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Flashcards in Conf De La Fac 25 Deck (13)
0

Devant une suspicion de miliaire tuberculeuse, que recherchez-vous à l’examen clinique pour étayer votre diagnostic positif?

. Interrogatoire :
- AEG (amaigrissement, fatigue, fièvre)
- Sueurs nocturnes
- Contage tuberculeux
- ATCD de tuberculose (non ou mal traitée)
- Hémoptysie
. Examen physique (extension)
- Méningite : céphalée, raideur de nuque, comportement
- Spondylodiscite : douleur rachidienne
- Péricardite: douleur thoracique , insuffisance cardiaque droite
- Adénomégalie
- Hépatosplénomégalie
- Ascite
- Fond d’œil, BU

1

Vous suspectez une miliaire tuberculeuse.
Des examens biologiques ont déjà été prescrits: numération formule sanguine, C réactive protéine, ionogramme sanguin, urée, créatininémie, calcémie, bilan hépatique, LDH, lipase.
Quelles anomalies vous attendez-vous à retrouver dans ce bilan si votre diagnostic est correct ?

. Normal ou
. syndrome inflammatoire (CRP élevée)
. hyponatrémie
. Anémie normo ou microcytaire (inflammatoire)
. rarement
- hypercalcémie
- pancytopénie (atteinte médullaire)

2

Bilan d'extension paraclinique d'une miliaire tuberculeuse

. Ponction lombaire PMZ
. TDM thorax abdomen (écho abdominale)
. ECBU et BK urines si leucocyturie
. autres en fonction de l’examen clinique

3

Dans quel type de tuberculeuse la PL est-elle systématique ?

Miliaire tuberculeuse

4

Vous prenez en charge un patient SDF pour une miliaire tuberculeuse
Le patient est sorti d’hospitalisation avec un traitement à poursuivre. Vous le revoyez en consultation 2 mois plus tard. Il se plaint de « fourmis » et de douleur de plante des pieds, et dit chuter régulièrement car il a du mal à bien lever les pieds lorsqu’il marche. Vous observez une abolition des réflexes ostéo-tendineux aux membres inférieurs. Quel est le diagnostic syndromique le plus probable et quelles en sont les principales hypothèses étiologiques ?

. Syndrome : polyneuropathie sensitivomotrice longueur dépendante
. Causes potentielles :
- toxique : alcool
- carentielle : carence en B1 (Gayet Wernicke)
- Iatrogène (médicamenteuse) : isoniazide
- métabolique : diabète, insuffisance rénale
- Autres : hypothyroidie , amylose, anti-MAG
. Bilan minimum :
- Glycémie à jeun, creatininémie, EPS, TSH Eléectromyogramme (EMG)

5

Monsieur M., 60 ans, sans antécédent médico-chirurgical particulier, vous consulte sur les conseils de son médecin du travail qui a retrouvé, pour la première fois, des chiffres élevés de pression artérielle lors de sa visite annuelle.
Depuis son second mariage il y a 2 ans, Monsieur M. s’est « acheté une conduite » : il a arrêté de fumer, a perdu les 10 kilogrammes qu’il avait de trop (il est maintenant à 24.5 d’indice de masse corporelle) et fait 2 fois par semaine de la bicyclette. Il ne veut pas finir comme sa mère qui est morte à 60 ans, des suites d'un troisième infarctus du myocarde.
Monsieur M. est asymptomatique, son examen clinique est strictement normal ; la pression artérielle est à 150/95.
Prescrivez-vous des examens complémentaires ; si oui, lesquels ?

. Bilan biologique
- Ionogramme sanguin
- Créatininémie + DFG estimé
- Glycémie à jeun
- Bilan lipidique
- Protéinurie
. ECG
. Mesure PA en dehors du cabinet médical

6

Monsieur M., 60 ans, sans antécédent médico-chirurgical particulier, vous consulte sur les conseils de son médecin du travail qui a retrouvé, pour la première fois, des chiffres élevés de pression artérielle lors de sa visite annuelle.
Depuis son second mariage il y a 2 ans, Monsieur M. s’est « acheté une conduite » : il a arrêté de fumer, a perdu les 10 kilogrammes qu’il avait de trop (il est maintenant à 24.5 d’indice de masse corporelle) et fait 2 fois par semaine de la bicyclette. Il ne veut pas finir comme sa mère qui est morte à 60 ans, des suites d'un troisième infarctus du myocarde.
Monsieur M. est asymptomatique, son examen clinique est strictement normal ; la pression artérielle est à 150/95.
Prescrivez-vous un traitement antihypertenseur médicamenteux à l’issue de cette consultation? Développez

. Non
. Il faut confirmer la permanence de l’HTA
. Et éliminer l’effet blouse blanche
. Mesurer PA en dehors du cabinet médical
- Soit automesure
- Soit MAPA

7

Vous suivez un patient pour son HTA. Un mois après l’instauration du traitement, il revient en consultation pour contrôle. La pression artérielle est à 135/85 mmHg, mais il se plaint d’une toux quotidienne, diurne et nocturne, depuis que vous lui avez introduit le traitement : RENITEC 20 mg (Enalapril).
Quel diagnostic évoquez-vous ? Comment le confirmez-vous ? Rédigez l’ordonnance de fin de consultation.

. Toux aux IEC
. Disparition à l’arrêt du traitement (si ex. compl. 0 point)
. Ordonnance
- Nom du patient
- Nom du médecin + signature
- Date
- Arrêt Enalapril
- Nouveau traitement + posologie
- Durée du traitement

8

Vous suivez une patient à très haut risque cardiovasculaire pour son HTA. Sachant que vous mesurez sa pression artérielle à 155/90 mmHg, vous lui proposez d’intensifier son traitement antihypertenseur. Ce patient n’étant pas très "chaud" pour prendre un médicament en plus, il en prend déjà beaucoup, il vous demande s’il y a d’autres mesures que les mesures médicamenteuses qui peuvent traiter son hypertension artérielle, notamment un régime. Que lui répondez-vous ?

. Oui, il y en a; ce sont :
- réduire une consommation excessive de sel
- pratiquer une activité physique régulière
- réduire le poids en cas de surcharge pondérale
- réduire une consommation excessive d'alcool
- privilégier la consommation de fruits et de légumes
. Il est tout de même probable qu’il ait besoin d’un second antihypertenseur

9

Vous suivez un patient pour son HTA (+ cardiopathie ischémique avec stent actif)
Son traitement chronique associe :
- TENORMINE (Aténolol) 50 mg 1 cp/jour,
- KARDEGIC (Aspirine) 75 mg 1 sachet/jour,
- ELISOR (Pravastatine) 40 mg 1 cp/jour.
- PLAVIX (Clopidogrel) 75 mg 1 cp/jour
Sur le trajet du restaurant où il va habituellement déjeuner avec ses collègues, Monsieur M glisse sur une déjection canine et tombe sur le trottoir. Plus de peur que de mal, il se relève et s'en tire avec une petite ecchymose au front.
Dix jours plus tard, devant des céphalées inhabituelles et progressivement croissantes, il se décide à consulter aux urgences d'un hôpital parisien. Le scanner cérébral pratiqué met en évidence un hématome sous dural.
La prise en charge est conventionnelle par traitement médical par corticoïdes et surveillance scannographique. Finalement, l'hématome régresse sans qu'il ne soit nécessaire de réaliser une évacuation chirurgicale.
Le patient vous demande si l'Aspirine et le Clopidogrel sont responsables de son hématome, comme cela lui a été suggéré aux urgences, et en ce cas, pourquoi lui avez-vous prescrit ? Que lui répondez- vous ? Justifiez.

. Dire la vérité
. l'aspirine et le Clopidogrel sont à l'évidence partie prenante dans la genèse de cet hématome
. indication indiscutable (cardiopathie ischémique + stent actif)
. prescription motivée par un rapport bénéfice risque favorable

10

Vous suivez un patient pour son HTA (+ cardiopathie ischémique avec stent actif)
Son traitement chronique associe :
- TENORMINE (Aténolol) 50 mg 1 cp/jour,
- KARDEGIC (Aspirine) 75 mg 1 sachet/jour,
- ELISOR (Pravastatine) 40 mg 1 cp/jour.
- PLAVIX (Clopidogrel) 75 mg 1 cp/jour
Sur le trajet du restaurant où il va habituellement déjeuner avec ses collègues, Monsieur M glisse sur une déjection canine et tombe sur le trottoir. Plus de peur que de mal, il se relève et s'en tire avec une petite ecchymose au front.
Dix jours plus tard, devant des céphalées inhabituelles et progressivement croissantes, il se décide à consulter aux urgences d'un hôpital parisien. Le scanner cérébral pratiqué met en évidence un hématome sous dural.
La prise en charge est conventionnelle par traitement médical par corticoïdes et surveillance scannographique. Finalement, l'hématome régresse sans qu'il ne soit nécessaire de réaliser une évacuation chirurgicale.
Pensez-vous que cet accident puisse être assimilé à un accident du travail ? En cas d’accident du travail, quelles sont les démarches à entreprendre par le patient, le médecin et l'employeur ?

. Oui
. c'est sur le trajet habituel lieu de travail – restaurant
. c'est le lieu habituel de déjeuner du patient
. il est accompagné de ses collègues, il y a donc des éléments de preuve possibles
. Information de l'employeur par le patient
. l'employeur lui délivrera le triptyque de prise en charge des soins
. l'employeur informera la caisse de sécurité sociale
. le médecin traitant doit faire un certificat médical initial (même s'il ne voit pas le patient à la phase aigue de l'accident)

11

Quels sont les avantages supplémentaires octroyés par une reconnaissance au titre d'accident du travail?

. Indemnités journalières supérieures en cas d'arrêt de travail
. Prise en charge à 100 % des soins
. Tiers payant pour tous les soins
.IPP en cas de séquelle

12

Quelles informations devriez-vous, selon la loi du droit des malades du 4 mars 2002, fournir à un patient patient, avant la prescription d'Aspirine et de Clopidogrel ?

. En théorie, il convient de fournir au patient :
- les risques liés à la thérapeutique introduite
- les risques spontanés en l'absence de traitement
- le bénéfice lié au traitement
- et donc le rapport bénéfice / risque d'un tel traitement