Permeabilización vía aérea Flashcards
(21 cards)
Al permeabilizar la vía aérea
a gran mayoría de los pacientes logra ventilar. Muy pocos pacientes son los que requieren intubación o vía aérea quirúrgica (no sale en la pirámide) y
la gran mayoría se ven beneficiados del reconocimiento de la falla respiratoria y la ventilación con máscara.
pirámide de habilidades de vía aérea
1) se reconoce la falla respiratoria
2) ventilación con bag mask
3) inserción vía aérea oral
4) mascara laríngea
5) intubación traqueal
INDICACIONES DE INTUBACIÓN
- Imposibilidad del paciente de mantener o proteger vía aérea: compromiso de conciencia, muchas secreciones que no son manejables (problemas para deglutir o para expectorar), etc
- Fracaso para ventilar u oxigenar del paciente
- Anticiparse a la posibilidad de deterioro clínico: gran quemado, shock
- paciente con regurgitación se podría intubar, el que vomita no, si el paciente tiene hematemesis se podría requerir intubación por el shock hemorrágico, no el vómito
Preparación
Se hace 10 minutos antes de la intubación propiamente tal. Y la idea es que todo el equipo del servicio de urgencias vaya a acompañar el proceso, porque hay riesgo de muerte. En ese sentido, siempre se lleva el carro de paro al box donde se va a intubar (nunca se intuba en el pasillo). Se deben preparar todos los equipos e insumos necesarios. “La tasa de fracaso aceptable de una intubación es 0%” Una vez que decidimos manejar la vía aérea tenemos que adelantarnos a todos los escenarios posibles.
Predictores de vía aérea difícil
malampati y cormack
Preoxigenación
Su objetivo es reemplazar nitrógeno por O2 en el espacio alveolar para que luego se tolere la apnea (la prolonga hasta 6-8 minutos); y esto se logra
pidiéndole al paciente que haga 8-10 respiraciones profundas al momento que se le pone una mascarilla venturi, mascarilla con reservorio o CNAF (debe ser un dispositivo que entregue harta FIO2)
Premedicación
consiste en la administración de fármacos previos a inducción - relajación para mitigar efectos adversos de intubación orotraqueal. Los efectos adversos son taqui/bradicardia, hipotensión (disminuye retorno venoso al disminuir FR), HTE (aumento PIC)
Estimulación del reflejo faríngeo y laríngeo
la laringoscopía y el paso del tubo traqueal activan el sistema simpático, generando: aumento de la presión arterial, aumento de la frecuencia cardíaca, vasodilatación cerebral secundaria al aumento de presión de perfusión→ Todo esto eleva el volumen sanguíneo intracraneano.
Para evitar estos efectos se ocupa fentanilo 1-3 ug/Kg IV, esperando hasta 30 segundos para que haga su efecto sedante. Además se debe considerar el uso de DVA, oxígeno precoz reposición de volumen
Parálisis
sedación y bloqueo neuromuscular. Primero se realiza la sedación para que
el paciente se duerma y no recuerde el procedimiento. Luego se realiza el bloqueo neuromuscular con el fin de poder relajar la musculatura de la mandíbula y realizar la subluxación mandibular y la resistencia de la resistencia de las estructuras orofaríngeas al paso del tubo de ventilación.
Fármacos que se ocupan en sedación
Todos estos fármacos hiperpolarizan la membrana reduciendo su excitabilidad. El propofol no es útil en inestabilidad hemodinámica, en estos casos se prefiere etomidato o ketamina. La ketamina no debe usarse en caso de un ACV hemorrágico hipertensivo. El etomidato disminuye el cortisol plasmático, no utilizarlo en usuarios que utilizan corticoides de forma crónica porque tienen la ACTH suprimida. Puede que como MGZ solo tengamos disponibles BDZ
propofol
- dosis 1-2 mg/kg IV
- actúa en 15-45 seg
- vida media: 5-10 min
- evitar: hipotensión, FE baja
- usar: pacientes hemodinámicamente estables, broncoespasmo, injuria cerebral, elevación de la presión intracreaneana
etomidate
- dosis: 0,3 mg/kg IV
- actúa en 15-45 seg
- vida media: 3-12 min
- evitar: shock séptico y convulsiones
- uso: inestabilidad hemodinámica
ketamina
- dosis: 1-2 mg/kg IV; 4-10 mg/kg IM
- actúa en 30 seg
- vida media 5-15 min
- evitar: hipertensión, secreciones orales significativas
- usar: inestabilidad hemodinámica y asma
Fármacos que se ocupan para la parálisis
La succinilcolina es un agente despolarizante que satura los receptores y luego produce parálisis. Se han descrito fasciculaciones asociadas (que son dolorosas pero el paciente igual está bajo el efecto del fentanilo). Ambos fármacos actúan bastante rápido, pero la diferencia radica en que el rocuronio tiene una vida media más larga por lo que su efecto dura más.
Ante el fracaso de la intubación un paciente que recibió succinilcolina puede lograr volver a ventilar una vez que se pase el efecto del fármaco, pero si recibió rocuronio no hay persona que viva 30-60 minutos sin ventilar.
Succinilcolina
- dosis: 1,5 mg/kg IV; 3-4 mg/Kg IM
- actúa en 1-1.5 min
- vida media 3-6 min
- evitar: hipertermia maligna, hiperkalemia, pacientes con riesgo de hiperkalemia
- usar: si no hay contraindicación
Rococuronio
- dosis: 0,6-1,2 mg/kg IV
- actúa en 1-2 min
- vida media 30-60 min
- evitar: incapacidad de ventilar con máscara
- usar: contraindicado el succinilcolina
Posición de olfateo
para alinear el eje faríngeo con laríngeo realizar la posición de olfateo (desplazar el occipucio hacia adelante “hacerse papiche”) esto se logra con
una almohada. Luego hacer el movimiento de flextensión para alinear eje faríngeo y laríngeo con oral
Maniobra de subluxación mandibular
La maniobra de subluxación mandibular (también llamada maniobra de empuje mandibular o jaw thrust) es una técnica básica utilizada para abrir la vía aérea en pacientes inconscientes sin mover el cuello
Posicionamiento en rampa
se usa para pacientes obesos, en la cual la oreja queda a la altura del esternón (en un plano horizontal) y hay una mayor elevación de la cabeza
BURP
En caso de que no se logren ver las cuerdas vocales bien, se puede pedir a otra persona que movilice las partes blandas del cuello (pinzando la manzana de Adán y literal moviéndola para varios lados), mientras nosotros estamos viendo que aparezcan las cuerdas vocales: A lo anterior se le denomina BURP (Backwards, Upwards, Rightwards y Pressure) pero en la realidad no se siguen estos movimientos en ese orden, sino que simplemente se mueve en orden aleatorio hasta que se vean las cuerdas vocales
P 6 y 7
6) Proceder a maniobra de intubación
7) Postintubación: Se administra analgesia y ansiolíticos.
