Litiase biliar e suas complicacoes

Question 1

Definición litiasis biliar?

Answer 1

*Presencia de cálculos en la vesícula biliar. La presencia de cálculos no se considera enfermedad a menos que generen síntomas.

Question 2

Definición litiasis biliar complicada?

Answer 2

*Enfermedad con complicaciones: colecistitis aguda, colangitis, pancreatitis, ileo biliar, etc.

Question 3

Tipos de cálculos? (2)

Answer 3

• 2 grupos de acuerdo con aspecto macroscópico y composición química:
• *Cálculos de colesterol
• *Cálculos pigmentares (de calcio y bilirrubina)

Question 4

Caractertísticas cálculos de colesterol? (6)

Answer 4

• 75% de los cálculos
• Amarillentos
• Únicos o múltiplos
• La mayoría son mixtos, >70% compuestos por colesterol.
• Cómo se forman: Exceso de colesterol => Desequilibrio relativo (exceso de colesterol o menor concentración de sales biliares) => Capacidad de solubilización de la bilis es ultrapasada => Bilis supersaturada o litogénica
• Vesícula: Fundamental para la génesis de estos cálculos => Crea area de estasis.

Question 5

Características cálculos pigmentares (calcio y bilirrubina)?

Answer 5

• <25% de colesterol en su composición
• Subdivididos en:
• *Castaños
• *Negros

Question 6

Características cálculos castaños? (6)

Answer 6

• Bilirrubinato de calcio es alternado por capas de colesterol y sales de calcio.
• La mayoría de las veces formados en el COLEDOCO, años después de colecistectomía.
• Pueden formarse encima de los segmentos estonados de la colangitis esclerosante y en los segmentos biliares dilatados de la enfermedad de Caroli .
• Si hay ausencia de enfermedad del arbol biliar, se asocian con divertículo duodenal yuxtapapilar.
• Bacterias (principal E. coli) en >90%
• Pueden tener relación con presencia de parásitos en los ductos biliares (ej. A. lumbricoides)
• Se asocian a infecciones bacterianas o infestaciones parasitarias del sistema biliar.

Question 7

Características cálculos negros? (4)

Answer 7

• Formados en la VESÍCULA
• Básicamente bilirrubinato de cálcio
• No suelen tener más de 1cm
• Relacionados a hemolisis crónica y cirrosis (aumento de bilirrubina no conjugada)

Question 8

Epidemiología litiasis biliar?

Answer 8

• Aumenta con la edad hasta los 50-60 (mujeres-hombres respectivamente) años cuando alcanza una meseta.
• Prevalencia en países industrializados: 75% de colesterol, 20% negros, 5% castaños.

Question 9

Factores de riesgo litiasis biliar? (12)

Answer 9

• Aumenta con la edad (meseta a los 50-60 años)
• Mujeres
• Historia familiar; mutaciones del transportador de colesterol ABCG8 confieren el mayor riesgo genético.
• Embarazo => Cambios cuantitativos de la bilis y el vaciamiento biliar; ># de embarazos = >riesgo
• Diabetes mellitus => Estasis biliar
• Dislipidemia (colesterol no HDL)(no hay asociación de niveles de HDL y trigliceridos)
• Obesidad
• Perdidas rápidas de peso (dietas <800 kcal/día; bypass gástrico) => Asociado a cambios en la cantidad de mucina y calcio en la bilis, factores que promueven la nucleación del colesterol y formacióon de los cálculos)
• Medicamentos: Fibratos (generan bilis sobresaturada en colesterol); ceftriaxona (reportado con dosis altas >3 semanas; 40% se elimina por bilis, hace complejos con calcio y se precipita); análogos de la somatostatina; reemplazo hormonal (estrógenos).
• Ayuno prolongado/nutrición parenteral => Estasis biliar
• Lesión espinal => Estasis biliar
• Dieta pobre en fibras

Question 10

Factores de riesgo adicionales (predominantemente para cálculos pigmentados)? (4)

Answer 10

• Cirrosis: Síntesis/Transporte disminuido de sales biliares y bilirrubina no conjugada.
• Enfermedad de Crohn/resección ileal
• Hiperbilirrubinemia (anemias hemolíticas: esferocitosis hereditaria, enfermedad de células falciformes, talasemia)

Question 11

Factores protectores litiasis biliar?

Answer 11

• Ácido ascórbico (suplementación con vitamina C)
• Dieta: Grasas poli-monoinsaturadas y nueces; café, proteína vegetal
• Actividad física
• Estatinas

Question 12

Prevención de litiasis biliar? (2)

Answer 12

• Tratar/reducir factores predisponentes/riesgo.

* En pacientes seleccionados: Pacientes que se van a someter a bypass gástrico: Ácido ursodesoxicólico.

Question 13

Qué es lama (barro) biliar?

Answer 13

• Masa fluida depositada en las porciones de mayor declive de la vesícula, produciendo ecos de baja densidad a la US. Mezcla de mucina, bilirrubinato de calcio y colesterol
• Precursor de litiasis pero no siempre ocurre

Question 14

Características de pacientes asintomáticos?

Answer 14

• La mayoría de personas con cálculos son asintomáticos.
• Son hallados incidentalmente en imágenes abdominales.
• La mayoría de pacientes asintomáticos seguiran siendo asintomáticos.

Question 15

Características del cólico biliar? (12)

Answer 15

*Dolor intenso, sordo localizado en el cuadrante superior derecho, epigastrio o (menos frecuente) area subesternal, que se puede irradiar a espalda (especialmente en area escapular derecha) => Se da por aumento de la presión intravesicular (por obstrucción por el cálculo)
Asociado a:
*Diaforesis
*Nausea
*Vómito
**A pesar de su nombre (cólico), suele ser mas constante.
*Las comidas grasas pueden empezar la contracción de la vesícula => Muchos pacientes refieren dolor postprandial.
*En una proporción significante de pacientes el dolor es nocturno.
*No se exacerba con el movimiento.
*No se alivia con las deposiciones
*El dolor dura mas de 30 minutos, alcanza una meseta a la hora y a las 6 horas empieza a disminuir.
*Pacientes con cólico biliar y litiasis no complicada:
**NO suelen tener fiebre/taquicardia o laboratorios anormales.
**Examen de abdomen puede ser normal; pero puede darse dolor a la palpación de HD.

Question 16

Exámenes de laboratorio? (6)

Answer 16

• Hemograma
• Aminotransferasas
• Bilirrubinas
• Fosfatasa alcalina
• Amilasa
• Lipasa

Question 17

Hallazgos de lab de colecistitis aguda?

Answer 17

• Leucocitosis con aumento del número de bandas

* Elevaciones de bilirrubina total y fosfatasa alcalina NO son comunes.

Question 18

Hallazgos de lab de coledocolitiasis?

Answer 18

• Tempranamente: ALT y AST elevadas

* Después: Aumento de bilirrubina sérica, fosfatasa alcalina, y gamma-glutamil transferasa (GGT)

Question 19

Labs de colangitis aguda?

Answer 19

• Mismos patroness de coledocolitiasis

* Recomendable pedir cultivos de sangre y de bilis

Question 20

Hallazgos de lab de pancreatitis aguda?

Answer 20

• Dato: Como la síntesis de enzimas digestivas (amilasas/lipasas pancreaticas) continuan a pesar de que haya un bloqueo de la secreción; estas se “escapan” a través de la membrana basolateral al espacio intersticial y después a la circulación sistémica
• *Amilasa sérica:Aumenta 6-12 horas después del inicio de síntomas.
• *Lipasa sérica: Aumenta 4-8 horas después del inicio. Más sensible que la amilasa.

Question 21

Examenes complementarios en litiasis biliar?

Answer 21

• US abdominal: Mejor método diagnóstico de colilitiasis sen/esp: >95%
• Cintilografía biliar: Para dx. de colecistitis aguda (después de haber realizado US)

Question 22

Complicaciones de la litiasis biliar? (6)

Answer 22

• Colecistitis aguda
• Coledocolitiasis
• Colangitis
• Pancreatisis aguda
• Vesícula en porcela
• Íleo biliar
• Síndrome de Bouveret

Question 23

Características clínicas e imagenológicas de colecistitis aguda?

Answer 23

• Mismos de cólico biliar+
• *Región subcostal derecha hipersensible a palpación, con defensa muscular.
• *Signo de Murphy: Se hace palpación del área subcostal derecha, se pide al paciente que haga una inspiración profunda => Dolor y puede limitar la insrpiración profunda.
• *Imágenes:
• US: La presencia de cálculos y fiebre da sospecha pero no es diagnóstico de colecistitis aguda; otros signos ecográficos: Engrosamiento de la pared de la vesícula (>4-5 mm) o edema (signo de la pared doble)
• Si el diagnóstico permanece incierto después de la US se puede usar la cintilografía biliar

Question 24

Tratamiento colecistitis aguda?

Answer 24

• Internación
• Hidratación IV
• Analgesia (AINEs (ej: ketorolaco) u opioides (meperidina) si no responden a AINEs)
• Antibióticos IV (Ampicilina y aminoglucósido; o monoterapia con cefalosporina de 3ra generación; ampi-sulba por 7-10 días)
• Nada VO (ayuno)
• *Tto FINAL: Cirugía (se recomienda hacer de manera temprana 7-10 días después del inicio de síntomas)

Question 25

Indicaciones de colecistectomía de urgencia?

Answer 25

* Colecistitis aguda complicada: * *Necrosis/gangrena de vesícula > Detectada por signos clínicos, laboratorios e imágenes. * *Perforación y colecistitis enfisematosa > Detectadas con imágenes. * *Progresión de la enfermedad (fiebre alta, inestabilidad hemodinámica o dolor intratable)

Question 26

Características clínicas e imagenológicas de coledocolitiasis?

Answer 26

* Dolor de tipo biliar, igual que colecistitis. * Pude o no haber ictericia, coluria y acolia. * Primer examen a ser solicitado: US abdominal: * *Dilatación del ducto biliar comun es sugestivo pero no específico de coledocolitiasis (>6mm se dice que esta dilatado)

Question 27

Tratamiento coledocolitiasis?

Answer 27

* Siempre tratada asi sea asintomática! | * Retirar todos los cálculos por via endoscópica o laparoscópica

Question 28

Características clínicas de pancreatitis aguda?

Answer 28

* Dolor abdominal epigástrico severo (aunque también puede darse en el CSD o izquierdo) * Dolor de pancreatitis por cálculo se da rapidamente (pico en 10-20 minutos); por otras causas suele ser menos abrupto. * Se puede irradiar a espalda (costas) * El dolor se puede irradia al sentarse o inclinandose hacia adelante. * Asociado a naúseas y vómitos. * Pueden tener distención abdominal y sonidos intestinales hipoactivos por íleo secundario a inflamación * Puede haber ictericia. * Dolor empeora después de las comidas. * Signo de Collen o Grey Turner (equimosis en área periumbilical o en el flanco; respectivamente) indican hemorragia retroperitoneal (necrosis pancreática).

Question 29

Características clínicas e imagenológicas de colangitis aguda?

Answer 29

* Debe sospecharse en pacientes con fiebre, dolor abdominal e ictericia (triada de Charcot) * En la US puede encontrarse dilatación biliar o cálculos en la via biliar. * Puede progresar a hipotensión, choque y depresión del SNC. * Solamente en la cirugía se puede diferenciar colangitis supurativa (severa) de colangitis aguda (aunque laboratorios y signos clínicos que apunten hacia sepsis claramente indicarian mas de una colangitis supurativa) * Los pacientes también pueden presentarse con un absceso hepático (este Dx. se hace con TAC)

Question 30

Tratamiento colangitis aguda?

Answer 30

* Tratar o controlar proceso séptico: * *Antibióticos: Ampicilina+Gentamicina y se puede adicionar metronidazol. * Drenaje/Desobstrucción biliar: Pacientes con colangitis leve-moderada que responden a Ab. 24-48h; pacientes que no responden a los Abs. y colangitis supurativa > Descompresión biliar urgente (<24h) * *Drenaje: Endoscopico, percutaneo o cirúrgico. * **Tto final: Colecistectomía después de la resolución de la colangitis.

Question 31

Características/definición vesícula en porcelana?

Answer 31

* Calcificación difusa de la pared de la vesícula * Facilmente diagnosticada con Rx de abdomen => Apariencia de cáscara de huevo. * Se asocia con surgimiento de CA de vias biliares a futuro.

Question 32

Características/definición íleo biliar?

Answer 32

* Se forma una fístula colecisto-yeyunal => Posteriormente el cálculo se impacta en la porción más distal del íleo => Cuadro de obstrucción de intestino delgado. * Se diagnostica con imágenes.

Question 33

Características/definición Síndrome de Bouveret?

Answer 33

*Se forma una fístula colecisto-duodenal => Impactación de cálculo en el bulbo duodenal => Cuadro de obstrucción pilórica.

Question 34

Indicaciones colecistectomía?

Answer 34

* Historia de complicación (colecistitis, pancreatitis, etc) * Pacientes sintomáticos sin cálculo pero con lama biliar: Colecistectomía profiláctica si episodios recurrentes de dolor, en el que al menos 2 veces se haya conseguido documentar la presencia de lama biliar en el episodio d dolor. * NO se indica profiláctica en diabéticos porque tienen mas riesgos de complicaciones. * Gestantes con episodio recurrentes (Cx en 2do trimestre)

Question 35

Indicaciones colecistectomía en pacienes asintomáticos?

Answer 35

* Cálculos >3cm * Pólipos de vesícula biliar * Vesícula en porcelana * Anomalia congénita de vesícula biliar. * Esferocitosis hereditaria (se sugiere en anemia falciforme si se va a hacer cirugía abdominal por otras razones) * En pacientes asintomáticos (de cólico biliar) pero sintomáticos atípicos (revisar) se puede dar una prueba médica con URSODIOL, si mejoran los síntomas se puede pensar en hacer la colecistectomía (pero se tienen que descartar si o si causas de los síntomas atípicos: eructos, plenitud después de comidas, regurgitación, distensión abdominal, dolor abdominal inespecífico)

Question 36

Elección de técnica operatoria?

Answer 36

* Cirugia convencional: * *Reserva cardiopulmonar muy limitada * *CA de vesícula sospechoso o confirmado * *Cirrosis con hipertensión portal * *Gravidez en 3er trimestre * *Procedimientos combinados (necesidad de otra cx abdominal) * Videolaparoscopia: * *Menor tiempo de internación * *Contraindicaciones => coagulopatía no controlada * **Técnica: Disección del trígono de Calot con aislamiento y ligadura de la arteria cística y ducto cístico, y retirada de la vesícula.

Question 37

Complicaciones de colecistectomía?

Answer 37

* IAM * Lesión de vias biliares extra-hepáticas (mas comun)+ * Coleperitoneo (vaciamiento accidental de bilis para la cavidad peritoneal)