Clinical reasoning 3 fall Flashcards
68-årig man, söker akut på kvällen. Sedan tidigare appendektomerad, har tablettbehandlad hypertoni samt pacemaker pga AV-block II
- Vältränad orienterare
- Har aldrig rökt och nästintill nykterist
- Bor ensam i villa
- Tacklat av senaste halvåret med sämre aptit och viktnedgång
- Sean några dagar gulare i huden och fått rådet av VC att söka akut
Hur ska vi tolka blodproverna?
- Normocytär anemi
- Konjugerat bilirubin
- ALP och GT förhöjt (gallgångspåverkan)
68-årig man, söker akut på kvällen. Sedan tidigare appendektomerad, har tablettbehandlad hypertoni samt pacemaker pga AV-block II
- Vältränad orienterare
- Har aldrig rökt och nästintill nykterist
- Bor ensam i villa
- Tacklat av senaste halvåret med sämre aptit och viktnedgång
- Sean några dagar gulare i huden och fått rådet av VC att söka akut
Blodproverna visar - Normocytär anemi
- Konjugerat bilirubin
- ALP och GT förhöjt (gallgångspåverkan)
Andra symtom som inte nämnts under anamnesen, fråga om?
- Buksmärta
- Avföringsanamnes
- Hereditet
68-årig man, söker akut på kvällen. Sedan tidigare appendektomerad, har tablettbehandlad hypertoni samt pacemaker pga AV-block II
- Vältränad orienterare
- Har aldrig rökt och nästintill nykterist
- Bor ensam i villa
- Tacklat av senaste halvåret med sämre aptit och viktnedgång
- Sean några dagar gulare i huden och fått rådet av VC att söka akut
Blodproverna visar - Normocytär anemi
- Konjugerat bilirubin
- ALP och GT förhöjt (gallgångspåverkan)
Statusundersökning?
- Munhåla, svalg
- Hud
- Hjärt/lungstatus, även EKG
- Buk
- Ändtarm
68-årig man, söker akut på kvällen. Sedan tidigare appendektomerad, har tablettbehandlad hypertoni samt pacemaker pga AV-block II
- Vältränad orienterare
- Har aldrig rökt och nästintill nykterist
- Bor ensam i villa
- Tacklat av senaste halvåret med sämre aptit och viktnedgång
- Sean några dagar gulare i huden och fått rådet av VC att söka akut
Blodprover visar - Normocytär anemi
- Konjugerat bilirubin
- ALP och GT förhöjt (gallgångspåverkan)
Status - Allmäntillstånd – magerlagd, tydligt ikterisk
- Munhåla och svalg
- Hud
- Lungor
o Auskulteras med generellt dämpade andningsljud och mer dämpat apikalt vänster i liggande - Hjärta
o Regelbunden rytm, inga hörbara bi- eller blåsljud över prekordiet. Normofrekvent - Buk
o Palperas huvudsakligen mjuk. Normala tarmljud. Ingen ökad tympanism vid perkussion. Ingen dunkömhet över arkus. Ingen säker splenomegali - Ändtarm
o Kittfärgad faeces på handsken. Inget säkert blod
Vad är det sammanlagda problemet?
- Någonting hindrar förmodligen gallan att komma ut tunntarmen.
Varför är avföring kittfärgad?
- Bilirubin kommer inte ner till tarm och färgar därför inte avföring
- Eventuellt har han mörkbrun urin
68-årig man, söker akut på kvällen. Sedan tidigare appendektomerad, har tablettbehandlad hypertoni samt pacemaker pga AV-block II
- Vältränad orienterare
- Har aldrig rökt och nästintill nykterist
- Bor ensam i villa
- Tacklat av senaste halvåret med sämre aptit och viktnedgång
- Sean några dagar gulare i huden och fått rådet av VC att söka akut
Blodprover visar - Normocytär anemi
- Konjugerat bilirubin
- ALP och GT förhöjt (gallgångspåverkan)
Status - Allmäntillstånd – magerlagd, tydligt ikterisk
- Munhåla och svalg
- Hud
- Lungor
o Auskulteras med generellt dämpade andningsljud och mer dämpat apikalt vänster i liggande - Hjärta
o Regelbunden rytm, inga hörbara bi- eller blåsljud över prekordiet. Normofrekvent - Buk
o Palperas huvudsakligen mjuk. Normala tarmljud. Ingen ökad tympanism vid perkussion. Ingen dunkömhet över arkus. Ingen säker splenomegali - Ändtarm
o Kittfärgad faeces på handsken. Inget säkert blod
Inläggning?
Vilka undersökningar kan vara aktuella?
- JA!!!
- DT thorax/buk eller ultraljud (vi letar stensjukdom, inte jättebra på att se gallgång och del vid bukspottskörtel)
Vad visar DT?
- Expansivitet (tumör) centralt i buken motsvarande caput pancreatis som är nytillkommen sedan föregående undersökning och orsakar gallstas, både intra- och extrahepatisk (vidgad gallgång 17,3 mm), ska vara under 5 mm
68-årig man, söker akut på kvällen. Sedan tidigare appendektomerad, har tablettbehandlad hypertoni samt pacemaker pga AV-block II
- Vältränad orienterare
- Har aldrig rökt och nästintill nykterist
- Bor ensam i villa
- Tacklat av senaste halvåret med sämre aptit och viktnedgång
- Sean några dagar gulare i huden och fått rådet av VC att söka akut
Blodprover tages, han lägges in och DT genomföres som visar - Expansivitet (tumör) centralt i buken motsvarande caput pancreatis som är nytillkommen sedan föregående undersökning och orsakar gallstas, både intra- och extrahepatisk (vidgad gallgång 17,3 mm), ska vara under 5 mm
Vad blir nästa steg i handläggningen?
- Informera patienten
- Utredning avseende resektabilitet
o Tumörens förhållande till omgivande blodkärl och eventuell metastasering - Utredning avseende operabilitet
o Patientens övriga sjukdomar och funktionsstatus
o ECOG, arbetsprov - ERCP (gallvägsavlastning)
68-årig man, söker akut på kvällen. Sedan tidigare appendektomerad, har tablettbehandlad hypertoni samt pacemaker pga AV-block II
- Vältränad orienterare
- Har aldrig rökt och nästintill nykterist
- Bor ensam i villa
- Tacklat av senaste halvåret med sämre aptit och viktnedgång
- Sedan några dagar gulare i huden och fått rådet av VC att söka akut
Blodprover, inläggning.
DT visar
- Expansivitet (tumör) centralt i buken motsvarande caput pancreatis som är nytillkommen sedan föregående undersökning och orsakar gallstas, både intra- och extrahepatisk (vidgad gallgång 17,3 mm), ska vara under 5 mm
Patienten genomgår ERCP och bilirubin/klåda minskar (hade vi kunnat erbjuda op (Whipple) snabbt (nån vecka max) så hade vi kunnat vänta
Diskussion på MDK
- Tumören är välavgränsad utan påverkan på omgivande kärl
- Inga metastaser
- Arbetsprov utan tecken på coronar insufficiens
- ECOG/WHO 0-1
- Patienten vill har kurativ behandling
Hur bråttom är detta?
Vad kan vi erbjuda patienten?
- Aldrig superbråttom om inte patienten har en samtidig cholangit, men de kan ha svår klåda (tavigyl, attarax)
- Whipple (till höger om a. och v. mesenterica superior)
Hur går en Whipple till?
- Vi tar bort
o Caput pankreatis
o Duodenum
o Gallgång
o Gallblåsa
o Distal ventrikel - 4 anastomoser
Esofagustumör
Maj-Gull 68 år med tidigare hypertoni, aldrig operarad söker på vårdcentral med 4 v anamnes på viktnedgång och dysfagi. Gastroskopi visar adenocarcinom 32 cm från tandraden
Hon har utretts med FDG-PET, vad ser du på bilden?
- Lyser upp i lever, njurar och urinblåsa naturligt
- Primärmetastas utpekad liksom revben med ev skelettmetastas
Vart är det vanligaste att esofagus metastaserar?
- Lymfkörtlar och lever
Esofagustumör
Maj-Gull 68 år med tidigare hypertoni, aldrig operarad söker på vårdcentral med 4 v anamnes på viktnedgång och dysfagi. Gastroskopi visar adenocarcinom 32 cm från tandraden
Hon har utretts med FDG-PET
- Lyser upp i lever, njurar och urinblåsa naturligt
- Primärmetastas utpekad liksom revben med ev skelettmetastas
Vad gör vi härnäst?
- Biopsi av skelettet för att se om det är en dottertumör (om skelettmetastas så opererar vi sällan, tyder på spridd sjukdom)
Esofagustumör
Maj-Gull 68 år med tidigare hypertoni, aldrig operarad söker på vårdcentral med 4 v anamnes på viktnedgång och dysfagi. Gastroskopi visar adenocarcinom 32 cm från tandraden
Hon har utretts med FDG-PET
- Lyser upp i lever, njurar och urinblåsa naturligt
- Primärmetastas utpekad liksom revben med ev skelettmetastas
Biopsi visar ingen tumör i revben (ev inflammation/fraktur). Patienten planeras för operation. Hon undrar om det finns risk att hon dör i samband med operationen, hur svarar ni?
- 1/15 dör (90-dagars mortalitet)
o Komplikation som leder till sepsis –> organsvikt (njursvikt) –> andningssvikt
Esofagustumör
Maj-Gull 68 år med tidigare hypertoni, aldrig operarad söker på vårdcentral med 4 v anamnes på viktnedgång och dysfagi. Gastroskopi visar adenocarcinom 32 cm från tandraden
Dagen efter op är hon takykard och kräver noradrenalin för att hålla blodtrycket. Hon ligger på postoperativa avdelningen med välfungerande ryggbedövning Vad kan detta bero på?
- Blödning, sepsis, även det smärtlindrande
