Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) Flashcards
(91 cards)
1
Q
Definición
A
INFLAMACION DEL PARENQUIMA PULMONAR DE CAUSA INFECCIOSA
La neumonía es una infección que inflama los sacos aéreos de uno o ambos pulmones. Los sacos aéreos se pueden llenar de líquido o pus (material purulento), lo que provoca tos con flema o pus, fiebre, escalofríos y dificultad para respirar. Diversos microrganismos, como bacterias, virus y hongos, pueden provocar neumonía
2
Q
Agente etiológico mas frecuente
A
Streptococcus pneumoniae
3
Q
LA PRINCIPAL TRANSMISIÓN ES POR
A
GOTITAS.
4
Q
Mecanismo de Transmisión
A
Gotitas (habla/tose/estornuda)
Aerosoles
5
Q
Bacterias que se Transmiten por Aerosol
A
legionella, coxiella
6
Q
Bacterias que se Transmiten por Gotitas
A
Streptococcus pneumoniae
7
Q
COLONIZACIÓN DE NASOFARINGE
A
1.-Colonizacion de la nasofaringe
2.-A través de Micro aspiración llegan al alveolo
3.-Macrofagos alveolares no son capaz de contener la infección (Inoculo suficiente y/o inmunosupresión)
4.-Se produce Infección /replicación en el alveolo
5.-Liberacion que citoquinas produce inflamación(local/sistémica)
→ Producción factores de virulencia + respuesta inmune del huésped
6.- Inflamación produce daño del parénquima pulmonar
8
Q
OJO
A
Alveolo presenta un microbioma propio (no es esteril)
9
Q
Consecuencias de una respuesta inflamatoria desrregulada (respuesta que el cuerpo no es capaz de contener)
A
Lesión tisular y disfunción orgánica.
SEPSIS
10
Q
Epidemiología
A
Mortalidad aumenta en edades extremas (>65,niños,lactantes)
Mortalidad e incidencia tiene patron estacional(otoño-invierno)
11
Q
Consecuencias de una inflamacion a nivel sistemico
A
Fiebre
Malestar general
Aumento flujo sanguíneo
Taquicardia
12
Q
Consecuencias de una inflamación alveolar a nivel local
A
Tos Producción de esputo Disnea Crepitantes Hipoxemia
13
Q
Factores de Riesgo
A
Edad Avanzada(>65)
Comorbilidad crónica (+ imp EPOC)
Infeccion viral
Alteración de la protección de la vía aérea
Tabaquismo y consumo excesivo de alcohol
Otros factores del estilo de vida
14
Q
Principal conmorbilidad que aumenta el riesgo de hospitalizacion por NAC
A
EPOC
15
Q
Comorbilidades asociadas a una mayor incidencia de NAC
A
EPOC Bronquiectasia Asma Enfermedad cardíaca crónica(ICC) ACV DM Desnutricion Inmunodeprimidos
16
Q
Factor de riesgo -Alteración de la protección de la vía aérea (disfagia,convulsiones,anestesia)
A
Aumentan el riesgo de macro aspiración del contenido del estómago y/o micro aspiración de las secreciones de las vías respiratorias superiores
17
Q
Factores de riesgo -Estilos de vida
A
- Hacinados (Prisiones, refugios para personas sin hogar)
- Residencia en entornos de bajos ingresos
- Exposición ambiental (Disolventes, pinturas o gasolina).
18
Q
Etiología microbiologica de NAC
A
Bacteriana
Viral
Micoticas(ojo inmunodeprimidos)
19
Q
Etiologia de NAC relacionada con EPOC,tabaquismo,>65
A
Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis
20
Q
Etiología de NAC relacionada con el alcoholismo
A
anaerobios y la Klebsiella pneumoniae.
21
Q
Etiologia de NAC relacionada con enfermedades estructurales pulmonares(fibrosis quística o bronquiectasias)
A
Pseudomona aeruginosa.
22
Q
BACTERIAS ATÍPICAS(relacionados con la neumonía atípica)
A
- Legionella spp
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydia pneumoniae
- Chlamydia psittaci
- Coxiella burnetii
23
Q
BACTERIAS TÍPICAS
A
- S. pneumoniae
- Haemophilus influenzae
- Moraxella catarrhalis
- Staphylococcus aureus
- Estreptococos del grupo A
- Bacterias aerobias gram negativas
- Bacterias microaerófilas y anaerobios
24
Q
Virus Respiratorios
A
- Influenza A y B
- (SARSCoV-2)
- Rinovirus
- Parainfluenza
- Adenovirus
- Virus sincicial respiratorio
- Metaneumovirus humano
25
¿Que quiere decir que una bacteria sea Atipica?
* Son resistentes a los betalactámicos
| * No es posible visualizarlos en tinción de Gram o cultivos con técnicas tradicionales.
26
CLINICA
```
● CEG
● Anorexia
● FIEBRE (>38,5)
● Escalofríos
● Tos
● Expectoración
● Dolor torácico (pleurítico)
● Disnea .Taquicardia ,Taquipnea (>25 rpm)
● Sd, de condensación: matidez, broncofonía, soplos, crépitos.
```
27
Signos que aumentan la probabilidad de que el paciente tenga neumonía
Fiebre alta (> 38,5- 39 ºC)
Dolor torácico pleurítico
Taquipnea importante (>25 rpm)
Síndrome de condensación (matidez, crépitos)
28
Adultos mayores tienden a generar neumonías
ATÍPICAS
29
Sintomas y signos asociados a neumonia en adulto mayor
```
Caídas
Cambios en alerta
Disminución del apetito
Incontinencia urinaria
Decaído
DELIRIO/ESTADO CONFUSIONAL AGUDO
```
30
DIAGNÓSTICO
CLINICO+RX
31
3 Factores conjuntos que hacen sospechar neumonia
Anamnesis + Examen físico + Infiltrados de reciente aparición en la radiografía de tórax
32
Ojo
SI ESTAS ANTE UNA SOSPECHA CLINICA DEBES ENTREGAR ATB (ontencion de imagen no debe retrara el inicio del tratamiento)
33
RX DE TORAX -Tipos de patrones radiográficos (3)
1. - Focos de condensación
2. - Patrón de condensación más difuso(multilobar)
3. -Patron intersticial( vidrio esmerilado con focos de hiperdensidad periférica bilateral)
34
Signos radiográficos que orientan a una condensación
- Broncograma aéreo
- Signo de la silueta
- Borramiento de la silueta cardiaca .
35
Patron radiologico usual de una Pneumocystis Jirovecii (frecuente en inmuno-suprimidos)
Patrón intersticial en vidrio esmerilado, bilateral en alas de mariposa
36
Gold standard para detectar cuadros de condensación.
TAC sin contraste
37
¿Cuando se debe pedir un TAC sin contraste?
● Sospecha clínica alta con radiografía negativa
● Inmunodeprimidos(respuesta inmune + lenta)
● Exposiciones conocidas a patógenos epidémicos
38
Pruebas de Laboratorio
```
● Parámetros inflamatorios ( PCR – VHS)
● Hemograma
● Función renal
● GSA + electrolitos plasmáticos
● Perfil hepático
● Glicemia
```
39
Resultados en las pruebas de laboratorio que DEBEN LLAMAR LA ATENCION
```
● Glicemia ≥ 250 mg/dl
● Sodio < 130 meq/l
● Nitrógeno ureico en sangre ≥ 30 mg/dl
● pH arterial < 7,35
● Leucopenia
● Trombocitopenia
```
40
Pruebas microbiológicas(Solo pedir en hospitalizados)
Hemocultivo
Tinción y cultivo de esputo o lavado broncoalveolar
Antigeno Neumococico en orina
Prueba de Legionella PCR,antigeno en orina
Panel Viral
Multiplex PCR system
41
¿Para que se piden las puebas microbiologicas?
Dirigir la terapia y reducir uso excesivo de ATB
42
Gram y cultivo de esputo
-Falta de especificidad(muestra contaminada).
- 40% no logra expectorar
- Microorganismos difíciles de cultivar
En resumen :vale pico en neumonía
43
MICROORGANISMOS NUNCA COLONIZADORES SIEMPRE PATOLÓGICOS
```
o Legionella spp
o B.anthracis
o Mycobacterium tuberculosis
o Mycoplasma pneumoniae
o Chlamydia pneumoniae
o Chlamydia psittaci
```
44
Luego del diagnostico se debe decidir manejo del paciente el cual debe estar principalmente basado en
JUICIO DEL CLINICO
45
Modelos predictores de gravedad de NAC
*CURB-65
PSI
ATS
46
CURB-65(Muy importante)
* Confusión
* Uremia o BUN>7 mmol/l(41,17 mg/dl)
* Frecuencia respiratoria > 20-25
* Hipotensión(PAS <90 mmHg o PAD<60 mm Hg)
* Edad igual o superior de 65 años
47
Pacientes con 0 o 1 factor de CURB-65
Tratamiento ambulatorio
48
Paciente con 2 o mas factores de CURB 65
Hospitalizar
49
ATS
Determina cuando es una neumonía grave (1 criterio mayor o 3 menores )
50
¿Qué puede indicar el aumento del lactato ?
Paciente puede estar entrando en shock
51
Manejo de un paciente con Shock séptico
Drogas vasoactivas o ventilación mecánica
| Ingreso a UCI
52
Manejo de un cuadro de neumonía rápidamente progresivo (neumonía viral por antrax)
Hospitalizar(se va a agravar )
53
Manejo de un paciente con un cuadro de neumonía común (tolera vía oral)
Tratamiento de casa
54
¿Cuándo se debe hospitalizar a un paciente con Neumonía común?
```
No tolera vía oral
No cuenta con red de apoyo
Tiene antecedentes de abuso de sustancias
Presenta disfunción cognitiva
Esta en situación de calle
```
55
Manejo de un paciente con neumonía que presente una desaturación
Hospitalizar (puede ser una IRA y requerir O2)
56
Si el manejo es ambulatorio se debe solicitar
PCR para SARS-CoV-2 (descarta neumonía x COVID)
57
Exámenes que se le deben pedir a un paciente con neumonía hospitalizado
- 2 hemocultivos de sangre periférica,
- Tinción y cultivo de esputo
- Antígeno estreptocócico en orina
- Panel viral respiratorio
- Prueba de VIH
58
Exámenes que se deben realizar en paciente critico
Lavado bronqueoalveolar
59
Tratamiento -Medidas generales
- Reposo.
- Control de T° (paracetamol, ibuprofeno)
- Manejo sintomático (jarabe para la tos).
- Hidratación oral.
- ATB
60
OJO
SIEMPRE SE DEBE CONTROLAR AL TERMINAR EL TRATAMIENTO
61
¿En que circunstancias es necesario controlar antes de que termine el tratamiento ?
- Fiebre persiste ≥3 días.
- Aumento de dificultad respiratoria.
- Compromiso del estado general.
- Aparición de criterios de gravedad.
62
ATB-Selección según grupos de riesgo
- Grupo 1: Pacientes < 65 años sin comorbilidad de manejo ambulatorio con ATB (amoxicilina o macrólidos).
- Grupo 2: Pacientes ≥ 65 años y/o con comorbilidad de manejo ambulatorio.
- Grupo 3: Pacientes hospitalizados en sala de cuidados generales que tienen criterios de gravedad moderada.
- Grupo 4: Pacientes con NAC grave que deben ser manejados en la Unidad de Cuidados Intermedios o Intensivos
63
ATB adecuado para un Pacientes < 65 años sin comorbilidad de manejo ambulatorio
Amoxicilina 1g cada 8 hrs por 7 días
| Alergia-Macrólidos(Azitromicina,Levofloxacino)
64
ATB adecuado para un Pacientes ≥ 65 años y/o con comorbilidad de manejo ambulatorio.
Amoxicilina con Ácido clavulánico (500/125 mg cada 8 horas )
Cefuroxima (500 mg cada 12 horas por 7 días)
65
ATB adecuado para Pacientes hospitalizados en sala de cuidados generales que tienen criterios de gravedad moderada
Ceftriaxona
| Cefotaxima
66
ATB adecuado para Pacientes con NAC grave que deben ser manejados en la Unidad de Cuidados Intermedios o Intensivos
Ceftriaxona
| Cefotaxima
67
OJO
Cuando un paciente se va a hospitalizar se debe evaluar el riesgo que tiene para Pseudomonas o MRSA porque esto podría ampliar el espectro antibiótico
68
Factores de riesgo de NAC causados por MRSA
Colonizacion conocida por MRA
Invacion previa por MRSA
Deteccion de cocos grampositivos en racimos(tincion de gram)
69
Factores de riesgo de NAC causados por Pseudomonas
Colonización conocida por Pseudomonas
Infección previa por Pseudomonas
Detección de bacilos gramnegativos (tinción Gram)
Hospitalización con recepción de ATB IV en los 3 meses anteriores
70
Casos en los cuales se pueden indicar corticoides
* IRA con FiO2 > 50%
* Lactato >4 mmol/L: Indica que el paciente se está entrando en shock y que hay una alteración de la perfusión a nivel periférico.
71
¿Con que fin se prescriben corticoides en ciertos casos ?
Disminuirían la posibilidad de que los pacientes evolucionen a un shock séptico.
72
CASO CLÍNICO
* Paciente masculino de 66 años de edad.
* Antecedentes médicos: HTA. DM2, NIR-
* Motivo de consulta: Malestar general, cefalea, tos con expectoración, cansancio de 2 días de evolución.
* Signos vitales: PA 155/95, FC: 121 lpm, FR: 21 lpm, SAT: 97%, FiO2: 21%, T°: 38,8 °C.
73
¿Que se debe evaluar en el Examen Fisico ?
```
Hidratación
Llene capilar
Perfusión
Auscultar
Uso de musculatura accesoria??
```
74
Manejo de un CRUB 65 0-1
Manejo ambulatorio
olicitar RX de torax
Considerar examenes como Hemograma,VHS y glicemia
INICIAR ATB PARA PRIMEROS 2 DIAS Y CONTROL A LAS 48 hrs
75
Manejo de un CRUB 65 2
Crota estadia en sala ERA
Solicitar Rx de Torax
Considerar examenes Hemograma,VHS y glicemia
76
Control de un CRUB 65 0-1-2
1 control :48 horas
| 2 control:7° día
77
Manejo de un CURB 65 3 o más
Hospitalizar
| Considerar ingreso a UPC con CURB 65 4 o más
78
Casos en los cuales el paciente con tratamiento ambulatorio DEBE acudir al servicio de urgencia (hay que decirle)
Aumento de la dificultad respiratoria
Aumento del malestar
Aumento de la fiebre(a pesar del tratamiento)
79
Duración habitual de los hallazgos en NAC tratada
```
Taquicardia e hipotension:2 días
Fiebre, taquipnea e hipoxia:3 días
Tos:14 días
Fatiga :14 días
Infiltraciones en la RX de Torax:30 días
```
80
¿Cuando usualmente ocurre la estabilizacion clinica?
entre el 3er y 5to día de hospitalización
81
CRITERIOS DE ESTABILIDAD CLÍNICA
* Signos vitales estables durante 24 horas.
* Mejoría significativa de los síntomas respiratorios.
* Disminución de los requerimientos de oxígeno.
* Estado mental normal o retorno a la condición basal.
* Capaz de ingerir ATB vía oral.
82
Signos vitales estables
Frecuencia cardiaca ≤ 100 lpm.
Presión arterial sistólica ≥ 90 mmHg.
Frecuencia respiratoria <20
Temperatura < 37°.
83
CRITERIOS PARA EL ALTA HOSPITALARIA
1. Cumplir criterios de estabilidad clínica.
2. SAO2 ≥ 90% respirando aire ambiente
3. Comorbilidades compensadas.
4. Ausencia de factores psicosociales que contraindiquen el manejo ambulatorio
84
Fracaso al tratamiento
Empeoramiento del cuadro clínico a pesar de haber iniciado un tratamiento empírico
85
Indicadores clínicos de fracaso al tratamiento
Progresión a sepsis y/o insuficiencia respiratoria.
| Aumento de los síntomas subjetivos (tos, disnea) + criterios objetivos (fiebre, requerimientos de O2, etc).
86
Causas de fracaso al tratamiento
Progresión de la infección inicial: Respuesta desregulada, infección en otros sitios, resistencia a ATB, etc
Desarrollo de complicaciones concomitantes (infecciosas o no infecciosas): IAM, TEP, ICC, ACV, etc.
87
Manejo de un fracaso al tratamiento (+ agresivo)
Ampliar espectro que cubre ATB.
Tratamiento de soporte
Evaluar diagnósticos alternativos
88
NAC QUE NO SE RESUELVE o Paciente estacionario
paciente que se hospitaliza o que se maneja de
| manera ambulatoria que persiste con síntomas y sin mejoría clínica
89
OJO
En pacientes añosos (sobre 70 años) la neumonía puede tardar 7-10 días en tener una mejoría clínica evidente o resolverse.
90
Se recomienda no modificar el tratamiento ATB antes de 72 hrs., salvo:
* Etiología específica.
| * Deterioro clínico significativo.
91
¿Y SI TODO SALE MAL?(5 PREGUNTAS PARA NO CAER EN PÁNICO)
1. ¿Diagnóstico correcto?
2. ¿Patógeno correcto?
3. ¿Defensas del paciente suficientes?
4. ¿Complicación de neumonía?
5. ¿Expectativas realistas?
