Clinical reasoning - GI-blödning Flashcards
Stefan, 48 år
- Alkoholöverkonsumtion
- Rökare
- Depressiva problem
- Inga mediciner
Inkommer i ambulans till akutmottagning på grund av svarta kräkningar. Svimmat i samband med toalettbesök hemma.
- AT: Fullt vaken. Blek, perifert kall. Magerlagd.
- Hjärta: Regelbunden rytm, inga bi/blåsljud, puls 115/min
- Blodtryck 105/70
- Lungor: diskreta sonora ronki, saturation 92 % på rumsluft
- Buk: mjuk, lätt öm i epigastriet
- Per rectum: rikligt med mörkrött/svart blod på handsken
- Kapillärt Hb 108, B-glucos 6,2
Åtgärder på akuten?
- Två grova infarter
- Ringer bolus (250-500 ml på 15 min)
o Svarar de inte på detta kanske dags att hämta 0- (blod) - Artär blodgas
- Syrgas (ge mkt först, 10 l. Om han dyker sänk)
- Telemetri (EKG)
- Blodprover
o Blodstatus, elstatus, albumin, leverstatus, PK, APTT, blodgruppering, BAS-test, CRP, etanol, amylas (kanske inte, bajsar ju svart) - Beställa blod?
- PPI (80 mg)
- Neurobion iv (tiamin) (alkoholproblem)
Stefan, 48 år
- Alkoholöverkonsumtion
- Rökare
- Depressiva problem
- Inga mediciner
Inkommer i ambulans till akutmottagning på grund av svarta kräkningar. Svimmat i samband med toalettbesök hemma. - AT: Fullt vaken. Blek, perifert kall. Magerlagd.
- Hjärta: Regelbunden rytm, inga bi/blåsljud, puls 115/min
- Blodtryck 105/70
- Lungor: diskreta sonora ronki, saturation 92 % på rumsluft
- Buk: mjuk, lätt öm i epigastriet
- Per rectum: rikligt med mörkrött/svart blod på handsken
- Kapillärt Hb 108, B-glucos 6,2
Var tror du blödningen sitter? Vad kan det vara som blöder?
Övre GI
- Ulcus, varicer, esofagit
Stefan, 48 år
- Alkoholöverkonsumtion
- Rökare
- Depressiva problem
- Inga mediciner
Inkommer i ambulans till akutmottagning på grund av svarta kräkningar. Svimmat i samband med toalettbesök hemma. - AT: Fullt vaken. Blek, perifert kall. Magerlagd.
- Hjärta: Regelbunden rytm, inga bi/blåsljud, puls 115/min
- Blodtryck 105/70
- Lungor: diskreta sonora ronki, saturation 92 % på rumsluft
- Buk: mjuk, lätt öm i epigastriet
- Per rectum: rikligt med mörkrött/svart blod på handsken
- Kapillärt Hb 108, B-glucos 6,2
Åtgärder på akuten
- Två grova infarter
- Ringer bolus (250-500 ml på 15 min)
o Svarar de inte på detta kanske dags att hämta 0- (blod) - Artär blodgas
- Syrgas (ge mkt först, 10 l. Om han dyker sänk)
- Telemetri (EKG)
- Blodprover
o Blodstatus, elstatus, albumin, leverstatus, PK, APTT, blodgruppering, BAS-test, CRP, etanol, amylas (kanske inte, bajsar ju svart) - Beställa blod?
- PPI (80 mg)
- Neurobion iv (tiamin) (alkoholproblem)
Vidare handläggning?
- Akut gastroskopi
Stefan, 48 år
- Alkoholöverkonsumtion
- Rökare
- Depressiva problem
- Inga mediciner
Inkommer i ambulans till akutmottagning på grund av svarta kräkningar. Svimmat i samband med toalettbesök hemma. - AT: Fullt vaken. Blek, perifert kall. Magerlagd.
- Hjärta: Regelbunden rytm, inga bi/blåsljud, puls 115/min
- Blodtryck 105/70
- Lungor: diskreta sonora ronki, saturation 92 % på rumsluft
- Buk: mjuk, lätt öm i epigastriet
- Per rectum: rikligt med mörkrött/svart blod på handsken
- Kapillärt Hb 108, B-glucos 6,2
Åtgärder på akuten
- Två grova infarter
- Ringer bolus (250-500 ml på 15 min)
o Svarar de inte på detta kanske dags att hämta 0- (blod) - Artär blodgas
- Syrgas (ge mkt först, 10 l. Om han dyker sänk)
- Telemetri (EKG)
- Blodprover
o Blodstatus, elstatus, albumin, leverstatus, PK, APTT, blodgruppering, BAS-test, CRP, etanol, amylas (kanske inte, bajsar ju svart) - Beställa blod?
- PPI (80 mg)
- Neurobion iv (tiamin) (alkoholproblem)
Vad ses på gastroskopin? Vad gör du?
- I duodenum ses ett blödande område (Forrest 1b)
- Injkektionsbehandling med adrenalin samt clips på en kärlpipa
Stefan, 48 år
- Alkoholöverkonsumtion
- Rökare
- Depressiva problem
- Inga mediciner
Inkommer i ambulans till akutmottagning på grund av svarta kräkningar. Svimmat i samband med toalettbesök hemma. - AT: Fullt vaken. Blek, perifert kall. Magerlagd.
- Hjärta: Regelbunden rytm, inga bi/blåsljud, puls 115/min
- Blodtryck 105/70
- Lungor: diskreta sonora ronki, saturation 92 % på rumsluft
- Buk: mjuk, lätt öm i epigastriet
- Per rectum: rikligt med mörkrött/svart blod på handsken
- Kapillärt Hb 108, B-glucos 6,2
Åtgärder på akuten - Två grova infarter
- Ringer bolus (250-500 ml på 15 min)
o Svarar de inte på detta kanske dags att hämta 0- (blod) - Artär blodgas
- Syrgas (ge mkt först, 10 l. Om han dyker sänk)
- Telemetri (EKG)
- Blodprover
o Blodstatus, elstatus, albumin, leverstatus, PK, APTT, blodgruppering, BAS-test, CRP, etanol, amylas (kanske inte, bajsar ju svart) - Beställa blod?
- PPI (80 mg)
- Neurobion iv (tiamin) (alkoholproblem)
Gastroskopi visar
- Blödande område (Forrest 1b) i duodenum
Vi behandlar med
* Injkektionsbehandling med adrenalin samt clips på en kärlpipa
Stefan observeras först på IVA och därefter på avdelning. Hur följer vi upp?
Kontrollgastroskopi dagen efter
Patient med duodenumulcus (clips och injektionsbehandling dagen innan) kontrolleras med gastroskopi dag 2 visar ingen blödning, clips på plats. Stefan mår bra, Hb stabiliseras kring 100 utan blodtransfusion. Han kan skrivas ut dag 3. Långtidsbehandling?
- PPi tills vidare
- Eradikeringbehandling mot HP (såret var i duodenum)
Hedvig 74 år
Inkommer till akutmottagning dit maken skjutsat henne i bil. Vital, icke rökande dam med Waran-behandlat paroxysmalt FF och tablettbehandling T2D. I natt debut av diarrréer och krampartad buksmärta. Noterat både ljus- och mörkrött blod i diarréerna
- EKG: förmaksflimmer
Akuta blodprover?
Blodstatus, elstatus, PK-INR, APTT, b-glukos, blodgruppering, BAS-test, CRP
Hedvig 74 år
Inkommer till akutmottagning dit maken skjutsat henne i bil. Vital, icke rökande dam med Waran-behandlat paroxysmalt FF och tablettbehandling T2D. I natt debut av diarrréer och krampartad buksmärta. Noterat både ljus- och mörkrött blod i diarréerna
- EKG: förmaksflimmer
Akuta blodprover: blodstatus, elstatus, PK-INR, APTT, b-glukos, blodgruppering, BAS-test, CRP - Du undersöker sedan Hedvig
- AT: trött och tagen, svara adekvat. Afebril. Perifert kompenserad.
- Hjärta: oregebunden rytm, puls 80/min
- Blodtryck 135/95
- Lungor veskulära andningsljud. Saturation 94 %
- Buk: mjuk, difföst öm , mest öm nedtill vänster, rikligt med tarmljud
- Per rectum: slät slemhinna, ljusrött och mörkrött blod på handsken
Lab: Hb 122, vita 15, CRP 17, krea 122, PK-INR 6,9, b-glucos 7,9
Inläggning, handläggning?
- Ja, PK-INR är skäl nog faktiskt, men nej om det ex bara är en hemoroidblödning
- Ringeracetat iv
- Rektoskopi
- Reversering av Waran
o Oc-plex/färskfrusen plasma (vitamin K-beroende humana koagulationsfaktorerna II, VII, IX och X) 1972
o Konakion (K-vitamin) - Inte fel göra en gastroskopi också
Hedvig 74 år
Inkommer till akutmottagning dit maken skjutsat henne i bil. Vital, icke rökande dam med Waran-behandlat paroxysmalt FF och tablettbehandling T2D. I natt debut av diarrréer och krampartad buksmärta. Noterat både ljus- och mörkrött blod i diarréerna
- EKG: förmaksflimmer
- Du undersöker sedan Hedvig
- AT: trött och tagen, svara adekvat. Afebril. Perifert kompenserad.
- Hjärta: oregebunden rytm, puls 80/min
- Blodtryck 135/95
- Lungor veskulära andningsljud. Saturation 94 %
- Buk: mjuk, difföst öm , mest öm nedtill vänster, rikligt med tarmljud
- Per rectum: slät slemhinna, ljusrött och mörkrött blod på handsken
Lab: Hb 122, vita 15, CRP 17, krea 122, PK-INR 6,9, b-glucos 7,9
Inläggning, handläggning - Ja, PK-INR är skäl nog faktiskt, men nej om det ex bara är en hemoroidblödning
- Ringeracetat iv
- Rektoskopi
- Reversering av Waran
o Oc-plex/färskfrusen plasma (vitamin K-beroende humana koagulationsfaktorerna II, VII, IX och X) 1972
o Konakion (K-vitamin) - Inte fel göra en gastroskopi också
Rektoskopi: upp till 18 cm, normal slemhinna, färskt och mörkrött blod uppifrån. Vilken nivå tror du blödningskällan sitter på?
Vad kan det vara som blöder ex?
- Nedre GI
o Övre GI-blödning mot: färskt blod, inte kräkts, öm nedtill vänster
Men vi kan inte utesluta övre GI-blödning
Divertiklar ex
Hedvig 74 år
Inkommer till akutmottagning dit maken skjutsat henne i bil. Vital, icke rökande dam med Waran-behandlat paroxysmalt FF och tablettbehandling T2D. I natt debut av diarrréer och krampartad buksmärta. Noterat både ljus- och mörkrött blod i diarréerna
- EKG: förmaksflimmer
Akuta blodprover
Blodstatus, elstatus, PK-INR, APTT, b-glukos, blodgruppering, BAS-test, CRP - Du undersöker sedan Hedvig
- AT: trött och tagen, svara adekvat. Afebril. Perifert kompenserad.
- Hjärta: oregebunden rytm, puls 80/min
- Blodtryck 135/95
- Lungor veskulära andningsljud. Saturation 94 %
- Buk: mjuk, difföst öm , mest öm nedtill vänster, rikligt med tarmljud
- Per rectum: slät slemhinna, ljusrött och mörkrött blod på handsken
Lab: Hb 122, vita 15, CRP 17, krea 122, PK-INR 6,9, b-glucos 7,9
Inläggning, handläggning - Ja, PK-INR är skäl nog faktiskt, men nej om det ex bara är en hemoroidblödning
- Ringeracetat iv
- Rektoskopi
- Reversering av Waran
o Oc-plex/färskfrusen plasma (vitamin K-beroende humana koagulationsfaktorerna II, VII, IX och X) 1972
o Konakion (K-vitamin) - Inte fel göra en gastroskopi också
Rektoskopi: upp till 18 cm, normal slemhinna, färskt och mörkrött blod uppifrån. Blödningskälla troligen nedre GI.
Vidare planering?
DT-buköversikt
Hedvig 74 år
Inkommer till akutmottagning dit maken skjutsat henne i bil. Vital, icke rökande dam med Waran-behandlat paroxysmalt FF och tablettbehandling T2D. I natt debut av diarrréer och krampartad buksmärta. Noterat både ljus- och mörkrött blod i diarréerna
- EKG: förmaksflimmer
- AT: trött och tagen, svara adekvat. Afebril. Perifert kompenserad.
- Hjärta: oregebunden rytm, puls 80/min
- Blodtryck 135/95
- Lungor veskulära andningsljud. Saturation 94 %
- Buk: mjuk, difföst öm , mest öm nedtill vänster, rikligt med tarmljud
- Per rectum: slät slemhinna, ljusrött och mörkrött blod på handsken
Lab: Hb 122, vita 15, CRP 17, krea 122, PK-INR 6,9, b-glucos 7,9
Inläggning, handläggning - Ja, PK-INR är skäl nog faktiskt, men nej om det ex bara är en hemoroidblödning
- Ringeracetat iv
- Rektoskopi
- Reversering av Waran
o Oc-plex/färskfrusen plasma (vitamin K-beroende humana koagulationsfaktorerna II, VII, IX och X) 1972
o Konakion (K-vitamin) - Inte fel göra en gastroskopi också
Rektoskopi: upp till 18 cm, normal slemhinna, färskt och mörkrött blod uppifrån. Vilken nivå tror du blödningskällan sitter på? - Nedre GI
o Övre GI-blödning mot: färskt blod, inte kräkts, öm nedtill vänster
Du beställer en akut DT buköversikt.
Vad ser du på bilden?
- Divertiklar
Hedvig med divertiklar i kolon och högt PK-INR läggs in på vårdavdelning. Waran reverseras, Ocplex och Konakion. Efter uppvätskning mår hon bättre. Hb håller sig stabilt kring 120. Diarréerna/blödningarna upphör. Skrivs hem efter två dagar. Uppföljning?
- Remiss till antikoagulantia-mottagningen för uppföljning av Waran-ordinationerna
- Uppföljning med koloskopi eller DT-colon
Medina , 81 år
Vanligen vital icke rökande dam med tablettbehandlad T2D. Söker vårdcentralen pga av allmän avtackling, trötthet och nedsatt aptit. Hb på vårdcentralen 66, remitteras till akutmottagning. Blek, men helt klar och vaken. Cirkulatoriskt och respiratoriskt stabil.
- Hjärt/lungor ua
- Buken mjuk, oöm, inga patologiska resistenser
- Per rektum: slät slemhinna, normalfärgad avföring på handsken
Är detta en GI-blödning? Vidare handläggning?
- Det vet vi inte, kan bero på mkt
Vidare handläggning för att ta reda på om det är GI-blödning - F-Hb
- Anemiprover
- 2 enheter blod
Medina , 81 år
Vanligen vital icke rökande dam med tablettbehandlad T2D. Söker vårdcentralen pga av allmän avtackling, trötthet och nedsatt aptit. Hb på vårdcentralen 66, remitteras till akutmottagning. Blek, men helt klar och vaken. Cirkulatoriskt och respiratoriskt stabil.
- Hjärt/lungor ua
- Buken mjuk, oöm, inga patologiska resistenser
- Per rektum: slät slemhinna, normalfärgad avföring på handsken
Vidare handläggning för att ta reda på om det är GI-blödning
* F-Hb (positiv)
Anemiprover tas och därefter ordinerar du två enheter blod
Medina visar sig ha en mikrocytär (järnbrist) anemi. Inläggning. Vad gör du nu?
- DT-buk
o Fynd av misstänkt cekalcancer. Fyndet bekräftas med koloskopi och tumören kan så småningom opereras bort med en högersidig hemikolektomi. Detta är exempel på en mer långvarig, småskalig blödning
Take home message GI-blödning!
- Är det en akut blödning eller en mer långsam? Påverkad patient? Styr hur bråttom det är med vidare handläggning!
Övre GI-blödning – vanligast är vilka tillstånd?
Ulcus, esofagit, varicer
