Clinical reasoning - hepatologiska fall

Question 1

Göran Jonasson, 63 år, kontrolleras på vårdcentralen pga. hypertoni och typ 2 diabetes. Han behandlas sedan flera år tillbaka med Enalapril 20 mg x 1 och Metformin 500 mg 2 x 3. Sedan ett år tillbaka äter han också Simvastatin 40 mg x 1. Göran appendektomerades vid 12 års ålder. År 1989 genomgick han splenektomi och behandlades även för en underbensfraktur efter att ha varit med om en svår bilolycka.
Vid återbesöket mår Göran bra. Vikten kunde förstås vara lite lägre men eftersom han är asymtomatisk så rör det sig om ”trivselvikt”.

Status

• AT: Gott, opåverkad. Längd 1,83 m, vikt 97 kg, BMI 29.
• Cor: Regelbunden rytm, frekvens 65/min.
• Pulm: Normala andningsljud, ingen dämpning.
• Bltr (15 cm manschett): 128/78 mmHg
• Buk: Mjuk, oöm. Inga resistenser. Midjemått 108 cm.
• Fotstatus: A. dorsalis pedis och a. tibialis posterior palperas u.a. Inga hudförändringar.
• Vibrationssinne mätt med stämgaffel u.a. Sensibilitet mätt med monofilament u.a.
• EKG: Sinusrytm 72/min, inget anmärkningsvärt.
  Göran, som anger alkoholkonsumtionen till 2-3 glas vin på fredagar och lördagar, blev ombedd att avstå från alkohol. Nya blodprover kontrollerades efter några veckor med oförändrade resultat. Pga. kvarstående förhöjda levervärden skriver distriktsläkaren remiss till medicinkliniken under frågeställning: Fler frågor?

Answer 1

• Se tidigare leverprover
• Utlandsvistelse
• Hereditet

Question 2

Göran Jonasson, 63 år, kontrolleras på vårdcentralen pga. hypertoni och typ 2 diabetes. Han behandlas sedan flera år tillbaka med Enalapril 20 mg x 1 och Metformin 500 mg 2 x 3. Sedan ett år tillbaka äter han också Simvastatin 40 mg x 1. Göran appendektomerades vid 12 års ålder. År 1989 genomgick han splenektomi och behandlades även för en underbensfraktur efter att ha varit med om en svår bilolycka.
Vid återbesöket mår Göran bra. Vikten kunde förstås vara lite lägre men eftersom han är asymtomatisk så rör det sig om ”trivselvikt”.

Status

• AT: Gott, opåverkad. Längd 1,83 m, vikt 97 kg, BMI 29.
• Cor: Regelbunden rytm, frekvens 65/min.
• Pulm: Normala andningsljud, ingen dämpning.
• Bltr (15 cm manschett): 128/78 mmHg
• Buk: Mjuk, oöm. Inga resistenser. Midjemått 108 cm.
• Fotstatus: A. dorsalis pedis och a. tibialis posterior palperas u.a. Inga hudförändringar.
• Vibrationssinne mätt med stämgaffel u.a. Sensibilitet mätt med monofilament u.a.
• EKG: Sinusrytm 72/min, inget anmärkningsvärt.
  Göran, som anger alkoholkonsumtionen till 2-3 glas vin på fredagar och lördagar, blev ombedd att avstå från alkohol. Nya blodprover kontrollerades efter några veckor med oförändrade resultat. Pga. kvarstående förhöjda levervärden skriver distriktsläkaren remiss till medicinkliniken under frågeställning: Fler frågor?
• Se tidigare leverprover
• Utlandsvistelse
• Hereditet
  Differentialdiagnostisk?

Answer 2

• Ett år tillbaka simvastatin/enalapril/metformin gränsfall gällande tidssamband
• 1989 är brytår för olika blodsmittor via transfusioner
• NAFLD
  o Övervikt, metabola syndromet (bästa spåret)
• Alkohol (GT iofs ospecifikt)
  o ASAT är lite högre
  o GT
  o Han tillstår alkoholkonsumtion
• Autoimmunitet
  o Hepatit

Question 3

Behandling om NAFLD?

Answer 3

• Behandla diabetes
• Gastric bypass hos vissa
• Livsstil
  o Alhohol, vikt

Question 4

Göran Jonasson, 63 år, kontrolleras på vårdcentralen pga. hypertoni och typ 2 diabetes. Han behandlas sedan flera år tillbaka med Enalapril 20 mg x 1 och Metformin 500 mg 2 x 3. Sedan ett år tillbaka äter han också Simvastatin 40 mg x 1. Göran appendektomerades vid 12 års ålder. År 1989 genomgick han splenektomi och behandlades även för en underbensfraktur efter att ha varit med om en svår bilolycka.
Vid återbesöket mår Göran bra. Vikten kunde förstås vara lite lägre men eftersom han är asymtomatisk så rör det sig om ”trivselvikt”.

Status

• AT: Gott, opåverkad. Längd 1,83 m, vikt 97 kg, BMI 29.
• Cor: Regelbunden rytm, frekvens 65/min.
• Pulm: Normala andningsljud, ingen dämpning.
• Bltr (15 cm manschett): 128/78 mmHg
• Buk: Mjuk, oöm. Inga resistenser. Midjemått 108 cm.
• Fotstatus: A. dorsalis pedis och a. tibialis posterior palperas u.a. Inga hudförändringar.
• Vibrationssinne mätt med stämgaffel u.a. Sensibilitet mätt med monofilament u.a.
• EKG: Sinusrytm 72/min, inget anmärkningsvärt.
  Göran, som anger alkoholkonsumtionen till 2-3 glas vin på fredagar och lördagar, blev ombedd att avstå från alkohol. Nya blodprover kontrollerades efter några veckor med oförändrade resultat. Pga. kvarstående förhöjda levervärden skriver distriktsläkaren remiss till medicinkliniken under frågeställning: Fler frågor?
• Se tidigare leverprover
• Utlandsvistelse
• Hereditet
  Differentialdiagnostiskt?
• Ett år tillbaka simvastatin/enalapril/metformin gränsfall gällande tidssamband
• 1989 är brytår för olika blodsmittor via transfusioner
• NAFLD
  o Övervikt, metabola syndromet (bästa spåret)
• Alkohol (GT iofs ospecifikt)
  o ASAT är lite högre
  o GT
  o Han tillstår alkoholkonsumtion
• Autoimmunitet
  o Hepatit
  Hur går vi vidare?

Answer 4

• Leverfunktionsprover, PET
• Leverbatteriet
  o Antikroppar, ferritin, hepatiter (kontakt med internmedicin ev)
• Om vi misstänker steatos, vi ses om 6 månader och patienten går ner 5 kg. Oftast normaliseras leverproverna
  Ultraljud (tumörer, vidgade kärl), fibroscan NEJ inte i nuläget

Question 5

Göran Jonasson, 63 år, kontrolleras på vårdcentralen pga. hypertoni och typ 2 diabetes. Han behandlas sedan flera år tillbaka med Enalapril 20 mg x 1 och Metformin 500 mg 2 x 3. Sedan ett år tillbaka äter han också Simvastatin 40 mg x 1. Göran appendektomerades vid 12 års ålder. År 1989 genomgick han splenektomi och behandlades även för en underbensfraktur efter att ha varit med om en svår bilolycka.
Vid återbesöket mår Göran bra. Vikten kunde förstås vara lite lägre men eftersom han är asymtomatisk så rör det sig om ”trivselvikt”.

Status

• AT: Gott, opåverkad. Längd 1,83 m, vikt 97 kg, BMI 29.
• Cor: Regelbunden rytm, frekvens 65/min.
• Pulm: Normala andningsljud, ingen dämpning.
• Bltr (15 cm manschett): 128/78 mmHg
• Buk: Mjuk, oöm. Inga resistenser. Midjemått 108 cm.
• Fotstatus: A. dorsalis pedis och a. tibialis posterior palperas u.a. Inga hudförändringar.
• Vibrationssinne mätt med stämgaffel u.a. Sensibilitet mätt med monofilament u.a.
• EKG: Sinusrytm 72/min, inget anmärkningsvärt.
  Göran, som anger alkoholkonsumtionen till 2-3 glas vin på fredagar och lördagar, blev ombedd att avstå från alkohol. Nya blodprover kontrollerades efter några veckor med oförändrade resultat. Pga. kvarstående förhöjda levervärden skriver distriktsläkaren remiss till medicinkliniken under frågeställning: Fler frågor?
• Se tidigare leverprover
• Utlandsvistelse
• Hereditet
  Differentialdiagnostiskt?
• Ett år tillbaka simvastatin/enalapril/metformin gränsfall gällande tidssamband
• 1989 är brytår för olika blodsmittor via transfusioner
• NAFLD
  o Övervikt, metabola syndromet (bästa spåret)
• Alkohol (GT iofs ospecifikt)
  o ASAT är lite högre
  o GT
  o Han tillstår alkoholkonsumtion
• Autoimmunitet
  o Hepatit
  Hur tolkar du provbatteriet? Hur gå vidare?

Answer 5

• Anti-HCV – positiv (hepatit C)
  o Positiv RNA
  o Gränsen går vid 1989
• Ferritin 586 (högt)
• Antitrypsin 1,9 (<1,7)
• Haptoglobin 0,21
• Glatt muskel-ak – positiv
  o Lågt IgG så nejGå vidare med
• HCV – RNA i blodet och han är positiv
• Genotypning

Question 6

Mängd gram/dag för alkoholinducerad leversjukdom?

Answer 6

40-80 g dag (20g kvinnor)

Question 7

• Lång process
• Reversibilitet länge
• Dekompenserad
  o Transplantation eller död
  Vad beskrivs?

Answer 7

Cirros

Question 8

Ofta inga symtom vid cirros
Hur värdera om cirros utvecklats?

Answer 8

• Om symtom trötthet, ikterus etc
• Funktionsprover
  o PK-INR, trombocyter, bilirubin, Natrium, albumin
• Levebiopsi – elastografi (fibroscan)
• Ultraljud/DT/MR
• Värdera komplikationer
  o Encefalopati – klniska test
  o Ascies – larascentres
  o Varicer – gastroskopi
  o Cancer – surveillance HCC

Question 9

Fibroscan över vilket tal för steg 4 levercirros?

Answer 9

12,5

Question 10

En sak som alltid är viktigt att tänka på gällande leversjukdom i fråga om planering

Answer 10

Finns indikation för levertransplantaton?

Question 11

Gunilla, 56 år
Behandlas sedan 8 år tillbaka för kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), f n stadium 3. Hon medicinerar med tiotropiumbromid (Spiriva®) 18 μg x 1 och flutikasonpropionat/salmeterol (Seretide® Diskus® forte) 1 x 2. Gunilla uppsöker vårdcentralen eftersom hon de senaste veckorna fått tilltagande andfåddhet, som hon inte känner igen sedan tidigare. Dessutom har benen svullnat och magen har blivit större, så att hon nu måste ha ”mysbyxor”. Hon har noterat att vikten har ökat med 7 kg.
Status

• AT: Måttlig dyspnoe vid promenad till undersökningsrummet. Ingen cyanos. Bilaterala underbensödem.
• Cor: Regelbunden rytm, frekvens 90/min. Inga biljud.
• Pulm: Avlägsna andningsljud, spridda sibilanta ronki bilateralt, dämpning basalt på höger sida. Andningsfrekvens 20/min.
• Bltr: 108/64 mmHg.
• Buk: Mjuk, oöm. Inga resistenser. Omfångsökad, utflytande med tydlig flankdämpning.
• Temp: 37,2° C
• Saturation: 92 %

Ytterligare anamnes?

Answer 11

Rökning, alkohol

Question 12

• Insulinresistens – hyperinsulinemi
• Metabola syndromet:
  o Hypertoni
  o Typ II diabetes.
  o Hyperkolesterolemi
  o 50 år
  o Rökare
  o Övervikt, BMI > 28
  Riskfaktorer för?

Answer 12

NAFLD

Question 13

Gunilla, 56 år
Behandlas sedan 8 år tillbaka för kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), f n stadium 3. Hon medicinerar med tiotropiumbromid (Spiriva®) 18 μg x 1 och flutikasonpropionat/salmeterol (Seretide® Diskus® forte) 1 x 2. Gunilla uppsöker vårdcentralen eftersom hon de senaste veckorna fått tilltagande andfåddhet, som hon inte känner igen sedan tidigare. Dessutom har benen svullnat och magen har blivit större, så att hon nu måste ha ”mysbyxor”. Hon har noterat att vikten har ökat med 7 kg.
Status

• AT: Måttlig dyspnoe vid promenad till undersökningsrummet. Ingen cyanos. Bilaterala underbensödem.
• Cor: Regelbunden rytm, frekvens 90/min. Inga biljud.
• Pulm: Avlägsna andningsljud, spridda sibilanta ronki bilateralt, dämpning basalt på höger sida. Andningsfrekvens 20/min.
• Bltr: 108/64 mmHg.
• Buk: Mjuk, oöm. Inga resistenser. Omfångsökad, utflytande med tydlig flankdämpning.
• Temp: 37,2° C
• Saturation: 92 %

Troliga diagnoser?

Answer 13

• Dekompenserad leversvikt
  o Ascites (80 % relateras till lever), vätska tillagt (utspädning av Na)
• Hjärtsvikt
  o Pro-BNP
  o Ultraljud
• KOL-exacerbation
• Tumör
  o Ensidig
• Alfa-1-antitrypsinbrist
• Hypotyreos
  o Trötthet, frusenhet

Question 14

Gunilla, 56 år
Behandlas sedan 8 år tillbaka för kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), f n stadium 3. Hon medicinerar med tiotropiumbromid (Spiriva®) 18 μg x 1 och flutikasonpropionat/salmeterol (Seretide® Diskus® forte) 1 x 2. Gunilla uppsöker vårdcentralen eftersom hon de senaste veckorna fått tilltagande andfåddhet, som hon inte känner igen sedan tidigare. Dessutom har benen svullnat och magen har blivit större, så att hon nu måste ha ”mysbyxor”. Hon har noterat att vikten har ökat med 7 kg.
Status

• AT: Måttlig dyspnoe vid promenad till undersökningsrummet. Ingen cyanos. Bilaterala underbensödem.
• Cor: Regelbunden rytm, frekvens 90/min. Inga biljud.
• Pulm: Avlägsna andningsljud, spridda sibilanta ronki bilateralt, dämpning basalt på höger sida. Andningsfrekvens 20/min.
• Bltr: 108/64 mmHg.
• Buk: Mjuk, oöm. Inga resistenser. Omfångsökad, utflytande med tydlig flankdämpning.
• Temp: 37,2° C
• Saturation: 92 %
  Hur gå vidare?

Answer 14

• pro-BNP
• Lungröntgen
• Ultraljud mer specifik
• Drän – ascitesvätska
  o Cytologi
  o Mängd albumin i vätska (lågt tyder på transudat) < 11, levercirros troligt (ej ovanligt att det är beläget på ena sidan)
• Leverbiopsi behöver vi inte göra

Question 15

Gunilla, 56 år
Behandlas sedan 8 år tillbaka för kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), f n stadium 3. Hon medicinerar med tiotropiumbromid (Spiriva®) 18 μg x 1 och flutikasonpropionat/salmeterol (Seretide® Diskus® forte) 1 x 2. Gunilla uppsöker vårdcentralen eftersom hon de senaste veckorna fått tilltagande andfåddhet, som hon inte känner igen sedan tidigare. Dessutom har benen svullnat och magen har blivit större, så att hon nu måste ha ”mysbyxor”. Hon har noterat att vikten har ökat med 7 kg.
Status

• AT: Måttlig dyspnoe vid promenad till undersökningsrummet. Ingen cyanos. Bilaterala underbensödem.
• Cor: Regelbunden rytm, frekvens 90/min. Inga biljud.
• Pulm: Avlägsna andningsljud, spridda sibilanta ronki bilateralt, dämpning basalt på höger sida. Andningsfrekvens 20/min.
• Bltr: 108/64 mmHg.
• Buk: Mjuk, oöm. Inga resistenser. Omfångsökad, utflytande med tydlig flankdämpning.
• Temp: 37,2° C
• Saturation: 92 %

Fortsatt utredning

• pro-BNP
• Ultraljud mer specifik
• Lungröntgen
• Drän – ascitesvätska
  o Cytologi
  o Mängd albumin i vätska (lågt tyder på transudat) < 11, levercirros troligt (ej ovanligt att det är beläget på ena sidan)
• Leverbiopsi behöver vi inte göra
  Eventuell åtgärd?

Answer 15

• Tappa lagom
  o Ta cytologi
  o Serum/albumindifferens
• Ge albumin
• Diuretika ibland

Question 16

Hur utreder vi ascites?

Answer 16

• Na/K-kvot i urin
  o Cirrotiker behåller natrium
• Ascitesprover
  o Hög differens albumin serum/ascites (> 11 = transudat) tyder på leversvikt

Question 17

Gunilla, 56 år
Behandlas sedan 8 år tillbaka för kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL), f n stadium 3. Hon medicinerar med tiotropiumbromid (Spiriva®) 18 μg x 1 och flutikasonpropionat/salmeterol (Seretide® Diskus® forte) 1 x 2. Gunilla uppsöker vårdcentralen eftersom hon de senaste veckorna fått tilltagande andfåddhet, som hon inte känner igen sedan tidigare. Dessutom har benen svullnat och magen har blivit större, så att hon nu måste ha ”mysbyxor”. Hon har noterat att vikten har ökat med 7 kg.
Status

• AT: Måttlig dyspnoe vid promenad till undersökningsrummet. Ingen cyanos. Bilaterala underbensödem.
• Cor: Regelbunden rytm, frekvens 90/min. Inga biljud.
• Pulm: Avlägsna andningsljud, spridda sibilanta ronki bilateralt, dämpning basalt på höger sida. Andningsfrekvens 20/min.
• Bltr: 108/64 mmHg.
• Buk: Mjuk, oöm. Inga resistenser. Omfångsökad, utflytande med tydlig flankdämpning.
• Temp: 37,2° C
• Saturation: 92 %

Fortsatt utredning

• pro-BNP
• Ultraljud mer specifik
• Lungröntgen
• Drän – ascitesvätska
  o Cytologi
  o Mängd albumin i vätska (lågt tyder på transudat) < 11, levercirros troligt (ej ovanligt att det är beläget på ena sidan)
• Leverbiopsi behöver vi inte göra
  Ultraljud visar ascites som tappas och skickas för utredning
  Tolkning av serum-ascites gradient?
  Vad gör du?

Answer 17

• > 11 g/l = Levercirros (97 %)
• < 11 g/l = Lymfom, peritonealcarcinos,TBC, etc
• Ring patolog om cytologisvar
• Bilddiagnostik
  Cytologi visade maligna celler troligen utgående från ovarium

Question 18

Vanligaste orsaker till ascites?

Answer 18

• Vanligaste orsaken levercirros
• Malignitet lever/peritoneum
• Högersidig hjärtsvikt

Question 19

Vad kan vi konstatera till 97 % säkerhet?

Answer 19

Ascites pga leversvikt