Shock distributivo Flashcards
(12 cards)
Generalidades
60% se debe a shock séptico. Hay un 40% de mortalidad asociada a shock séptico. Otras causas de shock distributivo son el shock anafiláctico, neurogénico, gran quemado, golpe de calor e intoxicaciones.
SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO
En la sepsis ocurre una respuesta descontrolada del sistema inmune, habiendo interacción entre factores proinflamatorios y antiinflamatorios de forma desregulada, lo que lleva a disfunción orgánica y riesgo vital.
FISIOPATOLOGÍA
Las sustancias proinflamatorias (bradicininas, citoquinas, PAMPs) se unen a la óxido nítrico sintasa endotelial e inducible → se activa la guanilato ciclasa → aumenta GMPc. Las prostaglandinas también aumentan el AMPc por activación de la adenilato ciclasa. Tanto el aumento del AMPc como GMPc activan la PKA que favorece el eflujo de potasio. También se bloquea la entrada del calcio. La célula se hiperpolariza y se relaja, volviéndose insensible a la acción de catecolaminas vasoconstrictoras. El principal problema es la vasoplejia que produce una hipovolemia relativa
DEFINICIONES
- Sepsis: SIRS + sospecha infecciosa
- Sepsis severa: sepsis + 1 disfunción orgánica
- Shock séptico: la definición clásica es sepsis severa con hipotensión que no responde a volumen (teórico, no operacional)
MANEJO
- Medir el lactato inicial
- Hemocultivos (no deben retrasar la terapia)
- Oxigenoterapia y analgesia si corresponde (fiebre y dolor aumentan consumo de oxígeno)
- Monitoreo HDN (preferir invasivo para tener mejor medición de la PAD)
- Volemización 30 mL/kg con cristaloides (cuidado en cardiópatas, ERC)
- DVA (noradrenalina) si es necesaria→ meta de PAM > 65 mmHg
- ATB precoces
Pruebas de respuesta a volumen usando VTI
Cambio del VTI >10-15% tras una prueba de volumen (bolo de cristaloides o PLR): El paciente responde a volumen, lo que indica que todavía está en la parte ascendente de la curva de Frank-Starling. Cambio del VTI <10%: El paciente no es respondedor a volumen, y la administración de más fluidos puede no ser beneficiosa y hasta perjudicial.
- Meta diuresis; 0,5 mL/kg/hra
evaluar clínicamente las disfunciones orgánicas
se debe preguntar por la diuresis e hidratación, compromiso de conciencia, y uso de inmunosupresores (aumentar la sospecha de sepsis, pueden influir en el agente etiológico y la terapia)
por qué se genera oliguria
A nivel renal hay oliguria porque la respuesta natural inicial es la vasoconstricción de la arteriola aferente. Luego hay una vasodilatación arteriolar eferente que disminuye la perfusión renal y si persiste en el tiempo produce NTA.
SHOCK ANAFILÁCTICO
Es una reacción de hipersensibilidad mediada por IgE que produce una liberación diseminada de histamina. Se habla de anafilaxia cuando hay compromiso de 2 o más sistemas (puede ser respiratorio, mucocutáneo, gastrointestinal, hemodinámico). Cuando hay compromiso hemodinámico asociado a compromiso de otro sistema se habla de shock anafiláctico. El manejo inicial es volemizar + administración de adrenalina (DVA de primera
línea por su efecto vasoconstrictor arteriolar y venoso, broncodilatador e inhibidor de la degranulación de mastocitos). La dosis es 0,5 mg IM c/5 min por 3 veces. Si no responde iniciar BIC de adrenalina
¿Si hay broncoconstricción como en el asma, es un shock distributivo y obstructivo?
Aunque haya sibilancias, la broncoconstricción no es suficiente para aumentar de forma considerable la presión intratorácica por lo que es un shock puramente distributivo, sin un componente obstructivo como en la crisis de asma.
Shock neurogénico
en realidad no hay una respuesta inflamatoria exacerbada, sino que una lesión a nivel de la cadena simpática altera el tono vasomotor. Se trata con
volumen y DVA
Golpe de calor
se pierden los mecanismos de regulación de la temperatura → desnaturalización de proteínas → SIRS. Se debe sospechar con T°> 40 , compromiso neurológico y el contexto clínico. Lo que tiene más evidencia en el manejo es bajar la temperatura con el uso de compresas húmedas y ventiladores. Además realizar volemización cautelosa (riesgo EPA). No sirve el paracetamol.
