Akut pancreatit Flashcards
1
Q
- En inflammatorisk process i pankreas som oftast har en underliggande orsak och som kan ha en varierande påverkan på omgivande vävnad och organsystem orsakad av tidig aktivering av Trypsin på fel plats (intracellulärt) pga tidig/parallell aktivering av NF-kB? leder bl.a till höga Ca-nivåer, mitokondrieskada, ATP-sänkning, cellskada, sekretionsblockering
Vad beskrivs?
A
Akut pankreatit
2
Q
Vad krävs för diagnossättning av akut pankreatit?
A
- 2 av 3 = stark evidens
o Buksmärta –i bukens övre del
o P-amylas > 3 ggr över normalvärdet
o CT (ev MRT) som visar bild som akut pankreatit
3
Q
På villka tre sätt kan en akut pankreatit klassificeras?
A
- Organsvikt som varar mer > 48 h är alltså svår AP
4
Q
Riskfaktorer vid akut pankreatit (vad förutsäger förloppet?) en sammanvägning av?
A
- Klinisk (ex svårt påverkad pat., peritonit) och SIRS vid inkomst och kvarstående SIRS efter 48 tim
o Temp >38 el <36, puls > 90, resp >20, LPK >12 el <4; avvikelse ≥ två av dessa)
o Kvarstående SIRS (> 48 tim) = multiorgan svikt (MODS) = viktigaste faktorn som avgör förloppet. Reversering av organsvikt inom 48h minskar mortalitetsrisken (50% vs 3% på gruppnivå)! - Klinisk bild (= SIRS/kvarstående SIRS [MODS])
- Patientfaktorer (ex.ålder > 60, co-morbiditet, BMI > 30 (övervikt viktigt)
- Svar på den tidiga terapin (ex. krea/urea, EVF)
- Förstagångspankreatit, postop. pankreatit
- Kort anamnes (< 12-18 tim)
- Högt krea/EVF (intorkad), procalcitonin
- Synliga förändringar på CT (ischemi-tecken, peripank vätska)
5
Q
Hur kan vi definiera organsvikt?
A
- Respirationssvikt PaO2 < 8 kPa (O2 sat<90%)
- Cirkulationsvikt, chock BP < 90 mmHg (som ej svarar på uppvätskning!)
- Njursvikt – kreatinin > ≈170 µmol/L (som ej svarar på uppvätskning!)
- Koagulation Trombocyter < 80 x109/L
- Patologiska värden > 48 h = organsvikt = svår AP
6
Q
o CRP (dålig prognostiska faktor)
o Pleuravätska
Är dåliga prognostiska faktorer vid akut pankreatit. Hur är det med amylas?
A
Värdet beskriver bara pancreatit inte dess svårighetsgrad
7
Q
Nämn några differentialdiagnoser vid förmodad akut pankreatit
A
- Ulcus (ventrikel eller duodenum)
- Aortaanaerysm, infarkt
- Colecystit
8
Q
När ska vi göra DT vid akut pankreatit?
A
- Rutin DT tidigt (“akut”) för pankreatit-diagnos - NEJ
- Akut DT endast för att utesluta andra orsaker till besvären - JA
- Utvärdering
o Optimal tidpunkt för DT vid akut pankreatit (för värdering av pankreatiten ) efter 72 – 96 tim från debuten - Upprepade CT vid icke respons, akut försämring (även de som inte blir bättre) och inför intervention Vanligen 1 gång/vecka vid svår pankreatit
9
Q
Vad är orsaken bakom akut pankreatit?
A
-
Gallsten (ALAT > 2,5)/alkohol (80 %)
o Svårt prata mängder, nykterist säger bara något - Idiopatisk (10 %)
- POST ERCP 5 %
- Övrigt
o Metabola (hypertriglyceridemi, hyperkalcemi), läkemedel (ex NSAID, statiner), ärftlig (cystisk fibros), obstruktion av pancreasgången (tumör), trauma, infektion, pancreat
10
Q
Vad är det viktigt att vi monitorerar vid akut pankreatit?
A
- Diures > 0,5 ml/kg/h)
- Inflammation – temp, LPK, CRP
- Cirkulation – BT, puls,
- Resp O2 – sat (PaO2), andn.frekv
- Njurfunktion diures (> 50 ml/h)! krea/urea, vikt
- Lever, koagul leverstatus (bilirubin), INR, trombocyter
- Metabol glukos/s, Ca
- CNS förvirring/medvetandegrad
11
Q
Akut pankreatit – behandling (finns ingen!)
Så vad gör vi?
A
- Symptomatisk behandling mot inflammationen och dess komplikationer
- Leta efter, och om möjligt behandla, (förebygga) etiologiska faktorer
- Fasta (ibland har de tarmparalys – risk för kräkning/aspiration, ev operation till nästa morgonrond) – målstyrd/monitorerad vätsketillförsel
o Fasta bara i början för att se var det är på väg (första dygnet eventuellt)
o Ringeracetat 2500-4000 ml första 24 tim (en linje bara, vätskemätning viktigt), hur mkt kissar de?! 0,5-1 ml/kg/h är det normala (vi undviker SIRS och organsvikt)
o Men de ska få börja dricka så tidigt som möjligt.
o Normovolema, pancreatiten ger kapillärläckage, paralys (kanske står vätska i tarmen) - Smärtstillning – som postop smärta
o Morfin analog, inget läkemedel visats överlägset
o EDA (förbättrar arteriella perfusionen) - Syrgas (alla organsystem ska vara väl syresatta)
- Ej antibiotika (ens om vi har CRP 200)
o Däremot vid abcess/positiv blododling - V-sond kan behövas för nutrition
o Stor fördel att få näring enteralt - Enteral nutrition så tidigt som möjligt, vid smärta mer försiktig
- Trombosprofylax (de ligger ofta still i sängen)
12
Q
Vätskebehandling vid akut pankreatit
- Ringeracetat/ringerlaktat
o Rekommenderas för den initiala vätskebehandlingen - Optimal infusionshastighet
o 5 – 10 ml/kg/tim som start (tills beh.målen uppnåtts, urinprod > 0,5-1 ml/kg/h, puls <120)
o Vanligen 2500 – 4000 ml första dygnet
Tidig vätskebehandling (första 24 h) associerat med ?
A
Minskad risk för SIRS och organsvikt och snabbare återhämtning vid mild AP
13
Q
- Cholecystectomi (alt. EST + stenextraktion) vid samma vårdtillfälle när sjukdomsförloppet vänt (mild akut pankreatit)
o Senare än 6 veckor efter en svår AP blir bäst (mkt risker vid akut pancreatit) - ERCP +EST vid gallstenspankreatit + cholangit (feber, ikterus) som ej viker inom 24- 48 h (tidigare v.b.)
- ERCP+EST före utskrivning vid svår akut pankreatit? Bara vid cholangit
- Vid idiopatisk AP: EUS (endoskopiskt ultraljud) för utredning av ev mikrostenar eller sludge – cholecystectomi
Vad sammanfattar ovan vid akut pankreatit?
A
Behandlingsprinciper vid gallstenspankreatit
14
Q
Intervention vid infekterade pancreasnekroser?
A
- Fördröj så länge som möjligt, helst > 4 v. Aldrig < 2 veckan!!
- Vid septiskt tillstånd med kvarstående organsvikt (oförändrat påverkat AT = försämrad patient!)
- Då CT visar infekterad avkapslad nekros (”abscess”)
o Rekommendation – ”step up” teknik (percutan öppen), röntgenläkare lägger in drän
o Sluten dränering endoskopisk/lap-skopisk dränering percutan (pig-tail drän, grova drän)
o Undvik öppen dränering
15
Q
Övriga interventioner vid akut pankreatit
- Akut blödning, pågående – angiografi med coiling
- Tarmischemi/perforation – stomi +/- tarmresektion
- Gallvägs-, ventrikel- eller tarmförträngning avlastning, stent
- Buk-kompartment syndrom
o IAP > 20 mm Hg [≈25 cm H2O] + progredierande organsvikt
o dekompression med sond, urvätskning, percut drän, öppen op - Ascites, amylasrik drän (gång i pancreas kan ha gått sönder), pankreasstent
Vad händer efter en svår akut pankreatit?
A
- Endokrin funktion diabetes hos upp till 50% nedsatt ffa efter öppen kirurgi
- Exokrin funktion maldigestion hos 25 - 80% återhämtning tar mån – år
o Kreoner som innehåller exokrina enzymer - Alkohol abstinens minst 12 mån men någon säkerställd tid finns inte, heller inte någon ”minsta säkra” mängd -så troligen helst total abstinens (ffa efter alkoholpankreatit)
- OBS behandling av ev alkoholmissbruk!
