Koliekpijn en icterus

Question 1

Wat is de anatomie van de galwegen?

Answer 1

De ductus choledochus vertakt zich als een boom in de lever. De anatomie van de galwegen is met name van belang voor chirurgen. De galwegen zijn erg variabel.
Aan het uiteinde van de common bil educt zit een sfincter, evenals aan het einde van de ductus pancreaticus. De sfincter van de ampulla, waar beide gangen op uit komen is de sfincter van Oddi. In totaal zijn er dus drie sphincter aanwezig.

Question 2

Wat is koliekpijn?

Answer 2

• Heftige pijn rechter bovenbuik
• Uitstraling naar rug en schouders
• Pijn komt geleidelijk op en houdt langer aan (30 min – 12 uur)
• Misselijk/ braken
• Bewegingsdrang (minder uitgesproken dan bij nierstenen)
• Uitgelokt door vet eten (chocola, koffie, kool) omdat hierdoor de galblaas samenknijpt. Hierdoor neemt de druk in de galwegen toe.
• Atypische klachten komen heel vaak voor, met name bij oudere mensen.

Question 3

Wat zijn de risicofactoren voor galstenen?

Answer 3

• FFFFF: Fat, Female, Fertile, Fair, Forty

- Obesitas, vrouw, zwangerschap, blank, leeftijd > 40 jaar.

Question 4

Incidentie van galstenen

Answer 4

De incidentie is geel groot. In verschillende populaties zijn de percentages galstenen onder vrouwen groter. De incidentie neemt toe met de leeftijd en tussen bevolkingsgroepen is er een grote variatie. In Nederland heeft van de ouder mensen 20% of meer galblaasstenen.

Question 5

De behandeling van galblaasstenen?

Answer 5

Galblaasstenen worden chirurgisch behandeld, maar de behandeling van galblaasstenen vindt minder vaak plaats en dus is er minder ervaring mee. Deze hoeven niet per se verwijderd te worden. Een galblaassteen geeft vrijwel altijd een pijn en in sommige gevallen een galblaasontsteking.

Question 6

De behandeling van galwetstenen?

Answer 6

Galwegstenen kunnen voor een groot deel endoscopisch verwijderd. In tegenstelling tot bij galstenen verwijder je choledochusstenen altijd als je ze ontdekt.

Question 7

Incidentie choledocholithiasis

Answer 7

• Geschatte incidentie gecompliceerd galsteenlijden 2-3% gedurende 10 jaar bij initieel asymptomatische individuen met galblaasstenen.
• Geschatte prevalentie van choledocholithiasis bij symptomatische galblaasstenen is 10-20%.
• Tenminste 1/3 van deze stenen passeert “spontaan” en geeft geen klachten.

Question 8

Eigenschappen van een Choledocholithiasis?

Answer 8

• Incidentie 6 op 100,000
• Choledocholithiasis komt voor bij 15-20% van patiënten met cholelithiasis.
• Meerderheid van CBD stenen zijn gevormd in de galblaas en komen vervolgens in de galweg.
• Ongeveer 5% van de patiënten heeft choledocholithiasis zonder cholecystolithiasis.
• Ongeveer 5% van de patiënten die een cholecystectomie ondergaan hebben blijvende of recidiverende galstenen.

Question 9

Symptomen choledocholithiasis?

Answer 9

-Koliekpijn (met name in jongere patiënten)
-Icterus
-Cholangitis
o Koorts
o Icterus
o Pijn rechter bovenbuik
-(Biliaire) pancreatitis
o Incidentie ~ 0.3-1% bij patiënten met galblaasstenen
o Mortaliteit ~ 10%

Question 10

Laboratoriumonderzoek bij cholestase met of zonder icterus:

Answer 10

• Verhoogd alkalisch fosfatase (AF)
• Verhoogd gamma glutamyl transferase (yGT)
• Verhoogd totaal bilirubine
• Soms verhoogde transaminasen (ALAT > ASAT)

Question 11

Hoe werkt een abdominale echo?

Answer 11

De abdominale echo heeft een hoge sensitiviteit en specificiteit voor het aantonen van galblaasstenen, echter een zeer beperkte sensitiviteit voor het aantonen van choledocholithiasis (max 40%). Als de choledochussteen dan eenmaal is aangetroffen, is de kans wel weer heel groot dat het echt een steen is (hoge specificiteit). Met een echo kun je galweg dilatatie controleren. De diameter van de galweg is normaal < 7 mm.

Question 12

Wat is ERCP (endoscopische retrogade cholangio-pancreaticografie)?

Answer 12

Dit toont de aanwezigheid van galwegstenen aan. ERCP is invasief en geeft een reële kans op complicaties. Om die reden wordt ERCP enkel therapeutisch gebruikt. Gebruik ERCP alleen als je vrijwel zeker weet dat iemand galwegstenen heeft. Bij ERCP wordt gebruik gemaakt van een endoscopische en radiologische techniek. Door de endoscoop kunnen instrumenten de galweg in worden gebracht. Via de katheter heef je en contrast en zo ontstaat een radiologische afbeelding van de galweg. Waar stenen zitten kan geen contrast komen. Zo “lichten” de stenen op.

Question 13

Wat is MRCP (MRI cholangio-pancreaticografie) ?

Answer 13

Dit is een minimaal invasief onderzoek met een hoge sensitiviteit (90%) voor het aantonen van choledochusstenen > 5 mm. Het onderzoek heeft een minder hoge specificiteit (80%) en dit wordt vooral door luchtbellen veroorzaakt. De onderzoeksmethode kent geen complicaties. Op de afbeeldingen wordt alles weg gefilterd behalve vocht dat stilstaat (cholestase). Een steen zie je als een donkere vlek.

Question 14

Wat is Endo-echografie?

Answer 14

Dit wordt liever gebruikt dan MRCP. Bij dit onderzoek wordt een endoscoop met op de tip een echoapparaat gebruikt. Het is een endoscopische techniek die gebruikt wordt onder sedatie. Met de techniek kunnen de galwegen van dichtbij bekeken worden. Het is een invasief onderzoek en operator dependent.

Question 15

Percutane therapie voor choledocholithiasis?

Answer 15

Via percutane transhepatische cholangiografie (PTC)
Beperkte ervaring
Alleen bij patiënten die niet in aanmerking komen voor chirurgische of endoscopische behandeling.
Het bereiken van stenen is makkelijk, maar het verwijderen van stenen is moeilijk.

Question 16

Chirurgische therapie voor choledocholithiasis?

Answer 16

Voegt morbiditeit (mortaliteit) toe aan cholecystectomie
Sinds ERCP sterke afname in ervaring
Laparoscopisch even effectief als open (maar moeilijker)
In ervaren handen even effectief als ERCP
Onaantrekkelijk en enkel gebruikt als het endoscopisch niet kan.

Question 17

Stenen verwijderen met ERCP?

Answer 17

In 90% van de gevallen zijn de stenen te verwijderen, in 10% dus niet. De methode is relatief veilig, echter zijn er wel complicaties als pancreatitis, bloeding en perforatie. Bij het verwijderen van een choledochussteen is de eerste stap het in de galweg komen. De sphincter van Oddi wordt hiervoor opengesneden. Stenen kunnen uit de galweg worden geschraapt door achter de stenen een ballon op te blazen en vervolgend deze ballon uit de galweg te trekken.

Question 18

Gebruik van een mandje bij ERCP?

Answer 18

Mandjes kunnen ook de galweg in. In een mandje kun je een steen proberen te vangen. Vervolgens trek je het mandje naar buiten (duodenum). De meest distale steen moet eerst worden verwijderd. Anders loop je vast op andere stenen. Als je toch een steen hebt gevangen die proximaal ligt van andere stenen is de steen heel moeilijk uit het mandje te krijgen. Een mechanische lithotripsy is een soort koffiemolen die de steen in zo’n geval kapot maken.

Question 19

Post ERCP pancreatitis?

Answer 19

Ongeveer 5-6% krijgt na een ERCP een pancreatitis. Dit kan van mild tot ernstig verlopen. In een mild geval kan iemand binnen 2 weken weer naar huis, maar in een ernstig geval moet iemand soms maanden in het ziekenhuis verblijven. Als je veel ERCP’s doet raak je er bekend mee en dan word je er ook beter in. Andersom, als je het vaak doet, zal je ook vaak een complicatie krijgen. De meeste complicaties treden op bij de patiënten die een ERCP het minst nodig hebben.

Question 20

Risicofactoren voor post ERCP-pancreatitis

Answer 20

• Jonge leeftijd
• Vrouwelijk geslacht
• Sfincter van Oddi dysfunctie
• Normaal bilirubine
• Procedure gerelateerde factoren: moeilijke cannulatie (betreden galwegen), meerdere keten betreden ductus pancreatitis