Neuroma de Morton

Question 1

Qual a clínica no Neuroma de Morton?

Answer 1

Dor no terceiro espaço com irradiação para os artelhos, formigamento, queimação,parestesia, anestesia

Sensação de corpo estranho: “pedra no sapato”

Pior com sapatos estreitos

Pode haver irradiação proximal

Question 2

Exame físico no Neuroma de Morton

Answer 2

Dor/ reprodução dos sintomas a palpação dorsal plantar no terceiro espaço

Compressão latero-lateral (sinal/ clique doloroso de Mulder) 94 a 98% de sensibilidade

Avaliar outras causas de metatarsalgia, fazer exame neurológico do membro…

Question 3

Como é feito diagnóstico do Neuroma de Morton?

Answer 3

O diagnóstico é clínico

Sintomas típicos + exame físico

Question 4

Exames de imagem no Neuroma de Morton (US e RNM)
Sensibilidade, especificidade e vantagens de cada

Answer 4

US:
- 90% sensibilidade e 88% especificidade
- mais barato

RNM:
- 93% de sensibilidade (igual US)
- 68% especificidade (pior que o US)
- não depende de examinador e avalia outras causas de metatarsalgia

Question 5

Achados na RNM (Neuroma de Morton)

Answer 5

Melhor corte coronal T1 (melhor) ou T2
Sinal da gota / em inglês “dumbell” (peso)

Question 6

Diagnóstico diferencial do Neuroma de Morton

Answer 6

Metatarsalgias mecânicas
Fratura por estresse
Doença de Freiberg
Lesão da placa plantar
Artrose, sinovite MTF,
Tumores
Sd. túnel do tarso
Neuropatia periférica
Radiculopatias
Corpo estranho

Question 7

Anatomia patológica do Neuroma de Morton

Answer 7

Não corresponde a neuroma verdadeiro
Apresenta fibrose perdi e intraneural
Esclerohialinose do insterstício
Degeneração sem características de degeneração Walleriana

Question 8

Epidemiologia do Neuroma de Morton

Answer 8

Sexo feminino 4:1
40 a 55 anos
Maioria unilateral
Bilateral em 15 a 21%

Question 9

Localização do Neuroma de Morton

Answer 9

Terceiro espaço intermetatarsal (66%)
Segundo espaço (2º mais frequente)
Muito raro no primeiro e quarto espaços
Espaços adjacentes em < 3%

Question 10

Anatomia no Neuroma de Morton (Ramos plantares)

Answer 10

Nervo plantar medial (4 Ramos): um para o hálux e para o 1º, 2º e 3º espaços.

Nervo plantar lateral (2 Ramos): par o 5º dedo e para o 4º espaço.

Frequentemente um ramo do 4º espaço para o 3º espaço (66% da população): causa de nervo interdigital espessado.

Question 11

Limites e conteúdo do espaço osteofibroso intermetatarsal

Answer 11

Medial e lateral: metatarsos adjacentes

Distal: cabeça metatarsal e estruturas correspondentes (cápsula, lig. colateral, tendões)

Dorsal: ligamento intermetatarsal (bursa é dorsal ao ligamento)

Plantar: aponeurose plantar e pele

Question 12

Fatores etiológicos do Neuroma de Morton

Answer 12

• anatômicos
  Nervo comunicante para o 3º espaço; diferença de mobilidade colunas medial e média para coluna lateral (fricção e trauma repetitivo)
• mecânicos
  H. Valgo, H. Rígidus, minus, encurtamento gstrosóleo, atrofia coxim metatarsal, saltos altos
• compressivos
  Neuropatia compressiva do 3º espaço
• inflamatórios
  Inflamação crônica gerando neurofibrose
• isquêmicos
  Isquemia (alteração a. plantar lateral) menos aceita
• extrínsecos
  Tumores, cistos, espessamento lig. intermetatarsal, trauma direto

Question 13

Tratamento conservador no Neuroma de Morton

Answer 13

• órteses (coxim retrocapital) + sapatos largos 48% pacientes melhoram
• infiltração corticoide + anestésico (60 a 80% de alívio)
  23% recorrência
  Melhor se no primeiro ano de sintomas
  Mahadevan et al sem diferença com o uso de US
  Fazer máximo de 3 infiltrações
  Risco de dano capsular, ligamentos e coxim plantar
• infiltração álcool
  Promissor (71% de melhora)
  Causa fibrose neural e perineural
  Autores do livro e outros não recomendam por dificultar a cirurgia
• infiltração com toxina botulínica e ácido hialurônico: estudos com bom resultado
• onda de choque sem evidência boa de melhora
• ablação por radiofrequencia (requer melhores estudos)
• vit b6, inibidores de serotonina, drogas antineuriticas, anti-inflamatórios, antiepilépticos e antidepressivos triciclicos podem apresentar alguma melhora nos sintomas

Question 14

Taxa de sucesso (em 6 meses) tratamento cirúrgico x conservador (Neuroma de Morton)

Answer 14

38% x 62%
Conservador x cirúrgico

Question 15

Tratamento cirúrgico do Neuroma de Morton (procedimento)

Answer 15

Neurectomia
3 a 4 cm proximal ao nervo

Pode ser associada a:
Liberação do ligamento intermetatarsal (aberta ou endoscópica)
Transposição intermuscular do nervo
Osteotomia dos metatarsos

Se Neuroma adjacentes ressecar um e liberar o ligamento no outro, isso evita dessensibilizar o dedo por completo.

Question 16

Acessos para neurectomia (Morton)
Vantagens e desvantagens de cada

Answer 16

Plantar e dorsal

Resultados semelhantes (preferência do cirurgião)

Dorsal: vantagem de apoio precoce e menos sintomas com a cicatriz

Plantar: melhor para recidiva

Question 17

Taxa de insucesso cirúrgico no Neuroma de Morton

Answer 17

14 a 21%

Causa frequente de dor após cirurgia é metatarsalgia mal diagnosticada

Question 18

Complicações da cirurgia no Neuroma de Morton

Answer 18

Infecção, hematoma
Cicatriz hipertrófica (plantar)
Disestesia que tende a melhorar depois
39% a artéria é ressecada (sem repercussão)

Question 19

Causas de falha no tratamento cirúrgico do neuroma de Morton

Answer 19

Diagnóstico incorreto
Neuroma no espaço adjscente
Ressecção incompleta
Neuroma do coto “Stump neuroma”
Síndrome dolorosa regional complexa