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Flashcards in Conf De La Fac 15 Deck (14)
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Vous êtes le médecin du SAMU qui prend en charge un homme suspect de dissection aortique.
Quelles mesures thérapeutiques devez-vous envisager dans l’immédiat ? Quelle prescription doit absolument être évitée dans ce contexte ?

. Pose de voies d’abord veineuses de bon calibre
. Traitements urgents:
- contrôler la douleur avec paracétamol 1 g IVL et morphine en titration IV
- faire baisser la pression artérielle si celle-ci reste élevée après le contrôle de la douleur
(choisir un médicament à demi-vie brève, dont l’effet disparaîtra rapidement en cas de dégradation de l’état hémodynamique : nicardipine IV en titration puis relais par une infusion continue IVSE)
. S’abstenir de donner des antiagrégants plaquettaires en raison de la possibilité d’une dissection +++

1

Un homme de 55 ans ressent brutalement une violente douleur thoracique rétro-sternale, qui devient dorsale (entre les omoplates) après quelques minutes. L’intensité de la douleur est très forte et motive l’appel du SAMU. Cet homme est suivi par un cardiologue pour une hypertension artérielle, traitée par ramipril 5 mg/j, il est fumeur actif (1 paquet/j depuis 20 ans) mais n’a pas d’autre antécédent médico-chirurgical. A l’arrivée de l’équipe mobile d’urgence, le patient est prostré, toujours très algique, sa fréquence cardiaque est de 110/min, sa saturation périphérique en oxygène (SpO2) en air ambiant est de 97% et sa pression artérielle aux deux bras est de 145/95 mmHg. L’examen sommaire ne retrouve pas de déficit sensitivo-moteur grossier des 4 membres ni d’anomalie des paires crâniennes. En revanche, les pouls du membre inférieur gauche sont moins bien perçus qu’à droite. Un électrocardiogramme réalisé sur place retrouve une tachycardie sinusale mais ne montre pas de modification du segment ST.

Si vous êtes le médecin transporteur du SAMU en charge de ce patient, quel(s) diagnostic(s) devez-vous évoquer (si plusieurs : hiérarchiser par probabilité décroissante) et argumentez brièvement vos hypothèses.

. Hypothèse n°1: dissection aortique car:
- Terrain HTA
- Douleur migratrice
- Asymétrie des pouls
. Hypothèse n°2: syndrome coronarien aigu ST-
- Douleur thoracique sans caractère angineux typique
- Peut avoir une artériopathie concomitante (tabagisme) expliquant l’asymétrie des pouls
. Hypothèse n°3: péricardite aiguë apriori écartée
- caractéristiques de la douleur pas en faveur
- absence d’anomalie de repolarisation ECG


2

Vous êtes le médecin du SAMU qui prend en charge un homme suspect de dissection aortique.
Quelle orientation devez-vous envisager pour ce patient ?

Centre disposant d’un service de chirurgie cardiaque

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Comment obtenir un diagnostic de certitude chez un patient suspect de dissection aortique dont l’hémodynamique est
conservée? Quelle technique d’imagerie ? Que doit-on rechercher pour faire le diagnostic ? Quels renseignements complémentaires attend-on de l’imagerie ?

. Si le patient reste stable il faut obtenir un scanner injecté corps entier (des vaisseaux cervicaux aux artères iliaques) pour :
- Vérifier l’existence ou non d’un « flap » intimal aortique
- Déterminer si l’aorte ascendante est touchée ou non par la dissection (type A)
- Ce cas de figure impose la prise en charge chirurgicale immédiate
. Renseignements complémentaires attendus
- Préciser l’étendue de la dissection
- Déterminer quels vaisseaux naissent du vrai ou du faux chenal
- Préciser s’il existe une complication viscérale ischémique (rénale, digestive...) ou une ischémie de membre

4

Vous prenez en charge un patient avec une dissection aortique stable hémodynamiquement initialement.
Au moment de sortir du scanner, la pression artérielle du patient chute brutalement (70/55 mmHg), sa fréquence cardiaque accélère (135/min) et des marbrures des genoux apparaissent. Quelle (s) complication(s) redoutez-vous ? Quels signes cliniques simples peuvent orienter le diagnostic ? Quelles mesures d’urgence prenez- vous immédiatement ?

. La première complication à évoquer est la tamponnade aiguë (rupture de l’aorte dans le péricarde).
- Il faut rechercher une turgescence jugulaire traduisant une gêne au retour veineux
. Une autre complication possible est le choc hémorragique par rupture de l’aorte dans la plèvre gauche ou dans le médiastin
- ne s’accompagnant pas de signes congestifs
. Rechercher des râles crépitants en faveur d’un OAP lié à une insuffisance aortique aiguë (capotage d’une sigmoïde éversée par la dissection)
. Toutes ces complications sont éminemment chirurgicales, il faut aller au bloc opératoire le plus vite possible
. En attendant, un remplissage intravasculaire peut aider à remplir les cavités cardiaques comprimées (si tamponnade) ou vides (si choc hémorragique par rupture)

5

Que signifie en « urgence vitale immédiate » pour l’établissement français du sang (EFS) lors d'une commande de culots globulaires ?

. Demander des culots en « urgence vitale immédiate » signifie que l’EFS ne vérifie ni le groupe, ni les RAI pour gagner du temps 
. L’EFS va donc fournir des culots O- (donneur « universel »), ressource rare à réserver à des situations extrêmes (comme celle-ci)

6

Patient de 65 ans, ancien garagiste, présentant une toux persistante depuis 1 mois (début des symptômes au retour d’un séjour de 15 jours aux Antilles), avec depuis 3 jours des crachats hémoptoïques.
Antécédents
Tabagisme à 40PA avec BPCO, Surpoids (85 Kg/1,68m)
Phlébite fémoro-poplitée gauche il y a 2 mois (Traitement actuel par AVK à dose curative avec suivi INR moyennement effectué)
. Quels sont les 3 premiers diagnostics à évoquer et sur quels arguments

. Tumeur ou cancer pulmonaire primitif :
- Age / Tabac / exposition amiante probable / crachats hémoptoïques
. Embolie pulmonaire ( ou +/- Infarctus pulmonaire)
- ATCD de phlébite / suivi irrégulier des INR / retour d’un long voyage par avion / Surpoids
. Pneumopathie infectieuse
- retour des Antilles / voyage avion promiscuité

7

Patient de 65 ans, ancien garagiste, présentant une toux persistante depuis 1 mois (début des symptômes au retour d’un séjour de 15 jours aux Antilles), avec depuis 3 jours des crachats hémoptoïques.
Antécédents
Tabagisme à 40PA avec BPCO, Surpoids (85 Kg/1,68m)
Phlébite fémoro-poplitée gauche il y a 2 mois (Traitement actuel par AVK à dose curative avec suivi INR moyennement effectué)
. Quel est le premier examen complémentaire à réaliser, qu’en attendez vous ?

. RP pulmonaire Face et profil
- Recherche masse, nodule ou infiltrat du poumon
- Élargissement du médiastin ou adénopathies médiastinales
- Plaques pleurales (ATCD amiante)

8

Face à une suspicion de cancer broncho-pulmonaire
. Quels sont les 2 autres examens indispensables en dehors de la radiographie thoracique ? Qu'en attendez-vous?

. Scanner thoracique du poumon avec injection de produit de contraste
- Analyse morphologique de la tumeur : présence d’une masse tissulaire à contours spiculés
- bilan extension locorégional de la tumeur ou Staging elle- même afin de définir le stade T et N:
* T pour la taille de la lésion et ses rapports de voisinage
* N extension aux ganglions du hile et du médiastin
- bilan d’opérabilité : la tumeur est-elle extirpable
. Fibroscopie ou endoscopie bronchique
- Détection d’une tumeur endobronchique et faire une biopsie pour faire un diagnostic formel et éventuellement prélèvement de sécrétions purulentes

9

Quels sont les 4 sites métastatiques les plus fréquents des cancers bronchopulmonaires ?

. Foie
. Surrénale
. Cerveau
. Os

10

Bilan d'extension d'un carcinome bronchique primitif du poumon

TEP-TDM et bilan cérébral (TDM ou IRM)

11

Si bilan d’extension d'un carcinome bronchique primitif négatif: Quelle proposition envisagez vous et sous quelle condition principale ?

. Résection chirurgicale à visée diagnostique et thérapeutique
- Type d’intervention: lobectomie et curage ganglionnaire
. Décision à valider en RCP d’oncologie thoracique
. Bilan cardio respiratoire autorisant cette intervention
- Exploration Fonctionnelle Respiratoire (EFR) incluant des GDS
VEMS postop > 33%
- et si elles sont normales rien d’autres sur le plan respiratoire
- si anormales Scintigraphie de perfusion
- Echocardiographie bonne fonction Ventriculaire Gauche

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. Post op d'une résection chirurgicale d'un carcinome bronchique primitif
. Au terme de l’examen anapath : pT2N1M0
a) proposez vous TT adjuvant ?
b) Argumentez votre réponse
- Si oui quel type et précisez
- et Si non Justifier votre choix

a) Oui indication à un TT adjuvant
b) Chimiotherapie adjuvante
- Bithérapie à base de sel de platine

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Complications post-opératoires d'une chirurgie d'exérèse d'un cancer broncho-pulmonaire

. Problèmes infectieux:
- Terrain, bilan stomatologique souvent négligé, tabagisme actif récusé, ORL
- Pneumopathies +++
- Troubles de déglutition
- Sepsis cavité de Pneumonectomie
. SDRA: pneumonectomie + CT
. Thrombo-emboliques
. Troubles du rythme: post pneumonectomie +++