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Flashcards in Concours Blanc Fac Deck (39)
0

Devant une ménopause avec syndrome climatérique invalidant, quel traitement proposez-vous?

. THM (Traitement Hormonal de la Ménopause) ou THS
. associant un œstrogène naturel et de la progestérone

1

Vous recevez en consultation Mme U, avocate de 51 ans, que vous suivez depuis plusieurs années pour un syndrome anxieux. Elle vous signale que depuis un an elle souffre de troubles du sommeil associés à des sueurs nocturnes. Elle décrit une sensation de chaleur parfois accompagnée d’une rougeur de la peau, qui commence au niveau du visage et du cou, puis s'étend vers le thorax et les épaules, et qui enfin se généralise. Elle est très irritable et ne supporte plus son entourage. Elle vous signale par ailleurs qu’elle n’a pas eu ses règles depuis 14 mois alors que depuis l’âge de 9 ans elles ont toujours été très régulières. Elle est très gênée par ces symptômes.
Dans ses antécédents, elle vous signale une cœlioscopie à l’âge de 30 ans avec une kystectomie sur l’ovaire droit en urgence pour une torsion. Elle mesure 1m70 et son poids est de 75 kg. Elle n’a eu qu’une seule grossesse à 39 ans. A noter que dans sa famille, sa sœur a eu un cancer du colon à 40 ans.
. Quel diagnostic évoquez-vous en premier ? Quel bilan paraclinique prescrivez- vous pour confirmer ce diagnostic ?

. Ménopause avec trouble climatérique invalidant
. Aucun examen complémentaire

2

Mme U se représente en consultation 10 ans plus tard. Elle décrit des saignements gynécologiques rouges sans caillot qui la gênent mais elle ne se sent pas fatiguée. Elle vous explique par ailleurs qu’elle a une hypertension artérielle diagnostiquée il y a 5 ans et un diabète de type 2 depuis trois ans. Les conjonctives sont normalement colorées. Elle pèse maintenant 90 kg. Elle prend toujours le traitement hormonal substitutif que vous lui avez prescrit il y a 10 ans .
. En dehors du cancer de l’endomètre, quelles sont les 6 hypothèses diagnostiques pour expliquer ces saignements ?

. Cancer du col utérin
. Polype
. Myome (fibrome accepté) sous muqueux
. Hypertrophie endométriale (Hyperplasie endométriale)
. Atrophie endométriale
. Endométrite

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Mme U se représente en consultation 10 ans plus tard. Elle décrit des saignements gynécologiques rouges sans caillot qui la gênent mais elle ne se sent pas fatiguée. Elle vous explique par ailleurs qu’elle a une hypertension artérielle diagnostiquée il y a 5 ans et un diabète de type 2 depuis trois ans. Les conjonctives sont normalement colorées. Elle pèse maintenant 90 kg. Elle prend toujours le traitement hormonal substitutif que vous lui avez prescrit il y a 10 ans .
Quel bilan paraclinique prescrivez-vous pour préciser l’étiologie de ces saignements ?

. Bilan d’imagerie et histologique :
- Bilan local :
* Echographie pelvienne et endovaginale
* Frottis cervico-vaginal
* Hystéroscopie avec biopsie endometriale et examen anatomo- pathologique

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Vous recevez en consultation Mme U, avocate de 51 ans, que vous suivez depuis plusieurs années pour un syndrome anxieux. Elle vous signale que depuis un an elle souffre de troubles du sommeil associés à des sueurs nocturnes. Elle décrit une sensation de chaleur parfois accompagnée d’une rougeur de la peau, qui commence au niveau du visage et du cou, puis s'étend vers le thorax et les épaules, et qui enfin se généralise. Elle est très irritable et ne supporte plus son entourage. Elle vous signale par ailleurs qu’elle n’a pas eu ses règles depuis 14 mois alors que depuis l’âge de 9 ans elles ont toujours été très régulières. Elle est très gênée par ces symptômes.
Dans ses antécédents, elle vous signale une cœlioscopie à l’âge de 30 ans avec une kystectomie sur l’ovaire droit en urgence pour une torsion. Elle mesure 1m70 et son poids est de 75 kg. Elle n’a eu qu’une seule grossesse à 39 ans. A noter que dans sa famille, sa sœur a eu un cancer du colon à 40 ans.
Mme U se représente en consultation 10 ans plus tard. Elle décrit des saignements gynécologiques rouges sans caillot qui la gênent mais elle ne se sent pas fatiguée. Elle vous explique par ailleurs qu’elle a une hypertension artérielle diagnostiquée il y a 5 ans et un diabète de type 2 depuis trois ans. Les conjonctives sont normalement colorées. Elle pèse maintenant 90 kg. Elle prend toujours le traitement hormonal substitutif que vous lui avez prescrit il y a 10 ans .
Quels sont les facteurs de risque de cancer de l’endomètre présents chez cette patiente ?

. Obésité
. Diabète
. HTA
. Terrain d’hyper-estrogénie relative : grossesse unique tardive / ménarche précoce
. Antécédents carcinologiques familiaux (cancer du colon précoce chez sa sœur)

5

Classification FIGO du cancer de l'endomètre

. Stade 1 = limité au corps de l’utérus
- Ia: tumeur limitée à l’endomètre / invasion myomètre < 50%
- Ib: invasion myomètre > 50%
. Stade 2 = atteinte du col de l’utérus
- IIa: épithélium de l’endocol
- IIb: stroma cervical
. Stade 3 = extension intra-pelvienne
- IIIa: péritoine / annexes
- IIIb: vagin
- IIIc: ganglions pelviens/lombo-aortiques
. Stade 4 = extension extra-pelvienne
- IVa: vessie ou tube digestif
- IVb: métastase à distance

6

Le diagnostic posé est celui de cancer de l’endomètre limité à l’utérus. La patiente a subit une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale. L’examen anatomopathologique retrouve un carcinome endomètrioïde de grade 1 envahissant moins de 50 % du myomètre.
A noter que dans sa famille, sa sœur a eu un cancer du colon à 40 ans.
. Quel est le stade FIGO de ce cancer ?
. Quelle recherche supplémentaire effectuez-vous lors de l’examen
anatomopathologie et pourquoi ?

. Stade IA
. La recherche d’une instabilité des microsatellites au niveau tumoral
. Suspicion de syndrome HNPCC/Lynch (apparenté au premier degré a été atteint d’un cancer colorectal ou du « spectre HNPCC » (endomètre, intestin grêle, urothélium, voies biliaires, estomac, ovaire)
. Maladie héréditaire autosomique dominante

7

Vous traites une patiente pour son cancer de l'endomètre. Quelques semaines après l’hystérectomie, elle revient vous voir en consultation car elle se plaint des mêmes symptômes que ceux survenus dix ans auparavant (syndrome climatérique)
Quelle est votre attitude thérapeutique ? Justifiez

. Traitement non hormonal des bouffées de chaleur
. Contre-indication du THM ou THS

8

Après un épisode de colique néphrétique, un bilan étiologique biologique retrouve :
. calcémie 2,66 mmol/l [2,20- 2,60]
. phosphorémie : 0,73 mmol/l [0,80-1,20]
. Parathormone : 49 pg/ml [10-60]
. 25OH- vitamine D : 10 ng/ml [30-60]
. albumine 36 g/l [35-50]
. calciurie à 403 mg/24h [

. Calcémie corrigée= Calcémie mesurée + 0.025x (40-albumine)
=2.66+0.025x (40-36) = 2.76 mmol/l (2,74 accepté 0.02 2 décimales )
. Hypercalcémie
. Hyperparathyroïdie
. PRIMAIRE
. Calcémie élevée et parathormone anormalement normale ou inadaptée

9

. Vous prescrivez une densitométrie osseuse, qui retrouve un T-score à -2,8 au col fémoral, et un T-score à -1.4 au rachis lombaire.
. Que signifie le T-score ? Comment interprétez-vous ces valeurs ?

. Le T-score évalue la densité minérale osseuse
. Exprimé en nombre de déviations standards
par rapport à une population d’adultes jeunes de même sexe
. Ostéoporose au col fémoral
. Valeur normale au rachis, probablement sous-estimée en raison d’une arthrose rachidienne probable

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Prise en charge d'une hypocalcémie post-thyroïdectomie

. Hospitalisation si SdG
. Hydratation : sérum physiologique
. Gluconate de calcium IV
. Magnesium IV
. Prescription Unalfa per os (vitamine D)

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Une patiente présente :
- un lymphosarcome à grandes cellules de la région cervicale haute droite diagnostiqué à l’âge de 16 ans, traité par radiothérapie et chimiothérapie
- un carcinome baso-cellulaire de la face antérieure du thorax il y a 6 ans
- une hyperparathyroïdie primaire
- une tumeur kystique de 35 mm de grand axe au niveau du maxillaire inférieur latéralisée à droite
. Considérant les antécédents que vous avez pris en charge, quelle prédisposition génétique évoquez-vous?

. Mutation du gène HRPT2
. (accepter le terme Jaw Tumor Syndrome ou gène de la parafibromine)

12

Mr A, âgé de 45 ans, originaire de Chine, exerçant la profession de chimiste, vit en France depuis 10 ans. Il vous consulte pour épistaxis récidivante droite évoluant depuis environ 1 mois.
Il fume 1 paquet de cigarettes par jour (tabagisme actif de 30 paquets/année). Il n’a pas d’allergie connue et ne prend aucun médicament. Il a des antécédents chirurgicaux réduits à une appendicectomie et une amygdalectomie bilatérale dans l’enfance.
Le patient décrit une obstruction nasale droite, ainsi qu’une hypoacousie droite apparues progressivement et se majorant depuis quelques mois. Il souffre de céphalées non pulsatiles. Le patient ne rapporte ni vertiges, ni acouphènes.
L’examen clinique montre une nuque souple sans aucun signe neurologique focalisé. La température du patient est de 37°3C.
. Complétez l’examen ORL de ce patient

. palpation des aires ganglionnaires cervicales et faciales
. otoscopie
. Fibroscopie des fosses nasales et du cavum
. acoumétrie, avec tests de Rinne et de Weber, à la recherche d’une surdité de transmission unilatérale

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Mr A, âgé de 45 ans, originaire de Chine, exerçant la profession de chimiste, vit en France depuis 10 ans. Il vous consulte pour épistaxis récidivante droite évoluant depuis environ 1 mois.
Il fume 1 paquet de cigarettes par jour (tabagisme actif de 30 paquets/année). Il n’a pas d’allergie connue et ne prend aucun médicament. Il a des antécédents chirurgicaux réduits à une appendicectomie et une amygdalectomie bilatérale dans l’enfance.
Le patient décrit une obstruction nasale droite, ainsi qu’une hypoacousie droite apparues progressivement et se majorant depuis quelques mois. Il souffre de céphalées non pulsatiles. Le patient ne rapporte ni vertiges, ni acouphènes.
L’examen clinique montre une nuque souple sans aucun signe neurologique focalisé. La température du patient est de 37°3C.
Comment expliquez-vous l’hypoacousie unilatérale ? Quel en est le
mécanisme ?

. otite séro-muqueuse
. par défaut d’aération de la caisse du tympan,
. secondaire à une obstruction (tumorale) de la trompe auditive (trompe d’Eustache)

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Mr A, âgé de 45 ans, originaire de Chine, exerçant la profession de chimiste, vit en France depuis 10 ans. Il vous consulte pour épistaxis récidivante droite évoluant depuis environ 1 mois.
Il fume 1 paquet de cigarettes par jour (tabagisme actif de 30 paquets/année). Il n’a pas d’allergie connue et ne prend aucun médicament. Il a des antécédents chirurgicaux réduits à une appendicectomie et une amygdalectomie bilatérale dans l’enfance.
Le patient décrit une obstruction nasale droite, ainsi qu’une hypoacousie droite apparues progressivement et se majorant depuis quelques mois. Il souffre de céphalées non pulsatiles. Le patient ne rapporte ni vertiges, ni acouphènes.
L’examen clinique montre une nuque souple sans aucun signe neurologique focalisé. La température du patient est de 37°3C.
Quel est le diagnostic le plus probable ? Que savez-vous des facteurs de risque de cette affection ?

. cancer du cavum (ou du rhinopharynx)
. origine ethnique : patients originaires d’Afrique du Nord, de Chine, d’Asie du Sud-Est, Esquimaux
. pathologie sans lien de causalité avéré avec une intoxication éthylo-tabagique
. associé à une infection chronique par EBV

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Devant une suspicion de cancer du cavum, quels examens d’imagerie prescrivez-vous ? Préciser le but de ces examens

. bilan d’extension loco-régional
- IRM injectée
- TDM injecté de la tête et du cou
. bilan d’extension métastatique
- TEP-scan ou TDM thoraco-abdomino-pelvien

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Quelle sont les modalités du traitement d'un cancer du cavum, sachant que le bilan général est négatif ?

. Radiothérapie
. Chimiothérapie
. Si chirurgie (o à la question)

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Vous voyez en consultation d’annonce un patient atteint d'un cancer du cavum, il a un ptosis de l’œil droit et une diplopie dans le regard extérieur droit apparus progressivement en 2 semaines.
Quel est votre diagnostic ? Que redoutez-vous ?
Quelle est votre prise en charge thérapeutique de cette complication ?

. Paralysie du IV droit
. Paralysie du VI droit
. Envahissement du sinus caverneux par contigüité
. Corticothérapie à forte dose
. Radiothérapie en urgence

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Trois mois après la fin de son traitement pour un cancer du cavum, il consulte pour le suivi de sa pathologie. Cliniquement, il ne se plaint que d’une perte du gout et de l’odorat. Quel est votre diagnostic ? Quel en est le pronostic ?

. Anosmie par complication de la radiothérapie
. Anosmie définitive : pas de récupération possible

19

Madame A. 45 ans, secrétaire, vous consulte pour des douleurs sourdes des deux globes oculaires, prédominantes en fin d’après-midi et le soir, associées à une baisse d’acuité visuelle fluctuante. Elle est myope de -1,5 dioptries des deux yeux. Depuis plusieurs années, elle est porteuse de lentilles de contact souples à renouvellement mensuel, qu’elle porte toute la journée et retire le soir, et avec lesquelles elle voit 10/10 de loin à chaque œil, plus net dans le rouge que dans le vert au test duochrome. L’examen biomicroscopique ne montre aucun élément particulier. Elle n’a aucun antécédent personnel ni familial, et ne prend aucun traitement.
S’agit-il d’une évolution de sa myopie ? Justifiez.

. Non
. la myopie n’est pas évolutive car :
- âge de stabilité habituelle de la myopie
- acuité visuelle de loin maximum avec sa correction habituelle
- test duochrome sous-correcteur

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Madame A. 45 ans, secrétaire, vous consulte pour des douleurs sourdes des deux globes oculaires, prédominantes en fin d’après-midi et le soir, associées à une baisse d’acuité visuelle fluctuante. Elle est myope de -1,5 dioptries des deux yeux. Depuis plusieurs années, elle est porteuse de lentilles de contact souples à renouvellement mensuel, qu’elle porte toute la journée et retire le soir, et avec lesquelles elle voit 10/10 de loin à chaque œil, plus net dans le rouge que dans le vert au test duochrome. L’examen biomicroscopique ne montre aucun élément particulier. Elle n’a aucun antécédent personnel ni familial, et ne prend aucun traitement.
Que signifie votre observation au test duochrome chez cette patiente

. la patiente est corrigée correctement de sa myopie car
-elle voit 10/10 avec sa correction
- meilleure vision dans le rouge : corrigée sur le versant légèrement sous-correcteur
-car l’image est focalisée en avant du plan focal rétinien

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Madame A. 45 ans, secrétaire, vous consulte pour des douleurs sourdes des deux globes oculaires, prédominantes en fin d’après-midi et le soir, associées à une baisse d’acuité visuelle fluctuante. Elle est myope de -1,5 dioptries des deux yeux. Depuis plusieurs années, elle est porteuse de lentilles de contact souples à renouvellement mensuel, qu’elle porte toute la journée et retire le soir, et avec lesquelles elle voit 10/10 de loin à chaque œil, plus net dans le rouge que dans le vert au test duochrome. L’examen biomicroscopique ne montre aucun élément particulier. Elle n’a aucun antécédent personnel ni familial, et ne prend aucun traitement.
. Comment expliquez-vous la symptomatologie et quel est le diagnostic le plus probable (justifiez-le) ?
. Quel est le moyen de soulager la patiente de sa symptomatologie?

. sollicitation professionnelle de l’accommodation (utilisation professionnelle de la vision de près et intermédiaire)
. trouble en fin de journée, après effort accommodatif
. perte progressive de l’accommodation
. Diagnostic : presbytie car :
- Âge (> 40 ans)
- Symptomatologie
- Acuité visuelle de loin conservée
- Examen biomicroscopique normal
. Traitement
- ne pas corriger la myopie de la patiente
- correction en vision proximale (de près, intermédiaire)
- autre réponse acceptée : compenser la correction myopique en vision de près

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La patiente revient 3 mois plus tard en urgence pour un œil droit rouge douloureux depuis une semaine. L’acuité visuelle de cet œil est désormais à 1/10. Elle utilise toujours des lentilles de contact souples en routine.
Quel diagnostic précis soupçonnez-vous ?

. Abcès de cornée [ou kératite infectieuse]
. droit
. sous lentille de contact
. d’origine bactérienne
. ou parasitaire

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Quelles explorations complémentaires à visée diagnostic proposez-vous devant une suspicion d'abcès de cornée sous lentille?

. prélèvements (au pluriel, sinon 0 !)
- de la cornée droite
- des lentilles,
- du matériel contactologique (boitier, liquide de conservation)
. analyse microbactériologies et parasitaires
- par écouvillonnage et vaccinostyle
- examen direct et culture

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Citez 6 règles d’hygiène et de sécurité relative au port de lentilles de contact souples que vous rappelez à vos patients équipés ?

. Pas de contact lentille –eau douce
[pas de piscine, pas de douche, pas de sauna, pas de lavage à l’eau]
. respecter le renouvellement des lentilles et du matériel d’entretien
. posséder en plus des lentilles une correction optique alterne non contact (lunette)
. déposer immédiatement les lentilles en cas de symptomatologie inhabituelle et consulter un ophtalmologiste
. ne pas porter une lentille souillée [tombée, contaminée]
. pas de port nocturne
. entretien avec le matériel prescrit en exclusion de tout autre
. ne pas échanger les lentilles de contact
. se soumettre au contrôle régulier d’un ophtalmologiste
. ne pas acheter ses lentilles sur internet (contrefaçon)

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Dans le cadre d'une suspicion de myélome, la NFS retrouve :
. Hémoglobine 7.9 g/dl, VGM 95 fl, CCMH 33,
. Leucocytes 11,5 G/L,Polynucléaires neutrophiles 6.5 G/L, lymphocytes 5.6 G/L, plaquettes 139 G/L.
. Réticulocytes 66 G/L
. Décrivez et expliquez les anomalies de l’hémogramme ?

. Anémie
. normochrome / normocytaire / arégénérative
- myélome
- hémodilution
- insuffisance médullaire
. Thrombopénie probablement centrale par insuffisance médullaire
. Plasmocytose circulante suspectée car hyperlymphocytose

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Quelles mesures préventives prendre à distance d'une pneumopathie infectieuse chez un patient suivi pour un myélome ?

. substitution par immunoglobulines polyvalentes
. vaccination anti-pneumococcique (prévenar 13)
. vaccination anti-grippale annuelle
. vaccination anti-hemophilus B

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Patient de 20 ans traité pour une tuberculose pulmonaire. Il est étudiant en droit et a pour principal antécédent une épilepsie depuis 5 ans, de type généralisée tonico-clonique. Il est traité au long cours par valproate de sodium 1000 mg /jour.
A 2 mois de traitement, il est amené aux urgences car il a fait un malaise en cours de procédure pénale ayant duré 4 heures en amphithéâtre. Il a perdu connaissance après avoir eu des tremblements incoercibles de son bras droit pendant quelques minutes d’après une amie qui l’accompagne.
. Quel est votre diagnostic et quelles sont vos hypothèses pour expliquer ces symptômes ?
. Quels sont les examens que vous prescrivez afin d’étayer vos hypothèses ?

. crise d’épilepsie partielle secondairement généralisée
. lésions intra-cranienne expansive hémisphérique gauche: tuberculome
. baisse des concentrations sériques de valproate par induction enzymatique de la rifampicine
. défaut d’observance du traitement anti-épileptique
. dosage de la valproatémie (dépakinémie acceptée)
. imagerie cérébrale en URGENCE : scanner sans et avec injection ou IRM

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Un patient âgé de 75 ans consulte pour une hypertension artérielle déséquilibrée. Il a comme antécédent une thyroïdectomie pour cancer de la thyroïde actuellement en rémission complète, une hypertension artérielle depuis 20 ans, un diabète de type 2 depuis 8 ans et un tabagisme sevré à 30 paquets année. Son poids actuel est de 102 kg pour une taille d’1m70.
Son cardiologue lui a fait faire une mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) qui retrouve une moyenne de pression artérielle à 153/76 mmHg, une fréquence cardiaque à 90 battements /mn.
Son traitement comprend Atenolol, Indapamide, Amlodipine, L-Thyroxine, Glimépiride. Il vous a apporté les boîtes, mais ne se souvient plus de la posologie.
Son bilan biologique montre : Glycémie : 11mmol/l, HbA1C : 8,5%, Créatinine 150 μmol/l, (Clearance 50 ml/min), Urée : 10 mmol/l, LDL-cholestérol 3,5 mmol/l , HDL- cholestérol 1,3 mmol/l.
Ce patient a-t-il une hypertension artérielle résistante ? Justifiez votre réponse

. Oui
. HTA persistante objectivée sur la MAPA> 130/80 mmHG
. Non contrôlée sous trithérapie

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Un patient âgé de 75 ans consulte pour une hypertension artérielle déséquilibrée. Il a comme antécédent une thyroïdectomie pour cancer de la thyroïde actuellement en rémission complète, une hypertension artérielle depuis 20 ans, un diabète de type 2 depuis 8 ans et un tabagisme sevré à 30 paquets année. Son poids actuel est de 102 kg pour une taille d’1m70.
Son cardiologue lui a fait faire une mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) qui retrouve une moyenne de pression artérielle à 153/76 mmHg, une fréquence cardiaque à 90 battements /mn.
Son traitement comprend Atenolol, Indapamide, Amlodipine, L-Thyroxine, Glimépiride. Il vous a apporté les boîtes, mais ne se souvient plus de la posologie.
Son bilan biologique montre : Glycémie : 11mmol/l, HbA1C : 8,5%, Créatinine 150 μmol/l, (Clearance 50 ml/min), Urée : 10 mmol/l, LDL-cholestérol 3,5 mmol/l , HDL- cholestérol 1,3 mmol/l.
Quelle est la première cause de déséquilibre tensionnel à évoquer chez ce patient ? Quels sont les deux éléments de l’observation qui vous orientent vers cette réponse ?

. Défaut d’observance
. Patient ignore les posologies de ses traitements
. Fréquence cardiaque à 90/mn sous Atenolol

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Un patient âgé de 75 ans consulte pour une hypertension artérielle déséquilibrée. Il a comme antécédent une thyroïdectomie pour cancer de la thyroïde actuellement en rémission complète, une hypertension artérielle depuis 20 ans, un diabète de type 2 depuis 8 ans et un tabagisme sevré à 30 paquets année. Son poids actuel est de 102 kg pour une taille d’1m70.
Son cardiologue lui a fait faire une mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) qui retrouve une moyenne de pression artérielle à 153/76 mmHg, une fréquence cardiaque à 90 battements /mn.
Son traitement comprend Atenolol, Indapamide, Amlodipine, L-Thyroxine, Glimépiride. Il vous a apporté les boîtes, mais ne se souvient plus de la posologie.
Son bilan biologique montre : Glycémie : 11mmol/l, HbA1C : 8,5%, Créatinine 150 μmol/l, (Clearance 50 ml/min), Urée : 10 mmol/l, LDL-cholestérol 3,5 mmol/l , HDL- cholestérol 1,3 mmol/l.
Vous faites le point avec le patient, et décidez dans un premier temps de ne pas modifier son traitement et de faire des explorations complémentaires.
Il revient un mois plus tard. La pression artérielle est toujours élevée à 163/87mmHg Le patient a fait une IRM des artères rénales qui montre une sténose serrée de l’artère rénale droite avec un rein droit mesuré à 95mm et un rein gauche à 110mm.
. Vous décidez de l’hospitaliser pour faire une artériographie rénale.
. Quelles précautions devez-vous prendre avant de réaliser cet examen chez ce patient ?

. Néphroprotection chez ce patient insuffisant rénal :
. Perfusion de sérum physiologique ( synonyme = assurer une hydratation correcte)
. Arrêt des diurétiques de type indapamide
. Patient à jeun
. Surveillance glycémique capillaire
. Créatininémie

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. Patient âgé de 75 ans.
. Antécédent : thyroïdectomie pour cancer de la thyroïde actuellement en rémission complète, une hypertension artérielle depuis 20 ans, un diabète de type 2 depuis 8 ans et un tabagisme sevré à 30 paquets année
. Son traitement comprend Atenolol, Indapamide, Amlodipine, L-Thyroxine, Glimépiride
. Il revient vous voir 3 mois après l'introduction de Metformine.
. Sa pression artérielle est à 139/81 mmHg. Il est content parce qu’il a perdu 12kg cependant il se plaint de diarrhée depuis 2 mois, de palpitations et de sueurs. A l’examen clinique, il est tachycarde (fréquence cardiaque à 100/mn), l’abdomen est souple et indolore.
. Quelles sont les trois principales causes de diarrhée à évoquer chez ce patient ?

. Effet indésirable de la Metformine
. Neuropathie végétative dans un contexte de diabète
. Surdosage en l Thyroxine

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Vous suivez un patient pour une hypothyroïdie supplémentée par Levothyrox.
Il revient en consultation 1 an plus tard. Il souffre d’un reflux gastro-oesophagien traité par omeprazole 20 mg au coucher depuis 6 mois. Il se dit extrêmement fatigué et a repris 5 kg. Il n’a pas réalisé les analyses biologiques prescrites depuis la dernière visite.
Quelle est votre principale hypothèse diagnostique pour expliquer cette fatigue dans ce contexte ?

. Hypothyroïdie
- Inobservance
- Substitution par un générique du Levothyrox (mise en garde ANSM)

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Une nuit du mois d’août, une femme d’environ 60 ans, russe est amenée aux urgences par les pompiers « pour malaise sur la voie publique ». Elle a été retrouvée par les services municipaux, allongée sur un banc public, incapable de se lever.
A l’examen, elle est obnubilée mais répond aux ordres simples. Elle dit être diabétique depuis plusieurs années. L’examen clinique révèle un pli cutané. La muqueuse buccale est sèche. La pression artérielle est à 95/45 mmHg et la fréquence cardiaque à 115/min. La température est de 38,3°C. La fréquence respiratoire est de 21/min. L’examen neurologique ne montre pas d’anomalie focale. Vous retrouvez une ulcération douloureuse de 7 cm de diamètre sur la face interne de la jambe gauche, un écoulement purulent abondant, et un œdème rouge et chaud de toute la jambe.
La glycémie capillaire est à 45 mmol/l. La bandelette urinaire montre : glucose +++, corps cétoniques 0, protéines 0. L’ionogramme sanguin montre Na : 149 mmol/l, K+ : 3,5 mmol/l, créatinimémie : 150 micromol/l et la calcémie est à 2,30 mmol/l.
Vous portez le diagnostic de coma hyperosmolaire compliquant un diabète de type 2 négligé.
Quel est le principal facteur déclenchant et les facteurs aggravant possibles chez cette patiente ?

. Infection : probable érysipèle ou cellulite de jambe droite
. Déshydratation
. Mois d'aout
. SDF
. Rupture de traitement

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Une nuit du mois d’août, une femme d’environ 60 ans, russe est amenée aux urgences par les pompiers « pour malaise sur la voie publique »
Vous posez le diagnostic de coma hyperosmolaire compliquant un diabète de type 2, associé à un érysipèle de la jambe et à une AOMI sévère.
Finalement, son état neurologique revient à la normale. La patiente vous apprend qu’elle est venue en France pour se soigner il y a deux mois.
Quelle(s) mesure(s) sociale(s) mettez-vous en place ?

. Effectuer les démarches en vue de l’obtention d’une couverture sociale
. Elle relève d’une procédure dite de « soins urgents » car :
- urgence vitale
- étranger (hors UE) en France depuis moins de 3 mois
. L’aide médicale d’état (AME) doit être demandée en même temps.
. Elle sera refusée (en France depuis moins de 3 mois).
. La notification de refus doit être jointe au dossier « soins urgents »
. Demande d’Autorisation provisoire de séjour pour soins (APS)
. Si obtention d’une APS, il relèvera de la CMU – affiliation à l’assurance maladie sur critère de résidence – et non de l’AME.
. Penser dans ce cas à demander une prise en charge à 100% dans le cadre de l’ALD.

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Vous voyez Mme A. âgée de 33 ans en consultation en raison de fausses couches à répétition. A l’interrogatoire vous retrouvez 3 fausses couches spontanées précoces entre 8 et 12 SA (une de ces grossesses était gémellaire).
En 2012, on note une grossesse compliquée d’une mort fœtale in utero à 28 SA. Elle a donné naissance à un garçon mort-né de 670g sans malformation apparente. L’évolution dans le post-partum a été marquée par la découverte d’une thrombose veineuse profonde iliaque gauche, confirmée par un examen Doppler, et traitée par anti- vitamines K pendant 6 mois. Depuis elle n’a pas de traitement particulier.
Des examens complémentaires avaient été effectués par le médecin au décours de cette dernière grossesse. Voici les principaux résultats :
- Numération sanguine : Globules rouges 4,5 Million/mm3, hémoglobine : 12,1g/dL, Globules Blancs 6600/mm3, Plaquettes 177 000/mm3
- Créatininémie 62 mol/l
- Protéinurie sur échantillon : négative
- Sérologie toxoplasmose : IgG positifs, IGM négatifs
- Sérologie Rubéole : IgG positifs, IGM négatifs
- Sérologie VIH négative
- Dosages des facteurs de coagulation : Antithrombine 93% (Normes 80-120),
Protéine C 95% (Normes : 70-140), Protéine S 80% (Normes : 50-120)
- Pas de résistance à la protéine C activée, pas de mutation de la prothrombine
- Facteurs antinucléaires à 1/80
- Anticorps anti-cardiolipines : IgG 40 UI, IgM 35 UI (normal

. 5ème Geste
- 3 fausses couches
- une grossesse en 2012
- grossesse actuelle
. 1ère Pare
- 1 accouchement après 22 SA en 2012

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Madame A, souffrant d'un syndrome des anti-phospholipides, est en aménorrhée depuis 7 semaines. Elle a eu des métrorragies de faible abondance la semaine précédente. L’examen clinique est sans particularité.
Vous effectuez un test urinaire de grossesse qui est positif.
Mme A souhaite poursuivre cette grossesse.
Quels sont les 3 examens à demander avant de débuter votre traitement ?

. Echographie pelvienne
. Numération de plaquettes
. Créatininémie

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Madame A, souffrant d'un syndrome des anti-phospholipides, est en aménorrhée depuis 7 semaines. Elle a eu des métrorragies de faible abondance la semaine précédente. L’examen clinique est sans particularité.
Vous effectuez un test urinaire de grossesse qui est positif.
Mme A souhaite poursuivre cette grossesse.
La grossesse est normalement évolutive. Vous prescrivez un traitement associant de l’aspirine à dose antiagrégante et un traitement anticoagulant à dose curative.
. Quel traitement anticoagulant prescrivez vous chez cette femme. Justifiez votre choix ?

. HBPM de préférence
- Si fonction rénale normale
. Contre-indication aux AVK
. Fondaparinux non autorisé

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Madame A, souffrant d'un syndrome des anti-phospholipides, est en aménorrhée depuis 7 semaines. Elle a eu des métrorragies de faible abondance la semaine précédente. L’examen clinique est sans particularité.
Vous effectuez un test urinaire de grossesse qui est positif.
Mme A souhaite poursuivre cette grossesse.
La grossesse est normalement évolutive. Vous prescrivez un traitement associant de l’aspirine à dose antiagrégante et un traitement anticoagulant à dose curative.
Mme A. a poursuivi son traitement sans effet secondaire. Le suivi obstétrical a été régulier. A 29 semaines d’aménorrhée, elle se présente aux urgences pour des céphalées et des troubles visuels à type de mouches volantes dans le champ visuel. Sa tension artérielle est à 170 mmHg /110 mmHg. La fréquence cardiaque est à 80 bpm. Il existe des oedèmes des membres inférieurs. Les réflexes ostéo-tendineux sont normaux. La hauteur utérine est à 24 cm. Le rythme cardiaque fœtal est normal. A la bandelette utérine vous retrouvez : sang +, sucre -, cétone - , leucocytes -, protéines +++, nitrites -. L’échographie effectuée en urgence met en évidence des biométries fœtales entre le 3ème percentile et le 10ème percentile. L’estimation de poids fœtal est de 720g. L’examen ne met pas en évidence d’anomalie morphologique. Au Doppler ombilical la diastole est nulle sans reverse flow.
Vous diagnostiquez une prééclampsie sévère précoce associée à une hypotrophie fœtale
Quelles sont les principales mesures médicamenteuses de votre prise en charge ?

. Nicardipine
. Corticothérapie à visée fœtale
. Betaméthasone
. Arrêt de l’aspirine
. Poursuite du traitement anticoagulant à dose curative