den stenotiska mitralisklaffen öppnar och sedan blåsljud med högst tryck direkt som sedan mattas av, när förmaket kontraherar stegras det igen
Om du hör detta blåsljud vid vänster axill, vad är det och var kan du mer höra det?
Mitralisinsufficiens
Lyssna vid apex, du hör ett pansystoliskt blåsljud (samma intensitet) mellan S1 och S2 eftersom mitralisklaffen läcker tillbaka (kan höras i vänster axill)
Om du hör detta blåsljud vid trikuspidalis (I4 sin eller I4 dx), vad är det?
Trikuspidalisinsufficiens
Holosystoliskt blåsljud (samma intensitet) mellan S1 och S2 eftersom trikuspidalis läcker tillbaka
