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Flashcards in Conf De La Fac 21 Deck (14)
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Une femme de 55 ans consulte pour une augmentation récente du volume de l’abdomen associée à une altération de l’état général. Ses principaux antécédents sont une prothèse totale de hanche gauche pour arthrose, un accident ischémique transitoire, une dépression et un cancer du sein droit traité par mastectomie et radiothérapie. Une hypertension artérielle est connue depuis plusieurs années mais non traitée. Elle a deux filles, actuellement âgées de 35 et 30 ans.
Les symptômes ont débuté il y a environ 1 mois. Elle a remarqué une augmentation du volume de l’abdomen alors que les bras et les jambes se sont plutôt amincis. Elle a des douleurs abdominales spasmodiques. Elle est dyspnéique à l’effort et doit se reposer 3-4 heures par jour. Elle mange peu et vomit presque quotidiennement.
A l'examen clinique, il existe une ascite abondante. L’abdomen est distendu et sensible. Les touchers pelviens retrouvent des annexes non mobiles. L’examen cardio-pulmonaire est normal. Les aires ganglionnaires sont libres. Pression artérielle : 175/90 mmHg, fréquence cardiaque : 90 /min, température : 37,2 °C. Elle pèse 71 kg pour 1,65m, contre 69 kg il y a 6 mois.
. Pensez-vous que votre patiente est dénutrie? Justifiez, Quel(s) examen(s) complémentaire(s) pourrai(en)t vous permettre de le préciser ?

. Oui car diminution des apports caloriques (anorexie, vomissements) et perte musculaire aux membres (la prise de poids est probablement due à l’ascite)
. Dosage sérique albumine et pré-albumine

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Une femme de 55 ans consulte pour une augmentation récente du volume de l’abdomen associée à une altération de l’état général. Ses principaux antécédents sont une prothèse totale de hanche gauche pour arthrose, un accident ischémique transitoire, une dépression et un cancer du sein droit traité par mastectomie et radiothérapie. Une hypertension artérielle est connue depuis plusieurs années mais non traitée. Elle a deux filles, actuellement âgées de 35 et 30 ans.
Les symptômes ont débuté il y a environ 1 mois. Elle a remarqué une augmentation du volume de l’abdomen alors que les bras et les jambes se sont plutôt amincis. Elle a des douleurs abdominales spasmodiques. Elle est dyspnéique à l’effort et doit se reposer 3-4 heures par jour. Elle mange peu et vomit presque quotidiennement.
A l'examen clinique, il existe une ascite abondante. L’abdomen est distendu et sensible. Les touchers pelviens retrouvent des annexes non mobiles. L’examen cardio-pulmonaire est normal. Les aires ganglionnaires sont libres. Pression artérielle : 175/90 mmHg, fréquence cardiaque : 90 /min, température : 37,2 °C. Elle pèse 71 kg pour 1,65m, contre 69 kg il y a 6 mois.
Les premiers résultats sanguins montrent: hémoglobine: 12.5 g/dl, volume globulaire moyen : 90 fl, leucocytes : 8800 G/l, plaquettes : 520 G/l, créatinémie : 55 μmol/l, CA 125 : 2350 UI/ml (normale

. Contre une origine digestive :
- Absence d’anémie microcytaire
- Taux d’antigène carcino-embryonnaire normal
. Confirmation diagnostique
- Laparoscopie (cœlioscopie acceptée) permettant la réalisation de biopsies
(La biopsie percutanée est également possible mais ne permet pas d’obtenir les autres informations souhaitées)
- Autres informations : extension de la carcinose péritonéale, caractère résécable ou non des lésions

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. Carcinose péritonéale chez une femme de 55ans
. Une laparotomie est réalisée, comprenant une annexectomie bilatérale, une hystérectomie, et une omentectomie. Des nodules tumoraux situés sur l’intestin grèle ont été laissés en place. Histologiquement, il s’agit d’un carcinome séreux de haut grade de stade IIIC selon la classification de la fédération internationale de gynéco- oncologie (FIGO). Quelle donnée vous parait la plus péjorative sur le plan pronostic ?

. Présence de lésions non résécables

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Une femme de 55 ans consulte pour une augmentation récente du volume de l’abdomen associée à une altération de l’état général. Ses principaux antécédents sont une prothèse totale de hanche gauche pour arthrose, un accident ischémique transitoire, une dépression et un cancer du sein droit traité par mastectomie et radiothérapie. Une hypertension artérielle est connue depuis plusieurs années mais non traitée. Elle a deux filles, actuellement âgées de 35 et 30 ans.
Les symptômes ont débuté il y a environ 1 mois. Elle a remarqué une augmentation du volume de l’abdomen alors que les bras et les jambes se sont plutôt amincis. Elle a des douleurs abdominales spasmodiques. Elle est dyspnéique à l’effort et doit se reposer 3-4 heures par jour. Elle mange peu et vomit presque quotidiennement.
A l'examen clinique, il existe une ascite abondante. L’abdomen est distendu et sensible. Les touchers pelviens retrouvent des annexes non mobiles. L’examen cardio-pulmonaire est normal. Les aires ganglionnaires sont libres. Pression artérielle : 175/90 mmHg, fréquence cardiaque : 90 /min, température : 37,2 °C. Elle pèse 71 kg pour 1,65m, contre 69 kg il y a 6 mois.
-> carcinose péritonéale sur cancer de l'ovaire
. Il a été décidé en réunion de concertation pluri-disciplinaire de réaliser un traitement complémentaire associant carboplatine, paclitaxel et bevacizumab, un anticorps monoclonal anti-VEGF (vascular endothelial growth factor).
. Quels sont les deux éléments de l’anamnèse et/ou de l’histoire récente qui pourraient vous faire renoncer au bevacizumab?

. Antécédent d’accident ischémique transitoire (thrombose artérielle)
. HTA non contrôlée

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Une femme de 55 ans consulte pour une augmentation récente du volume de l’abdomen associée à une altération de l’état général. Ses principaux antécédents sont une prothèse totale de hanche gauche pour arthrose, un accident ischémique transitoire, une dépression et un cancer du sein droit traité par mastectomie et radiothérapie. Une hypertension artérielle est connue depuis plusieurs années mais non traitée. Elle a deux filles, actuellement âgées de 35 et 30 ans.
Les symptômes ont débuté il y a environ 1 mois. Elle a remarqué une augmentation du volume de l’abdomen alors que les bras et les jambes se sont plutôt amincis. Elle a des douleurs abdominales spasmodiques. Elle est dyspnéique à l’effort et doit se reposer 3-4 heures par jour. Elle mange peu et vomit presque quotidiennement.
A l'examen clinique, il existe une ascite abondante. L’abdomen est distendu et sensible. Les touchers pelviens retrouvent des annexes non mobiles. L’examen cardio-pulmonaire est normal. Les aires ganglionnaires sont libres. Pression artérielle : 175/90 mmHg, fréquence cardiaque : 90 /min, température : 37,2 °C. Elle pèse 71 kg pour 1,65m, contre 69 kg il y a 6 mois.
-> carcinose péritonéale sur cancer de l'ovaire
. Le médecin traitant de sa fille ainée vous demande votre avis car celle-ci être très inquiète pour elle du risque de cancer et souhaiterait faire un « dépistage » génétique. Que proposez-vous ?

. Consultation oncogénétique pour la mère
. Avec son accord, recherche mutation constitutionnelle (=dans les cellules non tumorales) BRCA 1-2
Si mutation identifiée chez la mère, celle-ci peut être recherchée chez la fille

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Une femme de 55 ans consulte pour une augmentation récente du volume de l’abdomen associée à une altération de l’état général. Ses principaux antécédents sont une prothèse totale de hanche gauche pour arthrose, un accident ischémique transitoire, une dépression et un cancer du sein droit traité par mastectomie et radiothérapie. Une hypertension artérielle est connue depuis plusieurs années mais non traitée. Elle a deux filles, actuellement âgées de 35 et 30 ans.
Les symptômes ont débuté il y a environ 1 mois. Elle a remarqué une augmentation du volume de l’abdomen alors que les bras et les jambes se sont plutôt amincis. Elle a des douleurs abdominales spasmodiques. Elle est dyspnéique à l’effort et doit se reposer 3-4 heures par jour. Elle mange peu et vomit presque quotidiennement.
A l'examen clinique, il existe une ascite abondante. L’abdomen est distendu et sensible. Les touchers pelviens retrouvent des annexes non mobiles. L’examen cardio-pulmonaire est normal. Les aires ganglionnaires sont libres. Pression artérielle : 175/90 mmHg, fréquence cardiaque : 90 /min, température : 37,2 °C. Elle pèse 71 kg pour 1,65m, contre 69 kg il y a 6 mois.
-> carcinose péritonéale sur cancer de l'ovaire
. Vous lui proposer finalement de participer à un essai clinique évaluant une nouvelle thérapie ciblée très prometteuse en association avec la chimiothérapie. Parmi les critères de sélection, deux retiennent particulièrement votre attention : indice de performance de l’OMS inférieur ou égal à 2 et espérance de vie supérieure à 3 mois.
. Pensez-vous que votre patiente remplit ces deux critères ? Justifiez.
. En supposant que ce ne soit pas le cas, vous parait-il possible de la faire participer tout de même dans la mesure où elle donne son accord et que le traitement proposé présente potentiellement un intérêt majeur pour elle ?

. Oui elle remplit les critères, car
- Indice de performance à 2
- Espérance de vie supérieure à 3mois (car le cancer de l’ovaire fait partie des cancers chimio-sensibles avec prolongation de l’espérance de vie grâce à ce traitement)
. Non, il n’est pas possible d’inclure un patient qui ne réunit pas tous les critères de sélection

6

Madame X, 43 ans, vient consulter car depuis 2 mois est survenue de manière insidieuse mais lentement progressive une gêne douloureuse de ses mains. La malade est gênée tous les matins d’une part pendant 45 minutes par une difficulté à se servir de ses mains (tourner les robinets par exemple) mais également par une douleur des avant-pieds survenant le matin au réveil dès les premiers pas et s’estompant après 10 à 15 minutes.
Quelles sont les données de l’interrogatoire qui font retenir le caractère « inflammatoire » des douleurs de cette patiente ?


. Dérouillage matinal > 20 minutes
. Metatarsalgies le matin dès les premiers pas et s’estompant après 10 à 15 minutes
. Si notion de metatarsalgies, bilatérales, premiers pas s’estompant à la marche = P.R. jusqu’à preuve du contraire

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Madame X, 43 ans, vient consulter car depuis 2 mois est survenue de manière insidieuse mais lentement progressive une gêne douloureuse de ses mains. La malade est gênée tous les matins d’une part pendant 45 minutes par une difficulté à se servir de ses mains (tourner les robinets par exemple) mais également par une douleur des avant-pieds survenant le matin au réveil dès les premiers pas et s’estompant après 10 à 15 minutes
Quel(s) examen (s) préconisez-vous pour affirmer l’existence de « gonflement » articulaire chez cette patiente?


. Examen physique +++
- Notion de difficulté différente selon le site (MTP > MCP > genou)
- Notion de variabilité inter-investigateurs
- Notion de « cela suffit » si évident à l’examen clinique
. Ponction articulaire
- Notion de liquide inflammatoire (> 1000 el/mm3)
- Notion de difficulté différente selon le site avec genou très facile
. Echographie
- Notion d’utilité en cas de suspicion d’atteinte des MTP
- Notion de permettre de classer un malade de mono à oligo ou de oligo à poly
. IRM
. Arthroscopie
- Notion seulement en cas d’antécédent

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Madame X, 43 ans, vient consulter car depuis 2 mois est survenue de manière insidieuse mais lentement progressive une gêne douloureuse de ses mains. La malade est gênée tous les matins d’une part pendant 45 minutes par une difficulté à se servir de ses mains (tourner les robinets par exemple) mais également par une douleur des avant-pieds survenant le matin au réveil dès les premiers pas et s’estompant après 10 à 15 minutes
Quelles sont les caractéristiques de cette atteinte articulaire qui vous font plus évoquer le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde plutôt
que celui de manifestations articulaires de connectivite ou de spondyloarthrite ?


. Polyarthrite rhumatoïde
- Acro
- Poly
- Arthrite
- Bilatérale
- Symétrique
- Potentiellement destructrice
. Spondyloarthrite
- Oligo
- Arthrite
- Asymétrique
- Prédominant aux membres inférieurs
- Potentiellement destructrice
. Connectivite
- Plutôt arthralgies que arthrite
- Exceptionnellement destructive

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Madame X, 43 ans, vient consulter car depuis 2 mois est survenue de manière insidieuse mais lentement progressive une gêne douloureuse de ses mains. La malade est gênée tous les matins d’une part pendant 45 minutes par une difficulté à se servir de ses mains (tourner les robinets par exemple) mais également par une douleur des avant-pieds survenant le matin au réveil dès les premiers pas et s’estompant après 10 à 15 minutes.
Quelles sont les données de l’interrogatoire, de l’examen physique et des investigations complémentaires qui vous semblent nécessaires à obtenir avant d’affirmer que cette atteinte articulaire est « pure »/« isolée »/ « nue » ?

. PAS DE:
- Altération de l’état général/fièvre
- Eruption cutanée de type lupique
- Eruption cutanée de type psoriasis
- Autre éruption cutanée
- Diarrhée
- Aphtes
- Dyspnée
- Trouble neurologique de type : Épilepsie / Psychose / Neuropathie périphérique
- Enthésite (talalgie)
- Atteinte axial inflammatoire
- Syndrome sec oculaire
- Syndrome sec buccal
. PAS DE:
- Protéinurie
- Anémie
- Leucopénie
- Thrombopénie
- Elévation des transaminases

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Madame X, 43 ans, vient consulter car depuis 2 mois est survenue de manière insidieuse mais lentement progressive une gêne douloureuse de ses mains. La malade est gênée tous les matins d’une part pendant 45 minutes par une difficulté à se servir de ses mains (tourner les robinets par exemple) mais également par une douleur des avant-pieds survenant le matin au réveil dès les premiers pas et s’estompant après 10 à 15 minutes.
Quelles sont les investigations complémentaires utiles pour confirmer le diagnostic de polyarthrite rhumatoïde ?

. Les investigations pour affirmer que la polyarthrite est « nue »
. Facteurs Anti-Nucléaires pour éliminer une connectivite
. Facteur rhumatoïde
. Anti-CCP
. CRP/VS

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Madame X, 43 ans, vient consulter car depuis 2 mois est survenue de manière insidieuse mais lentement progressive une gêne douloureuse de ses mains. La malade est gênée tous les matins d’une part pendant 45 minutes par une difficulté à se servir de ses mains (tourner les robinets par exemple) mais également par une douleur des avant-pieds survenant le matin au réveil dès les premiers pas et s’estompant après 10 à 15 minutes.
Le diagnostic retenu est celui de polyarthrite rhumatoïde. Quelles sont les mesures à prendre pour prévenir/détecter les maladies concomitantes dont peut/pourra souffrir la patiente ?


. Infections :
- Visite chez le dentiste 1 fois/an
- Vaccination pneumocoque
- Vaccination grippe
- Sérologie hépatites
- Sérologie HIV
- Radio de thorax
. Cancers :
- Idem population générale
- Peau +++
. Cardiovasculaire
- Facteurs de risque conventionnels
- Evaluation annuelle
- Pour le calcul du risque cardiovasculaire, multiplier par 1.5 le score si 2 des 3 éléments suivants : séropositive / PR > 10 ans / destructive
. Ostéoporose
- Densitométrie osseuse

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Madame X, 43 ans, vient consulter car depuis 2 mois est survenue de manière insidieuse mais lentement progressive une gêne douloureuse de ses mains. La malade est gênée tous les matins d’une part pendant 45 minutes par une difficulté à se servir de ses mains (tourner les robinets par exemple) mais également par une douleur des avant-pieds survenant le matin au réveil dès les premiers pas et s’estompant après 10 à 15 minutes.
Le diagnostic retenu est celui de polyarthrite rhumatoïde. Comment en évaluez-vous : l'activité inflammatoire / la sévérité 


. L’activité inflammatoire
- Réveils nocturnes (nombre)
- Dérouillage matinal (temps)
- Nombre d’articulations douloureuses
- Nombre d’articulations gonflées
- Elévation de la vitesse de sédimentation globulaire ou de la CRP
- Utilisation d’un index composite comme le DAS
- Se faire aider par une échographie pour rechercher les synovites (1) actives (Puissance Doppler)
. La sévérité
- L’impotence fonctionnelle (HAQ)
- Erosion radiographique
- Pincement articulaire radiographique
- Atteinte du rachis cervical
- Atteinte des hanches
- Antécédent de chirurgie articulaire « totale » (prothèse/
 arthrodèse/résection articulaire)

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Madame X, 43 ans, vient consulter car depuis 2 mois est survenue de manière insidieuse mais lentement progressive une gêne douloureuse de ses mains. La malade est gênée tous les matins d’une part pendant 45 minutes par une difficulté à se servir de ses mains (tourner les robinets par exemple) mais également par une douleur des avant-pieds survenant le matin au réveil dès les premiers pas et s’estompant après 10 à 15 minutes.
Le diagnostic retenu est celui de polyarthrite rhumatoïde. La patiente est bien soulagée par le traitement que lui a administré son médecin généraliste (Cortancyl® 10 mg/jour et Volatèrene® 150 mg/jour). Modifiez-vous ce traitement ? Si non, pourquoi ? Si oui, que proposez-vous en terme de traitement pharmacolotique.


. Si réponse = NON (pas de modification) -> 0 à la question
. OUI :
1. Distinguo entre traitement de fond et traitement symptomatique
2. Initier tout de suite un traitement de fond
3. Si pas de contre-indication, Methotrexate
4. Si contre-indication, Salazopyrine ou Leflumonide
5. Réduire progressivement la corticothérapie jusqu’à soit