Sindrome Hepatorrenal Flashcards
(16 cards)
Quais as causas de Lesão Renal Aguda na CIRROSE
LRA ocorre em 27 a 53% dos cirróticos internados
Mortalidade em 30 dias à 29 a 44%
- IRA pré-renal oligúrica por hipovolemia (27-50%)
- Síndrome Hepatorrenal (SHR) à (15-43%)
- Necrose Tubular Aguda (NTA) à (14-35%):
* Choque séptico / Hipovolemia grave
* Drogas nefrotóxicas (AINEs, aminoglicosídeos, contrastes iodados)
Quais os Estágios da Lesão Renal Aguda em pacientes com cirrose
Estágio 1. Aumento da Cr ≥ 0,3 mg/dL em 48h OU 1,5-1,9x (em 7 dias) os valores basais
Estágio 2. Aumento da Cr entre 2-2,9x os valores basais (7 dias)
Estágio 3. Aumento da Cr > 3x os valores basais OU Cr > 4 mg/dL com aumento agudo ≥ 0,5 mg/dL OU início de diálise
- se <18 anos: TFGe<35 ml/min/1,73m2
Definiçao de Síndrome Hepatorreal
Rápida e progressiva perda da função renal na
ausência de hipovolemia ou refrataria a tto de hipovolemia
SHR É A exarcebaçao dos mecanismos da ascite levando a isquemia renal aguda piora, com queda da TFG
Qual a Classificação da sindrome hepatorrenal
NOVA——————-
1. SHR COM LESAO RENAL AGUDA ATÉ 7 DIAS:
- CRsérica >= 0,3 em 48h / aumente 1,5x do basal em 7d / debito urinario <= 0,5 ml/kg/h
- SHR COM DOENÇA RENAL AGUDA ATÉ 90 DIAS
aumento CR > 50% / TFG < 60 - SHR COM DOENÇA RENAL CRONICA > 90 DIAS
TFG< 60
ANTIGA——————-
SHR com Lesão Renal Aguda
- Nomenclatura antiga: SHR tipo I
*Grave e rápida progressão
(IRA oligúrica)
*Geralmente tem fator precipitante
*Comum na insuficiência hepática terminal
*Sobrevida média: 2 semanas
(mAIS COMUM)
SHR sem Lesão Renal Aguda
- Nomenclatura antiga: SHR tipo II
*Evolução lenta, comporta-se como doença renal crônica
*Espontânea (sem fator precipitante)
*Comum na ascite refratária
Sobrevida média: 6 meses
Qual a SIND HEPATORRENAL MAIS COMUM E SEUS FATORES PRECIPITANTES
SHR com LRA (Tipo I)
Perda rápida e progressiva da função renal em até 2 semanas!
Comporta-se como IRA pré-renal oligúrica
FATORES PRECIPITANTES:
Infecções (até 25% dos pacientes com PBE)
Desidratação | HDA | paracentese de grande volume sem repos de albumina| cirurgias
Quais os critérios diagnosticos de SIND HEPATORRENAL COM LRA
CRITÉRIOS INCLUSIVOS:
1. Presença de cirrose com ascite (ou IHA com ascite)
- Lesão Renal Aguda (LRA):
- Aumento da Cr sérica ≥ 0,3 mg/dl em 48h ou
- Aumento ≥ 1,5x (≥ 50%) em relação ao valor basal em 7 dias.
- reduçao do debito urinario em <= 0,5 ml/kg/h por >=6h (NOVO!)
CRITÉRIOS EXCLUSIVOS:
1. Ausência de melhora da CREATININA E/OU DÉBITO URINÁRIO APÓS 24h DE REPOSIÇAO VOLEMICA ADEQUADA (NOVO!): nao entra mais a reposiçao de albumina 1 g/kg por 2 dias
–> risco de EAP e atraso no tto com terlipressina
como fazer agora?
a) avaliar volume intravascular em todo cirrotico com LRA(historia, exames, POCUS)
b) se avaliaçao de volemia inviavel ou nao confiavel: repor 250-500ml de cristaloide ou 1-1,5 g/kg de albumina 20-25% por ate 24h!!!!!
- Ausência de FORTE EVIDENCIA DE OUTRA CAUSA PRIMARIA DE LRA
- choque
- uso recente de drogas nefrotóxicas (AINEs, aminoglicosídeos e contraste iodado).
- Obstruçao (litiase)
- *Proteinúria > 500 mg/dia, microhematúria > 50 hemácias/cga (PROTEINURIA NAO DEVE SER CRITERIO EXCLUSIVO PARA DESCARTAR SHR)
- *USG renal com lesão parenquimatosa ou obstrução
OBS: ANALISE DO SEDIMENTO URINARIO/BIOMARCADORES PODE SER UTIL PARA DIFERENCIAR AS CAUSAS DE LRA: FENa <0,2% e FEureia < 21% ajuda a diferencia SHR de lesao tubular aguda
Como calcular a FENa (fraçao de ejecao de sodio urinario?
CRserica x NAurinario / CRurinaria x NAsérico
FENa > 2%: NTA
FENa < 1%: PRÉ RENAL
FENa < 0,2%: sugere SHR
FENa < 0,1%: sugere fortemente SHR
OBS: NGAL urinaria é um biomarcador de lesao tubular (>220 indica injuria tubular aguda)
Qual o Tratamento da Síndrome Hepatorreal
- tto ideal: Transplante hepático (+ renal): tratamento mais efetivo
(Pacientes têm sobrevida curta ou morrem antes do procedimento) - Terlipressina + Albumina até 14 dias
- Albumina 1g/kg no 1º dia à 40-50g/dia nos dias seguintes
- Terlipressina IV 2mg/dia (infusão contínua) à aumentar dose a cada 24h até 12mg/dia até Cr chegar aos valores basais.
OBS: Se nao houver queda da Cr em pelo menos 25% –> aumentar dose da terlipressima
obs1: Descontinuar tto se:
- CR dentro de 0,3 em relaçao ao valor de base
- nao houve melhora da cr apos 48-72h em dose maxima
- reacoes adversas graves
- inicio de dialise
- transplante hepatico
- 14 dias de tto
(ANTIGO) Se Cr igual ou acima dos níveis pré-tratamento > 4 dias –> suspender Tto.
Considerar terapia de substituição renal (hemodiálise)
obs2: Contraindicações à terlipressina: doença arterial coronariana, doença vascular periférica, hipoxemia, doença pulmonar avançada.
Opções para substituir:
v Noradrenalina + Albumina
v Octreotide + Midodrina + Albumina
obs3
SE **Creatinina > 5 mg/dL, ou **MELD ≥ 35(vai direto para dialise ou transplante)
Açao da terlipressina na sind hepatorrenal
vasoconstrictor esplanico
Pode-se usar TIPS como alternativa ao tto da sindrome hepatorrenal
NAO É INDICADO FORMALMENTE
Características DA SHR sem LRA (Tipo II)
Cirróticos avançados com ascite refratária
Evolução mais lenta, perda da função renal moderada e contínua
Taxa de filtração glomerular (TFG) < 60 ml/min/1,73 m3 por, pelo menos, 3 meses
Sobrevida em torno de 6 meses
Único tratamento é o transplante hepático à MELD: B-I-C
DEFINIÇAO Síndrome Hepatopulmonar
Acomete 5 a 30% dos cirróticos
Dilatações vasculares intrapulmonares difusas
(pré e pós-capilares justaalveolares)
Ocorrem principalmente nas bases pulmonares, levando a um
desequilíbrio V/Q e comprometendo as trocas gasosas.
Diâmetro normal do capilar pulmonar: 8 a 15 micrômetros
Diâmetro na SHP: pode chegar a 500 micrômetros
Manifestações clínicas DA Síndrome Hepatopulmonar
Dispneia
Ø Platipneia: aparece ou piora na posição ortostática.
Ø Ortodeóxia: dessaturação arterial na posição ortostática: queda da SaO2 em 5% ou 4 mmHg
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA Síndrome Hepatopulmonar
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS:
1. Doença hepática crônica
- Presença de dilatações vasculares intrapulmonares
- Para documentar as vasoditações intrapulmonares:
a. Ecocardiograma com contraste (soro com microbolhas)
b. Cintilografia pulmonar - Gradiente alvéolo-capilar > 15-20 mmHg
Parâmetros gasométricos:
* < 64 anos: PaO2 < 80 mmHg e gradiente alvéolo-capilar > 15 mmHg
- > 64 anos: PaO2 < 70 mmHg e gradiente alvéolo-capilar > 20 mmHg.
Classificação da SHP (Síndrome Hepatopulmonar)
v SHP tipo I (mais comum): boa resposta ao uso de oxigênio a 100%
(vasodilatações pré-capilares difusas)
v SHP tipo II: baixa resposta ao uso de oxigênio a 100%
(vasodilatações pequenas e localizadas – “shunts”)
Tratamento da Síndrome Hepatopulmonar
Oxigenoterapia (2 a 4 L/min)
Indicada quando PaO2 < 60 mmHg
Não há tratamento medicamentoso disponível
Ø Transplante hepático: tratamento mais efetivo.
